Penilaian
Kompetensi Dasar/ Indikator pencapaian Pertanyaan/pernyataan Mampu Mampu Belum
No. Capaian Pembelajaran kompetensi Keterangan
dengan mampu
yang Diukur*
bantuan
1.
1.
2.
3.
*Dapat berupa Kompetensi Dasar, Capaian pembelajaran atau Kompetensi Aspek Perkembangan