DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTABARU

PUSKESMAS TANJUNG LALAK

KECAMATAN PULAU LAUT KEPULAUAN
Alamat : Jalan Pendidikan RT. 01 Tanjung Lalak Selatan Kode Pos 72154

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien :
Umur :
Alamat :
DATA SUBYEKTIF
1. Keluhan umum :
2. Riwayat penyakit sekarang :
3. Riwayat penyakit dahulu :
4. Riwayat penyakit keluarga :
DATA OBYEKTIF 3. Data klinis
1. Antropometri Tensi : mm/Hg
o
BB : kg TB: cm LILA : cm Suhu : C
2. Data labolatorium : Nadi : x/menit
Resp : x/menit
ASSESMENT
1. Status Gizi : 3. Makanan Yang Tidak Dianjurkan :

2. Diagnosa Gizi :

PLANNING
1. Rencana terapi diet Syarat diet :
 Tujuan diet :

 Bentuk makanan:

 Cara pemberian :

2. Konseling Gizi

Sasaran : Metode :

Tempat : Waktu :

Media :
Ahli Gizi : Tanggal : Paraf Atasan: