SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan di bawah ini kami ahli waris dari Almarhum.........dengan disaksikan oleh 2
(dua) orang saksi :
1. Nama : Pekerjaan : Umur :
Alamat :
2. Nama : Pekerjaan : Umur :
Alamat :

Menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa Almarhum........pada

tanggal . . . . telah meninggal dunia di . . . .. Almarhum bertempat tinggal terakhir di . . . ..
Semasa hidupnya Almarhum menikah / belum pernah menikah dengan suami/istri bernama . . . .
dan memiliki . . . . orang anak dari hasil pernikahan dengan suami/istri bernama........yaitu :
1. Nama : Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
Pekerjaan :
2. Nama : Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
Pekerjaan :
3. Nama : Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
Pekerjaan :
4. Nama : Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
Pekerjaan :

Surat keterangan waris ini akan digunakan untuk mengurus BPJS Ketenagakerjaan.

Apabila di kemudian hari ternyata keterangan waris ini tidak benar, salah, keliru, palsu, dan
dipalsukan, maka berkas ini batal demi hukum dan menjadi tanggung jawab pemohon. RT, RW, Lurah
dan Camat lepas dari tuntutan hukum.

Demikian kami suami/istri/ibu kandung/bapak kandung/ dan.....orang anak/saudara kandung yang

masih hidup merupakan ahli waris dari Almarhum.......dan selain daripada nama tersebut di atas tidak ada
lagi ahli waris lainnya.

…………………………….,……………..2019

Ahli waris tersebut di atas :

1. ………………
2. ……………… MATERAI
3. ………………
4. ……………… 6000

Saksi :
1.
2.

Ketua RT . . . RW …. Ketua RW . . .

Mengetahui,

Camat Lurah

Catatan :
- Seluruh ahli waris bertandatangan di atas materai 6000