Laporan Kasus

Ilmu Kesehatan anak

ASMA BRONCHIAL

Oleh
EKO ARYA SETYAWAN 18710137

Dokter Pembimbing
dr. Saraswati, Sp.A
dr. B. Gebyar Tri Baskara, Sp.A
dr. Ali Shodikin, Sp.A

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA

SURABAYA
KSM ILMU KESEHATAN ANAK
RSD DR. SOEBANDI JEMBER
2021
LAPORAN KASUS
Nama : Eko Arya Setyawan
NIM : 18710137

I. IDENTITAS PASIEN
 Nama : An. Syarif Zian N
 Umur : 1Tahun
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Alamat : Argopuro 22 kalisat jember
 Suku : Jawa
 Agama : Islam
 Tanggal MRS : 16 Juni 2021
 Tanggal Pemeriksaan : 17 Juni 2021, pukul 08.00 WIB
 No RM : 295491

II. IDENTITAS ORANGTUA PASIEN

  Ayah Ibu
Nama Tn. IM Ny. A
Umur 36 tahun 34 tahun
Alamat Argopuro 22 kalisat Argopuro 22 kalisat
jember jember
Suku Jawa Jawa
Agama Islam Islam
Pendidikan SMA SMA
Pekerjaan Wiraswasta Ibu Rumah Tangga

2
III. ANAMNESIS
Heteroanamnesis dilakukan kepada orang tua pasien pada hari ke-2 pasien MRS
di Ruang A RSDS.

Riwayat Penyakit
a) Keluhan Utama: Sesak nafas

b) Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien An. MR usia 1 tahun tiba di IGD RSDS Jember sekitar pukul 18.15 (16-
6-2021). Pasien merupakan rujukan dari puskesmas Patrang. Pasien datang
dengan keluhan sesak nafas sejak kemarin malam. Pasien juga mengeluhkan
batuk sejak 5 hari yang lalu. Keluhan pasien disertai pilek sejak 2 hari yang lalu
dan ada riwayat asma.. Pada H5SMRS, pasien dibawa ke bidan terdekat
kemudian diberikan obat parasetamol dan puyer racikan untuk pereda batuk, di
tempat praktek bidan.

Perjalanan Penyakit

H1SMRS: Pasien mulai mengalami sesak disertai batuk, kemudian dibawa ke

puskesmas Patrang. Pasien dirujuk oleh puskesmas ke IGD RSDS dikarenakan
keluhan sesak nafas yang tidak membaik.

H1MRS: Saat datang ke IGD pasien sesak terus menerus dan meningkat saat
menangis, .Sesak nafas disertai retraksi dinding dada, pernafasan cuping hidup
dan perkusi redup serta terdengar ronkhi dan whezing pada auskultasi. Pasien
kemudian MRS di Aster dengan bantuan oksigen menggunakan simple mask 5
lpm.

H2MRS: Hari kedua rawat inap pasien masih mengeluhkan sesak nafas dan
batuk, BAB (+) normal, BAK (+). Pasien di rawat di Aster dengan bantuin
oksigen simple mask 5 lpm dan diberikan terapi lanjut dari IGD.

3
 H3MRS: Hari ketiga rawat inap pasien di RSDS, sesak mulai membaik, batuk
berkurang, demam (-), BAB (+) normal, BAK (+). Kondisi pasien semakin
membaik. .

H4MRS: Hari keempat rawat inap di RSDS kondisi pasien. Sesak (-), demam
(-), BAB (+) normal, BAK (+). Pasien sudah membaik dan tidak sesak nafas
tanpa bantuan oksigen.

H5SMRS H1MRS H2MRS H3MRS

Batuk (+) Batuk (+) Batuk (+) Batuk (-)
Pilek (+) Pilek (+) Pilek (+) Pilek (-)
Sesak (+) Sesak (+) Sesak (+) Sesak (-)
Ronkhi (+) Ronkhi (+) Ronkhi (+) Ronkhi (-)
Whezing (+) Whezing (+) Whezing (-) Whezing (-)
Retraksi (+) Retraksi (+) Retraksi (+) Retraksi (-)
PCH (+) PCH (+) PCH (+) PCH (-)
Demam (-) Demam (-) Demam (-) Demam (-)
Kejang (-) Kejang (-) Kejang (-) Kejang (-)
Pucat (-) Pucat (-) Pucat (-) Pucat (-)
Lemas (-) Lemas (-) Lemas (-) Lemas (-)
BAB (+) BAB (+) BAB (+) BAB (+)
Diare (-) Diare (-) Diare (-) Diare (-)
BAK (+) BAK (+) BAK (+) BAK (+)
Mual Muntah (-) Mual Muntah (-) Mual Muntah (-) Mual Muntah (-)

4
c) Riwayat Pemberian Obat:
Paracetamol syr, puyer racikan bidan

d) Riwayat Penyakit Dahulu:

Ibu pasien mengatakan ada riwayat asma

e) Riwayat Penyakit Keluarga:

Tidak ada keluarga memiliki riwayat penyakit yang sama

5
Silsilah Keluargaa

68 65
60t 55
th th
h th

40t 36t
h 34
h
th
13 8 5 1
th th th Th

= laki – laki normal

= perempuan normal

= pasien

Kesan: tidak terdapat penyakit yang diturunkan

6
f) Riwayat Kehamilan
Pasien lahir dari ibu G4P3Ab0.Saat ini ibu berusia 34 tahun dan pada saat hamil
ibu berusia 34 tahun. Usia kehamilan hingga 9 bulan. Dikatakan oleh keluarga
bahwa ibu pasien rutin memeriksakan kehamilannya di bidan sejak usia
kehamilan 1 bulan hingga 9 bulan. Selama kehamilan ibu pasien pernah
mengalami tekanan darah tinggi dan di hari persalinan hingga 140/90 mmhg,
tidak ada riwayat kejang, tidak muntah berlebih, tidak demam, tidak pernah
mengalami pendarahan melalui jalan lahir. Ibu pasien tidak pernah merokok dan
tidak pernah minum-minuman yang mengandung alkohol. Kuantitas dan
kualitas makanan yang dikonsumsi saat hamil cukup yaitu, makan 3 kali sehari,
seporsi lengkap dengan nasi, lauk, sayur, dan buah.

g) Riwayat Persalinan
Anak lahir secara spontan ditolong oleh bidan di puskesmas. Usia kehamilan 36
minggu dengan air ketuban mekoneal dan bayi tidak langsung menangis. Bayi
mengalami aspirasi ketuban hingga dilakukan suction sebanyak 3 kali. Bayi
kemudian dirujuk ke RS Bina Sehat dan MRS 5 hari di ruang perinatologi. Berat
badan lahir 2800 gram dan panjang badan lahir 50 cm. Tidak terdapat trauma
saat kelahiran,tidak ditemukan kecacatan, tidak ada ukuran kepala yang tidak
normal atau lebih kecil, dan perawatan tali pusat dilakukan oleh bidan.

h) Riwayat Pasca Persalinan

ASI ibu lancar dan diberikan tambahan susu formula. Tali pusat bayi terawat dan
tidak ada perdarahan. Ibu rutin membawa pasien ke posyandu.

7
i) Riwayat Imunisasi

Imunisasi PPI Imunisasi non PPI

Hepatitis B : Dilakukan PCV : tidak dilakukan
Polio : Dilakukan Rotavirus : tidak dilakukan
BCG : Dilakukan Varisela : tidak dilakukan
DPT : Dilakukan MMR : tidak dilakukan
Campak : Dilakukan HPV : tidak dilakukan
Tifoid : tidak dilakukan
Hepatitis A : tidak dilakukan

j) Riwayat Makan dan Minum:

0 - 3 bulan :ASI setiap 3-4 jam sekali atau saat anak merasa haus.

8
k) Riwayat Tumbuh Kembang
a) Riwayat Pertumbuhan

b) Riwayat perkembangan
Komunikasi Pasif
Melihat sekitar : 1 bulan
Motorik Kasar
Menegakkan kepala : 2 bulan
Tengkurap : 2 bulan
Mengambil benda kecil : 3 bulan
Motorik Halus
Tertawa : 2 bulan
Memegang benda : 3 bulan
Tingkah Laku Sosial
Tersenyum pada orang : 1 bulan

9
l) Riwayat Sosial Ekonomi dan Lingkungan

 Sosial Ekonomi: Ayah bekerja sebagai Wiraswasta. Penghasilan sebulan ±

1.500.000-2.000.000/bulan untuk menghidupi 1 istri dan 4 anak.

 Lingkungan: Pasien tinggal bersama istri dan anaknya. Pasien tinggal di

rumah berukuran 9m x 6m x 3m, terdiri dari 2 kamar tidur dengan ukuran
3m x 2m. Sumber air minum dari Sumur, memiliki 1 dapur dan 1 kamar
mandi. Keluarga pasien melakukan kegiatan MCK di rumah. Rumah jauh
dari pembuangan limbah dan pabrik. Ayah pasien merokok. Kakek pasien
merokok. Tetangga banyak yang merokok dan sering membakar sampah.

m) Anamnesis Sistem
 Sistem Serebrospinal :demam (-), kejang (-)
 Sistem Respirasi : batuk (+), pilek (+), sesak napas (+)
 Sistem Kardiovaskular : dada berdebar (-) nyeri dada kiri (-)
 Sistem Gastrointestinal : BAB (+) diare, mual muntah (-)
 Sistem Muskuloskeletal : Edema (-), atrofi (-), nyeri sendi (-)
 Sistem Urogenital : BAK (+) normal, nyeri berkemih (-)
 Sistem Integumentum :pucat (-),ikterik (-), ptekie (-)

10
IV. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum
 Keadaan umum :Lemah
a. Kesadaran : Kompos Mentis (4-5-6)
b. Tanda-Tanda Vital
 Frekuensi Nadi : 136 x/menit, reguler, kuat angkat
 Frekuensi Pernapasan : 60 x/menit, reguler,suara napas vesikuler
 Suhu aksila : 36,60C
 Waktu pengisian kapiler : < 2 detik
c. Kulit: Kulit tak tampak pucat, tidak ada ptekie, tidak sianosis, tidak ikterik
d. Kelenjar limfe: Tidak ada pembesaran kelenjar getahbening
e. Otot: Pengecilan jaringan otot(-), spasme (-)
f. Tulang : Tidak ada deformitas ataupun peradangan
g. Sendi : Tidak ada deformitas dan tanda-tanda peradangan, pembengkakan
sendi (-), nyeri sendi (-)

Skor TB : 0

11
Status Gizi
BB lahir : 2800 gram
PB lahir : 50 cm
BB sekarang : 6200gram
BB ideal : 6,2 kg (menurut WHO)
Status gizi : 100% (Gizi baik)

12
Pemeriksaan Khusus
a) Kepala
Ukuran : Normosefal
Rambut : Lurus, warna hitam, tipis tetapi tidak mudah dicabut
Wajah : Raut wajah datar, simetris, edema (-)
Mata : Konjungtiva anemis-/-, sklera ikterik -/-, edema palpebra (-), reflek
cahaya +/+, mata tidak cowong
Hidung : Sekret -/-, darah -/-, mukosa tidak hiperemis, pernafasan cuping
hidung (-)
Telinga : Sekret -/-, darah -/-
Mulut : Sianosis (-)
Faring : Tidak hiperemi
Tonsil : Tidak hiperemi, tidak tampak pembesaran
Leher : Bentuk simetris (+), pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)

b) Dada
Bentuk normal, simetris, tidak ada ketertinggalan gerak, terdapat retraksi ringan.

 Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS V
Perkusi : Redup
Batas kanan atas : ICS II garis parasternal dextra
Batas kanan bawah : ICS V garis parasternal dextra
Batas kiri atas : ICS II garis parasternal sinistra
Batas kiri bawah : ICS VI garis aksila anterior sinistra
Auskultasi: S1S2 tunggal reguler, ekstrasistol (-), gallop (-),murmur (-)

13
  Paru-Paru

Kanan Kiri

Insp : Simetris, Retraksi (+) ringan Insp : Simetris, Retraksi (+) ringan

Depan Palp : fremitus raba (SDE) Palp : fremitus raba (SDE)

Perk : sonor Perk : sonor

Ausk : Ves (+), Rho (+), Whe (+) Ausk : Ves (+), Rho (+), Whe (+)

Insp : Simetris, Retraksi (-) Insp : Simetris, Retraksi (-)

Palp : fremitus raba (SDE) Palp : fremitus raba (SDE)

Belakang
Perk : sonor Perk : sonor

Ausk : Ves (+), Rho (+), Whe (+) Ausk : Ves (+), Rho (+), Whe (+)

c) Perut
Inspeksi : permukaan dinding perut datar
Auskultasi : bising usus positif normal
Perkusi : timpani-redup
Palpasi :soepel, turgor kulit cepat kembali, nyeri tekan (-), hepatomegali (-),
splenomegali (-), asites (-)

d) Anggota gerak
Atas : akral hangat +/+, edema -/-, sianosis (-), pengecilan jaringan otot (-)
Bawah : akral hangat +/+, edema -/-, sianosis (-), pengecilan jaringan otot (-)

e) Anus dan Kelamin

Anus : dalam batas normal
Kelamin : jenis kelamin laki laki, dalam batas normal

14
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a) Hasil lab tanggal 01 Agustus 2019
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Normal
Hemoglobin 11 gr/Dl 9-14 gr/dL
Leukosit 15,6 x 109/L 6-17,5 x 109 /L
Hematokrit 30,2 % 28-42 %
Trombosit 412 x 109/L 150-450 x 109/L
Gula darah sewaktu 96 <200

b) Hasil Thorax Foto

Kesimpulan : Bronkopneumonia

15
VI. RESUME
Anamnesis
Pasien anak laki laki, usia 1tahun , dengan keluhan utama sesak nafas.
a. RPS:Pasien An. MR usia 1tahun tiba di IGD RSDS Jember sekitar pukul 18.15.
Pasien merupakan rujukan dari puskesmas Patrang. Pasien datang dengan
keluhan sesak nafas sejak kemarin malam. Pasien juga mengeluhkan batuk sejak
4 hari yang lalu. Keluhan pasien disertai pilek sejak 2 hari yang lalu . Pada
H5SMRS, pasien dibawa ke bidan terdekat kemudian diberikan obat parasetamol
dan puyer racikan untuk pereda batuk.
b. RPO :
Paracetamol syr, puyer racikan bidan.
c. RPD:
Pasien pernah MRS 5 hari di ruang perinatologi RS Bina Sehat karena pada saat
lahir pasien tidak menangis dan ketuban bercampur mekoneal.
d. RPK: Tidak ada keluarga memiliki riwaya penyakit yang sama.

Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan umum :lemah
b) Kesadaran :kompos mentis
c) Tanda vital :tanda syok (-), febris (-), takipneu (-), HT (-)
d) Status gizi : gizi kurang
e) Kepala/leher : anemis (-) ikterik (-) PCH (+) pembesaran KGB (-)
f) Dada : simetris, retraksi -/-, sonor +/+, vesikuler +/+rhonki +/+,
wheezing +/+
g) Perut : distended, BU (+) normal, timpani-redup, hepatomegali (-)
splenomegali (-), nyeri tekan (-), asites (-)
h) Ekstremitas
Atas : akral hangat +/+, edema -/-,atrofi otot (-)
Bawah : akral hangat +/+, edema -/-, atrofi otot(-)
i) Anus dan kelamin: dalam batas normal

16
Pemeriksaan Penunjang
a) Pemeriksaan Lab 16-06-2021
b) TF menunjukkan gambaran Bronkopneumonia

VII. DIAGNOSIS KERJA

Dypsnea + asma bronchial
VIII. DIAGNOSIS BANDING
asma bronchial
Bronkopneumonia
IX. TATALAKSANA
a) Cairan (Holliday-Segar):
Kebutuhan Cairan:10 x 100 = 1000cc
b) Nutrisi:
Kebutuhan Energi: 108 kkal x 10 = 1080 kkal/hari
Kebutuhan Protein: 2,2mg x 10= 22 gr/hari
c) Medikamentosa:
 Inf. D5 1/4 (14 tpm mikro)
 Inj. Cefotaxime 3x350 mg
 Inj. Dexametason 3x1,5mg
 Sanmol 3x100 mg k/p
P/o
 Salbutamol 3x1mg
 Ambroxol 3x1/4tab

X. RENCANA
 Diagnosis :DL, TF
 Monitoring :Keadaan umum, tanda vital, dan respon terapi (gejala klinis
dan pemeriksaan darah lengkap)
 Edukasi :
Menjelaskan kepada orangtua pasien tentang penyakit yang diderita pasien
mengenai penyebab, perawatan atau terapi, komplikasi, dan prognosis.

XI. PROGNOSIS
Ad Vitam : Dubia ad bonam
Ad Functionam : Dubia ad bonam
17
Ad Sanationam : Dubia ad bonam

18