SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Dokter Muda :

NPM :

Tempat Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Alamat :

No. HP :

Menyatakan bersedia melaksanakan kepaniteraan klinik di rumah sakit Dr. Soebandi Jember
di masa pandemik covid-19, bersedia menanggung risiko dan tidak menuntut kepada pihak
Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma Surabaya atau rumah sakit Dr. Soebandi
Jember.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

…………………………, ….. Juni 2020

Mengetahui/Menyetujui Dokter Muda

Orang Tua/Wali

Materai 6000

(………………………………………..) (………………………………………..)