REFERAT

FRACTURE HEALING

Disusun oleh:

Eko Arya Setyawan

18710137

Dokter Pembimbing:

dr. I Nyoman Semita, Sp.OT.Spine (K), FICS

SMF BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA

2019/2020

i
 REFERAT

FRACTURE HEALING

Disusun untuk Melaksanakan Tugas Kepaniteraan Klinik Madya

KSM Bedah Umum RSD dr. Soebandi Jember

Disusun oleh:

Eko Arya Setyawan

18710137

Dokter Pembimbing:

dr. I Nyoman Semita, Sp.OT.Spine (K), FICS

SMF BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA

2019/2020

ii
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL...............................................................................................i

DAFTAR ISI.........................................................................................................iii

BAB I. PENDAHULUAN......................................................................................1

BAB II. TINJAUAN PUSTAKA..........................................................................2

2.1 Anatomi Tulang............................................................................................2

2.2 Histologi Tulang...........................................................................................5

2.2.1 Komponen Pembentuk Tulang..............................................................7

2.3 Fraktur...................................................................................... 10

2.4 Fase Penyembuhan Fraktur......................................................................13

2.5 Indikator Fase Penyembuhan Fraktur....................................................17

2.5.1 Bioseluler dan Biomolekuler...............................................................18

2.5.2 Biomekanik.................................................................. 23

2.6 Aspek Radiologis........................................................................................24

BAB III. PENUTUP.............................................................................................26

DAFTAR PUSTAKA...........................................................................................27

iii
 1

BAB I. PENDAHULUAN

Tulang terdiri dari sel-sel, matriks protein dan endapan mineral. Tiga sel
dasar adalah osteoblas, osteosit, dan osteoklas. Osteoblas berkontribusi dalam
pembentukan tulang dengan mensekresikan matriks tulang. Osteosit terlibat dalam
pemeliharaan fungsi tulang dan terletak di dalam osteon, sementara osteoklas
adalah sel multinuklear mengambil bagian dalam penghancuran, resorpsi dan
remodeling tulang.3
Fraktur adalah terputusnya kontinuitas struktur jaringan tulang atau tulang
rawan yang umumnya disebabkan trauma, baik trauma langsung maupun tidak
langsung. Akibat dari suatu trauma pada tulang dapat bervariasi tergantung pada
jenis, kekuatan dan arahnya trauma. Fraktur tertutup adalah fraktur dimana tidak
terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar atau struktur jaringan
kulit diatas atau disekitar fraktur masih utuh/ intak, sementara fraktur terbuka
adalah fraktur dimana terdapat hubungan antara tulang dan dunia luar.
Berdasarkan konfigurasi garis fraktur, patah tulang dibagi atas fraktur transveral,
oblik dan spiral, sementara berdasarkan berat ringannya fraktur dibagi atas simple
dan kominutif.4
Fracture healing merupakan suatu proses reparasi dari sistem
muskuloskeletal untuk mengembalikan integritas skeletalnya. Proses biologi ini
berlangsung sebagai konsekuensi dari sejumlah peristiwa-peristiwa biologis yang
mengakibatkan pemulihan jaringan tulang, sehingga dimungkinkan
muskuloskeletal dapat berfungsi kembali. Yang bertanggung jawab terhadap
fracture healing adal h debridement, stabilisasi dan remodeling pa da tempat
fraktur tanpa fiksasi rigid.6
Penyembuhan dari tulang tergantung pada beberapa faktor antara lain
bioseluler, biomolekuler, dan biomekanika. Oleh karena itu, pemahaman tentang
prinsip dasar biologi dan fisiologi dari penyambungan tulang serta proses
penyembuhan tulang akan membantu ahli bedah untuk memilih teknik yang
paling efektif dalam mencapai penyembuhan tulang yang optimal.7

4
 BAB II. TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Tulang

(a) Tulang, b) epifisis, (c) diafisis

Tulang memiliki:
a. Diafisis : merupakan batang silinder dari tulang panjang antar dua epifisis
b. Metafisis : metafisis tulang dewasa merupakan daerah yang melebar
berdekatan dengan epifisis
c. Epifisis : terdapat pada ujung kedua tulang panjang. Ujung yang paling
dekat dengan tubuh disebut epifisis proksimal, dan ujung yang terjauh dari
tubuh disebut epifisis distal.
d. Rongga medulla (rongga sumsum): merupakan rongga yang dikelilingi
kortek tulang panjang.
e. Articular tulang rawan: merupakan lapisan tipis tulang rawan hialin yang
menutupi permukaan articular (sendi) dari tulang
f. Endosteum : membrane fibrosa yang melapisi rongga sumsum dari kanal
osteonal (osteons) tulang. Erosi tulang yang sudah ada oleh osteoklas (sel-
sel penghancur tulang) di endosteum menentukan ukuran rongga sumsum
dan ketebalan korteks diaphyseal. Periosteum dan endosteum mengandung
osteoblast dan osteoklas.

5
 Secara garis besar tulang memiliki dua tipe yaitu tulang korteks (kompak)
dan tulang trabekular (berongga = spongy = cancelous). Bagian luar dari
tulang merupakan tulang padat yang disebut korteks tulang dan bagian
dalamnya adalah tulang trabekular yang tersusun seperti bunga karang.4
Tulang korteks merupakan bagian terbesar (80%) penyusun kerangka,
memiliki fungsi mekanik, modulus elastisitas yang tinggi dan mampu
menahan tekanan mekanik. Tulang korteks terdiri dari lapisan padat kolagen
yang mengalami mineralisasi. Tulang korteks terdapat panjang ekstremitas
dan vertebra. Tulang spongiosa atau cancelous atau trabekular mempunyai
elastisitasnya lebih kecil dari tulang korteks. Tulang spongiosa terdapat pada
daerah metafisis dan epifisis tulang panjang serta pada bagian dalam tulang
pendek. Anatomi tulang dibagi berdasarkan menjadi 3:

1. Periosteum
Periosteum membungkus permukaan tulang diaphyseal, kecuali
pada permukaan tulang yang ditutupi oleh tulang rawan artikular

1) Lapisan Fibrous

3
 2) Lapisan Kambium

Periosteum terikat erat pada tulang oleh Sharpey’s fibers.

2. Tulang korteks (kompak)

Osteon adalah unit konstruksi dasar yang juga disebut sistem haversian.
Setiap osteon memiliki kanal sentral, yang berisi pembuluh darah dan sejumlah
kecil jaringan ikat dengan saluran yang saling

4
 terhubung yang dikelilingi oleh lapisan konsentris atau lammella tulang.
Osteon (sistem haversian) berjalan secara longitudinal di korteks. Osteon
terikat satu sama lain oleh garis semen. Setiap osteon terbentuk di sekitar
pembuluh sentral.4

3. Tulang trabecular/cancelous

Tulang cancelous (atau trabecular / spongy): 20% volumenya

adalah massa tulang, kurang padat, lebih elastis, dan porositasnya lebih
tinggi. Tulang cancelous membantu mempertahankan bentuk sambil
menahan gaya tekan dan sembuh lebih cepat dari tulang cortex karena
vaskularisasinya. Tulang cancelous diremodeling oleh endosteum.4

2.2 Histologi Tulang

Tulang merupakan salah satu jaringan terkeras dalam tubuh manusia dan
kemampuannya untuk menahan stress diposisi ke dua setelah kemampuan
tula ng rawan terutama tulang rawan jenis fibrouscartilage. Sebagai unsur
utama kerangka tubuh, ia menyokong struktur-struktur tubuh lainnya
melindungi organ-organ vital seperti yang terdapat di dalam rongga tengkorak
dan dada, serta mengandung sumsum tulang tempat di mana sel-sel darah
dibentuk. Tulang dewasa diklasifikasikan menurut bentuknya menjadi tulang
panjang (seperti femur), tulang pipih atau flat (seperti panggul), dan tulang
pendek (seperti tulang tangan dan kaki). Tulang panjang (dan beberapa tulang

5
pendek seperti tulang metakarpal) dibagi menjadi tiga wilayah topografi:
diafisis, epifisis, dan metafisis. Diafisis merupakan bagian poros tulang.
Epifisis tampak di kedua ujung tulang dan sebagian tertutup oleh tulang rawan
artikular. Metafisis merupakan persambungan antara bagian diafisis dan
epifisis.4
Dalam perkembangan tulang, proses perkembangannya sendiri dimulai
dari lempeng epifisis (epifisis disk). Di tempat inilah di mana proses osifikasi
endokhondral terjadi, suatu proses pertumbuhan dimana terjadi secara
longitudinal, kolom tulang rawan yang mengandung vaskularisasi diganti
dengan massa tulang. Ketika tulang telah mencapai panjang dewasa, proses ini
berakhir, dan terjadi penutupan bagian epifisis, sehingga tulang menjadi
benar-benar kaku. Waktu penutupan epifisis berbeda di berbagai tulang dan
jenis kelamin.
Pada pemotongan, tulang matang terlihat dibentuk oleh lapisan kompak
luar (korteks, tulang kortikal, tulang kompak) dan wilayah tengah yang
berbentuk seperti spons (spongiosa, medula, tulang kanselus). Tulang kompak
memiliki saluran pembuluh darah yang unik, yang terbagi menjadi dua jenis
berdasarkan orientasinya dan hubungannya dengan struktur lamelar tulang
disekitarnya: membujur (kanal Haversian) dan melintang/miring (kanal
Volkmann).4
Tulang terdiri dari bahan intersel yang mengalami kalsifikasi, matriks
tulang dan berbagai jenis sel: osteosit, yang ditemukan dalam rongga (lakuna)
di dalam matriks; osteoblas, yang mensintesis komponen organik matriks
tersebut; dan osteoklas, yang merupakan sel raksasa berinti banyak dan
diperlukan dalam resorpsi dan perubahan bentuk jaringan tulang. Karena tidak
terjadi difusi melalui matriks tulang yang mengalami kalsifikasi, pertukaran
diantara osteosit dan kapiler darah tergantung pada hubungan seluler melalui
kanalikuli, yang menembus matriks tersebut. Kanalikuli ini memungkinkan
osteosit untuk berhubungan melalui penonjolan filipodial dengan tetangganya,
dengan permukaan dalam dan luar tulang, dan dengan pembuluh darah di
dalam matriks tulang tersebut.3

6
2.2.1 Komponen Pembentuk Tulang
1. Organik (30%)
Bahan organik memiliki susunan
1) Matriks (98%), terdiri dari

a. Kolagen (95%)
Kolagen adalah polimer organik non-living dan merupakan
protein yang sangat liat serta menyusun struktur jaringan
ikat tulang. Terdapat 13 tipe kolagen dalam tubuh Jenis
kolagen yang berperan penting pada pembentukan tulang
adalah kolagen tipe I, karena kolagen ini bisa mengalami
proses mineralisasi. Kolagen tipe l disekresi ke ruang
ekstraseluler dalam bentuk prokolagen. Bentuk ini
kemudian membelah diri pada segmen terminal dan disebut
tropokolagen. Tropokolagen dapat bergabung
dengan molekul tropokolagen lainnya membentuk filamen
kolagen Filamen-filamen inikemudian bergabung
membentuk fibril. Fibril-fibril kolagen ini selanjutnya .3
bergabung membentuk serabut-serabut kolagen. Bentuk
filamen, fibri dan serabut terjadi di dalam matrik
glikosaminoglikan asam hialuronidase, chondroitin sulfat,
dermatan sulfat da heparin sulfat yang dihasilkan oleh
osteoblas. Serabu kolagen yang disintesa adalah kolagen
tipe I dan tipe I tetapi serabut kolagen tipe I yang dominan.
Selain kolage jaringan ini juga terdiri dari matriks
yang meliputi glycosaminoglycans dan proteoglycan.
Area pembentukannya mengikuti deposisi dan
pembentukan kristal hidroksiapatit. Struktur triple helix
tersier kolagen menjadikan tulang memiliki kekuatan tekan
yang tinggi dan memiliki fleksibilitas yang bagus. Modulus
young (kekakuan) kolagen relatif tinggi (1-2 Gpa) dan
kekuatan

7
 tekannya antara 50-100 Mpa, tergantung dari jumlah
kolagen.
Kolagen tipe l ini mempunyai suatu ruang yang
disebut “hole zone” dan membuat kondisi yang akan
mempromosikan deposisi kristal-kristal kalsium
hidroksiapatit diantara serabut-serabut kolagen. Kemudian
sel-sel chondrocyte dan osteoblas akan melepaskan
“prepacked” kompleks kalsium fosfat ke dalam matriks
dengan jalan melepaskan kuncup-kuncup vesikel matriks
dari membran sel. Vesikel-vesikel tersebut akan membawa
neutral protease yang terdiri dari endopeptidase, alanyl-β
napthylamidase, serta aminipeptidase dan enzim alkaline
phosphatase yang akan yang akan mendegradasi matriks
yang kaya proteoglycans dan menghidrolisa ATP dan ester
fosfat yang kaya energi untuk menyediakan ion fosfat yang
berguna bagi pengendapan kalsium. Selama proses
mineralisasi berlangsung, ujung-ujung fragmen tulang
secara berangsur-angsur menjadi diselimuti oleh masa yang
fusiformis yang berisi woven bone yang terus meningkat.
Semakin banyak mineral yang terdeposisi,semakin keras
pula callus yang terbentuk.3
b. Non kolagen (5%)
Meliputi osteokalsin, osteonektin, proteoglikan,
gikloprotein, protein morfogenik, proteolipid, fosfoprotein.
2) Sel tulang (2%)
a. Osteoblas
Sel-sel yang memproduksi tulang yang berasal dari
sumsum tulang, dimana sel mesenkimal berada. Osteoblas
bertanggung jawab untuk sintesis komponen matriks tulang
(kolagen dan glikoprotein). Osteoblas terletak pada
permukaan jaringan tulang dan secara berdampingan,

8
 dalam suatu cara yang menyerupai epitel sederhana. Bila
sedang mensintesis matriks tulang, osteoblas berbentuk
kuboid dan mempunyai suatu sitoplasma yang basofilik.
Bila kegiatan sintesis sedang tidak aktif, menjadi gepeng
atau pipih dan sifat basofilik sitoplasmanya berkurang.
Osteoblas memiliki nukleus bulat dan besar dangan
kromatin halus yang tersebar merata. Matriks tulang yang
baru disintesis, belum mengalami kalsifikasi, dan terletak di
dekat osteoblas disebut dengan osteoid atau prebone.2
b. Osteosit
Sel matur yang ditemukan terbungkus di dalam
lapisanlapisan matriks tulang yang telah mengalami
mineralisasi. Didalam kanalikuli yang mengandung lakuna,
terdapat juluran filipodial osteosit dari sel-sel berdekatan
berhubungan melalui gap junction. Penggabungan ini
memungkinkan aliran ion dan molekul kecil antar sel
(misalnya hormon yang mengatur pertumbuhan dan
perkembangan tulang). Hubungan filipodial di antara
osteosityang berkapsul memberikan suatu mekanisme
dimana nutrisi dan metabolit dapatmengalir di antara
pembuluh darah dan osteosit yang jauh. Bila dibandingkan
dengan osteoblas, osteosit lebih pipih dan mempunyai
retikulum endoplasmic yang kasar dan badan golgi yang
jauh berkurang dan kromatin inti yang lebih padat.
Kematian osteosit diikuti dengan resorpsi matriksnya.2
c. Osteoklas
Sel yang motil (dapat bergerak) dan sangat besar.
Osteoklas mempunyai sitoplasma yang lebar dengan jumlah
inti 6-50 atau lebih. Osteoklas biasanya menonjol di atas
permukaan matriks dan kadang-kadang saling overlapping
dengan osteoblas dan osteoklas lain. Di dalam matriks

9
 tulang yang mengalami resorpsi, bagian osteoklas raksasa
ditemukan terletak di dalam cekungan matriks yang
terbentuk secara enzimatis dan dikenal sebagai lakuna
Howship. Osteoklas timbul dari prekursor mononuklear
monosit-makrofag. Osteoklas mengandung fosfatase
berlimpah yang tahan asam, respon terhadap hormon
osteotropik, dan bekerja di bawah pengaruh kalsitonin
2. Substasi anorganik /mineral (60%)
Substansi anorganik yang paling penting adalah kalsium
dan fosfor serta ion-ion lain seperti magnesium, natrium, karbonat,
hidroksil, fluorid, kalium yang membentuk kristal hidroksiapatit
Ca10(PO4)6(OH)2.
Hidroksiapatit merupakan salah satu material yang
diklasifikasikan sebagai material bioaktif dan memiliki sifat
osseointegrasi, osteokonduksi, osteoinduksi, dan osteogenesis,
ketika digunakan sebagai bonegraft. Sifat-sifat inilah yang harus
dipenuhi oleh suatu bone graft yang ideal.7
3. Air (10 %)

2.3 Fraktur
Secara klinis, fraktur dibagi menurut ada tidaknya hubungan patahan
tulang dengan dunia luar, yaitu fraktur terbuka dan fraktur tertutup. Fraktur
tulang terbuka dibagi menjadi tiga derajat yang ditentukan oleh berat
ringannya luka dan fraktur yang terjadi, seperti yang dijelaskan pada Tabel 1.

Tabel 1. Derajat fraktur terbuka menurut Gustilo-Anderson5

Derajat Luka Fraktur
Laserasi <1 cm kerusakan Sederhana, dislokasi fragmen
I jaringan tidak berarti relative minimal
bersih
Laserasi >1 cm - <10 cm, Simple transverse atau short
II
tidak ada kerusakan jaringan oblique fraktur dengan minimal

10
 yang hebat atau avulsi, ada kominutif
kontaminasi
Kerusakan luas pada kulit >10 Segmental atau single fraktur
cm dan jaringan lunak
kemungkinan masih memadai
IIIA
untuk menutupi fraktur,
disertai banyak kontaminasi
luka
Kerusakan luas pada kulit dan Fraktur kominutif berat
IIIB jaringan lunak dengan
terdapat pelepasan periosteum
Tak peduli berapa banyak
kerusakan jaringan lunak, jika
IIIC
terdapat cedera arteri yang
perlu diperbaiki

Tscherne (1984) telah menyediakan klasifikasi cedera tertutup yang

bermanfaat:

Tabel 2. Tingkat cedera tertutup menurut

Tscherne Tingkat Penjelasan
0 Fraktur biasa dengan sedikit atau tanpa cedera jaringan lunak
Fraktur dengan abrasi dangkal atau memar pada kulit dan
1
jaringan subkutan
Fraktur yang lebih berat dengan kontusio jaringan lu nak bagian
2
dalam dan pembengkakan
Cedera berat dengan kerusakan jaringan lunak yang nyata dan
3
ancaman sindroma kompartemen

Fraktur sangat bervariasi dari segi klinis, namun untuk alasan praktis,
fraktur dibagi menjadi beberapa kelompok, yaitu:2

11
1. Complete fractures
Tulang terbagi menjadi dua atau lebih fragmen. Patahan fraktur
yang dilihat secara radiologi dapat membantu untuk memprediksi tindakan
yang harus dilakukan setelah m elakukan reduksi. Pada fraktur transversal a
(gambar 1a), fragmen tetap pad tempatnya setelah reduksi, sedangkan
pada oblik atau spiral (gambar 1 c) lebih cenderung memendek dan terjadi h
pergeseran meskipun tulang tela dibidai. Fraktur segmental (gambar 1b)
membagi tulang menjadi 3 bagian. Pada fraktur impaksi fragmen h
menumpuk saling tumpang tindi dan garis fraktur tidak jelas. Pada raktur ua
kominutif terdapat lebih dari dua fragmen, karena kurang menyatunya t
permukaan fraktur yang membuatidak stabil.2
2. Incomplete fractures
Pada fraktur ini, tulang tidak te rbagi seutuhnya dan terdapat kontinuitas
periosteum. Pada fraktur buck le, bagian yang mengalami fraktur hampir da
tidak terlihat (gambar 1d). Pa fraktur greenstick (gambar 1e dan 1f),
tulang melengkung atau bengkok seperti ranting yang retak. Hal ini dapat
terlihat pada anak‒anak, yang tulangnya lebih elastis daripada orang
dewasa. Pada fraktur kompresi terlihat tulang spongiosa tertekan ke
dalam.1

12
2.4 Fase Penyembuhan Fraktur
Penyembuhan fraktur melibatkan respons dari empat jenis jaringan utama
yaitu tulang kortikal, periosteum, jaringan lunak eksternal di sekitar fraktur,
dan sumsum tulang.
Secara histologis, penyembuhan fraktur telah dibagi menjadi
penyembuhan langsung (primer) dan tidak langsung (sekunder).
1. Penyembuhan fraktur kortikal langsung (primer)

Penyembuhan fraktur primer adalah proses penyembuhan yang

lebih cepat daripada penyembuhan sekunder. Penyembuhan langsung tidak
umum terjadi dalam proses penyembuhan patah tulang alami. Jenis
penyembuhan ini melibatkan pembentukan tulang intramembran dan
remodeling kortikal langsung tanpa pembentukan jaringan eksternal
(kalus). Ini terjadi hanya ketika fiksasi internal yang kaku secara anatomi
mengurangi mobilitas fragmen fraktur, dengan demikian, mengurangi
ketegangan antar-fragmen. Osteon (sistem Haversian) yang melakukan
perjalanan sepanjang tulang mampu melintasi situs fraktur dan
menjembatani celah, meletakkan silinder tulang dan secara progresif,
fraktur disembuhkan dengan pembentukan banyak osteon. Biasanya
diperlukan beberapa bulan hingga beberapa tahun, sebelum penyembuhan
total tercapai.7
Penyembuhan primer, atau penyembuhan kortikal primer,
melibatkan upaya langsung oleh korteks untuk membangun kembali

13
 dirinya sendiri setelah terputus. Fraktur menjadi bersatu ketika tulang di
satu sisi korteks disatukan dengan tulang di sisi lain untuk membangun
kembali kontinuitas mekanik. Proses ini terjadi hanya ketika ada
pemulihan anatomis dari fragmen fraktur dan ketika stabilitas pengurangan
fraktur dipastikan dengan penurunan substansial dalam strain antar-
fragmen. Dalam kondisi ini, sel-sel resorpsi tulang di satu sisi fraktur
menjalani respons resorptif tunneling di mana dengan mereka membangun
kembali sistem Haversian baru dengan menyediakan jalur untuk penetrasi
oleh pembuluh darah. Pembuluh darah baru ini disertai oleh sel endotel
dan sel mesenchymal perivaskular, yang menjadi sel osteoprogenitor
untuk osteoblas. Peristiwa ini menghasilkan pembentukan unit remodeling
diskrit yang dikenal sebagai cutting cone.
Dalam penyembuhan fraktur primer, jika fraktur berkurang secara
anatomis, pada tingkat mikrometri, penyembuhan osteonal terjadi.
Osteoklas membuat 'cutting cones' dan terutama melintasi situs fraktur. Ini
membutuhkan stabilitas yang sangat tinggi dan dalam praktiknya adalah
tipe yang paling langka. Aktivitas osteonal meningkat di dekat cedera dan
fenomena ini disebut sebagai 'fenomena akselerasi regional' (RAP) dan
mungkin memainkan peran penting dalam penyembuhan fraktur
langsung.7

2. Penyembuhan fraktur tidak langsung (sekunder)

14
 Nama lain dari penyembuhan fraktur tidak langsung adalah
osifikasi endokhondral, penyembuhan sekunder, dan penyembuhan kalus.
Penyembuhan tulang tidak langsung adalah proses perbaikan dan
reorganisasi tulang. Tahapan penyembuhan tidak langsung termasuk
impaksi, peradangan, pembentukan kalus lunak primer, mineralisasi kalus,
dan remodeling kalus. Ini biasanya terjadi ketika beberapa micromotion
mungkin ada di antara ujung fraktur dan ini biasanya terjadi setelah
intramedullary nailing dan teknik fiksasi eksternal. Jenis penyembuhan
fraktur ini umumnya ditingkatkan dengan gerakan dan dihambat oleh
fiksasi yang kaku. Penyembuhan tulang intramembran dan endokondral
terjadi dalam penyembuhan fraktur secara tidak langsung.6
Ini adalah bentuk penyembuhan 'alami' dalam tulang tubular;
dengan tidak adanya fiksasi yang kaku, itu berlangsung dalam lima fase:
1) Penghancuran jaringan dan pembentukan hematoma
Pembuluh darah robek dan membentuk hematoma di sekitar dan di
dalam fraktur. Hematoma ini memberikan sinyal kepada molekul yang
mempunyai kemampuan untuk mengawali rangkaian peristiwa seluler
yang sangat penting untuk fracture healing. Misalnya, sel-sel
peradangan yang mensekresi cytokines, seperti IL-1 dan IL-6, penting
di dalam pengaturan kejadian awal proses penyembuhan fraktur.
Disamping itu, platelet yang telah diaktifkan dapat melepaskan
molekul pemberi sinyal, seperti transforming growth factor beta (TGF-
β) dan platelet derived growth factor (PDGF), yang penting dalam
memicu arus gelombang pemasukan sel-sel mesenkim. Rangkaian
cytokines selanjutnya akan membawa sel-sel repair seperti fibroblast,
ke dalam celah fraktur.6
sel endothel dan osteoblast 15
sel-sel inflamasi dan inisiasi proliferasi dan diferensiasi sel-sel batang
mesenkim dari periosteum, kanal medular dan otot di sekitarnya.
Ujung fragmen dikelilingi oleh jaringan seluler, yang menciptakan

16
 dan berbagai faktor pertumbuhan) terlibat. Hematoma yang tersumbat
secara perlahan diserap dan kapiler baru tumbuh di daerah tersebut.
3) Pembentukan kalus
Sel induk yang berdiferensiasi menyediakan populasi sel
chrondrogenic dan osteogenik, mereka akan mulai membentuk tulang
dan dalam beberapa kasus juga tulang rawan. Populasi sel juga
termasuk osteoklas (mungkin berasal dari pembuluh darah baru), yang
mulai membersihkan tulang mati. Gumpalan seluler yang tebal, dengan
pulau-pulau tulang dan tulang rawan yang belum matang, membentuk
kalus atau belat pada permukaan periosteal dan endosteal. Ketika
tulang serat yang belum matang (atau 'anyaman' tulang) menjadi lebih
padat mineral, gerakan di tempat fraktur menurun secara progresif dan
sekitar 4 minggu setelah cedera fraktur 'bersatu'.6
4) Konsolidasi
Dengan berlanjutnya aktivitas osteoklastik dan osteoblastik, tulang
yang ditenun diubah menjadi tulang pipih. Proses ini cukup keras
untuk memungkinkan osteoklas menggali melalui debris di garis
fraktur, dan menutup di belakangnya. Osteoblas mengisi celah yang
tersisa antara fragmen dengan tulang baru. Ini adalah proses yang
lambat dan mungkin beberapa bulan sebelum tulang cukup kuat untuk
membawa beban normal.
5) Remodelling
Fraktur telah dijembatani oleh tulang padat. Selama periode berbulan-
bulan, atau bahkan bertahun-tahun, 'lasan' kasar ini dibentuk kembali
oleh proses kontinu resorpsi dan pembentukan tulang bergantian.
Lamella yang lebih tebal diletakkan di tempat tekanan tinggi,
penopang yang tidak diinginkan diukir dan rongga meduler
direformasi. Akhirnya, dan terutama pada anak-anak, tulang kembali
seperti bentuk normal.

17
Tabel 3. Lama penyembuhan fraktur ekstremitas berdasarkan time table Perkins

Lama
Ekstremitas Fraktur Penyembuha Keterangan
n (LP) 2.5 In
di
ka
Spiral tor
3 minggu
atau
Ekstremitas atas oblik

2 x LP fraktur spiral
Tranversal 6 minggu
atau oblik ekstremitas
atas
Spiral 2 x LP fraktur spiral atau
6 minggu
atau oblik ekstremitas atas
oblik
Ekstremitas bawah 2 x LP fraktur
tranversal ekstremitas
atas
Tranversal 12
minggu 2 x LP fraktur spiral atau
oblik ekstremitas bawah
Fase Penyembuhan Fraktur
Biologi seluler dan molekuler terlibat menyediakan sarana untuk
memajukan pemahaman kita tentang fase penyembuhan fraktur. Proses biologis
yang terjadi selama masing-masing fase ini diatur dengan ketat oleh sinyal-sinyal
molekul yang dapat dikategorikan ke dalam tiga kelompok:7
(1) Sitokinproinflamasi

18
(2) Transforming growth factor-beta superfamily (TGF-β) dan growth factor yang
lain
(3) Metalloproteinase dan faktor angiogenik
Masing-masing kelompok sitokin dan morfogen ini memiliki aktivitas
biologis yang mendorong proses biologis yang tumpang tindih dan mengatur
interaksi antara populasi sel yang berbeda.

2.5.1 Bioseluler dan Biomolekuler

Tabel 4. Tahapan Penyembuhan Fraktur dan Ekspresi Molekul Signaling7
Fase Penyembuhan Ekspresi molekul yang
Proses Biologis
Fraktur berperan
Inflamasi Hematom IL-1, Il-6 dan TNF-α
berperan dalam inisiasi
jalur/cascade
penyembuhan
Inflamasi Ekspresi dari TGF-β,
PDGF dan BMP-2
meningkat untuk
menginisiasi
pembentukan kalus
Keterlibatan sel mesenkim GDF-8 dihambat pada
hari 1, berperan dalam
proliferasi sel
Pembentukan kartilago Dimulainya kondrogenesis TGF-β2, β3, dan GDF-
dan respons periosteal dan osifikasi endokondral 5 meningkat karena
keterlibatannya dalam
proses kondrogenesis
dan pembentukan
tulang secara
endokondral
Proliferasi sel pada osifikasi Peningkatan BMP-5

19
 intramembranosa dan BMP-6
Pertumbuhan vaskuler Angiopoetin dan VEGF
diinduksi untuk
menstimulasi
pertumbuuhan vascular
dari pembulu darah
periosteum
Neo-angiogenesis
Resorpsi kartilago dan Fase osteogenesis paling TNF-α meningkat
pembentukan primer aktif bersamaan dengan
tulang resorpsi kartilago,
menyebabkan
keterlibatan sel-sel
mesenkim dan
menginduksi apoptosis
pada kondrosit yang
hipertrofi
Keterlibatan sel-sel tulang RANKL dan MCSF
dan pembentukan woven meningkat bersamaan
bone dengan resorpsi
kartilago yang sudah
terjadi mineralisasi
Apoptosis pada kondrosit
dan proteolitik pada matriks
tulang
Keterlibatan osteoclast dan BMP-3, 4, 7 dan 8
resorpsi tulang rawan meningkat bersamaan
dengan resorpsi
kartilago yang sudah
terkalsifikasi.
Neo-angiogenesis BMP-5 dan BMP-6

20
 masih tinggi pada fase
ini, berperan dalam
pengaturan osifikasi
intramembranosa dan
endokondral.
VEGF ditingkatkan
untuk menstimulasi
neo-angiogenesis
Pembentukan tulang Bone remodeling terjadi IL-1 dan IL-6
dan Bone Remodelling bersamaan dengan aktivitas meningkat lagi
sekunder osteoclast bersamaan dengan bone
remodelling, dimana
terjadi penurunan kadar
RANKL dan MSCF
Pembentukan sumsum Penurunan ekspresi
tulang TGF-β dan
semacamnya

Sitokin inflamasi yang terlibat dalam perbaikan fraktur diyakini

memainkan peran dalam memulai kaskade perbaikan setelah cedera. Sitokin ini
diproduksi dan berfungsi segera setelah cedera untuk jangka waktu terbatas. Pada
tahap pertengahan dalam penyembuhan, beberapa sitokin inflamasi diatur naik,
sehingga osteoklastogenesis distimulasi untuk menghilangkan tulang rawan
mineral, dan yang lain diinduksi pada tahap selanjutnya selama remodeling
tulang.

Interleukins-1 dan -6 (IL-1 dan IL-6) dan TNF- telah terbukti berperan
dalam memulai kaskade perbaikan. Mereka menginduksi respons terhadap cedera
dengan merekrut sel-sel inflamasi lainnya, meningkatkan sintesis matriks

ekstraseluler, dan merangsang angiogenesis. Mereka disekresikan di lokasi cedera

21
oleh makrofag, sel-sel inflamasi, dan sel-sel asal mesenkim. Ekspresi mereka

memuncak dalam 24 jam pertama, kemudian menurun dengan cepat ke level yang
hampir tidak terdeteksi pada hari ke 3.
Ekspresi IL-1 dan IL-6 naik lagi dalam kaitannya dengan remodelling
tulang selama pembentukan tulang sekunder, sedangkan ekspresi TNF-naik dalam
hubungan dengan resorpsi tulang rawan termineralisasi pada akhir fase
endochondral perbaikan fraktur. Selain merangsang fungsi osteoklas, TNF
mempromosikan perekrutan sel punca mesenkimal dan menginduksi apoptosis
kondrosit hipertrofik selama pembentukan tulang endokhondral.
Ketidakhadirannya menunda resorpsi tulang rawan mineral dan, akibatnya,
mencegah pembentukan tulang baru.
Ekspresi RANKL dan OPG (dua anggota superfamili TNF), serta faktor
stimulasi koloni makrofag (MCSF), yang merupakan faktor pengaturan utama
dalam osteoklastogenesis, meningkat setelah cedera awal serta selama periode
resorpsi tulang rawan mineralisasi . Selama fase pembentukan tulang sekunder
dan remodeling tulang, RANKL, OPG, dan MCSF menunjukkan tingkat ekspresi
berkurang dari yang terlihat selama resorpsi tulang rawan. Sebaliknya, ekspresi
IL-1 dan IL-6 meningkat selama remodelling akhir.7

Transformasi growth factor-beta (TGF-β) terdiri dari sejumlah besar faktor

pertumbuhan dan diferensiasi yang meliputi protein morfogenetik tulang (BMP),
transformasi faktor pertumbuhan beta (TGF- β), faktor diferensiasi pertumbuhan
(GDF), aktivin, inhibin, dan zat penghambat Mullerian. Anggota khusus
kelompok ini seperti BMP (2-8), GDF (1, 5, 8, dan 10), dan TGF-1-3 membantu
berbagai tahap osifikasi tulang intramembran dan endokondral selama
penyembuhan fraktur.
Selama perbaikan fraktur, BMP diproduksi oleh sel mesenchymal,
osteoblas, dan kondrosit. BMP yang berbeda berfungsi secara independen atau
bekerja sama satu sama lain, untuk memicu kaskade kejadian yang merangsang
pembentukan tulang rawan dan tulang. Proses sel yang dirangsang seperti
kemotaksis, proliferasi dan diferensiasi sel mesenchymal, angiogenesis, dan
sintesis matriks ekstraseluler.7

22
 BMP-2 menunjukkan tingkat maksimal dalam 24 jam cedera,
menunjukkan bahwa BMP ini berperan dalam memulai kaskade perbaikan. BMP-
3, -4, -7, dan -8 menunjukkan periode ekspresi terbatas selama penyembuhan
fraktur (hari 14 hingga 21), ketika resorpsi tulang rawan kalsifikasi dan rekrutmen
osteoblastik paling aktif, dan pembentukan tulang digabungkan terjadi. BMP-5
dan -6 dan anggota superfamili TGF lainnya diekspresikan secara konstitutif dari
hari ke 3-21 selama fraktur, menunjukkan bahwa mereka memiliki efek regulasi
pada osifikasi intramembran dan endokondral. BMP-2, -6, dan -9 mungkin
merupakan penginduksi yang paling kuat dari diferensiasi sel mesenkim menjadi
osteoblas, sedangkan BMP yang tersisa merangsang pematangan osteoblas yang
dilakukan.6

Transforming Growth Factor Beta, ketiga isoform dari kelompok

morfogen ini terlibat dalam perbaikan fraktur (TGF-1-3). Mereka diproduksi oleh
platelet degranulasi setelah cedera awal, yang menunjukkan keterlibatan mereka
dalam inisiasi pembentukan kalus. Mereka juga diproduksi oleh osteoblas dan
kondrosit pada tahap selanjutnya, yang meningkatkan proliferasi sel-sel tersebut
serta sel-sel mesenkim dan pra-osteoblas. TGF-β dianggap memainkan peran
penting dalam kondrogenesis dan pembentukan tulang endokhondral. Hal tersebut
menginduksi ekspresi protein matriks ekstraseluler. Ekspresi TGF-2 dan TGF-3
memuncak pada hari ke 7 pascakraktur, ketika ekspresi kolagen tipe II meningkat,
dan tampaknya terkait dengan pembentukan tulang rawan. Ekspresi TGF-1 tetap
konstan selama proses penyembuhan fraktur. Ini menunjukkan bahwa TGF-2 dan
TGF-3 dapat memainkan peran yang lebih penting selama penyembuhan.6

Angiogenesis diatur oleh 2 jalur, jalur pertumbuhan endotelial faktor

vaskular (VEGF) dan jalur bergantung angiopoietin. Kedua jalur tersebut

diperkirakan berfungsi selama perbaikan fraktur. Keluarga protein terkait VEGF
termasuk mitogen sel endotel dan mediator esensial neo-angiogenesis. Telah
dibuktikan bahwa pensinyalan VEGF memainkan peran sentral dalam
neoangiogenesis dan dalam pembentukan tulang endokhondral. Selanjutnya,
perbaikan fraktur ditingkatkan dengan VEGF eksogen. Osteoblas diketahui
mengekspresikan jumlah VEGF yang tinggi, dan oleh karena itu telah terlibat

23
sebagai pengatur utama angiogenesis dalam penyembuhan fraktur. Selain itu,
beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa BMP merangsang ekspresi VEGF
dan reseptornya.

Jalur kedua yang mengatur pertumbuhan vaskular adalah angiopoietin-1,

angiopoietin-2 dan reseptornya. Angiopoietin adalah protein morfogenetik
vaskular yang berhubungan dengan pembentukan pembuluh darah yang lebih
besar dan perkembangan cabang kolateral dari pembuluh darah yang ada. Peran
angiopoietin dalam perbaikan fraktur tidak sebagus jalur VEGF. Ekspresi
angiopoietin-1 diinduksi selama tahap awal perbaikan fraktur, menunjukkan

bahwa pertumbuhan vaskular awal dari pembuluh di periosteum memainkan

peran penting dalam proses perbaikan.7
Anggota ketiga, anggota sistem sistem signal angiogenik adalah kelompok
faktor pertumbuhan trombosit (PDGF). PDGF terdiri dari sekelompok faktor yang
secara struktural termasuk kelompok besar faktor angiogenik yang mencakup
VEGF dan faktor pertumbuhan plasenta. PDGF dikeluarkan dari butiran alfa
trombosit serta sel endotel, sel otot polos pembuluh darah, dan makrofag. Bentuk-
bentuk PDGF yang ditemukan dalam trombosit manusia yaitu PDGF-AA, PDGF-
AB, dan PDGF-BB dengan mengikat reseptor PDGF alfa dan beta. Sel-sel target
PDGF terutama sel-sel mesenchymal, fibroblas dermal dan sel-sel otot polos.

Aksi dari PDGF tergantung pada sel target dan merangsang proliferasi sel,
kemotaxis, kelangsungan hidup, dan mobilisasi kalsium dari simpanan
intraseluler. Karena PDGF telah terbukti meningkatkan migrasi dan proliferasi
osteoblast, dan dikeluarkan dari osteoklas maka PDGF salah satu faktor kunci
dalam remodeling tulang. PDGF dapat dideteksi dalam jaringan kalus yang
diperoleh dari fraktur penyembuhan selama pembentukan tulang.

2.5.2 Biomekanik
Proses perbaikan tulang ini sangat erat hubunganya dengan waktu
diberikannya latihan fungsional berupa jalan dengan menggunakan alat bantu.
Dalam pemberian latihan jalan terdapat beberapa aturan dalam pembebanan

24
(weight bearing) pada tungkai pasien yang sakit. Adapun beberapa tingkatan pada
Weight Bearing, yaitu:
1. Non weight bearing (NWB)
a. Kaki tidak boleh menyentuh lantai
b. NWB adalah 0 % dari beban tubuh, dilakukan selama 3 Minggu pasca
operasi.
2. Touch Down Weight Bearing (TDWB)
a. Berat dari kaki pada lantai saat melangkah tidak lebih dari 5% beban tubuh.
3. Partial Weight Bearing (PWB)
a. Berat dapat berangsur ditingkatkan dari 30-50 % beban tubuh.
b. Dilakukan 3-6 Minggu pasca opersi.
c. Tumbuhnya kalus
4. Weight Bearing as Tolerated (WBAT)
a. Tingkatannya dari 50 – 100 % beban tubuh
b. Pasien dapat meningkatkan beban jika merasa sanggup melakukannya.
5. Full Weight Bearing (FWB)
a. Kaki dapat membawa 100 % beban tubuh setiap melangkah
b. Dilakukan 8-9 bulan pasca operasi

2.6 Aspek Radiologis

Beberapa perangkat dan metode pencitraan telah ditemukan dan
diperkenalkan hingga saat ini, yang meliputi radiografi polos, radiografi kontras,
pencitraan resonansi magnetik, computed tomography (CT), dan akhirnya
ultrasonografi Doppler polos dan berwarna. Masing-masing metode ini memiliki
kelebihan dan kekurangan. Biasanya, radiografi polos dan CT scan adalah teknik
yang dapat dipercaya daripada metode lainnya.
Kita dapat melihat garis fraktur hingga 2-3 minggu, di mana kalus lunak
dapat terbentuk dan penyatuan tulang juga dapat dinilai. Sekitar 25% dari
pembentukan tulang dapat berlangsung hingga hari ke-14 pasca operasi.

25
Penilaian penyembuhan fraktur (union) didasarkan secara klinis dan radiologi.
A. Klinis:
1. Tidak adanya gerakan abnormal
2. Tidak adanya nyeri yang menetap pada bagian tulang yang patah
B. Radiologi:
1. Terlihat kalus yang menjembatani fragmen tulang yang patah
2. Garis fraktur tidak terlihat
Tim di Toronto University dan McMaster University baru-baru ini
mengembangkan sistem penilaian radiografi, radiographic union score for tibia
(RUST), yang telah terbukti disetujui di antara ahli bedah dan ahli radiologi
dalam menilai penyembuhan fraktur.
Tabel 5. Sistem Skoring untuk Evaluasi Penyembuhan Patah Tulang pada
Radiografi dengan RUST8

26
 RUST didasarkan pada pembentukan kalus dan visibilitas garis fraktur
pada 4 korteks (anterior, posterior, lateral, medial) yang diamati pada AP dan
radiografi lateral. Skor minimum 4 menunjukkan tidak ada penyembuhan dan
skor maksimum 12 menunjukkan fraktur sembuh.8

27
 26

BAB III. PENUTUP

Penyembuhan fraktur (fracture healing) adalah proses yang biasanya

mengarah pada hasil yang sukses. Namun, proses ini melibatkan serangkaian
peristiwa seluler dan molekuler yang cukup rumit, terprogram dengan baik, dan
terkontrol dengan baik yang menghasilkan bentuk perbaikan luka khusus. Ada
beberapa kondisi di mana peristiwa ini dapat terganggu dan dengan demikian
mencegah penyembuhan patah tulang yang baik. Dengan memahami proses
penyembuhan fraktur memungkinkan untuk merencanakan strategi secara akurat
dan rasional yang dapat meningkatkan penyembuhan pada patah tulang.
Fase penyembuhan fraktur, dimulai dengan kerusakan endotel pada
pembuluh darah menyebabkan hematoma, menarik sel-sel inflamasi dan fibroblas
untuk membentuk jaringan granulasi. Jaringan granulasi penting untuk
pertumbuhan pembuluh darah serta perekrutan sel batang mesenchymal (MSCs).
Sel-sel inflamasi melepaskan sitokin untuk menginduksi diferensiasi osteogenik
MSC serta mempromosikan angiogenesis. Fase reparatif dimulai dalam beberapa
hari setelah fraktur dan berlangsung beberapa minggu. Sel mesenchymal yang
pluripotent berdiferensiasi menjadi fibroblas, kondroblas, atau osteoblas.
Penyembuhan dapat terjadi melalui osifikasi intramembran saja (penyembuhan
langsung) atau kombinasi osifikasi intramembran dan endokondral (penyembuhan
tidak langsung), tergantung pada tingkat stabilitas mekanik. Dalam osifikasi
intramembran, regenerasi tulang pipih terjadi tanpa perlu remodeling, tetapi
membutuhkan fiksasi yang stabil. Pada osifikasi endokhondral, kalus
fibrokartilage terbentuk dan kemudian digantikan oleh kalus tulang. Selama fase
remodeling, tulang anyaman diganti dengan tulang pipih, dan tulang secara
bertahap direnovasi di bawah tekanan mekanik ke kontur aslinya. Fase ini dapat
berlangsung selama beberapa tahun.

28
 27

DAFTAR PUSTAKA

1. Ai-Aql, Z. S., Alagl, A. S., Graves, D. T., Gerstenfeld, L. C., &

Einhorn, T. A. 2008. Molecular mechanisms controlling bone formation
during fracture healing and distraction osteogenesis. Journal of dental
research. 87(2), p.107-118.

2. Bishop, J. A., Palanca, A. A., Bellino, M. J., & Lowenberg, D. W.

2012. Assessment of compromised fracture healing. JAAOS-Journal of
the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 20(5), 273-282

3. Davis, K. M., Griffin, K. S., Chu, T. G., Wenke, J. C., Corona, B. T.,
McKinley, T. O., & Kacena, M. A. 2015. Muscle-bone interactions
during fracture healing. Journal of Musculoskeletal & Neuronal
Interactions. 15(1), 1.

4. Indriyani, N. 2019. Perbandingan Tingkat Penyembuhan Tulang Antara

Isolated Tibial Diaphyseal Fracture, Both Tibial dan Fibula Diaphyseal
Fracture Setelah Terapi Interlocking Intramedullary Solid Nail."

5. Kim, P. H., & Leopold, S. S. 2012. Gustilo-Anderson

Classification.

6. Klaus Dressing, 2015. Bone Anatomy and Healing.

AOTRAUMA

7. Oryan, A., Monazzah, S., & Bigham-Sadegh, A. 2015. Bone injury and
fracture healing biology. Biomedical and Environmental Sciences.
28(1), 57-71.
29
8. Julius A. Bishop, 2007. Penilaian Penyembuhan Fraktur yang
Terkompromi

30