KLINIK BARSASELLA

Jakarta, ..............................
Kepada,
Yth. ...............................
No : 256876425P7249
Hal : Rujukan Medik

Dengan hormat,

Bersama ini kami mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut atas penderita :
Nama : Euis Rohimah
Umur : 68 Tahun
Alamat : Cibubur
Hasil pemeriksaan : Klien mempunyai riwayat penyakit hipertensi, kesadaran compos mentis,
mulut klien tampak merot, disfagia, kelemahan pada ekstremitas kanan, Hb 8,9
gr/dL, Ht 27 vol%, leukosit 13,7000/uL, Trombosit 271000/uL
Pengobatan Sementara : IVFD RL : NaCl 0,9 % (1:2) 60%, Ceftriaxone 1x2 gr, Phenitoin 3x100 mg.
Keadaan Sewaktu dirujuk : Kesadaran sopor, TD 180/100, HR 84x/mnt, RR 22x/mnt, suhu 36°C,
terpasang IVFD RL : NaCl 0,9 % (1:2) 60%.
Atas pemerimaan dan kesediaannya, saya ucapkan terima kasih.

Yang Merujuk,

..............................