9.

Langkah-langkah diagnosis

a. anamnesis

 Menanyakan identitas pasien:

Nama, usia, jenis kelamin, alamat, nomor telpon, suku, agama, status
perkawinan, pendidikan, pekerjaan, nama dan nomor keluarga yang dapat
dihubungi
 Menanyakan keluhan utama:
batuk hebat dan sesak napas
 Menggali riwayat penyakit sekarang dengan menanyakan:
- Onset (sejak kapan) dan durasi (lamanya) batuk hebat dan sesak
- Bunyi suara batuk: apakah ringan, batuk berkepanjangan dengan napas
berbunyi, batuk keras membentak dengan nyeri, batuk disertai suara
parau
- Waktu batuk: apakah terutama sering pada malam hari atau siang hari
- Pencetus batuk: asap, debu
- Gejala/keluhan lain yang menyertai
- Adakah disertai dahak; bila ada, bagaimanakah jumlah produksi dahak
(banyak, persisten, apakah sulit dikeluarkan, batuk kering)
- Jenis dahak (serous, mukoid, purulen)
- Warna dahak (jernih, kekuningan, kehijaun, coklat, kemerahan)
- Bau dahak
- Variabilitas sesak napas (takipnea, hiperpnea, ortopnea, platipnea)
- Deskripsi sesak (secara mendadak atau bertahap, lamanya; progresifitas
semakin memberat dalam waktu beberapa menit, beberapa
jam/hari/minggu/bulan/ tahun; derajat beratnya; faktor-faktor yang
memperberat/memperingan; dan keluhan lainnya misalnya gangguan
psikis
- Napas berbunyi apakah saat ekspirasi atau inspirasi, saat aktifitas,
apakah menyebabkan terbangun pada malam hari, atau pagi hari
- Keluhan umum lainnya seperti demam, keringat malam, berat badan
menurun
- Kebiasaan merokok, kontak dengan penderita penyakit paru
 Riwayat penyakit dahulu dengan menanyakan:
- Riwayat penyakit yang pernah diderita dan pengobatan serta gejala sisa
bila ada
- Alergi
 Riwayat kebiasaan, sosial ekonomi dan budaya dengan menanyakan:
- Aktifitas sebelum sakit, hobi
- Pola makan dan komposisi makanan
- Kebiasaan-kebiasaan yang berkaitan/berpengaruh dengan keluhan
sekarang, misalnya riwayat merokok, riwayat pekerjaan
- Riwayat perjalanan ke luar kota, imunisasi
 - Pola tidur
- Kondisi tempat tinggal dan lingkungan
- Kesulitan yang dihadapi baik pekerjaan, keluarga, dan keuangan
 Riwayat keluarga dengan menanyakan:
- Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit/ keluhan yang
sama, bila ada, tanyakan kedekatannya dengan yang menderita
- Riwayat penyakit yang pernah diderita dalam keluarga
- Riwayat penyakit herediter
 Melakukan anamnesis sistem:
- Deskripsi keluhan/masalah mulai dari kepala hingga anggota gerak,
saraf, otot, status kejiwaan dan masalah emosional
- Rerata berat badan dan adakah riwayat kenaikan atau penurunan berat
badan

b. Pemeriksaan fisik

b.1. Inspeksi
- Mengidentifikasi ada tidaknya lesi pada dinding dada, kelainan bentuk
dada, menilai frekuensi, sifat dan pola pernapasan
- Menilai terdengar tidaknya suara serak, mengi, stridor dengan telinga
biasa
- Menilai ada tidaknya napas cuping hidung, penggunaan otot bantu
napas sternokleidomasteoideus, suprasternal, dan retraksi otot
interkostal
- Mengidentifikasi bentuk dada dengan menilai diameter anteroposterior
dibandingkan diameter sagital, serta besar sudut angulus costae
- Mengidentifikasi ada tidaknya penyempitan dan pelebaran sela iga
- Menilai kesimetrisan hemitoraks kiri dan kanan
- Menilai frekuensi napas dalam 1 menit dengan merasakan gerakan
naik turun dinding abdomen
- Menilai kedalaman pernapasan (dalam atau dangkal)
- Menilai jenis pernapasan dengan melihat pergerakan toraks dan
abdomen (torakal, abdominal atau kombinasi)
- Menilai pola pernapasan apakah normal, Kussmaul, Cheyne Stokes,
Biot, sighing
- Mengidentifikasi kelainan organ lain yang berhubungan dengan
penyakit, seperti sianosis perifer (warna kulit, bibir, kuku kebiruan), otot
lengan mengecil, sianosis pada ujung lidah akibat hipoksemia
b.2. Palpasi
- Melakukan palpasi pada seluruh permukaan rongga toraks untuk
mencari massa, emfisema subkutis, atau kelainan lain
- Pemeriksaan kelenjar getah bening submandibula,
sternokleidomastoideus, aksila, serta supraklavikula
- Menentukan posisi mediastinum melalui pemeriksaan posisi trakea
 - Melakukan pemeriksaan ekspansi dada depan
- Melakukan pemeriksaan fremitus raba (taktil) dari apeks ke bawah, kiri
dan kanan
b.3. Perkusi
- Melakukan perkusi secara umum pada seluruh lapang paru dimulai dari
apeks ( daerah supraklavikula) secara beraturan dari dada kiri ke
kanan dan ke bawah (zig-zag) sampai ke batas bawah dada bawah
dengan perut, serta bandingkan setiap langkah perkusi dari tiap-tiap
sisi paru
- Menentukan bunyi ketukan apakah sonor (resonant), hipersonor
(hiperresonant), redup (dull), pekak (flat/stony dull) atau bunyi timpani
b.4. Auskultasi
- Menentukan adakah suara napas tambahan seperti ronki basah, ronki
kering, bunyi gesekan pleura
- Melakukan pemeriksaan auditori fremitus yaitu menentukan bunyi
hantaran suara bila didapatkan bising napas bronkovesikular atau
bronkial

c. Pemeriksaan penunjang

- Pemeriksaan darah rutin

- Pemeriksaan mikrobiologik darah
- Pemeriksaan sputum
- Chest X-ray
- Tes faal paru (spirometri, analisis gas darah arteri, tes difusi)
- Aspirasi cairan pleura
- CT Scan

5. hubungan pekerjaan dengan gejala

Kasus ini dihubungkan dengan pekerjaan penderita karena ada
beberapa penyakit yang disebabkan oleh partikel-partikel asing yang diperoleh
dari tempat kerja, misalnya silikosis apabila penderita sering terpapar dengan
silika, atau asbestosis apabila penderita terlalu lama terpapar dengan asbes,
dan lain sebagainya. Pada kasus ini, kemungkinan penyakit yang diderita
pasien ada hubungan dengan riwayat pekerjaannya, yaitu sebagai pensiunan
pekerja di pabrik semen, ada kemungkinan penderita terpapar dengan partikel-
partikel asing yang ada didalam semen, sehingga timbul gejala-gejala seperti
pada skenario. Kemungkinan lain yaitu pasien menderita penyakit akibat
komplikasi dari paparan debu yang setiap hari dihirup. Ada kemungkinan
partikel-partikel asing tersebut telah menurunkan daya tahan tubuh penderita
sehingga penderita mudah mengalami infeksi dari berbagai mikroorganisme.
SUMBER : Setiati, S., dkk. 2015. Anamnesis Dan Pemeriksaan Fisis Komprehensif .
Jakarta : Interna Publishing