DD

- DEFINISI PNEUMONIA SEPSIS

Pneumonia adalah infeksi akut parenkim paru yang meliputi alveolus dan jaringan
interstisial.(1) Penyakit ini merupakan penyakit yang dapat menyerang semua umur terutama pada
bayi/anak, usia lebih dari 65 tahun, dan seseorang yang mempunyai penyakit pemberat lain
seperti penyakit jantung kongestif, diabetes dan penyakit paru kronis.

- ETIOLOGI PNEUMONIA

Pneumonia dapat disebabkan oleh berbagai macam mikroorganisme yaitu bakteri, virus,
jamur, protozoa, yang sebagian besar disebabkan oleh bakteri. Penyebab tersering pneumonia
bakterialis adalah bakteri positif-gram, Streptococcus pneumonia yang menyebabkan pneumonia
streptokokus. Bakteri staphylococcus aureus dan streptococcus aeruginosa. Pneumonia lainnya
disebabkan oleh virus, misalnya influenza.

Pembagian penyebab-penyebab dari pneumonia yaitu :

a. Bakteri

Bakteri adalah penyebab paling umum pneumonia pada orang dewasa, terutama pada

orang tua. Beberapa jenis bakteri dapat menyebabkan pneumonia adalah Diplococcus

pneumonia, Pneumococcus, Streptococcus hemolyticus, Streptococcus aureus,

Hemophilus influenza.

b. Virus

Virus yang dapat menyebabkan pneumonia adalah Respiratory syncytial virus, virus

influenza, Adenovirus, Cytomegalovirus.

c. Jamur

Beberapa jenis jamur yang dapat menyebabkan pneumonia adalah Mycoplasma

pneumoces dermatitides, Coccidiodes immitis, Aspergillus, Candida albicans.

d. Aspirasi
 Beberapa contoh aspirasi seperti makanan, kerosene (bensin, minyak tanah), cairan

amnion, dan benda asing.

- EPIDEMIOLOGI

Pneumonia merupakan salah satu penyakit infeksi saluran napas yang terbanyak di
dapatkan dan sering merupakan penyebab kematian hampir di seluruh dunia. Di Inggris
pneumonia menyebabkan kematian 10 kali lebih banyak dari pada penyakit infeksi lain,
sedangkan di AS merupakan penyebab kematian urutan ke 15. pada pasien yang dirawat di
rumah sakit, 25-50% pada pasien ICU.
Di Amerika Serikat insiden penyakit pneumonia mencapai 12 kasus tiap 1000 orang
dewasa. Kematian untuk pasien rawat jalan kuang dari 1%, tetapi kematian pada pasien yang
dirawat di rumah sakit cukup tinggi, yaitu 14%. Di negara berkembang sekitar 10-20% pasien
yang memerlukan perawatan di rumah sakit dan angkat kematian diantara pasien tersebut
lebih tinggi, yaitu sekitar 30-40%. Di Indonesia sendiri, terdapat 5-11 kasus pneumonia per
1.000 orang dewasa; 15-45% perlu di rawat dirumah sakit (1-4 kasus), dan 5-10% diobati di
ICU. Insidensi paling tinggi pada pasien yang sangat muda dan usia lanjut dengan ortalitas 5-
12%
 Di Indonesia berdasarkan hasil Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2007,
menunjukkan; prevalensi nasional ISPA: 25,5% (16 provinsi di atas angka nasional), angka
kesakitan (morbiditas) pneumonia pada Bayi: 2.2 %, Balita: 3%, angka kematian (mortalitas)
pada bayi 23,8%, dan Balita 15,5%.
Pneumonia pada dapat terjadi pada orang tanpa kelainan imunitas yang jelas. Namun
pada kebanyakan pasien dewasa yang menderita pneumonia didapati adanya satu atau lebih
penyakit dasar yang mengganggu daya tahan tubuh. Frekuensi relative terhadap
mikroorganisme petogen paru bervariasi menurut lingkungan ketika infeksi tersebut didapat.
Misalnya lingkungan masyarakat, panti perawatan, ataupun rumah sakit. Selain itu factor
iklim dan letak geografik mempengaruhi peningkatan frekuensi infeksi penyakit ini.

- FAKTOR RESIKO
Beberapa kelompok yang mempunyai faktor risiko lebih tinggi untuk terkena pneumonia antara

lain :

a. Usia lebih dari 65 tahun

b. Riwayat merokokis

c. Paralisis laringeal

d. Malnutrisi

e. Pasien dengan penyakit paru seperti asma, PPOK dan emfisema

f. Diabetes Mellitus

g. Penyakit pernapsan kronik (COPD, asma kistik fibrosis)

h. Kanker

i. Trakeostomi dan pemakaian endotrakeal tube

j. Tindakan Bedah pada regio abdominal atau toraks

k. Fraktur tulang iga

l. AIDS, pengobatan immunosuppresan dan pasien immunocompromised.

 - PATOFISIOLOGI

Patofisiologi pneumonia mencakup interaksi antara mikroorganisme penyebab yang

masuk melalui berbagai jalan, dengan daya tahan tubuh pasien, mikroorganisme penyebab

pneumonia memiliki tiga bentuk transmisi primer :

1. Aspirasi sekret yang berisi mikroorganisme patogen yang telah berkolonisasi di

orofaring.

2. Inhalasi aerosol yang infeksius

3. Penyebaran hematoge'n dari bagian ekstrapulmonar

Asprasi dan inhalasi agen-agen infeksius adalah dua cara tersering yang menyebabkan

pneumonia, sementara penyebaran secara hematogen lebih jarang terjadi. Pada saluran nafas

bagan bawah, kuman menghadapi dayatahan tubuh berupa sistem pertahanan mukosilier, daya

tahan selular makrofag alveolar, limfosit bronkial, dan netrofil. Juga daya tahan humoral igA dan

igG dari sekresi bronkial.

Terjadinya pneumonia tergantung kepada virulensi MO, tingkatan kemudahan dan luasnya

daerah paru yang terkena serta penurunan daya tahan tubuh.Pneumonia dapat terjadi pada orang

normal tanpa kelainan imunitas yang jelas.Namun pada kebanyakan pasien dewasa yang

menderita pneumonia didapati adanya satu atau lebih penyakit dasar yang mengganggu daya

tahan tubuh.

Respon yang di timbulkan juga bergantung dari agen penyebabnya.Streptococus pneumonla

(pneumococus), adalah penyebab yang paling sering dari pneumonia bakteri, baik yang didapat

di masyarakat maupun dari semua kasus rumah sakit.Di antara semua pneumonia bakteri,
pneumonia pneumokokus merupakan yang paling banyak diselidiki.Pneumokokus umumnya

mencapai alveoli lewat percikan mukus atau saliva.Lobus bagian bawah paling sering terkena

karena efek gravitasi. Setelah mencapai alveoli, maka pneumokokus menimbulkan respon khas

yang terdiri dari 4 tahap berurutan yaitu:

1. Kongesti (4 sampai 12 jam pertama):eksudat serosa masuk ke dalam alveoli melalui

pembuluh darah yang berdilatasi dan bocor.

2. Hepatisasi merah (48 jam berikutnya): paru tampak merah dan bergranula (hepatisasi =

seperti hepar) karena sel-sel darah merah, fibrin, dan leukosit PMN mengisi alveoli.

3. Hepatisasi kelabu (3 sampai 8 hari) : paru tampak kelabu karena leukosit dan fibrin

mengalami konsolidasi di dalam alveoli yang terserang.

4. Resolusi (7 sanrpai 11 hari) : eksudat mengalami lisis dan direabsorbsi oleh makrofag

sehingga jaringan kembali pada struktur semula.

Awitan pneumonia pneumokokus bersifat mendadak disertai menggigil, demam, nyeri pleuritik,

batuk dan sputum yang berwarna seperti karat.Ronki basah dan gesekan pleura dapat terdengar

di atas jaringan yang terserang oleh karena eksudat dan fibrin dalam alveolus dan dapat pula

dalam permukaan pleura.Hampir selalu terdapat hipoksemia dalam tingkat tertentu, akibat pirau

darah melalui daerah paru yang tak mengalami ventilasi dan konsilodasi.Untuk membantu dalam

menegakkan diagnosis dan mengikuti perjalanan pneumonia dapat dilakukan radiogram dada,

hitung leukosit dan pemeriksaan sputum terdiri dari pemeriksaan dengan mata telanjang dan

mikroskopik serta biakan.

 Pneumonia diharapkan sembuh setelah terapi mencapai 2-3 minggu. Bila lebih lama perlu

di curigai adanya infeksi kronik oleh bakteri anaerob atau non bakteri seperti oleh jamur,

mikobacterium atau parasit. Karena itu perlu penyelidikan lebih lanjut terhadap MO penyebab

pneumonia Pada umumnya pasien dengan gangguan imunitas yang berat mempunyai prognosis

yang lebihburuk dan kemungkinan rekurensi yang lebih besar.

- LASIFIKASI PNEUMONIA

Klasifikasi pneumonia didasarkan pada faktor lingkungan pasien, keadaan pasien dan

mikroorganisme, atau mengaitkannya dengan data-data klinis, epdemiologi dan pemeriksaan

penunjang.

Klasifikasi tradisional berdasarkan ciri radiologis dan gejala klinis, dibagi atas:

1. Pneumonia tipikal yang bercirikan tanda-tanda pneumonia lobaris klasik. Gambaran

radiologisnya berupa opasitas lobus atau lobaris yang disebabkan oleh kuman tipikal

terutama S.pneumonia, K.pneumonia, atau H.Influenza

2. Pneumonia Atipikal, ditandai oleh gangguan respirasi yang lambat dengan gambaran

infiltrate paru bilateral yang difus. Penyebabnya adalah Mycoplasma pneumonia, virus

Legionella pneumophila dan Clamidia psittae. Klasifikasi ini sudah tidak digunakan lagi

karena ditemukan bahwa gambaran radiologis atau laboratorium saling tumpang tindih

dan tidak mencakup pneumonia gambaran yang khas.

- Klasifikasi secara radiologis sesuai dengan lokasi anatomisnya:

 1. Pneumonia alveolar. Misalnya Pneumonia pneumococal. Eksudat pada alveolar memberi

gambaran konsolidasi homogen pada perifer yang terbentang menuju hilus dan cenderung

memotong garis segmental. air-bronkogram biasanya di temukan pada pneumonia jenis

ini.

2. Pneumonia lobular (bronkopneumonia) sering ditemukan pada pneumonia yang

disebabkan oleh infeksi stapilococus pada paru, terlihat gambaran konsolidasi berdensitas

tinggi pada satu segmen atau lobus atau bercak yang mengikut sertakan alveoli yang

tersebar

3. Pneumonia interstisial yang dapat ditemukan pada infeksi virus dan

Dari beberapa bagian diatas, hanya pneumonia komunitas dan nosokomial yang lazim dipakai.

Mengingat gambaran pneumonia nosokomial yang khas berbeda dtri pneumonia komunitas,

maka diagnosis pneumonia jenis ini menggunakan kriteria Centre for Disease and Preventoin,

USA.

- DIAGNOSIS PNEUMONIA

Penegakan diagnosis pneumonia dapat dilakukan melalui:

Gambaran Klinis
Gejala-gejala pneumonia serupa untuk semua jenis pneumonia. Gejala-gejala meliputi:
1. Demam dan menggigil akibat proses peradangan
2. Batuk yang sering produktif dan purulen
3. Sputum berwarna merah karat atau kehijauan dengan bau khas
4. Rasa lelah akibat reaksi peradangan dan hipoksia apabila infeksinya serius.
 Gambaran klinis biasanya didahului oleh infeksi saluran napas akut bagian atas selama
beberapa hari, kemudian diikuti dengan demam, menggigil, suhu tubuh kadang-kadang melebihi
40º C, sakit tenggorokan, nyeri otot dan sendi. Juga disertai batuk, dengan sputum mukoid atau
purulen, kadang-kadang berdarah.
Pada pemeriksaan fisik dada terlihat bagiam yang sakit tertinggal waktu bernafas , pada
palpasi fremitus dapat mengeras, pada perkusi redup, pada auskultasi terdengar suara napas
bronkovesikuler sampai bronchial yang kadang-kadang melemah. Mungkin disertai ronkhi halus,
yang kemudian menjadi ronkhi basah kasar pada stadium resolusi.

- Pemeriksaan Laboratorium
Pada pemeriksaan laboratorium terdapat peningkatan jumlah leukosit, biasanya
>10.000/ul kadang-kadang mencapai 30.000/ul, dan pada hitungan jenis leukosit terdapat
pergeseran ke kiri serta terjadi peningkatan LED. Untuk menentukan diagnosis etiologi
diperlukan pemeriksaan dahak, kultur darah dan serologi. Kultur darah dapat positif pada
20-25% penderita yang tidak diobati. Anlalisa gas darah menunjukkan hipoksemia dan
hiperkarbia, pada stadium lanjut dapat terjadi asidosis respiratorik.

- Gambaran Radiologis
Gambaran Radiologis pada foto thorax pada penyakit pneumonia antara lain:
 Perselubungan homogen atau inhomogen sesuai dengan lobus atau segment paru
secara anantomis.
 Batasnya tegas, walaupun pada mulanya kurang jelas.
 Volume paru tidak berubah, tidak seperti atelektasis dimana paru mengecil. Tidak
tampak deviasi trachea/septum/fissure/ seperti pada atelektasis.
 Silhouette sign (+) : bermanfaat untuk menentukan letak lesi paru ; batas lesi dengan
jantung hilang, berarti lesi tersebut berdampingan dengan jantung atau di lobus medius
kanan.
 Seringkali terjadi komplikasi efusi pleura.
 Bila terjadinya pada lobus inferior, maka sinus phrenicocostalis yang paling akhir
terkena.
 Pada permulaan sering masih terlihat vaskuler.
  Pada masa resolusi sering tampak Air Bronchogram Sign (terperangkapnya udara pada
bronkus karena tiadanya pertukaran udara pada alveolus).

Foto thorax saja tidak dapat secara khas menentukan penyebab pneumonia, hanya
merupakan petunjuk ke arah diagnosis etiologi, misalnya penyebab pneumonia lobaris
tersering disebabkan oleh Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa sering
memperlihatkan infiltrat bilateral atau gambaran bronkopneumonia sedangkan Klebsiela
pneumonia sering menunjukan konsolidasi yang terjadi pada lobus atas kanan meskipun
dapat mengenai beberapa lobus

- KOMPLIKASI
1. Efusi pleura dan empiema. Terjadi pada sekitar 45% kasus, terutama pada infeksi bakterial

akut berupa efusi parapneumonik gram negative sebesar 60%, Staphylococcus aureus 50%.

S. pneumoniae 40-60%, kuman anaerob 35%. Sedangkan pada Mycoplasmapneumoniae

sebesar 20%. Cairannya transudat dan steril. Terkadang pada infeksi bakterial terjadi

empiema dengan cairan eksudat.

2. Komplikasi sistemik. Dapat terjadi akibat invasi kuman atau bakteriemia berupa meningitis.

Dapat juga terjadi dehidrasi dan hiponatremia, anemia pada infeksi kronik, peningguan

ureum dan enzim hati. Kadang-kadang terjadi peninggian fostase alkali dan bilirubin akibat

adanya kolestasis intrahepatik.

3. Hipoksemia akibat gangguan difusi.

4. Abses Paru terbentuk akibat eksudat di alveolus paru sehingga terjadi infeksi oleh kuman

anaerob dan bakteri gram negative.

5. Pneumonia kronik yang dapat terjadi bila pneumonia berlangsung lebih dari 4-6 minggu

akibat kuman anaerob S. aureus, dan kuman Gram (-) seperti Pseudomonas aeruginosa.
 - PROGNOSIS

Angka morbiditas dan mortalitas pneumonia menurun sejak ditemukannya antibiotik.

Faktor yang berperan adalah patogenitas kuman, usia, penyakit dasar dan kondisi pasien. Secara

umum angka kematian pneumonia pneumokokus adalah sebesar 5%, namun dapat meningkat

menjadi 60% pada orang tua dengan kondisi yang buruk misalnya gangguan imunologis, sirosis

hepatis, penyakit paru obstruktif kronik, atau kanker. Adanya leukopenia, ikterus, terkenanya 3

atau lebih lobus dan komplikasi ekstraparu merupakan petanda prognosis yang buruk. Kuman

gram negatif menimbulkan prognosis yang lebih jelek. 10

Prognosis pada orang tua dan anak kurang baik, karena itu perlu perawatan di RS kecuali

bila penyakitnya ringan. Orang dewasa (<60 tahun) dapat berobat jalan kecuali:

1. Bila terdapat penyakit paru kronik

2. PN Meliputi banyak lobus

3. Disertai gambaran klinis yang berkaitan dengan mortalitas yang tinggi yaitu:

a. Usia > 60 tahun.

b. Dijumpai adanya gejala pada saat masuk perawatan RS: frekuensi napas > 30 x/m, tekanan

diastolik < 60 mmHg , leukosit abnormal (<4.500->30.000)

Penatalaksanaan dari DS

Terapi antibiotika awal: menggambarkan tebakan terbaik berdasarkan pada klasifikasi

pneumonia dan kemungkinan organisme, karena hasil mikrobiologis tidak tersedia selama 12-72
jam. Tetapi disesuaikan bila ada hasil dan sensitivitas antibiotika (Jeremy, 2007).
Tindakan suportif: meliputi oksigen untuk mempertahankan PaO 2 > 8 kPa (SaO2< 90%)
dan resusitasi cairan intravena untuk memastikan stabilitas hemodinamik. Bantuan ventilasi:
ventilasi non invasif (misalnya tekanan jalan napas positif kontinu (continous positive airway
pressure), atau ventilasi mekanis mungkin diperlukan pada gagal napas. Fisioterapi dan
bronkoskopi membantu bersihan sputum (Jeremy, 2007).

Antibiotika