Lampiran 3

- -
- -
- Pergelangan K / S / L K / S / L - Pergelangan K / S / L K / S / L
tangan tangan

Kesimpulan pemeriksaan :
1. Apakah lagopthalmos baru terjadi
1. Apakah lagopthalmos baru terjadi dalam 6 bulan terakhir ? Tidak/ya
dalam 6 bulan terakhir ? Tidak/ya Tidak/ya
2. Adakah nyeri tekan pada saraf ?
2. Adakah nyeri tekan pada saraf ? Tidak/ya Tidak/ya
3. Adakah kekuatan otot berkurang dalam 6 bulan terakhir?
3. Adakah kekuatan otot berkurang dalam 6 bulan terakhir? Tidak/ya
4. Adakah rasa raba berkurang dalam 6 bulan terakhir ? Tidak/ya
4. Adakah rasa raba berkurang dalam 6 bulan terakhir ? Tidak/ya
5. Adakah bercak / nodul ulserasi ? Tidak/ya
5. Adakah bercak / nodul ulserasi ? Tidak/ya
6. Adakah bercak aktif dilokasi saraf tepi ? Tidak/ya 6. Adakah bercak aktif dilokasi saraf tepi ? Tidak/ya
144 Lampiran