Radiology of the abdomen

Departemen/UPF Radiologi
RSUP Hasan Sadikin/FK Unpad
Bandung
How to approach the abdomen ?

- Abdominal X ray
- Contrast studies
- Barium meal
- Small bowel study
- Barium enema
- Ultrasound
- CT
- MRI
Plain abdominal X ray
• BNO (Blass: kandung kemih Nier: ginjal
Overzicht: penelitian) merupakan suatu
pemeriksaan di daerah abdomen atau
pelvis untuk mengetahui kelainan-
kelainan pada daerah tersebut
khususnya sistem urinaria.
• BOF (Foto Polos Abdomen) merupakan
pemeriksaan di daerah abdomen untuk
melihan kelainan pada traktus
gastrointestinal .
• Cheap
• Rapid
• Easily available
• Difficult to interpret
H.Ko 3
 Indications for an abdominal X ray

• General check up
• Acute abdomenproses intraabdomen
yang menyebabkan severe pain yang
memerlukan perawatan di RS dan
sebelumnya belum mendapat
terapi/diperiksa dan mungkin memerlukan
intervensi bedah
 Intraabdominal process
• Perforation
• Obstruction
• Inflamation
• Hemorrhage
 Extra-abdominal process
• Pneumonia
• Pleurisy
• MI
• Uremia
• Hiperkalemia
 Systematic approach for
viewing an abdominal x ray

• Preperitoneal fat
• Psoasline
• Kontur kedua ginjal
• Distribusi udara
• Skeletal
Preperitoneal fat

• Preperitoneal fatjaringan
lemak yang tampak
radiolusen pada abdomen
bagian lateral dari atas-
bawah di luar dinding
kolon
• Tebal normal 2-3 mm
• Normal ada setelah 5 bulan

H.Ko 8
 Psoasline
• Psoasline bayangan • Psoas line menghilang
agak opak yang pada peritonitis
dibentuk oleh m.psoas
• Normaljelas dan
simetris
• Cekung pada orang
kurus
• Cembung pada orang
gemuk
 Kontur ginjal
• Besar ginjal + 2,5-3 • Ginjal kiri antara VTh12
korpus vertebra sampai VL3
• Ukuran ginjal kanan • Aksis ginjal sejajar
lebih kecil dengan aksis psoas line
• Ginjal kanan 10-11 cm, • Di sekeliling ginjal
kiri 9-10,5 cm tampak perirenal fat
• Posisi ginjal kiri lebih yang menyebabkan
tinggi dari kanan sekitar ginjal lebih jelas
½ sampai1 korpus • Permukaan ginjal
vertebra normal rata
 LT. KIDNEY

RT. KIDNEY

PSOAS
PSOAS MUSCLE
MUSCLE

R
 KUB IVP
INTRAVENOUS PYELOGRAM
(KIDNEY- URETERS- BLADDER)

R
R
 Bowel gas
• Stomach

• Small bowel
– Jejunum
– Ileum

• Colon: ascenden,
transversum,desenden

• Rectum

H.Ko 13
Stomach

H.Ko 14
H.Ko 15
• Jejunum

• Ileum

• Colon

H.Ko 16
H.Ko 17
 Fluid levels

• Air-fluid levels

• inverted „U“ = Omega sign

• Stepladder sign

H.Ko 18
H.Ko 19
Ileus with “Stepladder sign“

H.Ko 20
79-year-old female with acute abdominal pain and vomiting

Coffee bean sign

H.Ko 21
Sigmoid volvulus

coffee bean

H.Ko 22
 Abnormal gas

• Inside bowel, e.g. ileus

• In bowel wall
• Outside bowel wall
– Peritoneum
– Organs and soft tissues

H.Ko 23
ILEUS OBSTRUKTIF DAN ILEUS PARALITIK
Anatomy of GI Tract
 Duodenum
• Merupakan bagian pertama dan terpendek dari small
intestine juga terlebar.
• Bentuk : seperti huruf C berada di head pancreas.
• Letak : Dimulai dari pylorus sampai ke Duodenojejunal
junction.
• Setinggi L2
vertebrae.
– Superior (1st) part
• Ukuran : bagian yang pendek ( 5 cm)
• Letak : anterolateral terhadap L1 vertebrae, ascending dari bagian
pylorus dan overlap dengan liver juga gallbladder
– Descending (2nd) part
• Ukuran : 7-10 cm ;
• Letak : descend ke bagian sisi kanan L1-L3 vertebrae dan terletak
dibagian kanan dari IVC.
– Horizontal (3rd) part
• Ukuran :  6-8cm
• Letak : Melewati L3 vertebra, aorta, IVC.
– Ascending (4th) part
• Ukuran : bagian pendek  5cm ;
• Letak : dimulai dari sebelah kiri L3 vertebra dan naik secara superior
sejauh superior border dari L2 vertebra.
 Jejenum & Ileum
• Jejunum → bermula pada duodenojejunal
flexure
• Ileum → berakhir pada ileocecal junction,
pertemuan antara terminal ileum dan
cecum.
• Panjang jejunum dan ileum → 6-7 m
2/5 bagian → jejunum
3/5 bagian → ileum.
• Letak :
jejunum → left upper quadrant,
ileum → right lower quadrant.
• Terminal ileum biasanya berada dalam
pelvis dan dari
sini melintas ke atas, berakhir pada medial
• Cecum
blind intestinal pouch, panjang dan lebar 7.5 cm
• Appendix
pipa buntu yang berbentuk seperti cacing
berukuran 6-10 cm, terletak retrosekal
• Ascending Colon
retropretoneal sepanjang sisi
kanan posterior abdominal wall
• Transverse Colon
Melewati abdomen, dari right
colic flexure ke left colic flexure
• Descending Colon
Terletak di left colic
flexure ke left iliac fossa
• Sigmoid Colon
S-shaped loop dengan
ukuran kira-kira 40 cm
NORMAL BNO
1. 11th rib.
2. Vertebral body (TH 12).
3. Gas in stomach
4. Gas in colon (splenic
flexure)
5. Gas in transverse colon
6. Gas in sigmoid.
7. Sacrum
8. Sacroiliac joint
9. Femoral head.
10. Gas in cecum
11. Iliac crest
12. Gas in colon (hepatic
flexure).
13. Psoas margin.
 ILEUS
• Ileus merupakan suatu kondisi dimana terdapat
gangguan pasase (jalannya makanan) di usus yang
segera memerlukan pertolongan atau tindakan.
• Ileus terutama dibagi dua berdasarkan penyebabnya,
yaitu :
– Ileus obstruktif

– Ileus paralitik
ILEUS PARALITIK
 ILEUS PARALITIK
• Keadaan dimana pergerakan normal dinding usus yang
menghilang atau menurun, karena terdapat gangguan
neuromuscular atau neurovascular dari usus.
• Pada awalnya banyak dikarenakan oleh adanya ileus
obstruktif terlebih dahulu. Apabila ileus obstruktif
terjadi dalam waktu yang lama dapat mengakibatkan
ileus paralitik.
 Tanda dan Gejala

1. Abdominal distention

2. Ketidak nyamanan pada abdomen

3. Mual dan muntah

4. Tidak terdapatnya bising usus (auskultasi)

5. Terdapat keluhan riwat sulit BAB

6. Nyeri dan kejang (cramps) di daerah epigastrik

 Ileus Paralitik

Gambaran X-Ray :
• seluruh colon membesar dan small intestine membesar, dilatasi
usus besar.
• pada otot usus yang paralitik, usus akan terlihat lebih besar dan
jika gangguan saraf dan pembuluh darah akan terlihat lebih kecil.
• Khas : terdapat herring bone appearance (seperti duri ikan).

• Terdapat gambaran air fluid level

Gambaran Xray
• Gambaran BNO :

• Terdapat gambaran
herring bone
appearance, seperti
duri ikan. (panah biru)
• Terdapat dilatasi dari
transverse colon.
(panah merah)
• Dinding colon terlihat
menebal.
• Jenis Foto : Supine
• Deskripsi :
– Jumlah udara meningkat
– Distribusi udara tidak normal
– Terdapat gambaran coiled spring
yang membentuk herring bone
appearance
• Jenis Foto : LLD
• Deskripsi :
– Jumlah udara meningkat
– Distribusi udara tidak normal
– Terdapat gambaran air fluid level yang membentuk
line up
ILEUS OBSTRUKTIF
 ILEUS OBSTRUKTIF
is
u
s
u
s
a
k
a
n

ter
h
al
n
g

d
a
n

teri
m
b
u
n

d
i
b
a
g
ia
n

p
r
o
k
si
m
al
d
ari
s
u
m
b
at
n

ters
b
u
t

d
a
p
a
t

t
e
r
j
a
d
i

d
i
s
t
e
n
s
i

a
t
a
u

d
i
l
a
t
a
s
i

u
s
u
s

b
a
g
i
a
n

t
e
r
s
e
b
u
t
.

Sumbatan  penimbunan  distensi

 Diagnosis

• Anamnesa dan riwayat kesehatan

• Pemeriksaan fisik
• Bising usus : very high pitched bowel sounds
• Laboratorium
Kadar elektrolit serum : kalium, magnesium, fosfor, dan
kalsium
• Radiologi
– CT scan
– Abdominal ultrasound
– Abdominal x-ray (BNO)
– Barium enema (colon in loop)
 Radiology Ileus Obstructive
• Pengumpulan gas dalam lumen usus yang
melebar, penebalan valvulae coniventes yang
memberi gambaran fish bone appearance.
• Pengumpulan cairan dengan gambaran khas
air-fluid level. Pada obstruksi yang cukup lama,
beberapa air fluid level memberikan gambaran
huruf U terbalik.
• Stepladder pattern (gambaran anak tangga)
khas pada obstruksi
Ileus Obstruktif
• Jenis Foto : tegak
• Deskripsi :
– Jumlah udara meningkat
– Distribusi udara tidak normal
– Terdapat gambaran multiple air
fluid level
Ileus Obstruktif
• Jenis Foto : Tegak
• Deskripsi :
– Jumlah udara meningkat
– Distribusi udara tidak normal
– Terdapat gambaran air fluid
level yang membentuk step
ladder pattern
 Ileus Obstruktif letak tinggi
• Jenis Foto : Supine & LLD
• Deskripsi :
– Jumlah udara meningkat
– Distribusi udara tidak normal
– Terdapat gambaran coil
spring yang membentuk
herring bone appearance
– Terdapat gambaran air fluid
level yang membentuk step
ladder pattern
 Small bowel obstruksi due to Adhesion

Multiple dilated loops of small bowel Multiple fluid levels on erect film
Stepladder pattern pada small bowel obstruksi multiple loops of dilated small bowel.
 Ileus letak tinggi (Distensi usus halus)

Coil spring (bentukan seperti per) yang apabila ia berdekatan dengan coil spring yang lain,
ia akan tampak seperti tulang ikan (herring bone).
 Ileus letak rendah
• Lebih jarang di temukan dibandingkan obstruksi
usu kecil
• Penyebab paling sering dari obstruksi mekanik
adalah keganasan. Biasanya terdapat di distal dari
kolon desenden.
• Gambaran Klinis :
– Nyeri kram abdominal bawah biasaya berkembang
secara diam diam dan disertai gejala konstipasi
– Distensi abdominal tampak lebih nyata dibandingkan
dengan obstruksi usus halus
 Large Bowel Obstruction 1
Caecal Valvulus
• Adnya distensi
Caecal dengan
gambaran
haustral marking
yang rendah di
central
abdomen .
Volvulus of Sigmoid
Large Bowel Obstruksi (2)
Sigmoid Valvulus
• Loop ahaustral sangat
melebar dari sigmoid dapat
dilihat naik dari panggul
dalam bentuk sebuah
Haustrated U. terbalik naik
& turun usus terpisah dari
loop sigmoid yang terlibat.
Intususepsi
• Penampakan pada anak-
anak
 Massa jaringan lunak yang
dikelilingi oleh gas yang
membentuk sabit
 Banyaknya kejadian dari
obstruksi usus kecil

 Tidak adanya atau

penurunan gas di dalam
usus
 Pneumoperitoneum
 Mungkin saja normal
• Orang dewasa biasanya
memperlihatkan pola gas
usus normal
Duodenal diverticulum
• Gambaran seperti
kantung yang
menempel pada
dinding dalam
dengan garis halus.
Diverticular disease
• Pengambilan
gambar barium
ekstraluminal,
yang terlihat dari
garis mediak
sigmoid colon ;
terdapat massa
(pad sign) pada
batas superior dari
sigmoid.
Tumor of the duodenum
• Single smooth
filling defect
within duodenum
• Chronic duodenal
obstruction of the
proximal portion
of the fourth part
of the duodenum
due to a
carcinoma of the
duodenum
 PERBEDAAN
PARALITIK
•Preperitoneal fat tidak tampak
jelas
•Distribusi udara diseluruh
bagian usus halus dan kolon
•Lambung biasanya ikut
terdistensi
•Distensi diseluruh bagian usus
•Air fluid level sedikit daripada
ileus obstruksi, bila ada,
biasanya memanjang
OBSTRUKTIF
•Preperitoneal fat line jelas
•Distribusi udara usus tidak
merata
•Tampak pelebaran usus
dengan hearing bone
appearance
•Terdapat gambaran coil
appearance, Stepladder
pattern pada small bowel
obstruksi
•Tidak tampak gambaran udara
bebas di intraperitoneal
Letak tinggi Letak rendah
-terdapat step ladder appearance pada -Terdapat gambaran air fluid level sedikit
obstruksi usus distal
-pada foto erect, terdapat gambaran air
fluid level multiple
- Terdapat gambaran string of beads
ILEUS OBSTRUKTIF ILEUS PARALITIK
 AP SUPINE ABDOMEN XRAY
GAS PATTERN
STOMACH

COLON

SM. BOWEL

Normal abdominal gas pattern with air in the stomach and

scattered non-distended loops of large and small bowel.
 NORMAL
SMALL BOWEL

IMMEDIATELY AFTER
INGESTION OF BARIUM

ONE HOUR LATER

Early contrast is predominantly in jejunum
and later predominately in ileum.
(note difference in mucosal fold pattern)
Small Bowel
Obstruction
 SMALL BOWEL OBSTRUCTION

Ng tube

ERECT

Multiple Dilated Loops of Small Bowel with

Air/Fluid Levels Present at Different Heights
SMALL BOWEL OBSTRUCTION
SMALL BOWEL OBSTRUCTION
String of
Pearls Sign

UPRIGHT
 PARTIAL SMALL BOWEL OBSTRUCTION

DILATED
BOWEL

* OBSTRUCTION

ZONE OF TRANSITION

NON DILATED
BOWEL

Proximal loops are dilated and distal loops are

collapsed indicating an obstruction.
 CT- SMALL BOWEL OBSTRUCTION
PROXIMAL DILATED Proximal loops
DISTAL
NORMAL BOWEL are dilated
BOWEL and distal
loops are
collapsed
indicating an
obstruction.
Obstruction
most likely due
to adhesions in a
patient with
history of
abdominal
surgery
ZONE OF
TRANSISITON
 SM. BOWEL
BARIUM STUDY

HERNIA

CT

Note hernia in right lower quadrant on

both exams accounting for obstruction.

Hernia is likely cause if there is no history

of prior surgery.
COLON
POST – OP
ADYNAMIC
ILEUS
LARGE AND
SMALL BOWEL
SM. BOWEL

SYMMETRIC dilatation of
large and small bowel is
seen normally as a post
operative ileus.
 POST – OP
ADYNAMIC ILEUS

res
sutu

Colon resection
Newborn male now unwell, anoxic episode immediately after birth

H.Ko 73
Male 3 weeks old, blood and mucus in stool.

H.Ko 74
H.Ko 75
Left decubitus

H.Ko 76
H.Ko 77
Gasses Masses
Masses
Stones Bones

H.Ko 78
H.Ko 79
40 year old woman with constipation and left iliac fossa pain.

Intravenous pyelography H.Ko 80

1 year old girl with recent onset of abdominal pain and a
palpable mass in the right iliac fossa.

intussuception

H.Ko 81
 ABDOMINAL XRAY
PNEUMOPERITONEUM
• Signs on Plain Film
– Air under the diaphragm
– Rigler’s Sign
– Triangle Sign
– Cupula Sign – Continuous Diaphragm Sign
– Falciform Ligament Sign
– Football Sign
NORMAL GAS AIR UNDER THE
PATTERN DIAPHRAGM

Perforation of GI tract leads to

pneumoperitoneum collecting
subdiaphragmaticly on upright x-ray
UPRIGHT
ERECT AND DECUBITUS
ABDOMEN FILMS SHOW
FREE AIR UNDER THE
DIAPHRAGM.

DECUBITUS

LEFT LATERAL DECUBITUS (left side dependent)

shows air along liver margin. This is the preferred x-
ray if the patient cannot stand.
Rigler’s Sign – See both
sides of the bowel wall.
Triangle Sign – Small
triangles of air
Rigler’s Sign – Double Wall Sign Cupula – Continuous Diaphragm Sign
CT – FREE AIR
CT – FREE AIR
 Bony Anatomy
• Topographic landmarks

– Iliac crest (level of L4-5)

– Anterior superior iliac spine (ASIS)
– Greater trochanter of femur Iliac Lumbar
– Pubic symphysis Crest Vertebra

ASIS

Greater
Trochanter

Symphysis pubis
H.Ko 91
• Corpus : jumlah
• Normal: 5 buah
• Lumbalisasi : 6
buah
• Sakralisasi : 4 buah
27 year old afro-caribean woman with known Sickle cell
disease and a history of upper abdominal pain.

H.Ko 93
History of gall-bladder disease with previous gall-
bladder empyema.

H.Ko 94
Brought-up on a sheep farm.

H.Ko 95
Left flank pain

H.Ko 96
Mature adult male with constipation and vague abdominal pain.

IVP

H.Ko 97
 Foreign bodies

• Medical devices

• Non-medical FB,
e.g. ingestions

H.Ko 98
 Foreign bodies - medical devices

Feeding tube, right femoral catheter Bilateral ureteric stents, colostomy (O)
Foleys catheter (F), hip arthroplasty silicon drain(D), gastrostomy (G))

H.Ko 99
H.Ko 100
Foreign body ingestion - classic

H.Ko 101
Foreign body ingestion

H.Ko 102
Edges

H.Ko 103
An old man with enlargement of the scrotum.

H.Ko 104
Woman aged 39 with upper abdominal pain.

H.Ko 105
H.Ko 106
Left decubitus

H.Ko 107
H.Ko 108
Finals Radiology Cases:
Abdominal X-Ray
 Case 1:
This 67 year-old
women presented to
the surgical ward
with a distended
abdomen and
vomiting.

Present this x-ray

Give a diagnosis and

potential causes
 Case 1: Answer
Radiology Report:
Plain abdominal radiograph.
Multiple dilated loops of small bowel
within the central abdomen. Gas is not
seen in the large bowel. No evidence of
hernia or gallstone to suggest potential
cause of the dilated loops.
These findings are in keep with a low
small bowel obstruction.
I would like to know if the patient has a
history of abdominal surgery as the
commonest cause is surgical admissions.

The three commonest causes of small bowel obstruction are:

• Surgical adhesions
• Herniae
• Intraluminal mass eg, small bowel lymphoma or gallstone (in gallstone ileus)
 Case 2:
This 71 year-old
gentleman visits his GP
complaining of blood in
his urine. He has had a
number of UTI’s in
recent years.

Present this x-ray

Give a diagnosis and

potential causes
 Case 2: Answer
Radiology Report:
Plain abdominal radiograph.
Two rounded radio-opacities measuring
4cm within the pelvis. Both opacities are
smooth in outline, laminated in nature,
have the same density as bone and
project over the bladder. No other renal
tract calcification.
Does the patient have a history of
neurogenic bladder?
Given the size of these stones and history
of UTI’s these are bladder calculi.

Bladder calculi are more common in those with a history of:

•UTI’s
•A neurogenic bladder
•Bladder diverticulum
 Case 3:
This patient was
admitted with poor renal
function.

Present this x-ray

Give a diagnosis and

potential causes
 Case 3: Answer
Radiology Report:
Plain abdominal radiograph
Multiple areas of punctuate calcification
project over the renal outlines bilaterally.
The calcification is within the medulla of
the renal parenchyma. The bones are
normal in appearance.
These findings are consistent with
nephrocalcinosis

Causes of Nephrocalcinosis include:

•Hyperparathyroidism
•Medullary sponge kidney