BIODATA DOKTER MUDA

1. Nama Ayah : Jen Sujaswaka 1. Nama Ibu : Riana Dewi

2. Umur : 58 2. Umur : 52
1.
3. Nama : Fakih
Perkerjaan : Wirasawasta Jerian Ramadhani
3. Perkerjaan Pas Photo
: Wirasawasta
2.
4. Tempat/Tgl
Agama Lahir
: Islam: Palembang, 29 November
4. 2001
Agama : Islam
3.
5. Agama
Pendidikan : S1 : Islam 5. Pendidikan : S1
4x6
4.
6. Pendidikan
Alamat : S1
: Jalan Garuda Putra 6. Alamat :Jalan Garuda Putra
5. Alamat : Jalan Garuda Putra
6. Telpon/Hp : 083177166244
7. Email : fakihjerianramadhani@gmail.com

SAUDARA KANDUNG TERMASUK ANDA SENDIRI

Nama Pekerjaan / Pendidikan

1. Reginal Jerian Pratama Universitas Gadjah Mada

2. Fakih Jerian Ramadhani Universitas Sriwijaya
3. Diva Putri Jerian Tari Universitas Sriwijaya

Periode :

Palembang, Maret 2024

Yang menyatakan,

……………………………………