Laporan Kasus

CVD HEMORAGIK

Oleh:

Fakih Jerian Ramadhani, S.Ked 04084882326005

Pembimbing:
dr. Mukhlisa, Sp.N

DEPARTEMEN NEUROLOGI
RSUP DR. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
2024
 Halaman Pengesahan

Laporan Kasus

CVD HEMORAGIK

Oleh:

Fakih Jerian Ramadhani, S.Ked 08084882326002

Telah diterima dan disetujui sebagai salah satu syarat dalam mengikuti
Kepaniteraan Klinik di Bagian Neurologi Fakultas Kedokteran
Universitas Sriwijaya Periode 26 Februari – 24 Maret 2024.

Palembang, Maret 2024

dr. Mukhlisa, Sp.S

ii
 KATA PENGATAR

Segala puji dan syukur kita panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena
berkah dan rahmat-Nya laporan kasus berjudul “CVD Hemoragik” ini dapat
diselesaikan dengan baik. Laporan kasus ini dibuat untuk memenuhi salah satu
syarat dalam mengikuti ujian kepaniteraan klinik di Bagian Neurologi RSUP Dr.
Mohammad Hoesin Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Periode 26
Februari – 24 Maret 2024.
Penulis juga ingin menyampaikan terima kasih kepada dr. Hj. Mukhlisa,
Sp.S karena bimbingannya laporan kasus ini menjadi lebih baik. Penulis juga
ingin menyampaikan terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu
hingga selesainya laporan kasus ini. Penulis menyadari masih banyak kekurangan
dalam penulisan laporan kasus ini, oleh karena itu saran dan kritik yang
membangun sangat penulis harapkan untuk penulisan yang lebih baik di masa
yang akan datang.

Palembang, Maret 2024

Penulis

ii
 DAFTAR ISI

HALAMAN SAMPUL...........................................................................................i
KATA PENGATAR................................................................................................ii

BAB I BAB I PENDAHULUAN............................................................................1

BAB II BAB II STATUS PASIEN.........................................................................2

BAB III BAB III TINJAUAN PUSTAKA............................................................14

BAB IV BAB IV ANALISIS KASUS..................................................................15

BAB V DAFTAR PUSTAKA...............................................................................16

iii
 BAB I
PENDAHULUAN

Cerebrovascular disease (CVD) adalah penyakit sistem persarafan yang

termasuk di dalamnya adalah stroke iskemik dan stroke hemoragik. Menurut
World Health Organization (WHO), stroke adalah manifestasi klinis dari
gangguan fungsi serebri fokal atau global yang berkembang dengan cepat atau
tiba-tiba, berlangsung selama atau lebih dari 24 jam atau berakhir dengan
kematian, dengan tidak tampaknya penyebab lain selain penyebab vaskular.
Berdasarkan American Heart Association (AHA) stroke ditandai sebagai defisit
neurologi yang dikaitkan dengan cedera fokal akut dari sistem saraf pusat (SSP)
yang disebabkan oleh pembuluh darah, termasuk infark serebral, pendarahan
intraserebral (ICH) dan pendarahan subaraknoid (SAH).
Stroke iskemik terjadi karena berkurangnya aliran daah sedangkan stroke
yang terjadi karena perdarahan ke dalam atau sekitar otak disebut stroke
hemoragik. Perdarahan yang terjadi pada stroke hemoragik dapat dengan cepat
menimbulkan gejala neurologik karena tekanan pada struktur saraf di dalam
tengkorak. Stroke hemoragik lebih jarang terjadi dibanding stroke iskemik akan
tetapi stroke hemoragik menyebabkan lebih banyak kematian.
Penyakit stroke merupakan penyebab kematian utama di hampir seluruh
RS di Indonesia, sekitar 15,4%. Hasil Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas)
Kemenkes RI tahun 2013 menunjukkan telah terjadi peningkatan prevalensi
stroke di Indonesia dari 8,3 per mil (tahun 2007) menjadi 12,1 per mil (tahun
2013). Prevalensi penyakit Stroke tertinggi di Sulawesi Utara (10,8per mil),
Yogyakarta (10,3 per mil), Bangka Belitung (9,7 per mil) dan DKI Jakarta (9,7
per mil).
Kasus stroke termasuk dalam Standar Kompetensi Dokter 3B, yang
berarti dokter umum harus mampu mendiagnosa klinik serta harus mampu
memutuskan dan memberikan terapi pendahuluan, serta merujuk ke spesialis yang
relevan (kasus gawat darurat). Diharapkan laporan kasus ini dapat menambah
informasi dan wawasan mengenai stroke, sehingga kompetensi yang diharapkan
dapat tercapai.

1
 BAB II
STATUS PASIEN

2.1 Identifikasi Pasien

Nama : Ny. YBN
Tanggal Lahir : 30 Juli 1967
Usia : 56 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Ogan Ilir, Sungai Pinang
Pekerjaan : Penjual Ikan
Status : Menikah
Agama : Islam
Bangsa : Indonesia
Pendidikan : SMP
MRS tanggal : 23 Februari 2024

2.2 Anamnesis (Alloanamnesis dilakukan di Stroke Unit RSUP Dr.

Mohammad Hoesin Palembang pada tanggal 7 Maret 2024, 13.00 WIB)

Penderita dirawat di bagian neurologi RSMH, karena mengalami

penurunan kesadaran secara tiba-tiba.
Sejak 11 jam SMRS penderita mengalami kejang. Kejang berupa
kekakuan seluruh tubuh dengan frekuensi 3x/ hari dan durasi kurang dari 30
detik. Jarak kejang I dan II selama 30 menit, jarak antara kejang II dan III
selama 5 jam. Sebelum kejang penderita sadar, saat kejang penderita tidak
sadar dan setelah kejang penderita sadar kembali. Sebelum kejang, penderita
merasakan sensasi dingin di seluruh tubuh, telinga berdenging dan pusing.
Saat kejang mata mendelik ke atas ada, lidah tergigit tidak ada, mulut
berbusa tidak ada, mengompol tidak ada. Sebelumnya muntah tidak ada,
penurunan kesadaran tidak ada. Kelemahan sesisi tubuh tidak ada, bicara
2
 pelo tidak ada, mulut mengot tidak ada. Gangguan sensibilitas berupa baal
dan kesemutan tidak ada. Penderita masih mampu mengungkapkan dan
memahami isi pikiran baik secara lisan, tulisan dan isyarat.
Riwayat kejang sebelumnya ada yaitu 1 bulan yang lalu dengan
frekuensi 5 kali, dengan tipe kejang yang sama. Riwayat kejang demam
ketika bayi ada, pasien tidak diobati. Riwayat darah tinggi ada sejak kurang
lebih 5 tahun yang lalu, tidak rutin minum obat. Riwayat kencing manis
tidak ada. Riwayat sakit ginjal tidak ada. Riwayat sakit jantung tidak ada.
Riwayat stroke sebelumnya tidak ada. Riwayat infeksi gigi dan THT tidak
ada. Riwayat trauma tidak ada. Riwayat berobat ke RSUD Martapura,
dirawat selama 4 hari dan dirujuk ke RSUP Dr. Mohammad Hoesin
Palembang untuk tindakan EEG. Penderita saat ini rutin minum obat Asam
Valproat 2x500 mg PO.
Penyakit ini dialami untuk yang pertama kalinya.

2.3 Pemeriksaan Fisik

Status Internus
Kesadaran : Jantung : BJ I-II reguler, gallop
GCS : E3M3V2 (-), murmur (-)
Gizi : overweight Paru-paru : Vesikuler (+/+), ronkhi
Suhu Badan : 36,8°C (-/-), wheezing (-/-)
Nadi : 81x/m Hepar : tidak teraba
Pernapasan : 18x/m Lien : tidak teraba
Tekanan Darah : 121/71 mmHg Anggota gerak: akral hangat, edema
Berat badan : kg (-/-)
Tinggi badan : cm Genitalia : tidak diperiksa

Status Psikiatrikus
Sikap : Ekspresi muka :
Perhatian : kurang Kontak psikik :

3
Status Neurologikus
Kepala
Bentuk : normosefali Deformitas : tidak ada
Ukuran : tidak ada kelainan Fraktur : tidak ada
Simetris : simetris Nyeri fraktur : tidak ada
Hematom : tidak ada Vaskular : tidak ada kelainan
Tumor : tidak ada Pulsasi : tidak ada kelainan

Leher
Sikap : tidak ada Deformitas : tidak ada
kelainan Tumor : tidak ada
Torticolis : tidak ada kelainan Vaskular : JVP (5-2) cmH20
Kaku kuduk : tidak ada

Nervi Craniales
N. Olfaktorius Kanan Kiri
Penciuman Tidak dinilai Tidak dinilai
Anosmia Tidak dinilai Tidak dinilai
Hyposmia Tidak dinilai Tidak dinilai
Parosmia Tidak dinilai Tidak dinilai

N. Opticus Kanan Kiri

Visus Tidak dinilai Tidak dinilai
Anopsia Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Hemianopsia Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Fundus Oculi Tidak dinilai Tidak dinilai

N. Occulomotorius, Trochlearis, dan Abducens

Kanan Kiri
Diplopia Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Celah mata Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Ptosis Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

4
Sikap bola mata
- Strabismus Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
- Exophtalmus Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
- Enophthalmos Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
- Deviation Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
conjugae
Gerakan bola mata Baik ke segala arah Baik ke segala arah
Pupil
- Bentuknya Bulat Bulat
- Besarnya 3 mm 3 mm
- Isokor/anisokor Isokor Isokor
- Midriasis/miosis Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Refleks cahaya
- Langsung Positif Positif
- Konsensuil Positif Positif
- Akomodasi Positif Positif

N. Trigeminus Kanan Kiri

Motorik
- Menggigit Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
- Trismus Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
- Refleks Tidak dinilai Tidak dinilai
kornea
Sensorik
- Dahi Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
- Pipi Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
- Dagu Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

N. Facialis Kanan Kiri

Motorik
Mengerutkan dahi Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Menutup mata Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

5
Menunjukkan gigi Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Lipatan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
nasolabialis
Bentuk muka
- Istirahat Simetris Simetris
- Berbicara Simetris Simetris
Sensorik
2/3 depan lidah Tidak dinilai Tidak dinilai
Otonom
Salivasi Tidak dinilai Tidak dinilai
Lakrimasi Tidak dinilai Tidak dinilai
Chovstek’s sign Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

N. Cochlearis Kanan Kiri

Suara bisikan Tidak dinilai Tidak dinilai
Detik arloji Tidak dinilai Tidak dinilai
Tes Weber Tidak dinilai Tidak dinilai
Tes Rinne Tidak dinilai Tidak dinilai

N. Vestibularis Kanan Kiri

Nistagmus Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Vertigo Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

N. Glossopharingeus dan N. Vagus

Arcus pharingeus Tidak ada kelainan
Uvula Ditengah
Gangguan menelan Tidak ada kelainan
Suara serak/sengau Tidak ada kelainan
Denyut jantung Tidak ada kelainan
Refleks
- Muntah Tidak dinilai
- Batuk Tidak dinilai

6
 - Okulokardiak Tidak dinilai
- Sinus karotikus Tidak dinilai
Sensorik
- 1/3 belakang lidah Tidak dinilai

N. Accessorius
Mengangkat bahu Tidak ada kelainan
Memutar kepala Tidak ada kelainan

N. Hypoglossus
Mengulur lidah Tidak ada kelainan
Fasikulasi Tidak ada kelainan
Atrofi papil Ada
Disatria Tidak ada kelainan

Motorik
Lengan Kanan Kiri
Gerakan Cukup Cukup
Kekuatan 5 5
Tonus Normal Normal
Refleks fisiologis Normal Normal
Refleks patologis
- Hoffman Negatif
Tromner
- Leri Tidak dinilai
- Meyer Tidak dinilai

Tungkai Kanan Kiri

Gerakan Cukup Cukup
Kekuatan 5 5
Tonus Normal Normal

7
 Klonus
- Paha Negatif Negatif
- Kaki Negatif Negatif
Refleks fisiologis
- KPR Normal Normal
- APR Normal Normal
Refleks patologis
- Babinsky Negatif Negatif
- Chaddock Negatif Negatif
- Oppenheim Negatif Negatif
- Gordon Negatif Negatif
- Schaeffer Negatif Negatif
- Rossolimo Negatif Negatif
- Mendel- Negatif Negatif
Bechterew
Refleks kulit perut
- Atas Negatif
- Tengah Negatif
- Bawah Negatif

Sensorik
Tidak ada kelainan
Gambar

8
Fungsi Vegetatif
Miksi : Tidak ada kelainan
Defekasi : Tidak ada kelainan

Kolumna Vertebralis
Kifosis : Tidak ada kelainan
Lordosis : Tidak ada kelainan
Gibbus : Tidak ada kelainan
Deformitas : Tidak ada kelainan
Tumor : Tidak ada kelainan
Meningocele : Tidak ada kelainan
Hematoma : Tidak ada kelainan
Nyeri ketok : Tidak ada kelainan

Gejala Rangsang Meningeal

GRM Kanan Kiri
Kaku kuduk Negatif

9
 Kernig Negatif Negatif
Lasseque Negatif Negatif
Brudzinsky
- Neck Negatif
- Cheek Negatif
- Symphysis Negatif
- Leg I Negatif Negatif
- Leg II Negatif Negatif

Gait dan Keseimbangan

Gait
Ataxia : tidak ada kelainan
Hemiplegic : tidak ada kelainan
Scissor : tidak ada kelainan
Propulsion : tidak ada kelainan
Histeric : tidak ada kelainan
Limping : tidak ada kelainan
Steppage : tidak ada kelainan
Astasia-Abasia : tidak
kelainan
Keseimbangan dan Koordinasi
Romberg : belum dapat dinilai
Dysmetri
- Jari-jari : tidak ada kelainan
- Jari hidung : tidak ada kelainan
- Tumit-tumit : tidak ada kelainan
Rebound phenomenon : tidak ada
kelainan
Trunk Ataxia : tidak ada kelainan
ada Limb Ataxia : tidak ada kelainan

Gerakan Abnormal
Tremor : tidak ada kelainan
Chorea : tidak ada kelainan
Athetosis : tidak ada kelainan
Ballismus : tidak ada kelainan
Dystoni : tidak ada kelainan
Myocloni : tidak ada kelainan

Fungsi Luhur
Afasia motorik : tidak ada kelainan

10
 Afasia sensorik : tidak ada kelainan
Apraksia : tidak ada kelainan
Agrafia : tidak ada kelainan
Alexia : tidak ada kelainan
Afasia nominal : tidak ada kelainan

Skor Siriraj
(2.5 x tingkat kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x pusing) + (0.1 x tekanan
darah diastolik) – (3 x atheroma) - 12

Keterangan :
Derajat Kesadaran Nyeri Kepala Vomitus
0 : Sadar Penuh 0 : Tidak ada 0 : Tidak ada
1 : Somnolen 1 : Ada 1 : Ada
2 : Koma

Atheroma
0 : Tidak ada
1 : Ada atau lebih (DM, Angina pectoris, penyakit pembuluh darah)

Pada Pasien (Saat Diperiksa) :

2.4 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium (29/02/2024)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hematologi Rutin
Hemoglobin g/dL 11.7-15.5
Hematokrit % 35-47
6
Eritrosit 10 /uL 3.8-5.2
Leukosit 103/mm3 3.6-11
Trombosit 103/mm3 150-450
Hitung Jenis

11
 Basofil % 0-1
Eosinofil % 2-4
Neutrofil % 50-70
Limfosit % 25-40
Monosit % 2-8
Kimia Klinik
Natrium mmol/L 135-147
Kalium mmol /L 3.5-5.0
Klorida
Kalsium
Ca koreksi

Pemeriksaan CT Scan/MRI (…/…/2024)

Pemeriksaan EEG (…/…/2024)

2.5 Diagnosis
Diagnosa Klinik : Generalized onset tonic seizure
Diagnosa Topik : Korteks serebri
Diagnosa Etiologi : ……

2.6 Tatalaksana
Nonfarmakologi
a. Observasi GCS, TTV
b. ……
Farmakologi
a.
2.7 Rencana Tindakan
- CT Scan
- MRI kepala
- Electroencephalography

2.8 Prognosis

12
Quo ad vitam : bonam
Quo ad functionam : dubia
Quo ad sanationam : dubia

13
 BAB III
TINJAUAN PUSTAKA

14
 BAB IV
ANALISIS KASUS

Pada pasien ini, Nn, NBM …..

Prognosis pada pasien ini yakni: bonam pada quo ad vitam karena tidak
mengancam nyawa, dubia pada quo ad functionam karena penyakit yang dialami
pasien mengganggu aktivitas, dan dubia pada quo ad sanationam karena dengan
tatalaksana yang sesuai, penyakit masih dapat kambuh kembali.

15
 DAFTAR PUSTAKA

1.

16
 BAB I
JYVUOCO

I.1 MMM

17