ASUHAN KEBIDANAN KOMUNITAS

BERSALIN

DI SUSUN OLEH :
Nama : Citra Dewi Anggraini
Nim : 1901031012

PROGRAM STUDI D4 KEBIDANAN

FAKULTAS FARMASI DAN KESEHATAN
INSTITUT KESEHATAN HELVETIA
MEDAN
2021
 ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN
NY. ”D “ UMUR 24 TAHUN G1 P0 A0 USIA KEHAMILAN 39 MINGGU

No register :324/ 03/2021

Tanggal /jam masuk : 27-02-2021/15.00 WIB
Tempat : ruang 09

1. PENGKAJIAN DATA
Tanggal : 27-02-2021
Jam : 15.00 WIB

A. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas
Ibu
Nama : Ny. D
Umur : 24 tahun
Suku/bangsa : jawa /Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : deli serdang
No .telp : 085678900321

Suami
aNama : Tn .M
Umur : 25 tahun
Suku /bangsa : jawa /Indonesia
Pendidikan : S1
Pekerjaan : karyawan swasta
Alamat : deli serdang
No .telp : 082345670912

2. Alasan kunjungan
Ibu mengatakan merasa ingin BAB

3. Keluhan utama
ibu mengatakan sudah keluar lendir berwarna jernih sejak jam 14.00 wib ,tanggal
27-02-2021
4. Riwayat menstruasi

Lama : 5-6 hari

Sifat darah : cair ( khas menstruasi )
Bau : khas darah (amis )
Siklus : 28 hari
Teratur : teratur
Keluhan : tidak ada

5. Riwayat perkawinan
Status pernikahan : menikah
Lama : 1 tahun
Menikah ke : pertama
Usia menikah pertama kali : 23 tahun

6. Riwayat obstetrik
G0 P0 A0 AH0

7. Riwayat kontrasepsi yang digunakan

Ibu mengatakan belum pernah menggunakan alat kontrasepsi

8. Riwayat kehamilan sekarang

a. HPHT 20 -05-2020 HPL: 27-02-2021
b. ANC pertama umur kehamilan : 16 minggu
c. Kunjungan ANC UK : 39+5 minggu

Trimester 1 :
frekuensi : 1 kali
Tempat : bps
Oleh : bidan
Keluhan : mual
Komplikasi : tidak ada
Terapi : tablet fe dan asam folat

Trimester II
frekuensi : 2 kali
Tempat : bps
Oleh : bidan
Keluhan : tidak ada
Komplikasi : tidak ada
Terapi : tablet fe dan cal
 Trimester
frekuensi : 2 kali
Tempat : bps
Oleh : bidan
Komplikasi : tidak ada
Terapi : tablet fe dan cal

d. Imunisasi TT
TT 1 : usia kehamilan 16 minggu
TT 2 : usia kehamilan 20 minggu
TT 3 : belum dilakukan
TT 4 : belum dilakukan
TT 5 : belum dilakukan

c. pergerakan janin selama 24 jam ( dalam sehari )

ibu mengatakan merasakan gerakan janin ± 12 kali dalam 24 jam

9. Riwayat kesehatan
a. Penyakit yang pernah /sedang diderita ( menular ,menurun ,menahun )
Ibu mengatakan tidak pernah /sedang menderita penyakit menular
(hepatitis,HIV /AIDS), menurun ( DM , Hipertensi ) ,menahun ( TBC
,jantung)
b. Penyakit yang pernah /sedang diderita ( menular ,menurun ,menahun )
Ibu mengatakan keluarga tidak pernah /sedang menderita penyakit menular
(hepatitis,HIV /AIDS), menurun ( DM , Hipertensi ) ,menahun ( TBC
,jantung)
c. Riwayat keturunan kembar
Ibu mengatakan tidar mempunyai keturunan kembar baik dari pihak ibu
maupun suami
d. Riwayat operasi
Ibu mengatakan tidak pernah operasi apapun
e. Riwayat alergi obat
Ibu mengatakan tidak mempunyai alergi obat

10. Pola pemenuhan kebutuhan sehari –hari

a. Pola nutrisi
Sebelum hamil
Makan
Frekuensi : 3kali /hari
Porsi : 1 piring
Jenis :nasi ,sayur ,lauk
Pantangan :tidak ada
Keluhan :tidak ada
 Sedang hamil
Makan
Frekuensi : 3 kali /hari
Porsi : 1 piring
Jenis : nasi,sayur ,lauk
Pantangan :tidak ada
Keluhan : tidak ada

Minum
Sebelum hamil
Frekuensi : 5 kali /hari
Porsi : 1 gelas
Jenis : air putih ,teh
Pantangan :tidak ada
Keluhan : tidak ada

Minum
Selama hamil
Frekuensi : 5 kali /hari
Porsi : 1 gelas
Jenis : air putih
Pantangan : tidak ada
Keluhan : tidak ada

b. Eliminasi
Sebelum hamil
BAB : 2-3 kali ,padat
BAK : 8 kali ,banyak ,warna jernih
Kuluhan : tidak ada masalah

c. Aktivitas
Melakukan pekerjaan runah tangga
Keluhan : tidak ada masalah
d. personal hygiene
mandi 2kali / hari,gosok gigi 2 kali /hari ,keramas 3 kali seminggu ,ganti baju 2
kali
keluhan : tidak ada masalah
e. istirahat
tidur siang kadang –kadang ,tidur malam 7-8 jam
keluhan : tidak ada masalah
f. pola seksual
3-4 kali seminggu
Keluhan ; tidak ada masalah
 g. eliminasi
selama hamil
BAB : 1 kali agak lembek
Keluhan : tidak ada masalah
BAK : 6-7 kali ,banyak ,warna jernih kadang agak kuning
Keluhan : sering BAK saat malam
h. aktivitas
melakukan pekerjaan rumah tangga biasa namun mengurangi kerja perut
keluhan : tidak ada masalah
i. personal hygiene
mandi 2 kali /hari ,gosok gigi 2 kali /hari ,keramas 3 kali seminggu ,ganti baju
2-3 kali
keluhan : tidalk ada masalah
j. istirahat
tidur siang 1-2 jam
tidur malam 5-6 jam
keluhan : kadan- kadang sulit tidur malam
k. pola seksual
1-2 kali seminggu
Keluhan : tidak ada masalah
l. pola kebutuhan terakhir 27-02 12-2021
makan ,pukul 12.00 WIB ,Jenis : nasi dan tempe
minum,pukul 13.00 WIB ,Jenis : air putih
BAK ,puku 13.30 WIB
BAB pukul 13.45 WIB

11. Data psikososial dan spiritual

a. Psikososial
Ibu,keluarga ,dan suami sangat senang dengan persalinan ini
b. Ibu mengatakan keadaan ekonominya cukup untuk memenuhi kebutuhan rumah
tangga
c. Kultural
Ibu mengatakan mengambil keputusan dilakukan secara musyawarah keluarga
d. Spiritual
Ibu mengatakan taat dalam menjalankan sholat 5 waktu

12. Pengetahuan klien

Ibu mengatakan belum mengetahui tentang persalinan dan nifas

13. Lingkungan
Lingkungan tempat tinggal : bersih ,rapi ,jauh dari keramaian
Tinggal bersama : suami
Jenis tempat tinggal : bangunan permanen
A. DATA OBJEKTIF

1. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : baik
Kesadaran : compos mantis /sadar penuh
Tekanan darah : 110/80
Nadi : 82 kali /menit
Suhu : 36,5 °c
Pernafasan : 20 kali /menit
Berat badan
sebelum hamil : 53 kg
selama hamil : 64 kg
Tinggi badan : 160 cm

2. Status present
Kepala
Rambut :warna mengkilat hitam ,tidak ada ketombe ,tidak rontok
Muka :simetris ,sclera bening , konjungtiva merah muda , tidak ada kelainan
mata
Mulut : simetris,bersih ,tidak pecah-pecah ,tidak sariawan ,gigi rapi dan
bersih tidak berlubang
Hidung :simetris ,tidak ada polip ,tidak keluar lender /cairan
Telinga : simetris ,bersih ,tidak ada OMA /OMP , tidak ada kelainan
Leher : tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid ,tidak ada limfadenitis
Dada : simetris, kulit normal tidak kering
Payudara : simetris ,tidak ada benjolan ,areola kehitaman ,belum ada pengeluaran
ASI
Perut : normal ,tidak ada bekas luka operasi /jahitan ,linea nigra : tidak ada
,striae gravidarum : ada
Palpasi leopold
Leopold I : TFU 2 jari dibawah px ,pada fundus teraba satu bagian bulat ,lunak
( bokong)
Leopold II : bagian kanan itu teraba memanjang seperti papan , ada tahanan dan
keras (punggung) bagian kiri ibu teraba kecil –kecil banyak (ekstremitas )
Leopold II : bagian terendah janin teraba satu bagian bulat ,keras (kepala )
Leopold IV : keduan tangan tidak bertemu /divergen ( sudah masuk panggul)
Osborn test : tidak dilakukan
Auskultasi DJJ: 148X/menit ,irama teratur kuat
Punggung : normal tidak ada kelainan bentuk tulang
Genetalia :tidak ada oedema ,tidak ada varises ,tidak ada pembengkakan kelenjar
ibartholini
Anus : tidak ada hemoroid
 Eksremitas
Atas : simetris ,jari tangan normal , tidak oedama, telapak tangan tidak pucat
Bawah : simetris ,jari kaki normal ,tidak ada oedama, tidak ada kelaianan
bentuk,reflek platella +

Periksaan dalam tanggal 27-02-2021 ,pukul 15.00 WIB

Indikasi : keluar air ketuban dan kenceng- kenceng teratur
Tujuan : untuk mengetahui apakah ibu sudah masuk persalinan atau belum
Hasil : Vulva uretra tenang ,dinding vagina licin ,porsio tidak teraba
,pembukaan 10 cm ,selaput ketuban (-) ,air ketuban jernih ,presentasi kepala ,UKK
pada jam 12.00 ,kepala di hodge III

3. Pemeriksaan penunjang
Tidak ada

4. Data penunjang
Tidak ada

II. INTERPRESTASI DATA

A. Diagnosa kebidanan
Seorang ibu Ny.D umur 24 tahun G1 P0 A0 Ah0 UK 39+5 minggu janin
tunggal ,hidup ,intrauteri, dengan persalinan kala II .

DS
: ibu mengatakan usia 24 tahun
: ibu mengatakan ini kehamilan pertama
: ibu mengatakan tidak pernah keguguran
: ibu mengatakan HPHT tanggal 20-05-2020
DO
Keadaan umum : baik
Kesadaran : compos mantis /sadar penuh
Tekanan darah : 110/80
Nadi : 82 kali /menit
Suhu : 36,5 °c
Pernafasan : 20 kali /menit
Berat badan
sebelum hamil : 53 kg
selama hamil : 64 kg
Tinggi badan : 160 cm

Px .leopold : leopold I : TFU 2 jari dibawah px ,teraba bokong

Leopod II : PUKA
Leopold III : kepala
 Leopold IV : Di vergen
DJJ : 148X /menit
Kontaksi : 4x kali dalam 10 menit lamanya 45 detik
Vulva uretra tenang ,dinding vagina licin ,porsio tidak teraba ,pembukaan 10 cm
,selaput ketuban (-) ,air ketuban jernih ,presentasi kepala ,UKK pada jam 12.00
,kepala di hodge III

B. Masalah
Ibu cemas menghadapi persalinan
Ibu mengatakan takut menghadapi persalinan
Ibu tampak kesakitan

III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/ MASALAH POTENSIAL

Tidak ada
IV . ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA
A. Mandiri
Tidak ad

B. Kolaborasi
Tidak ada

C. Rujukan
Tidak ada

V. PERENCANAAN
1. Beritahu ibu tentang pemeriksaan
2. atur posisi ibu senyaman mungkin
3. libatkan suami dan keluarga dalam persalinan
4. beri pasien makan dan minum
5. siapkan partus set pakaian ibu dan bayi
6. jaga kebersihan pasien
7. beri pasien massase dan sentuhan
VI. PELAKSANAAN tanggal 27-02-2021 pukul 15.00 WIB
1. Memberitahu ibu mengenai hasil pemeriksaan bahwa pembukaan sudah lengkap dan
saatnya untuk ibu bersalin
2. Mengatur posisi pasien dengan nyaman tanpa membahayakan janin dengan posisi
setengah duduk
3. Melibatkan suami dan keluarga mendukung ibu ,suami dan keluarga mendampingi ibu
saar besalin
4. Memberi ibu makan dan minum agar tidak lemas dan mengejan
5. Menyiapkan partus set ,APD, pakaian ibu dan pakaian bayi
6. Menjaga kebersihan pasien agar tidak terjadi infeksi
7. Memberikan massase dan sentuhan kepada ibu dengan mengelus –elus perut ibu

VII. EVALUASI tanggal 27-02-2021 pukul 15.00 WIB

1. Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan yang sudah memasuki masa persalinan
2. Ibu sudah memilih posisi setengah duduk dalam proses persalinan
3. Ibu memilih didampingi suami dalam menghadapi persalinan
4. Ibu bersedia untuk makan dan minum agar tidak lemas
5. Ibu sudah mempersiapkan pakaiannya dan pakaian bayinya
6. Ibu sudah mengetahui bahwa kebersihan itu dapat mencegah terjadinya infeksi
7. Ibu merasa nyaman dan rasa nyerinya berkurang .
PERKEMBANGAN
KALA II

A. DATA SUBJEKTIF
Tanggal 27-02-2021 ,pukul 15.00 WIB
Ibu mengatakan kenceng –kenceng semakin sering dan ia tidak mampu menahan
keinginan untuk meneran

B. DATA OBJEKTIF
 Vital sign
Tekanan darah : 110/80
Nadi : 82 kali /menit
Suhu : 36,5 °c
Pernafasan : 20 kali /menit
 Inspeksi
Tekanan pada anus ,perineum menonjol,vulva membuka
 Auskukltasi
DJJ : 148x/menit
Irama :teratur
 Palpasi
His : 4x dalam 10 menit lamanya 45 detik
Sifat :kuat dan teratur
Penurunan kepala :2/5 bagian
 Pemeriksaan dalam
 Indikasi : keluar air ketuban dan kenceng-kencengnya teratur
 Tujuan : untuk mengetahui sudah masuk persalinan atau belum
Hasil : vulva uertra tenang,dinding vagina licin , porsio tidak teraba ,pembukaan 10,
selaput ketuban (-) ,air ketuban jernih , presentasi kepala ,UKK pada jam 12.00
,kepala di hodge III .

C. ASSESMENT
1. Diagnosa kebidanan
Seorang ibu Ny.D umur 24 tahun G1 P0 A0 Ah0 UK 39+5 minggu janin
tunggal ,hidup ,intrauteri, dengan persalinan kala II .

DS
: ibu mengatakan usia 24 tahun
: ibu mengatakan ini kehamilan pertama
: ibu mengatakan tidak pernah keguguran
: ibu mengatakan HPHT tanggal 20-05-2020
  Inspeksi
Tekanan pada anus ,perineum menonjol,vulva membuka
 Auskukltasi
DJJ : 148x/menit

 Palpasi
His : 4x dalam 10 menit lamanya 45 detik
Sifat :kuat dan teratur
Penurunan kepala :2/5 bagian

2. Diagnosa masalah
Tidak ada

D. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu ibu mengenai hasil pemeriksaan bahwa pembukaan sudah
lengkap dan saatnya untuk ibu bersalin , Ibu sudah mengetahui hasil
pemeriksaan yang sudah memasuki masa persalinan .
2. Menghadirkan suami dan keluarga untuk mendampingin ibu ,suami serta
keluarga bersedia mendamipingi ibu .
3. Mengatur posisi ibu setengah duduk dan ibu sudah memilih posisi setengah
duduk
4. Melakukan persalinan sesaui 58 langkah APN .
 Tanda gejala kala 2: doran ,teknus ,perjol ,vulka
 Meminta keluarga untuk membnantu proses meneran
 Membimbing ibu untuk meneran
 Persiapan pertolongan kelahiran bayi
 pasang handuk diatas perut ibu
 pakai sarung tangan
 pasang kain 1/3 pada bokong
 lindungi perineum ibu
 mengecek apakah ada lilitan tali pusat
 tunggu bayi melakukan putaran paksi luar
 tangan biaprietal untuk melahirkan bahu
 sanggah bahu bayi
 susuri badan bayi sampai ke tungkai
 nilai sepintas lalu letakkan diatas perut ibu
 keringkan bayi dengan seksama.
PERKEBANGAN
KALA III

A. DATA SUBJEKTIF tanggal 27-02-2021 ,pukul 15.25 WIB

Ibu mengatakan bahagia karena bayinya telah lahir
Ibu mengatakan merasa lelah karena meneran
Ibu mengatakan perutnya masih mules

B. DATA OBJEKTIF tanggal 27-02-2021 ,pukul 15.25 WIB

lahir spontan jam 15.30 ,jenis kelamin laki-laki ,menagis kuat ,kulit
kemerahan ,plasentas belum lahir ,uterus teraba bulat dank eras ,TFU setinggi
pusat .

C. ASESSMENT tanggal 27-02-2021 ,pukul 15.25 WIB

1. Diagnosa kebidanan
Seorang ibu Ny. D ,P1 A0 Ah1 dalam inpartu kala III

Data subjektif
Ibu mengatakan lega karena bayinya telah lahir dan masih merasa mules
dibagian perut paling bawah

Data objektif
Bayi lahir spontan tanggal 27-02-2021 jam 15.30 WIB ,jenis kelamin
laki-laki ,bayi menangis kuat , ,warna kulit kemerahan ,VU kosong ,TFU
setinggi pusat .

Diagnosa masalah
Tidak ada

D. PENATALAKSANAAN tanggal 27-02-2021 ,pukul 15.25 WIB

1. Memberitahu ibu bahwa keadaan ibu dalam keadan baik dan ibu sudah
mengetahui keadaannya dan keadaan bayinya dalam keadaan baik

Melakukan MAK III

a. Memakai sarung tangan
b. Memeriksa kembali uterus dengan meraba abdomen untuk
memastikan tidak ada Janin kedua
c. Menjelaskan dan memberitahu ibu akan disuntik agar uterus
berkontraksi dengan baik .
d. Dalam waktu 1 menit setelahi bayi lahir ,berikan injeksi oksitosin IM
1/3 bagian distal lateral
e. Melakukan IMD ( inisiasi menyusui dini )
f. Memindahkan klem tali pusat 5-10 cm dari vulva
 g. Melakukan PTT (peregangan tali pusat terkendali )
h. Tangan kiri melakukan dorsocranial hingga plasenta lepas dan tangan
kanan melakukan PTT putar plasenta hingga selaput ketuban
terpilin ,kemudian lahirkan dan tempatkan lasenta pada wadahnya.
i. lakukan masase uterus sampai uterus berkontraksi dengan baik
j. evaluasi laserasi jalan lahir pada vagina dan perineum
k. pastkan uterus berkontraksi dengaan baik dan tidak terjadi perdarahan.
l. Cuci sarung tangan dengan larutan klorin dan rendam dalam keadaan
terbalik
m. Cuci tangan dengan sabun dan air mengalir
n. Plasenta lahir spontan tanggal 27-02-2021 jam 15.30 WIB

PERKEMBANGAN
KALA IV
A. DATA SUBJEKTIF tanggal 27-02-2021 pukul 15.40 WIB
Ibu mengatakan perutnya masih merasa mules

B. DATA OBJEKTIF tanggal 27-02-2021 pukul 15.40 WIB

Kontraksi uterus baik ,TFU 4 jari dibawah pusat ,KU baik ,kesadaran composmentis
Vital sign:Tekanan darah : 110/80
Nadi : 82 kali /menit
Suhu : 36,5 °c
Pernafasan : 20 kali /menit

C. ASESSMENT tanggal 27-02-2021 pukul 15.40 WIB

Diagnosa kebidanan
Seorang ibu Ny.D. umur 24 tahun P1A0 Ah1 dalam inpartu kala IV

Data subjektif
Ibu mengatakan lemas
Ibu mengatakan perutnya masih merasa mules

Data objektif
Kontraksi baik ,TFU 2 jari dibawah pusat ,darah yang keluar 10cc

D. PENATALAKSANAAN tanggal 27-02-2021 pukul 15.40 WIB

1. Memeriksa kelngkapan plasenta dari sisi maternal kotiledon lengkap dari sisi fetal tali
pusat disentralis terdapat 2 arteri 1 vena ,selaput corion utuh
2. Memeriksa TFU ibu ,yaitu : TFU ibu 2 jari dibawah pusat .
3. KU baik ,kesadaran composmentis ,TD 110/80mmHg,suhu 36,5 °C, nadi 82x/menit
,respirasi 20x /menit ,perdarahan 10cc.
4. Melakukan penimbangan dan mengukur antropomentri pada bayi
5. Memberikan salep mata antibiotik profilaksi
6. Memberikan injeksi vitamin K1 IM 10 mg dipaha kiri anterolateral
7. Memberikan injeksi imunisasi hepatitis B dipaha kana anterolateral secara IM
8. Melakukan pemantauan kontraksi uterus 2-3 x dalam 15 menit pertama ,setiap 15 menit
pertama dan setiap 30 menit pada jam kedua pasca persalinan dan hasilnya kontrkasi
uterus ibu baik
9. Mengajarkan ibu dan keluarga cara masase uterus dengan telapak tangan searah jarum
jam sampai kontraksi dan ibu serta keluarga sudah bisa melakukan masase uterus
sehingga kontraksi ibu baik
10. Melakukan observasi dan jumlah perdarah pada ibu dan perdarahan ibu dalam batas
normal
11. Melakukan observasi nadi dan kandung kemih ibu setiap 15 menit pada jam pertama
pasca persalinan dan 30 menit pada jam kedua pasca persalinan nadi ibu 82 x/menit dan
kandung kemih kosong
12. Melakukan pemeriksaan ulang kondisi bayi untuk memastikan kondisi bayi bernafas
dengan baik dan suhu dalam batas normal ,dan kondisi bayi dalam keadaan baik serta
bernafas secara teratur
13. Membersihkan ibu dengan air DTT menggunakan waslap ,memakaikan pembalut dan
kain bersih ,ibu sudah terlihat nyaman
14. Memberikan makanan dan minuman kepada ibu untuk menggantikan cairan yang hilang
selama persalinan dan ibu sudah mau minum serta makan .