TUGAS INDIVIDU KONSEP DASAR KEPERAWATAN II

DOSEN PENGAMPU:
, S.Kep. M.Kep.

DISUSUN OLEH :

Mega putri kustianti

201901136

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

STIKES BINA SEHAT PPNI
KAB. MOJOKERTO
 HIPOTERMIA dari buku NIC

Definisi : Suhu tubuh berada di bawah kisaran normal

Intervensi Keperawatan yang Disarankan untuk Mneyelesaikan Masalah :

1. Monitor Elektrolit

2. Manajemen Lingkungan
Definisi : Manipulasi lingkungan pasien untuk kepentingan terapi, daya tarik sensorik, dan
kesejahteraan psikologis.
Aktivitas-Aktivitas :
 Ciptakan lingkungan yang aman bagi pasien
 Identifikasi kebutuhan keselamatan pasien berdasarkan fungsi fisik dan kognitif serta
riwayat perilaku di masa lalu
 Singkirkan bahaya lingkungan (misalnya, karpet yang longgar dan kecil, furnitur yang
dapat di pindahkan)
 Singkirkan benda benda berbahaya dari lingkungan
 Lindungi pasien dengan pegangan pada sisi/bantalan di sisi ruang yang sesuai
 Dampingi pasien selama tidak ada kegiatan bangsal, dengan tepat
 Sediakan tempat tidur dengan ketinggian yang rendah, yang sesuai
 Sediakan perangkat-perangkat yang adaptif (misalnya, bangku pijakan atau
pegangan tangan), yang sesuai
 Tempatkan furniture di kamar dengan pengaturan terbaik untuk mengakomodasi
disabilitas pasien/keluarga
 Sediakan selang yang cukup panjang untuk memungkinkan kebebasan pasien untuk
bergerak, yang sesuai
 Letakkan benda yang sering digunakan dalam jangkauan pasien
 Berikan kamar terpisah, seperti diindikasikan
 Pertimbangkan estetika linhkungan ketika memilih teman sekamar
 Sediakan tempat tidur dan lingkunga yang bersih dan nyaman
 Sediakan kasur yang kokoh
 Sediakan linen dan pakaian dalam kondisi baik, bebas dari residu dan noda
 Tempatkan saklar di posisi tempat tidur yang mudah dijaungkau
 Atur persediaan linen dengan rapi yang harus tetap ada dalam jangkauan pandangan
pasien
 Halangi pandangan pasien pada kamar mandi, toilet, atau peralatan lain yang
digunakan untuk eliminasi
 Singkirkan bahan-bahan yang digunkan selama penggantian pakaian dan eliminasi,
serta bau apapu yang tersisa, sebelum kunjungan dan waktu makan
 Kurangi rangsangan lingkungan, yang sesuai
 Hindari dari paparan aliran udara yang tidak perlu, terlalu panas atau terlalu dingin
 Sesuaikan suhu lingkunga dengan kebutuhan pasien, jika suhu tubuh berubah
 Kendalikan atau cegah kebisingan yang tidak diinginkan atau berlebihan, bila
memungkinkan
 Berikan musik pilihan
 Sediakan headphone untuk mendengarkan musik pribadi jika (suara) musik dapat
mengganggu orang lain
  Manipulasi pencahayaan untuk manfaat terapeutik
 Sediakan dan atur makanan dan makanan ringan yang menarik
 Bersihkan tempat dan peralatan yang digunakan untuk makan dan minum sebelum
digunakan pasien
 Batasi pengunjung
 Individualisasikan pembatasan kunjungan untuk memenuhi kebutuhan pasien
dan/atau/orang terdekat
 Individualisasikan rutinitas sehari-hari untuk memenuhi kebutuhan pasien
 Bawa benda-benda yang tidak asing dari rumah
 Fasilitasi penggunaaan barang-barang pribadi seperti, piyama, jubah dan
perlengkapan mandi
 Jga konsistensi tugas staff dari waktu ke waktu
 Sediakan saran langsung dan berkesinambungan untuk memanggil perawat, dan
informasikan pasien dan keluarga bahwa mereka akan di jawab dengan segera
 Izinkan keluarga/ orang terdekat untuk tinggal denga pasien
 Edukasi pasien dan pengunjung mengenai perubahan/tindakan pencegahan,
sehingga, mereka tidak akan dengan sengaja mengganggu lingkungan yang
direncanakan
 Sediakan keluarga/orang terdekat dengan informasi mengenai membuat lingkungan
rumah yang aman bagi pasien
 Tingkatkan keselamatan terhadap terjadinya kebakaran, yang sesuai
 Sediakan pengharum ruangan, jika diperlukan
 Berikan perawatan untuk bunga/tanaman
 Bantu pasien atau keluarga untuk mengatur kartu (ucapan), bunga, dan hadiah
untuk meningkatkan apresiasi visual pasien

3. Manajemen Elektrolit/Cairan
Definisi : pengaturan dan pencegahan komplikasi dari perubahan cairan dan aatau elektrolit
Aktivitas-aktivitas :
 Pantau kadar serum elektrolit yang abnormal, seperti yang tersedia
 Monitor perubahan status paru atau jantung yang menunjukkan kelebihan cairan
atau dehidrasi
 Pantau adanya tanda dan gejala overdehidrasi yang memburuk atau dehidrasi (mis,
ronki basah di lapangan paru terdengar, poliuria atau oliguria, perubahan perilaku,
kejang, saliva berbusa, dan kental, mata cekung atau edema, napas dangkal dan
cepat)
 Dapatkan spesimen laboratorium untuk pemantauan perubahan cairan atau
elektrolit (mis, hematokrit, BUN, protein, Natrium, dan kadar kalium), yangsesuai
 Timbang berat badan harian dan panau gejala
 Berikan cairan yang sesuai
 Tingkatkan intake asupan cairan peroral (Mis, memberikan cairan oral sesuai
preferensi pasien, tempatkan (cairan) di tempat yang mudah dijangkau, memberikan
sedotan, dan menyediakan air segar) yang sesuai
 Berikan cairan pengganti nasogastrik yang direseptak berdasarkan output, yang
sesuai
 Irigasi selang nasogastrik dengan normal saline, sesuai kebijakan lembaga dan
indikasi
  Berikan air melalui selang, sesuai kebijakan lembaga dan indikasi
 Berikan serat yang diresepkan untuk pasien dengan selang makan untuk mengurangi
kehilangan cairan dan elektrolit melalui diare
 Minimalkan pemberian konsumsi kepingin es atau kurangi jumlah asupan oral pada
pasien dengan diuretik atau pencahar (mis, teh, kopi, plum, suplemen herbal)
 Jaga infus intravena yang tepat, transfusi darah, atau laju enteral, terutama jika tidak
diatur oleh pompa
 Pastikan bahwa larutan intravena yang mengandung elektrolit diberikan dengan
aliran yang konstan dan sesuai
 Monitor hasil laboratorium yang relevan dengan retensi cairan (misalnya,
peningkatan berat jenis, peningkatan BUN, penurunan hematrokrit, dan
peningkatan osmolalitas urin)
 Monitor status hemodinamik, termasuk CVP, MAP, PAP, dan tingkat PCWP, jika ada
 Jaga pencatatan intake asupan dan outputyang akurat
 Pantau adanya tanda dan gejala cairan
4. Manajemen Cairan
5. Monitor Cairan
6. Pengaturan Hemodinamik
7. Terapi Induksi Hipotermia
8. Perawatan Hipotermia
Definisi : pencegahan hilangnya panas, penghangatan kembali, dan pengawasan pasien yang
memiliki suhu tubuh inti rendah/tidak normal sebagai akibat dari lingkungan sekitar yang
tidak terinduksi
Aktivitas-aktivitas :
 monitor suhu pasien, mengunakan alat pengukur dan rute yang paling tepat
 bebaskan pasien dari lingkungan yang dingin
 bebskan pasien dari pakaian yang dingin dan basah
 tempatkan pasien pada posisi supine/telentang, minimalkan perubahan orthostatic
 minimalkan stimulasi pada pasien (misalnya, memegang perlahan dan hindari
gerakan yang berlebihan) untuk menghindari terscetusnya fibrasi ventrikel
 dorong pasien yang mengalami hipotermia uncomplicated untuk mengkonsumsi
cairan hangat, tinggi karbohidrat tanpa alkohol atau kafein
 bagi panas tubuh, gunakan baju yang tidak terlalu tebal untuk memfasilitasi
pemindahan panas
 berikan pemanas pasif (misalnya, selimut, penutup kepala, dan pakaian hangat)
 berikan pemanas eksrternal aktif ( mis, bantalan penghagat yang ditempatkan pada
daerah trunkal sebelum ekstremitas, botol yang berasal dari air hangat, pemanas air,
selimut hangat, lampu radiasi, bantalan pengahangat dan pemanas udara)
 hindari pemanas eksternal aktif pada pasin yang mengalami hipotermi berat
 berikan pemanas internal aktif atau pemanas inti ( misalnya, cairan IV yang hangat,
oksigen humidifier yang hangat, bypass kardiopulmonar, hemodialisa, pemanas
arteri vena kontinu dan lavage hangat rongga tubuh)
 monitor adanya komplikasi yang berhubungan dengan pemanas ekstra korporeal
(misalnya, sindrom distress pernapasan akut, gagal ginjal akut dan pneumonia)
 lakukan RJP pada pasien tanpa sirkulasi spontan dan sadari bahwaupaya defibrilasi
mungkin tidak efektif sampai suhu inti diatas 30 C
  berikan pengobatan dengan hati-hati (misalnya, waspada adanya metabolisme yang
tidak dapat diprediksi, monitor adanya peningkatan tindakan atau toksisitas, dan
pertimbangkan untuk tetap menggunakan pengobatan IV sampai suhu inti di atas 30
C)
 monitor adanya gejala-gejala yang berhubungan dengan hipotermia ringan
(misalnya, takipnea, dysarthyia, menggigil, hipertensi dan diuresis), hipotermia berat
(misalnya, oliguria, tidak adanya refleks neurologi, edema paru, dan ketidak
normalan asam basa)
 monitor adanya syok pernapasan kembali
 monitor adanya warna dan suhu kulit
 identifikasi faktor medis, lingkungan dan faktor lain yang mungkin memicu
hipotermia ( misalnya, penggunaan air dingin, penyakit injuri trama, status syok,
imobilisasi, cuaca, umur yang ekstrim, medikasi, intoksitasi alkohol, malnutrisi,
hipotiroid, diabetes, dan malnutrisi)
9. Perawatann Bayi : Baru Lahir
10. Terapi Oksigen
11. Monoitor Pernafasan
12. Manajemen Syok
13. Pencegahan Syok
14. Pengaturan Suhu
15. Pengaturan Suhu : Perioperatif
16. Monitor Tanda-Tand Vital
Pilihan Intervensi Tambahan :
17. Perawatan Sirkulasi : Insufisiensi Arteri
18. Perawatan Sirkulasi : Insufisiensi Vena
19. Aplikasi Panas/Dingin
20. Perawatan Penyisipan Kateter Sentral Perifer
21. Manajemen syok : jantung
22. Manajemen syok : vasogenik
23. Pengecwkan kulit
24. Pemberian nutrisi total parenteral (TPN)
4. Manajemen cairan

- timbang berat badan setiap hari dan monitor status pasien

- hitung atau timbang popok dengan baik

- jaga intake/asupan yg akurat dan catat output

- masukkan kateter urin

- monitor status dehidrasi

- monitor status tanda tanda vital

- monitor indikasi kelebihan cairan / retensi

- kaji lokasi dan luasnya edema, jika ada

- berikan terapi IV, seperti yang ditentukan

- monitor status gizi

- Berikan cairan dengan tepat

- berikan deuretik yang diresepkan

- Berikan cairan IV sesuai suhu kamar

- tingkatkan asupan oral

- arahkan pasien mengenai status NPO

- berikan penggantian nasogastrik yang diresepkan berdasarkan output pasien

- distribusikan asupan cairan selama 24 jam

5. pengaturan hemodinamik

- lakukan penilaian komperhensif terhadap status hemodinamik

- gunakan beberapa parameter untuk menetukan status klinis pasien

- monitor dan dokumentasikan tekanan nadi proporsional

- berikan pemeriksaan fisik berkala pada populasi beresiko

- kurangi kecemasan dengan memberikan informasi yg akurat dan perbaiki setiap kesalafahaman

6. Terapi induksi hiportermia

- monitor tanda tanda vital dengan cepat

- monitor suhu pasien dengan menggunakan peranagakt minitoring suhu inti berkelanjutan dengan
cepat

- tempatkan pasien pada monitoring jantung

- mulai tindakan tindakan aktif pendinginan eksternal(misalnya kantong es,selimut air
pendingin,bantalan sirkulasi air pendingin) dengan cepat

- mulai tindakan tindakan aktif pendingin internal(misalnya kateter intravaskuler dingin) dengan
cepat

7. Monitor cairan

- tentukan jumlah dan jenis intake/asupan cairan serta kebiasaan eliminasi

- tentukan faktor faktor resiko yg mungkin menyebabkan ketidakseimbangan cairan

- tentukan apakah pasien mengalami kehausan atau gejala perubahan cairan

- periksa isi ulang kapiler dengan memegang tangan pasien pada tinggi yg sama

- periksa turgor kulit dengan memegang jaringan sekitar tulang

- monitor berat badan

- monitor asupan dan pengeluaran

- Monitor kadar serum dan elektrolit urin

- monitor kadar serum albumin dan protein total

- monitor kadar serum dan osmolalitas urin

- monitor tekanan darah, denyut jantung, dan status pernapasan

- monitor tekanan darah ortostatik dan perubahan irama jantung dengan cepat

- monitor parameter hemodinamik invasif

- rekam inkontinensia pada pasien yang membutukan asupan dan pengeluaran akurat

8. Perawatan hipotermia

- Monitor suhu pasien, menggunakan alat pengukur dan rute yang paling cepat

- Bebaskan pasien dari lingkungan yang dingin

- Bebaskan pasien dari lingkungan yang dingin dan basah

- Tempatkan pasien pada posisi supine/telentang, minimalkan perubahan orthostatic

- Minimalkan stimulasi pada pasien (misalnya, memegang perlahan dan hindari gerakan yang
berlebihan) untuk menghindari tercetusnya fibrilasi ventrikel

- Dorong pasien yang mengalami hipotermia uncomplicated untuk mengkonsumsi cairan hangat,
tinggi karbohidrat tanpa alkohol dan kafein

- Bagi panas tubuh, gunakan baju yang tidak terlalu tebal untuk memfasilitasi pemindahan panas

- Berikan pemanas eksternal aktif

- Hindari pemanas eksternal aktif pada pasien yang mengalami hipotermi berat

- Berikan pemanas internal aktif atau pemanas inti (misalnya, cairan IV yang hangat , oksigen
humidifier yang hangat, bypass kardiopulmoner, hemodialisa, pemanas arteri vena kontinu dan
lavage hangat rongga tubuh)

- Monitor adanya komplikasi yang berhubungan dengan pemanasan ekstra korporeal ( misalnya,
sindrom distress pernafasan akut, gagal ginjal akut dan pneumia)

- Lakukan RJP pada pasien tanpa sirkulasi spontan dan sadari bahwa upaya defibrilasi mungkin tidak
efektif sampai suhu inti diatas 360 derajat celcius

- Berikan pengobatan dengan hati-hati (misalnya, waspada adanya metabolisme yang tidak dapat
diprediski, monitor adanya peningkatan tindakan atau toksisitas, dan pengobatan IV sampai suhu inti
30 derajat celcius)

- Monitor adanya gejala-gejala yang berhubungan dengan hipotermia ringan (misalnya, takipnea,
dysarthria, menggigil, hipertensi, dan diuresis) hipotermia berat (misalnya, oligura, tidak adanya
relfeks, neurologi, edema paru, dan ketidaknormalan asam basa)

- Monitor adanya syok pemanasan kembali

- Monitor warna dan suhu kulit

- Identifikasi faktor medis, lingkungan dan faktor lain yang mungkin memicu hipotermia (misalnya,
penggunaan air dingin, penyakit, injuri trauma, status syok, imobilisasi, cuaca, umur yang ekstrem,
medikasi, intoksikasi alkohol, malnutrisi, hipotiroid, diabetes, dan malnutrisi)

9. Perawatan bayi : baru lahir

- Bersihkan sekresi dari saluran mulut dan hidung

- Lakukan evaluasi Apgar pada menit pertama dan kelima setelah kelahiran

- Ukur dan timbang berat bayi baru lahir

- Monitor suhu bayi baru lahir

- Jaga suhu tubuh yang adekuat dari bayi baru lahir (misalnya, keringkan bayi baru lahir, membedong
bayi dalam selimut jika tidak ditempatkan ditempat hangat, pakaikan topi rajut bayi dan intruksikan
orang tua untuk menjaga kepala tetap tertutup, dan letakkan bayi baru lahir dalam ruang isolasi
[bayi] atau tempatkan bayi dibawah pemanas sesuai kebutuhan)

- Monitor frekuensi pernafasan dan pola nafas [bayi]

- Respon pada tanda tanda distress pernafasan (misalnya, takipnea, [pernafasan] cuping hidung,
mendengkur, retraksi, rhonci, dan rales)

- Monitor frekuensi denyut nadi bayi baru lahir

- Monitor warna kulit bayi baru lahir

- Letakkan bayi baru lahir dengan kontak kulit ke kulit dengan orang tua, dengan tepat

- Ukur lingkar kepala

- Tentukan usia janin

- Bandingkan berat badan bayi baru lahir dengan perkiraan usia janin

- Letakkan bayi baru lahir di dada segera setelah persalinan

- Monitor makanan pertama bayi baru lahir

- Monitor refleks menghisap bayi baru lahir selama menyusui

- Sendawakan bayi baru lahir dengan kepala ditegakkan

- Monitor berat badan bayi baru lahir

- Monitor asupan dan pengeluaran

- Catat apa yang menjadi output [bayi] pertama kali dan pergerakan usus bayi baru lahir

- Bantu orang tua untuk memandikan bayi baru lahir pertama kali setelah suhu stabil

- Peluk dan sentuh bayi baru lahir yang ada di ruang isolasi bayi secara teratur

- Sediakan perawatan mata propilaktik

- Bandingkan tipe darah bayi baru lahir dengan ibu

- [bungkus bayi dengan] lampin untuk meningkatkan tidur dan pemberian rasa aman

- Posisikan bayi baru di punggung atau miring setelah makan

- Tinggikan bagian kepala kasur atau ruang isolasi bayi untuk meningkatkan fungsi pernafasan

- Gunakan selimut yang digulung dan dimiringkan pada punggung bayi baru lahir, tempatkan lengan
kedepan untuk mengurangi kemungkinan perubahan posisi [bayi] berguling atau posisi tengkurap

- Kuatkan atau sediakan informasi tentang bayi baru lahir mengenai kebutuhan nutrisinya

- Pertimbangkan kondisi tali pusar bayi baru lahir sebelum transfusi dengan menggunakan vena
umbilical

- Bersihkan tali pusar dengan persiapan [alat] yang diresepkan

- Jaga agar tali pusar tetap kering dan terekspose pada udara dengan bedong bayi baru lahir dibawah
tali (pusat)

- Monitor adanya kemerahan dan drainase pada tali pusar

- Bersihkan dan aplikasikan balutan petroleum jelly pada sirkumsisi

- Beri pengekangan jika diindikasikan dan monitor penggunaanya setiap waktu

- Monitor respon bayi baru lahir terhadap sirkumsisi

- Monitor hipoglikemia dan anomali jika ibu memiliki diabetes

- Monitor tanda tanda hiperbilirubinemia, jika tepat

- Instruksikan orang tua untuk mengenal gejala hiperbilirubinemia

- Lindungi bayi baru lahir dari sumber sumber infeksi di lingkungan rumah sakit
- Tentukan kondisi kesiapan bayi baru lahir sebelum menyediakan perawatan

- Buatlah kontak mata dan berbicara pada bayi baru lahir saat memberikan perawatan

- Berikan tempat yang tentram dan menenangkan

- Berespon [segera] terhadap tanda tanda bayi baru lahir untuk memfasilitasi perawatan dan
memebangun rasa percaya

- Dukung dan fasilitasi ikatan dan kelekatan keluarga dengan bayi baru lahir

- Berikan informasi dan fasilitasi skrining bayi baru lahir terkait gangguan metabolik

- Instrusikan orang tua untuk mengenal tanda [bayi] kesulitan bernafas

- Instrusikan orang tua untuk meletakkan bayi baru lahir di punggung saat tidur

10. Terapi oksigen

- Bersihkan mulut, hidung, dan sekresi trakea dengan tepat

- Batasi [aktivitas] merokok

- Pertahankan kepatenan jalan napas

- Siapkan peralatan oksigen dan berikan melalui sistem humidifer

- Berikan oksigen tambahan seperti yang diperintahkan

- Monitor aliran oksigen

- Monitor posisi perangkat [alat] pemberian oksigen

- Anjurkan paisen mengenai pentingnya meninggalkan perangkat [alat] pengiriman oksigen dalam
keadaan siap pakai

11. Monitor pernafasan

- Monitor suara nafas tambahan seperti ngorok atau mengi

- Catat lokasi trakea

- Monitor kelelahan otot otot diapragma dengan pergerakan parasoksikal

- Palpasi kesimetrisan ekspansi paru

- Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan kesulitan bernafas

- Monitor suara krepitasi pada pasien

- Monitor hasil foto toraks

- Berikan bantuan pada resusitasi jika diperlukan

- Berikan bantuan terapi nafas jika diperlukan (misalnya, nebulizer)

12. Manajemen syok

- Monitor tanda tanda vital, tekanan darah orthostatik, status mental dan output urin

- Posisikan pasien untuk mendapatkan perfusi yang optimal

- Buat dan pertahankan kepatenan jalan nafas, sesuai kebutuhan

- Monitor EKG, sesuai kebutuhan

- Gunakan akses arteri untuk memonitor dalam rangka meningkatkan keakuratan pembacaan
tekanan darah, sesuai kebutuhan

- Ambil gas darah arteri dan monitor oksigenasi jaringan

- Monitor gambaran dalam parameter hemodinamik (misalnya, CVP, MAP, desakan tekanan kailer
paru atau arteri)

- Pasang dan pertahankan akses di vena besar

13. Pencegahan syok

- Monitor tekanan oksimetri

- Monitor suhu dan status respirasi

- Monitor EKG

- Monitor berat badan, masukan dan keluaran setiap hari

- Catat adanya memar, petechiae dan kondisi membran mukosa

- Berikan cairan melalui IV atau oral, sesuai kebutuhan

- Pasang dan pertahankan akses IV yang besar, sesuai kebutuhan

14. Pengaturan suhu

- monitor suhu paling tidak setiap 2 jam, sesuai kebutuhan

- monitor suhu bayi baru lahir sampai stabil

- pasang alat monitor suhu inti secara kontinu, sesuai kebutuhan

- monitor tekanan darah, nadi dan respirasi, sesuai kebutuhan

- monitor suhu dan warna kulit

- monitor dan laporkan adanya tanda dan gejala dari hipotermia dan hipertermia

- tingkatkan intake cairan dan nutrisi adekuat

- selimuti bayi segera setelah lahir untuk mencegah kehilangan panas

- selimuti bayi berat badan lahir rendah dengan selimut berbahan dalam plastik (misalnya,
pulyethylene, polyurethane) segera setelah lahir ketika masih tertutup cairan amnion, sesuai
kebutuhan dan protokol institusi

- berikan topi stockinette untuk mencegah kehilangan panas pada bayi baru lahir

- Tempatkan bayi baru lahir dibawah penghangat, jika diperlukan

- Pertahankan kelembaban pada 50% atau lebih besar dalam inkubator untuk mencegah hilangnya
panas

- Sebelumnya hangatkan (misalnya.., selimut) yang ditempatkan dekat dengan bayi inkubator

- Instruksikan pasien bagaimana mencegah keluarnya panas dan serangan panas

- Diskusikan pentingnya termoregulasi dan kemungkinan efek negatif dari demam yang berlebihan,
sesuai kebutuhan

- Instruksikan pasien, khususnya pasien lansia, mengenal tindakan untuk mencegah hipotermia
karena paparan dingin

- Informasikan pasien mengenai indikasi adanya kelelahan akibat panas dan penanganan emergensi
yang tepat, sesuai kebutuhan

- Informasikan mengenai indikasi adanya hipotermia dan penanganan emergensi yang tepat sesuai
kebutuhan

- Gunakan matras penghangat, selimut hangat, dan hangatkan lingkungan sekitar untuk
meningkatkan suhu tubuh, sesuai kebutuhan

- Gunakan matras pendingin, selimut yang mensirkulasikan air, mandi air hangat, kantong es atau
bantalan jel, dan keteterisasi pendingin intravaskular untuk menurunkan suhu tubuh, sesuai
kebutuhan

- Sesuaikan suhu lingkungan untuk kebutuhan pasien

- Berikan medikasi yang tepat untuk mencegah atau mengkontrol mengigil

- Berikan pengobatan antiperik, sesuai kebutuhan

- Pelihara suhu normal pada pasien yang baru meninggal yang mendonorkan organ dengan
meningkatkan suhu udara segera gunakan lampu penghangat infra merah, hangatkan udara, atau
selimut air; untuk pemasangan cairan lV yang dihangatkan, sesuai kebutuhan

15. Pengaturan suhu: perioperatif

- Identifikasi dan diskusikan tipe anestesi yang direncanakan untuk pasien bersama dengan tim
bedah

- Identifikasi pada pasien adanya faktor resiko mengalami suhu tubuh yang abnormal (misalnya,
anestesi general, umur, trauma besar, pasien dengan luka bakar, berat badan rendah, faktor pribadi
atau resiko keluarga mengalami hipertermi maligna)

- Sebelumnya hangatkan pasien dengan peralatan penghangat yang aktif (misalnya, penghangat
dorongan udara) paling tidak 15 menit sebelum mulai anestesi, sesuai kebutuhan
- Pindahkan pasien menggunakan alat yang hangat (misalnya, isolette yang dipanaskan), sesuai
kebutuhan

- Berikan dan atur penggunaan penghangat (misalnya, penghangat menggunakan dorongan udara)

- Sesuaikan suhu di sekitar ruangan untuk meminimalkan resiko hipotermia (yaitu penambahan
penghangat yang menggunakan dorongan udara, ketika area permukaan yang luas terpapar,
mempertahankan suhu ruangan pada atau diatas 73.4 °F atau 23° C)

- Minimalkan paparan pasien selama persiapan dan prosedur, jika memungkinkan

- Berikan cairan irigasi yang dingin atau hangat, sesusai kebutuhan

- Monitor suhu tubuh irigasi

- Hangatkan cairan intravena yang dingin, sesuai kebutuhan

- Sediakan dan atur penghangat darah

- Sediakan dan bantu penyediaan gas anestesi yang dilembabkan atau dihangatkan, sesuai
kebutuhan

- Sediakan gas intraperitoneal yang dipanaskan (misalnya, karbondioksida) untuk laparoskopi

- Hentikan aktivitas memanasi yang aktif (misalnya, memanasi udara), sesuai kebutuhan

- Monitor tanda vital, termasuk suhu tubuh inti secara kontinu

- Monitor peningkatan atau penurunan suhu tubuh yang abnormal atau yang tidak disengaja

- Monitor hasil EKG

- Monitor karbondioksida yang sudah kadaluarsa (capnography)

- Monitor hasil laboratorium (misalnya, analisa gas darah, elektrolit)

- Yakinkan alat dan bahan penghangat aktif terletak pada tempatnya dalam kondisi urutan yang baik

- Pertahankan alat dan bahan emergensi untuk hipertermi maligna, sesuai kebutuhan

- Siapkan atau berikan natrium dantrolene

- Sediakan komunikasi handoff terkait dengan adanya pasien yang beresiko mengalami abnormalitas
suhu (misalnya, risiko pribadi atau keluarga untuk terjadinya hipertermi maligna)

- Yakinkan suhu tubuh sesuai sampai dengan pasien sadar

Hipotermia dari buku SIKI

Intervensi utama
1. Manajemen Hipotermia
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola suhu tubuh dibawah rentang normal
 Tindakan
Observasi
- Monitor suhu tubuh
- Identifikasi penyebab hipotermia (mis. Terpapar suhu lingkungan rendah, pakaian tipis,
kerusakan hipotalamus, penurunan laju metabolisme, kekurangan lemak subkutan)
- Monitor tanda dan gejala akibat hipotermia (Hipotermia ringan: takipnea, disartria,
menggigil, hpertensi, diuresis; Hipotermia sedang: aritmia, hipotensi, apatis,
koagulopati, reflek menurun; Hipotermia berat: oliguria, refleks menghilang, edema
paru, sam-basa abnormal)
Terapeutik
- Sediakan lingkungan yang hangat (mis. Atur suhu rangan, inkubator)
- Ganti pakaian dan/atau linen yang basah
- Lakukan pengangatan pasif (mis. Selimut, menutup kepala, pakaian tebal)
- Lakukan penghangatan aktif eksternal (mis. Kompres hangat, botol hangat, selimut
hangat, perawatan metode kangguru)
- Lakukan penghangatan aktif internal (mis. Infus cairan hangat, oksigen hangat, lavase
peritoneal dengan cairan hangat)
Edukasi
- Anjurkan makan/minum hangat
2. Terapi paparan panas
Definisi
Mentsimulasi kulit dan jaringan di bawahnya dengan panas untuk mengurangi nyeri dan
ketidaknyamanan lainnya
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kontraindikasi penggunaan terapi (mis. Penurunan atau tidak adanya
sensasi, penurunan sirkulasi)
- Monitor suhu alat terapi
- Monitor kondisi kulit selama terapi
- Monitor kondisi umum, kenyamanan dan keamanan selama terapi
- Monitor respon pasien terhadap terapi
Terapeutik
- Pilih metode stimulasi yang nyaman dan mudah didapatkan (mis.botol ir panas, bantal
panas listrik, lilin parafin, lampu)
- Pilih lokasi stimulasi yang sesuai
- Bungkus alat terapi dengan menggunakan kain
- Gunakan kain lembab di sekitar area terapi
- Tentukan durasi terapi sesuai dengan respon pasien
- Hindari melakukan terapi pada daerah yang mndapatkan terapi radiasi
Edukasi
- Ajarkan cara mencegah kerusakan jaringan
- Ajarkan cara menyesuaikan suhu secara mandiri
Intervensi Pendukung
1. Dukungan ventilasi
Definisi
Memfasilitasi dalam mempertahankan perpeasn spontan utuk memaksimalkan
pertukaran gas di paru-paru
Tindakan
Obsrvqsi
- Identifikaasi adanya kelelahan otot bantu napas
- Identifikasi efek perbahan posisi terhadap status pernapasan
- Monitor status respirasi dan oksigenasi (mis. Frekuensi dan kedalaman napas,
penggunan otot bant napas, bunyi npas tambahan, saturasi osigen)
Terapeutik
- Pertahankan kepatenan jalan napas
- Berikan posisis semo fowler dan fowler
- Fasilitasi mengubah posisi senyaman mungkin
- Berikan oksigenasi sesuai kebtuhan (mi. Nasal kaus, masker wajah, masker
rebreathng atau non rabreathing)
- Gnakan bag-valve-mask, jika perlu
Edukai
- Ajarkan melakukan teknik relaksasi napas
- Akarkan mengubah posisi scara mandiri
- Ajaran tekbik batuk efektif
Olaborasi
- Kolaborasi pemberian bronkhodilator, jika perlu
2. Edukasi pegukuran suhu tubuh
Definisi
 Mengajarkan cara pengukuran suhu tubuh
Tindakan
Obserfasi
- Identifikasi kesiaan dn kemampuan menerima informasi
Terapeutik
- Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
- Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepkatan
- Berikan kesempatan untuk bertanya
- Dokumentasika hasil pengukuran suhu
Eduasi
- Jelaskan prosedur pengukuran suhu tubuh
- Ajurkan terus memegang bahu dan meahan dadan saat pengukuran aksila
- Ajarkan memilih lokasi pegukuran suhu oral atau aksila
- Ajarkan cara meletakkan ujung termometer di bawah lidah atau di bagain tengah
aksila
- Ajarkan cara membaca hasil termometer raksa dan/atau elektronik
3. Edukasi program pengobatan
Definisi
Mengajarkan penggunaan obat secara aman dan efektif
Tindakan
Observasi
- Identifikasi pengetahuan tentang pegobatan yang direkomendasikan
- Identifikasi penggunaan pengobtaan tradisional dan kemungkinan efek terhadap
pegobatan
Terapeutik
- Fasilitasi informasi tertulis atau gambar untuk meningkatkan pemahaman
- Berkan dukungan untuk menjalani program pengobatan dengan baik dan benar
- Libatkan keluarga untuk memberikan dukungan pada pasien selama pengobatan
Edukasi
- Jelaskan manfaan dan efek sampin pengobatan
- Jelasjan strategi mengelola efek samping obat
- Jelaskan cara penyimpanan, pengisia kembali/pembeian kembai, dan pemantauan sisi
oba
- Jelaskan keuangan dan kerugian program pengobatan, jika perlu
- Infoemasikan fasilitas kesehatan yang dapat digunakan selama pengobatan
- Anjurkan memonitor perkembangan keefektifan oengobatan
- Anjurkan mengkonsumsi obat sesuai indikasi
- Anjurkan bertanya jika ada sesuatu yang tidak dimengerti seelum dan sesudan
pengobatan dilakukan
- Ajarkan kemampuan melakukan pengobatan mandiri (self-medication)
4. Edukasi terapi cairan
Definisi
Memberikan informasi pda pasien untuk mencapa keeimbangan cairan tubuh
Tindakan
Observai
- Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Terapeutik
- Sediaka materi dan media pendidikan kesehatan
- Jdwalkan pendidikan kesehtan sesuai kesepakatan
- Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi
- Jelaskan pentingnya caira bagi tubuh
- Jelaskan jens=is dan fungsu cauran dalam tubuh
- Jelaskan komposisi dan distribusi cairan tubuh
- Jelaskan masalah yang timbul jik tubuh kekurangan atau kelebihan caira
- Jelaskan pemberian terapi cauran] dengan melihat indikator hemodinamik (mis. CO,
MAP, PP, SBP, SV), jika tersedia
- Ajarkan mengatasi masalah kekurangan atau kelebihan cairan secara mandiri
- Ajarkan perhitungan cauran sesuai dengan kebutuhan tubuh
- Ajarkan pemberian cairan dengan melihat idikatir hemodinamik
5. Edukasi termoregulasi
Definisi
Megajarkan pasien untuk mendukung keseimbangan antara produksi panas,
mendapatkan panas, dan kehilangan panas
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima infrmasi
Terapeutik
- Sediakan materi dan media pendidikan kesehtan
- Jadwalkan pendidikan kesehaan sesuai kesepakatan
- Berikan kesematan untuk bertanya
Edukasi
- Ajaran kompres hangat jika demam
- Ajarkan cara oengukuran suhu
- Anjukn penggunaan pakaian yag daoat menyerap keringat
- Anjurkan tetap memandikan pasien, jika memungkinkan
- Anjurkan pemberian antipiretik, sesuai indikasi
- Anjurkan menciptakan lingkungan yang nyaman
- Anjurkan membanyak minum
- Anjurkan penggunaan pakaian yang longgra
- Anjurka minum aalgesik jika merasa pusing, sesuai indikasi
- Anjurkan meakukan pemeriksaan darah jika demam >3 hari
6. Kompres panas
Definisi
Melakuakn stimulasi kulit dan jaringan dengan oanas untuk mengurangi nyeri, spasme
otot, dan mendapatkan efek terapeutik lainnya melalui paparan panas
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kontraindikasi kompres panas (mis. Penurunan sensasi, penurunan
sirkulasi)
- Identifikasi kondisi kulit yang akan dilakukan kompres panas
- Periksa suhu alat kompres
- Monitor iritasi kulit atau kerusakan jringan selama 5 menit pertama
Terapeutik
- Pilih metode komres yang nyaman dan mudah didapat (mis. Kantong plastik tahan air,
botol air panas, bantalan pemanas listrik)
- Pilih lokasi kompres
- Balut alat kompres panas dengan kain pelindung, jika perlu
- Lakukan kompres panas pada daerah yang cedera
- Hindari penggunaan kompres pada jaringan yang terpapar radiasi
Edukasi
- Jelaskan prosedur penggunaan kompres panas
- Anjurkan tidak menyesuaikan pengaturan suhu secara mandri tanpa pemberitahuan
sebelumnya
- Ajarkan cara menghindari kerusakan jaringan akibat panas
7. Manajemen cairan
Definisi
Mengidentifiksi dan mengelola keseimbangan cairan danmencegah komplikasi akiat
ketidakseimbangan cairan
Tindakan
Observasi
Monitor status hidrasi (mis. Frekuensi nadi, kekuatan nadi, akral, pengisian kapiler,
kelembapan muksa, turgor kulit, tekanan darah)
Monitor berat badan harian
Monitor berat badab sebelum dan sesudah dialisis
Moitor hasil pemeriksaan laboratorium (mis. Hemtokrik, Na, K, Cl, berat jenis urine,
BUN)
Monitor stats hemninamik (mis. MAP, CVP, PAP, PCWP jika tersedia)
Terpeutik
- Catat intake-output dan hitung balans cairan 24 am
- Berikan asupa cairan, sesuai kebutuhan
- Berikan caran intravena, jika perlu
Kolanborasi
- Kolaborasi pemberian diuretik, jika perlu
8. Manajemen lingkungan
Definisi
Memfasilitasi dan mengelola lingkungan untuk mendaptan manfaat terapeutik,
stimulasi sensorik, dan kesejhteraan psikologis
Tindakan
Observasi
- Identifikasi keamanan dan knyamanan
Terapeutik
- Atur posisi furniture dengan rapi dan terjangkau
- Tur posisi lingkungan yang sesuai
- Sediakan ruang berjalan yang cukup aman
- Sediakan temoat tidur dan lingkungan yag bersih dan nyamn
- Sediakan pewngi ruanagn, jikaa perlu
- Hindari paparan langsung dengan cahaya matahari atau cahaya yang tidak perlu
- Izinka membawa benda-benda yang disuai di rumah
- Izinkan keluarga unuk mendampingi pasien
- Fasilitasi penggunaan barag-barang pribadi (ms. Piyama, jubah, perlengkapa mandi)
- Pertahankan konsistensi kunjungan tenaga kesehatan
- Erkan bel atau alat komunikasi untuk memanggil perawat
Edkasi
- Jelaskn cara membhat lingkungan rumah yang aman
- Jelaskan cara meghadapi bahaya kebakaran
- Ajarkan pasien dan keluarga/pengunung tentang upaya pencegahan infeksi
9. Manajemen nutrisi
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola asupan nutrisi yang seimbang
Tindakan
Observasi
- Identifikasi sttus nutrisi
- Identifikasi alergi dan intiteransi makanan
- Identifikasi makanan disukai
- Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien
- Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastri
- Monitor asuan makanan
- Monitor berat badan
- Monitor pemeriksaan laboratorium
Terapeutik
- Lakukan oral hygiene sebelum makan, jik perlu
- Fasilitasi menentkan pedoman diet (mi. Piramida makanan)
- Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
- Berikan makanan tinggi serau untuk mencegah konstipai
- Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
- Berikan suplemen makanan, jika perlu
- Hentikan pemberian makaan melalui selang nsogastrik jik asuan oral dapat ditoleransi
Edukasi
- Anjurkan posisi duduk, jka mampu
- Ajarkan diet yag diprogramkan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian medikasi sebeum makan (mia. Pereda nyeri, antlemetik), jika
perlu
- Kolaborasi dengan ahi gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nuutruen yang
dibutuhkan, jika perlu
10. Pemantauan cairan
Definisi
Mengumpulkan dan menganalisis data terkait pengturan keseimbangan caira
Tindakan
Observasi
- Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
- Monitor frekuensi napas
- Monitor tekanan darah
- Monitor berat badan
- Monitor wakt pengisian kapiler
- Monitor elastisitas atau turgor kulit
- Monitor jum;ah, warna dan berat jeis urine
- Monitor kadar albumn dan protein totl
- Monitor hasil peeriksaan serum (mis. Osolariras serum, hemotokrit, natrium, kaium,
BUN)
- Monitor intak dan otput cairan
- Identifikasi tanda-tanda hipovolemia (mis. Fekuensi nadi meningkat, ndi teraba
lemah, tekanan drah mnurun, tekanan nadi menyempit, tugor kulit menurun, membrn
kukosa kering, volume urin menurun, hematokrit meningkat, haus, lemah, konsentrasi
urine meningkat, berat badan menurun dalam waktu singkat)
- Identifikasi tanda-tanda hipovolemia (mis. Dispnea, edema perifer, edema anasarka,
JVP meningkat, CVP meningkat, refleks hepatojugular positif, berat adan menurun
dalam waktu singkat)
- Identifikasi faktor risiko ketidakseimbangan cairan (mis. Prosedur pembedahan
mayor, trauma/perdarahan, luka bakar, aferesis, obstruksi intestinal, peradangan
pankreas, penyakit ginjal dan kelenjar, disfungsi intestinal)
Terapeutik
- Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien
 - Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
- Jelaskan tujun dan prosedur pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
11. Pemantauan nutrisi
Observasi

- Identifikasi status nutrisi

- Identifikasi alergi dan intoleransi makanan

- Identifikasi makanan disukai

- Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien

- Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastrik

- Monitor asupan makanan

- Monitor berat badan

- Monitor hasil pemeriksaan laboratorium

Terapeutik

- Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu

- Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis. Piramida makanan)

- Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai

- Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi

- Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein

- Berikan suplemen makanan, jika perlu

- Hentikan pemberian makanan malalui selang nasogastrik jika asupan oral dapat ditoleransi

Edukasi

- Anjurkan posisi duduk, jika mampu

- Anjurkan diet yang diprogramkan

Kolaborasi

- Kolabirasi pemberian medikasi aebelum makan (mis. Perda nyer, antlemetik), jika perlu

- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan, jika
perlu
 12. Pemberian obat
Observasi
- Identifikasi kemungkinan alergi, interkasi, dan kontradiksi obat
- perifikasi order obat sesuai dengan indikasi
- Periksa tanggal kadaluwarsa obat
- Periksa tanda vital dan nilai laboratorium sebelum pemberian obat, jika perlu
- Monitor efek terapeutik obat
- Monitor efek samping, toksisitas,dan interaksi obat

Terapeutik
- Perhatikan prosedur pemberian obat yang aman dan akurat
- Hindari interupsi saat mempersiapkan, meverifikasi atau mengelola obat
- Lakukan prinsip enam benar

Edukasi
- Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan yang diharapkan, dan efek samping
sebelum pemberian

13. Pemberian obat intravena

Definisi
Observasi

- Identifikasi kemungkinan alergi, interkasi dan kontradiksi

- Verifikasi order obat sesuai dengan indikasi

- Periksa tanggal kadaluwarsa obat

Terapeutik

- Lakukan prinsip enam benar (pasien, obat, dosis, waktu, rute dokumentasi)

-pastikan ketepatan dan kepatenan kateter IV

- Campurkan obat ke dalam kantung, botol, atau buret

Edukasi

- Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan yang diharapkan, dan efek samping sebelum
pemberian

- Jelaskan faktor yang dapat meningkatkan dan menurunkan efektifitas obat

 14. Pemberian obat oral
Definisi
Observasi

- Verifikasi order obat sesuai dengan indikasi

- Monitor efek terpeutik obat

- Monitor efek lokal, efek sistemik dan efek samping obat

- Monitor risiko aspirasi

Terapeutik

- Lakukan prinsip enam benar

- Berikal imobat oral sebelum makan atau setelah makan, sesuai kebutuhan

- Campurkan obat dengan sirup

- Taruh obat sublingual di bawah lidah pasien

Edukasi

- Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan yang diharapkan, dan efek samping sebelum
pemberian

- Anjurkan tidak menelan obat sublingual

15. Perawatan kanguru

Definisi
Observasi

- Monitor faktor orang tua yang mempengaruhi keterlibatannya dalam perawatan

Terapeutik

- Pastikan status fisiologi bayi terpenuhi dalam perawatan

- Sediakan lingkungan yang tenang, nyaman dan hangat

- Berikan kursi pada orang tua, jika perlu

- Posisikan bayi telungkup tegak lurus di dada orang tua

- Hindari mendorong kepala bayi fleksi dan hiperekstensi

Edukasi

- Jelaskan tujuan dan prosedur perawatn kanguru

- Jelaskan keuntungan kontak kulit ke kulit orang tua dan bayi

- Anjurkan orang tua menggunakan pakaian yang nyaman dengan bagian depan terbuka

16. Perawatan sirkulasi

Definisi
observasi

- identifikasi kontraindikasi penggunaan terapai

-monitor suhu alat terapi

- monitor kondisi kulit saat terapi

- monitor kondisi umum,kenyamanan dan keamanan saat terapi

- monitor respon pasien terhadap terapi

terapeutik

-pilih metode stimulasi yg nyaman dan mudah didapatkan

-pilih lokasi stimulasi yg sesuai

-bungkus alat terapi dengan menggunakan kain

-gunakan kain lembab disekitar area terapi

-tentukan durasi terapi sesuai dengan respon pasien

-hindari melakukan terapi pada daerah yg mendapatkan terapi radiasi

edukasi

- ajarkan cara mencegah kerusakan jaringan

- ajarkan cara penyesuain suhu secara mandiri

17. Promosi dukungan keluarga

Definisi
Observasi

- Idebtifikasi sumber daya fisik, emosional dan pendidikan keluarga

- Identifikasi kebutuhan dan harapan anggota keluarga

- Identifikasi presepsi tentang situasi, pemicu kejadian, perasaan dan perilaku pasien

Terapeutik

- Sediakan lingkungan yang nyaman

- Fasilitasi program perawatan dan pengobatan yang dijalani anggota keluarga

- Diskusikan anggota keluarga yang akan dilibatkan dalam perawatan

- Diskusikan kemampuan dan perencanaan keluarga dalam perawatan

- Diskusikan jenis perawatan di rumah

Edukasi

- Jelaskan kepada keluatga tentang perawatan da pengobatan yang dijalani pasien

- Anjurkan keluarga bersikap asertif

- Anjurkan meningkatakan aspek positif dan aituasi yang dijalani pasien

18. Promosi teknik kulit ke kulit

Definisi
observasi

- monitor pernafasan bayi

- monitor tanda vital dan pendarahan setelah melahirkan

terapeutik

- berikan ibu kesempatan untuk rawat gabung atau coming in

- berikan posisi semi fowler setelah berada di ruang rawat postpartum

- buka pakaian bayi pasang popok dan topi bayi

- letakkan bayi dengan posisi tengkurap diantara payudara ibu

- berikan kehangatan dengan menyelimuti punggung bayi

- berikan kesempatan pada bayi untuk menyusu sampai selesai tanpa interupsi

- letakkan bayi disamping ibu

terapeutik

- anjurkan ibu membuka pakaian bagian atas

- anjurkan ibu menghindari untuk membersihkan keringat di dada

- anjurkan memberikan kesempatan menyusu lebih dari satu jam atau sampai bayi menunjukkan
tanda tanda siap menyusu