BMC Kesehatan Masyarakat Bio Med Pusat

Artikel Penelitian Akses terbuka

Penundaan dalam diagnosis dan pengobatan pasien tuberkulosis di

Vietnam: studi cross-sectional
Nguyen T Huong 1,3, Marleen Vree 2,3, Bui D Duong 1, Vu T Khanh 1,
Vu T Loan 1, Nguyen V Co 1, Martien W Borgdorff 2,3 dan Frank G Cobelens * 2,3

Alamat: 1 Rumah Sakit Nasional Tuberkulosis dan Penyakit Pernafasan, Hanoi, Vietnam, 2 KNCV Tuberculosis Foundation, The Hague, Belanda dan 3 Pusat
Infeksi dan Kekebalan Amsterdam, Pusat Medis Akademik, Universitas Amsterdam, Belanda

Email: Nguyen T Huong - nthuong139@gmail.com ; Marleen Vree - vreem@kncvtbc.nl ; Bui D Duong - bdduong06@gmail.com ; Vu T Khanh -
vtkhanh54@yahoo.com ; Pinjaman Vu T - vuthiloan105@yahoo.com ; Nguyen V Co - nthuong139@vnn.vn ; Martien W Borgdorff -
borgdorffm@kncvtbc.nl ; Frank G Cobelens * - cobelensf@kncvtbc.nl
* Penulis yang sesuai

Diterbitkan: 13 Juni 2007 Diterima: 15 Desember 2006

Diterima: 13 Juni 2007
BMC Kesehatan Masyarakat 2007, 7: 110 doi: 10.1186 / 1471-2458-7-110

Artikel ini tersedia dari: http://www.biomedcentral.com/1471-2458/7/110

© 2007 Huong dkk; pemegang lisensi BioMed Central Ltd.

Ini adalah artikel Akses Terbuka yang didistribusikan di bawah persyaratan Lisensi Atribusi Creative Commons (h ttp: //creativecommons.org/licenses/by/2.0 ), yang
mengizinkan penggunaan, distribusi, dan reproduksi tanpa batas dalam media apa pun, asalkan karya asli dikutip dengan benar.

Abstrak
Latar Belakang: Penundaan pengobatan merupakan indikator penting dari akses ke diagnosis dan pengobatan
tuberkulosis. Analisis penundaan pasien (yaitu interval waktu antara timbulnya gejala dan konsultasi pertama dengan
penyedia layanan kesehatan) dan penundaan perawatan kesehatan (yaitu interval waktu antara konsultasi pertama
dan dimulainya pengobatan) dapat menginformasikan kebijakan untuk meningkatkan akses. Studi ini menilai pasien,
penyedia layanan kesehatan dan penundaan total dalam diagnosis dan pengobatan pasien TB paru BTA-positif, dan
faktor risiko penundaan yang lama, di Vietnam.

Metode: Sebuah survei cross-sectional terhadap pasien baru yang dirawat oleh Program Pengendalian Tuberkulosis
Nasional dilakukan di 70 distrik yang dipilih secara acak di Vietnam. Semua pasien yang terdaftar secara berurutan
pada seperempat tahun 2002 diwawancarai menggunakan kuesioner terstruktur yang telah diberi kode sebelumnya.

Hasil: Penundaan median (kisaran) adalah 4 minggu (1-48) untuk total, 3 (1-48) minggu untuk pasien dan 1 (0-
25) minggu untuk penundaan perawatan kesehatan. Pasien dengan penundaan total yang lama ( ≥ 12 minggu, 15%)
menyumbang 49% dari jumlah kumulatif penundaan-minggu. Faktor risiko independen (p <0,05) untuk penundaan total lama
adalah jenis kelamin perempuan, usia paruh baya, pengaturan terpencil, tempat tinggal di wilayah utara atau tengah, dan
kunjungan awal ke sektor swasta. Untuk penundaan pasien yang lama ( ≥ 6 minggu) berjenis kelamin perempuan, dari etnis
minoritas, dan tinggal pada jarak> 5 km dari fasilitas kesehatan atau di wilayah utara. Untuk penundaan perawatan kesehatan
yang lama ( ≥ 6 minggu) ini adalah pengaturan perkotaan, tempat tinggal di daerah pusat dan kunjungan awal ke pos
kesehatan komunal, rumah sakit TB atau sektor swasta.

Kesimpulan: Analisis penundaan pasien dan pengobatan dapat menunjukkan kelompok dan bidang
sasaran untuk pendidikan kesehatan dan penguatan sistem rujukan, khususnya antara sektor swasta
dan NTP.

Halaman 1 dari 8
(nomor halaman bukan untuk tujuan kutipan)
BMC Kesehatan Masyarakat 2007, 7: 110
Latar Belakang
Keterlambatan diagnosis dan pengobatan tuberkulosis (TB) sering terjadi.
Mereka mungkin mencerminkan keterlambatan pasien dalam mencari
perawatan, keterlambatan penyedia layanan kesehatan dalam membuat
diagnosis dan memulai pengobatan, atau keduanya [1-7].
Penundaan diagnostik dapat menyebabkan penyakit yang lebih lanjut
dan parah, mortalitas yang lebih tinggi, dan penyebaran yang
berkelanjutan M. tuberculosis dalam komunitas karena orang yang tidak
diobati terus menularkan infeksi ke orang lain [8,9]. Oleh karena itu,
informasi tentang keterlambatan diagnosis dan kecenderungannya dari
waktu ke waktu penting untuk evaluasi dan peningkatan program
pengendalian TB.
Distribusi keterlambatan diagnosis cenderung tidak merata:
keterlambatan ini relatif singkat untuk sebagian besar pasien TB, tetapi
sangat lama untuk beberapa pasien [3,4]. Oleh karena itu, pasien dengan
penundaan diagnostik yang lama dapat berkontribusi secara tidak
proporsional terhadap penundaan kumulatif semua pasien dan dengan
demikian berpotensi pada penularan TB. Oleh karena itu, pencegahan
penundaan yang lama ini bisa lebih efektif dalam menahan penularan TB
daripada pengurangan lebih lanjut dari penundaan median di antara
semua pasien. Oleh karena itu, penting juga untuk mengetahui profil
risiko pasien dengan keterlambatan diagnosis yang lama.
Vietnam termasuk di antara 22 negara dengan beban TB yang
tinggi. Pada tahun 2002, Program Pengendalian Tuberkulosis
Nasional (NTP) mendeteksi 95.044 kasus TB (118 per 100.000
penduduk), termasuk 56.811 (71 / 100.000) kasus BTA-positif baru
[10,11]. Sejak tahun 1997 dan seterusnya, perkiraan angka deteksi
kasus NTP telah berada di atas target WHO yaitu 70%. Dengan
demikian, penundaan diagnostik diperkirakan relatif singkat, tetapi
tidak ada data perwakilan nasional yang tersedia. Sebuah penelitian
di 4 provinsi di Vietnam pada tahun 1996 menunjukkan penundaan
total rata-rata di antara pasien TB selama 12 minggu [12]; hanya
penelitian skala kecil tentang penundaan yang telah dipublikasikan
sejak [13-15]. Dalam penelitian ini, perempuan mengalami
penundaan lebih lama dibandingkan laki-laki, dan lebih sering
mengunjungi penyedia layanan kesehatan yang kurang memenuhi
syarat sebelum diagnosis TB dibuat [12-15]. Di NTP, kabupaten
adalah level kunci untuk diagnosis dan pengobatan. Pasien dengan
gejala TB dapat memilih penyedia layanan kesehatan (swasta atau
umum) atau langsung pergi ke unit TB distrik (DTU). Rujukan ke DTU
oleh penyedia layanan kesehatan swasta cenderung dibatasi [16].
Pertumbuhan sektor kesehatan swasta dapat mempengaruhi
penundaan diagnostik [17,18].
Kami melakukan penelitian secara nasional tentang penundaan
diagnostik di 70 unit TB kabupaten yang dipilih secara acak, dengan
tujuan menilai sejauh mana keterlambatan dalam penemuan kasus dan
pengobatan di antara pasien TB yang didiagnosis dalam NTP, dan
mengidentifikasi faktor risiko yang terkait dengan penundaan yang lama,
khususnya terkait dengan pilihan penyedia layanan kesehatan awal.
http://www.biomedcentral.com/1471-2458/7/110
Pelajari populasi dan metode
Yang memenuhi syarat adalah semua pasien yang terdaftar dengan TB
paru BTA-positif yang baru didiagnosis pada triwulan ketiga tahun 2002
di 70 unit TB kabupaten. Kabupaten-kabupaten ini telah dijadikan sampel
untuk survei prevalensi TB nasional. Pengambilan sampel dengan
probabilitas proporsional dengan jumlah penduduk setelah stratifikasi
menurut wilayah, sehingga terpilih 20 kabupaten perkotaan, 20 terpencil
dan 30 perdesaan. Yang dikecualikan adalah pasien dengan tempat
tinggal permanen atau sementara di luar distrik.
Keterlambatan pasien didefinisikan sebagai periode antara permulaan batuk dan
pasien pertama kali datang ke fasilitas kesehatan karena batuk ini. Penundaan
penyedia layanan kesehatan (HCP) didefinisikan sebagai periode antara kehadiran
pertama pasien di fasilitas perawatan kesehatan dengan batuk, dan dimulainya
pengobatan. Penundaan pengobatan didefinisikan sebagai periode antara diagnosis
TB paru BTA-positif dan dimulainya pengobatan. Total penundaan adalah gabungan
penundaan pasien dan HCP. Periode penundaan dicatat dalam beberapa minggu,
dibulatkan ke nilai bilangan bulat terdekat. Penundaan pasien yang lama dan
penundaan penyedia layanan kesehatan didefinisikan sebagai 6 minggu atau lebih
dan penundaan total yang lama sebagai 12 minggu atau lebih.
Pasien diwawancarai menggunakan kuesioner terstruktur
pra-kode termasuk variabel demografis (usia, jenis kelamin,
etnis, pendidikan dan jarak dari rumah pasien ke penyedia
layanan kesehatan pertama); jangka waktu antara timbulnya
batuk dan kontak pertama dengan penyedia layanan
kesehatan; jangka waktu antara permulaan batuk dan
dimulainya pengobatan; tanggal diagnosis; tanggal mulai
pengobatan. Koordinator TB distrik dilatih untuk melakukan
wawancara dan mewawancarai pasien dalam waktu 2
minggu setelah pendaftaran pengobatan. Protokol
penelitian telah disetujui oleh Dewan Ilmiah dan Etika
Rumah Sakit Nasional (kemudian: Institut) Tuberkulosis dan
Penyakit Pernafasan, Hanoi.
Data dimasukkan ganda menggunakan Epi Info v6; inkonsistensi
diperiksa terhadap data mentah. Data dianalisis menggunakan Stata
v8. Uji chi-square digunakan untuk membandingkan perbedaan
dalam proporsi penundaan total antara subkelompok. Karena
penundaan memiliki distribusi yang tidak normal, uji Wilcoxon Rank
Sum dan Kruskal-Wallis digunakan untuk menguji signifikansi.
Meskipun demikian, penundaan rata-rata dilaporkan untuk
perbandingan dengan penelitian lain. Analisis regresi logistik uni-
dan multivariat digunakan untuk mengidentifikasi faktor risiko yang
terkait dengan penundaan yang lama. Kami menguji signifikansi
menggunakan uji rasio kemungkinan untuk membandingkan
kemungkinan model dengan dan tanpa variabel atau istilah interaksi
yang menarik.
Hasil
Selama masa penelitian, 2.093 pasien TB paru BTA positif
telah terdaftar dan diwawancarai. Di antara subjek yang
diwawancarai, 1.898 (92%) pasien inter-
Halaman 2 dari 8
(nomor halaman bukan untuk tujuan kutipan)
BMC Kesehatan Masyarakat 2007, 7: 110 http://www.biomedcentral.com/1471-2458/7/110

dilihat dalam satu minggu setelah memulai pengobatan.
Dari subjek penelitian, 1.491 (71%) adalah laki-laki. Rasio
pria-wanita (2.5: 1) mencerminkan rasio pria-wanita dari
pasien paru-paru BTA positif yang diberitahukan di Vietnam
pada tahun 2002 (2.4: 1, data NTP tidak dipublikasikan).
Informasi tentang penundaan total, pasien dan HCP tersedia
untuk masing-masing 2.069 (99%), 2.075 (99%) dan 2.034
pasien (97%).
Rata-rata penundaan total adalah 7,5 minggu dengan median 4
minggu (kisaran: 1-48). Penundaan total cenderung lebih lama
di antara wanita dan dengan bertambahnya usia, serta di
bagian utara negara itu, di pedesaan dan pengaturan distrik
terpencil, di antara kelompok etnis minoritas dan di antara
pasien yang awalnya datang ke apotek atau pos kesehatan
komunal ( Tabel 1).
Rata-rata keterlambatan pasien adalah 4,7 minggu, dengan median 3
minggu (kisaran: 1-48). Laki-laki dilaporkan lebih awal dengan gejala TB
dibandingkan perempuan (4,4 dan 5,6 minggu masing-masing, p <
0,005). Bertambahnya usia dan jarak antara rumah pasien dan fasilitas
perawatan kesehatan yang dikunjungi pada awalnya dikaitkan dengan
penundaan pasien yang lebih lama (p <0,05). Rata-rata keterlambatan pasien
lebih lama pada pasien yang awalnya mengunjungi fasilitas kesehatan umum
seperti pos kesehatan komunal (6,1 minggu), puskesmas kabupaten (5,9
minggu) atau rumah sakit (4,5 minggu) dibandingkan pasien yang pertama kali
mengunjungi dukun (3,9 minggu), swasta. praktisi (3,3 minggu) atau apotek
(1,9 minggu) (p <0,005). Penundaan pasien juga lebih lama di daerah terpencil
(7,1 minggu) atau pedesaan dibandingkan dengan pengaturan perkotaan (5,3
minggu, p <0,005), dan di wilayah utara (9,1 minggu, p <0,005).

Tabel 1: Karakteristik, dan total penundaan di antara 2.093 pasien baru TB paru BTA-positif di Vietnam

N (%) Penundaan total dalam beberapa minggu Persentase karena

penundaan pasien

Rata-rata (95% CI) Nilai-P Median (25-75 persentil)

Waktu (minggu) 7.5 (6.8–7.5) 4 (3–8) 62,7%

Seks <0,001
Men 1491 (71,4) 7.1 (6.4–7.8) 4 (3–8) 62,0%
Perempuan 596 (28.6) 8.4 (7.4–9.4) 5 (4–9) 66,7%
Umur (tahun) 0,001
0–24 187 (9.1) 5.6 (5.0–6.3) 4 (3–8) 60,7%
25–34 328 (15,9) 6.3 (5.4-7.1) 4 (3–8) 61,9%
35–44 445 (21,7) 8.1 (6.1–10.1) 4 (3–8) 58,0%
45–54 378 (18,4) 7.5 (6.5–8.5) 4 (3–8) 68,0%
55–64 251 (12.2) 8.1 (6.7–9.4) 5 (3–9) 66,7%
65+ 464 (22.6) 8.2 (6.9–9.4) 5 (4–8) 64,6%
Etnis 0,048
Viet 1944 (94,0) 7.4 (6.8–8.0) 4 (3–8) 62,2%
Etnis minoritas 124 (6.0) 8.4 (6.7–10.0) 5 (4–9) 86,9%
Tingkat Pendidikan 0,013
Rendah 895 (42,9) 7.5 (6.8–8.2) 4 (3–8) 65,3%
Tengah 793 (38.1) 7.5 (6.8–8.2) 5 (3–8) 64,0%
Tinggi 396 (19.0) 7.3 (5.1–9.5) 4 (3–8) 57,5%
Jarak dari fasilitas kesehatan 0.373
0–5 km 1504 (73,4) 7.5 (6.7–8.2) 4 (3–8) 57,3%
Lebih dari 5 km 544 (26.6) 7.2 (6.4–8.1) 4 (3–8) 77,8%
Petugas kesehatan mengunjungi awalnya karena batuk <0,001
Puskesmas Kabupaten 339 (16,3) 6.6 (5.9–7.2) 4 (3–8) 89,4%
Pos kesehatan komune 620 (29,9) 9.1 (6.3–11.9) 5 (4–8) 67,0%
Rumah sakit umum 360 (17,4) 5.6 (4.9–6.3) 4 (2–6) 80,4%
Farmasi 326 (15,7) 9.0 (8.0–9.9) 6 (4-12) 21,1%
Dokter pribadi 339 (16,3) 7.2 (6.2–8.2) 4 (3–8) 45,8%
Tabib tradisional 32 (1,5) 6.7 (5.0–8.4) 6 (4–8) 58,2%
Lain 59 (2.8) 12.7 (6.5–18.8) 4 (3–10) 78,7%
Daerah <0,001
Pedesaan 1029 (49,2) 8.1 (7.4–8.9) 5 (4–8) 65,4%
Perkotaan 808 (38.6) 5.8 (5.4–6.2) 4 (3–7) 56,9%
Terpencil 256 (12.2) 9.9 (6.4–13.3) 5 (3–9) 71,7%
Wilayah (n = 2.087) <0,001
Selatan 1316 (62,9) 5.7 (5.3–6.0) 4 (3–6) 52,6%
Utara 567 (27.1) 11.2 (9.3–13.1) 6 (4–10) 81,3%
Pusat 210 (10,0) 8.6 (7.2–10.0) 5 (4–9) 44,2%

Halaman 3 dari 8
(nomor halaman bukan untuk tujuan kutipan)
BMC Kesehatan Masyarakat 2007, 7: 110 http://www.biomedcentral.com/1471-2458/7/110

Penundaan pasien menyumbang 63% dari total penundaan
secara keseluruhan. Proporsi ini paling rendah untuk pasien
yang awalnya mengunjungi apotek (21%) atau dokter swasta
(46%), atau yang tinggal di daerah pusat (44%). Proporsi
keterlambatan pasien dari total keterlambatan paling tinggi
pada pasien yang awalnya mengunjungi Puskesmas (89%) atau
Rumah Sakit Umum (80%), pasien yang tergolong etnis
minoritas (87%), dan pasien yang tinggal di bagian utara.
wilayah (81%) (Tabel 1).
Rata-rata keterlambatan penyedia layanan kesehatan (HCP)
adalah 2,8 minggu dengan median 1 minggu (kisaran: 0-25).
Penundaan HCP lebih lama untuk wanita (2,9 minggu, p <0,005)
dan untuk pasien berusia 34-45 tahun (3,5 minggu) atau 65
tahun atau lebih (3,1 minggu). Penundaan HCP juga lebih lama
untuk pasien dengan tingkat pendidikan tinggi (3,2 minggu),
atau yang awalnya mengunjungi sektor swasta (p <0,001), serta
untuk pasien yang tinggal pada jarak lebih dari 5 km dari
fasilitas kesehatan (p < 0,005), pasien yang tinggal di daerah
pedesaan (p <0,001), dan pasien di daerah pusat (p <0,001)
Penundaan total yang lama diamati untuk 305 pasien (15%, 95% CI 13% -16%),
penundaan pasien yang lama untuk 434 (21%, 95% CI 19% -23%), dan
penundaan HCP yang lama untuk 248 (12% , 95% CI 11% –14%). Dari 1.731
pasien mengalami keterlambatan total ≤ 12 minggu, 99 (6%) melaporkan
penundaan HCP yang lama dan 239 (14%) penundaan pasien yang lama (p
<0,001). Dari 303 pasien dengan penundaan total yang lama, 128 (42%)
melaporkan penundaan HCP yang lama, 154 (51%) melaporkan penundaan
pasien yang lama, dan 21 (7%) melaporkan keduanya (p <0,001). Dengan
demikian, keterlambatan pasien berkontribusi paling besar pada penundaan
total yang lama.
Dalam model regresi logistik, penundaan total yang lama secara
signifikan dikaitkan dengan kunjungan awal ke apotek (rasio
odds yang disesuaikan, aOR 4.3) atau praktisi swasta (aOR 1.7).
Selain itu, dikaitkan dengan usia paruh baya (aOR 1.8 untuk
34-44 tahun dan aOR 2.1 untuk 44-54 tahun), dengan tinggal di
daerah terpencil (aOR 1.6) dan dengan tinggal di tengah atau
utara dibandingkan dengan wilayah selatan ( aOR 3.8 dan aOR
2.9 masing-masing; Tabel 2).

Tabel 2: Analisis univariat dan multivariat dari faktor-faktor risiko yang terkait dengan penundaan yang lama di antara pasien tuberkulosis
paru baru BTA-positif di Vietnam

Penundaan total yang lama Penundaan pasien yang lama Penundaan HCP yang lama

N (%) ATAU aOR * N (%) ATAU aOR * N (%) ATAU aOR * (95% CI)
(95% CI) (95% CI)

Seks
Men 189/1447 (12,8) 1 1 285 / 1.476 (19,3) 1 1 169/1449 (11,7) 1 1
Perempuan 115/586 (19,6) 1.7 1.6 (1.3–2.2) 149/593 (25.1) 1.4 1.3 (1.0–1.7) 78/579 (13,5) 1.2 1.2 (0.8–1.7)
Umur (tahun)
0–24 18/186 (9,7) 1 1 30/186 (16.1) 1 1 20/184 (10.9) 1 1
25–34 35/323 (10.8) 1.1 1.2 (0.6–2.2) 60/326 (18,4) 1.2 1.1 (0.7–1.9) 32/316 (10.1) 0.9 0,9 (0,5–1,8)
35–44 72/443 (16,3) 1.8 1.8 (1.0–3.2) 81/439 (18,5) 1.2 1.1 (0.6–1.8) 61/434 (14.1) 1.3 1.2 (0.6–2.2)
45–54 66/374 (17,7) 2.0 2.1 (1.2–3.8) 81/375 (21.6) 1.4 1.2 (0.7–2.0) 44/369 (11,9) 1.1 1.2 (0.6–2.3)
55–64 38/249 (15,3) 1.7 1.4 (0.7–2.7) 61/251 (24,3) 1.7 1.1 (0.7–2.0) 24/246 (9,8) 0.9 0,9 (0,4–1,9)
65+ 73/455 (16.0) 1.8 0,9 (0,8–2,6) 113/458 (24,7) 1.7 1.2 (0.7–2.0) 65/446 (14.6) 1.4 1.6 (0.8–2.9)
Penyedia layanan kesehatan
dikunjungi awalnya
karena batuk
Kesehatan kabupaten 78/617 (12.6) 1 1 197/620 (31.8) 1 1 7/611 (1.2) 1 1
pusat
Kesehatan komunitas 46/333 (13,8) 1.0 0,9 (0,6–1,4) 92/339 (27.1) 0.8 0,6 (0,4–0,8) 22/330 (6.7) 5.8 6.3 (2.6–15.2)
pos
Rumah sakit umum 39/357 (10.9) 0.8 1.1 (0.7–1.7) 77/260 (21,4) 0.6 0,8 (0,6–1,2) 15/355 (4.2) 3.2 3.3 (1.3–8.3)
Farmasi 81/322 (25,2) 2.3 4.3 (2.9–6.5) 18/326 (5,5) 0.1 0,2 (0,1–0,4) 135/321 (42.1) 59.0 66.0 (29.6–147.3)
Dokter pribadi 43/337 (12,8) 1.0 1.7 (1.1–2.6) 31/339 (9.1) 0.2 0,4 (0,2–0,6) 54/331 (16,3) 15.6 16.1 (7.1–36.6)
Tabib tradisional 31/5 (16.1) 1.3 2.0 (0.7–5.7) 5/32 (15,6) 0.4 0,5 (0,2–1,4) 29/8 (27.6) 31.8 41.5 (13.3–129.3)
Lain 13/44 (22,8) 1.9 2.3 (1.1–4.9) 14/59 (23,7) 0.7 0,8 (0,4–1,5) 7/57 (12,3) 9.9 10.6 (3.4–33.3)
Daerah

Pedesaan 159/1016 (15,7) 1 1 245/1023 (24.0) 1 1 120/1002 (12,0) 1 1

Perkotaan 99/800 (12,4) 0.8 1,0 (0,7–1,4) 109/798 (13,7) 0,5 0,7 (0,5–0,9) 111/673 (14,2) 1.2 1.6 (1.1–2.2)
Terpencil 47/253 (18.6) 1.3 1.6 (1.1–2.3) 80/254 (31,5) 1.5 1.2 (0.8–1.7) 17/248 (6,9) 0,5 1.4 (0.8–2.6)
Wilayah
Selatan 134/1302 (10.3) 1 1 143/1305 (11.0) 1 1 175/1280 (13,7) 1 1
Utara 129/558 (23.1) 2.6 3.8 (2.7–5.4) 261/561 (46,5) 7.4 4.9 (3.7–6.5) 28/547 (5.1) 0.3 1,0 (0,6–1,6)
Pusat 42/209 (20.1) 2.3 2.9 (1.9–4.4) 20/209 (14,4) 1.5 1.4 (0.9–2.2) 45/207 (21,7) 1.8 3.0 (1.9–4.8)
Total 305/2069 (14,7) 434/2075 (20,9) 248/2034 (12,2)

Total penundaan yang lama: ≥ 12 minggu. Penundaan pasien yang lama: ≥ 6 minggu. Penundaan HCP yang lama: ≥ 6 minggu. * Disesuaikan untuk variabel jenis kelamin, usia, kunjungan awal, area dan
wilayah dalam model. ATAU: Rasio Odds; aOR: rasio odds yang disesuaikan. 95% CI: 95% interval kepercayaan. Profesi Kesehatan: Penyedia layanan kesehatan.

Halaman 4 dari 8
(nomor halaman bukan untuk tujuan kutipan)
BMC Kesehatan Masyarakat 2007, 7: 110 http://www.biomedcentral.com/1471-2458/7/110

Model regresi logistik untuk penundaan pasien yang lama dan 100

penundaan HCP menunjukkan hubungan yang berlawanan

dengan penyedia layanan kesehatan awal (Tabel 2). Penundaan 80

pasien yang lama lebih umum di antara pasien yang awalnya

Persentase kumulatif pasien

mengunjungi penyedia publik, sedangkan penundaan HCP yang 60
lama secara substansial lebih umum di antara pasien yang
awalnya mengunjungi penyedia swasta. Dibandingkan dengan 40
puskesmas kabupaten sebagai penyedia awal, risiko relatifnya
adalah 66 untuk apotek, 42 untuk dukun, dan 16 untuk dokter 20 Penundaan pasien

swasta. Faktor risiko independen lain untuk keterlambatan Penundaan HCP

pasien yang lama adalah jenis kelamin perempuan, yang

Penundaan total
0
termasuk dalam etnis minoritas, tinggal pada jarak lebih dari 5 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20+

km dari DTU, dan tempat tinggal di wilayah utara. Faktor risiko Minggu

independen lain untuk penundaan HCP yang lama tinggal pada C tm

t F Hai
Sebuah
saya
leatl
uu 1
gluaivyeapmroonpgornteiownsomf
rde epaart-ipenots, ithiveealttuhbcearrceulporsoisvipdaetrieanntds
jarak lebih dari 5 km dari DTU dan tempat tinggal di wilayah Proporsi kumulatif pasien, penyedia layanan kesehatan
tengah (Tabel 2). dan penundaan total di antara pasien baru TB BTA-positif.

Dalam setiap model regresi logistik terdapat interaksi yang

signifikan terkait dengan Profesi Kesehatan awal. Untuk
penundaan total, ini berbeda secara signifikan menurut wilayah.
Dibandingkan dengan fasilitas kesehatan umum sebagai
penyedia pertama, risiko penundaan total yang lama ketika
penyedia pertama adalah apotek, dokter swasta, dukun atau
penyedia swasta lainnya meningkat 3,9 kali (OR 3,9, 95% CI
2,6-6,1) di selatan dan 2,8 kali (OR 2,8, 95% CI 1,3–6,1) di tengah,
tetapi hanya 1,2 kali di utara (OR 1,2, 95% CI 0,7–2,3; uji rasio
kemungkinan untuk interaksi: p <0,01). Risiko penundaan pasien
yang lama jika penyedia pertama adalah swasta daripada publik
berkurang setengah di antara laki-laki (OR 0,5, 95% CI
0,4-0,8), tetapi sepertiga di antara wanita (OR 0,3, 95% CI 0,1-0,5;
p <0,05). Risiko penundaan Profesi Kesehatan yang lama jika
penyedia pertama adalah swasta daripada publik 10,5 kali
meningkat di distrik pedesaan (OR 10,5, 95% CI 5,9–
18,6) dan 16,8 kali di kabupaten perkotaan (OR 16,8, 95% CI
9.0–31.7), tetapi hanya 3,9 kali di kabupaten terpencil (OR
3,9, 95% CI 1,2–2,5; p <0,05).
Diskusi
Penelitian ini menunjukkan waktu rata-rata keseluruhan dari permulaan batuk hingga
pengobatan TB untuk pasien TB paru BTA-positif di Vietnam selama 7,5 minggu. Ini
hampir setengahnya kurang dari penundaan yang dilaporkan dari 4 provinsi di
Vietnam pada tahun 1996 (13,3 minggu) [12], dan jauh lebih rendah dari penundaan
yang dilaporkan dari negara-negara dengan prevalensi tinggi lainnya seperti Nepal
[19], Afrika Selatan [20], Tanzania [2], Etiopia [3,4] dan Thailand [7], yang berkisar
antara 9 hingga 23 minggu.
Penundaan pasien (rata-rata 4,7 minggu) berkontribusi lebih dari
penundaan HCP (rata-rata 2,8 minggu) terhadap total penundaan dalam
penelitian kami. Pada tahun 1996, penundaan pasien rata-rata adalah 5,8
minggu dan penundaan HCP rata-rata adalah 6,1 minggu [12]. Meskipun
penelitian pada tahun 1996 mengukur keterlambatan onset gejala TB apa
pun, bukan hanya batuk, dan tidak mewakili
100

Asosiasi dengan penyedia awal dianalisis lebih lanjut dengan

membandingkan distribusi periode penundaan (Gambar 1, 2 80

dan 3). Delapan puluh delapan persen pasien yang awalnya

mengunjungi penyedia layanan publik telah terdeteksi dan
Persentase kumulatif pasien

60
memulai pengobatan dalam 12 minggu, dibandingkan dengan
81% pasien yang awalnya mengunjungi penyedia swasta (p <
40
0,001). Dari pasien yang awalnya mengunjungi penyedia layanan
publik, 72% telah melaporkan dengan gejala dalam 6 minggu
setelah onset, dibandingkan dengan 92% pasien yang awalnya 20 Penundaan pasien

Penundaan HCP
mengunjungi penyedia swasta (p <0,001). Dalam 6 minggu sejak Penundaan total

kunjungan awal, 97% pasien sudah memulai pengobatan TB jika 0

penyedia awal sudah umum, dibandingkan dengan 71% jika 0 2 4 6 8 1 0 1 2 1 4 1 6 1 8 2
penyedia awal adalah pribadi (p <0,001). Secara keseluruhan, pasien Minggu

dengan penundaan total yang lama menyumbang 49% dari jumlah twtm
C
F Haiasaya
o u leaittl
luuh
riaiavylelyapm
idn
g2 e vrioo
sinptegodrntepiow.dll
unbslo
saya
cf ehpaearat-ilpethnotsc,
m iathirveeeaplttruhobcveairdrceeurlpsorsoisvipdaetrie
kumulatif penundaan-minggu dari semua pasien. Ini adalah 62% Proporsi kumulatif pasien, penyedia layanan kesehatan dan
untuk pasien lama dan penundaan HCP yang lama. penundaan total di antara pasien TB BTA-positif yang pertama kali
mengunjungi penyedia layanan kesehatan umum.

Halaman 5 dari 8
(nomor halaman bukan untuk tujuan kutipan)
BMC Kesehatan Masyarakat 2007, 7: 110
100
80
Persentase kumulatif pasien
60
40
Penundaan pasien
20
Penundaan HCP
Penundaan total
0 pada penundaan diagnostik memerlukan pemantauan berkala atas
0 2 4 6 8 1 0 1 2 1 4 1
Minggu
twtm
C
F Haiasaya
o u leaittl
luuh
riaiavylelyapm
idn
g3 e vrioo
sinptegodrntepiow.dll
rnivsaom.dll
tfeephaaret-iapeltnohts, icthiavereaelttpuhrboceavrricdeuelprorssoisvipdaetrieanntds
Proporsi kumulatif pasien, penyedia layanan kesehatan dan
penundaan total di antara pasien TB BTA-positif yang awalnya
mengunjungi penyedia layanan kesehatan swasta.
Vietnam, data menunjukkan penurunan total penundaan sejak 1996
yang terutama disebabkan oleh penurunan penundaan HCP.
Penundaan singkat yang ditemukan dalam penelitian kami dapat
dijelaskan dengan pengembangan jaringan perawatan kesehatan
umum dan pengendalian TB di Vietnam selama beberapa tahun
terakhir [21,22]. Ini mungkin berdampak pada penundaan pasien
dan HCP. Akses masyarakat miskin ke layanan kesehatan dasar telah
ditingkatkan dengan memberikan kartu sehat gratis, pembebasan
biaya pengguna, penggantian biaya perjalanan dan pendukung
lainnya [21,22]. Pengetahuan petugas kesehatan komune dan
relawan di tingkat desa juga meningkat selama beberapa tahun
terakhir. Jaringan kesehatan komunitas meningkatkan deteksi dan
rujukan pasien yang dicurigai menderita TB ke tingkat yang sesuai
untuk diagnosis [23]. Kampanye informasi kesehatan mungkin telah
meningkatkan kesadaran masyarakat tentang gejala TB dan
kebutuhan untuk diagnosis yang tepat waktu [23].
Kami menemukan hubungan yang jelas antara keterlambatan dan jenis penyedia
layanan kesehatan yang pertama kali dikunjungi oleh pasien karena batuk.
Penundaan pasien yang lama paling sering terjadi jika ini adalah puskesmas
kabupaten, dan paling jarang jika ini adalah penyedia swasta. Namun, penundaan
HCP yang lama lebih sering terjadi di antara pasien yang mengunjungi penyedia
swasta terlebih dahulu, begitu juga dengan penundaan total yang lama. Temuan ini
sesuai dengan data dari Kota Ho Chi Minh, di mana, dibandingkan dengan penyedia
publik, risiko relatif untuk penundaan HCP yang lama adalah 5,5 untuk apotek swasta
sebagai penyedia pertama, dan 2,1 untuk dokter swasta sebagai penyedia pertama
[13]. Dengan demikian, meskipun kunjungan awal ke layanan kesehatan swasta
cenderung lebih awal setelah timbulnya batuk daripada kunjungan awal ke layanan
kesehatan masyarakat, waktu hingga diagnosis TB cenderung lebih lama. efek bersih
dari penundaan yang lebih lama jika penyedia awal bersifat pribadi. Ini menunjukkan
bahwa rujukan dari sektor swasta merupakan masalah penting.
http://www.biomedcentral.com/1471-2458/7/110
Sepertiga dari semua pasien dalam penelitian kami awalnya
mengunjungi penyedia swasta, meskipun proporsi ini lebih tinggi di
selatan (44%) dan tengah (37%) dibandingkan di wilayah utara (8%).
Selain itu, interaksi yang diamati menunjukkan bahwa rujukan dari
penyedia swasta tidak terlalu menjadi masalah di utara dan di
pengaturan terpencil. Pendidikan tentang diagnosis TB dari
penyedia layanan kesehatan swasta dan apotek dapat membantu
mencegah penundaan lama penyedia layanan kesehatan, seperti
halnya implementasi proyek DOTS campuran pemerintah-swasta di
daerah perkotaan dan pedesaan, khususnya di wilayah selatan dan
tengah. Pertumbuhan sektor swasta di Vietnam dan dampaknya
6 1penundaan
8 2 ini.0 +
21% pasien yang mengalami
penundaan pasien lebih dari 6 minggu
merupakan 61% dari periode penundaan pasien kumulatif, dan 13%
pasien yang mengalami penundaan HCP lebih dari 6 minggu
merupakan 62% dari penundaan HCP kumulatif. Ini mendukung
hipotesis kami bahwa upaya tidak boleh dilakukan pada
pengurangan lebih lanjut dari total penundaan median, tetapi dalam
pencegahan penundaan yang lama, karena mereka berkontribusi
paling besar pada penundaan kumulatif dari semua pasien dan
dengan demikian pada penularan.
Perbedaan jenis kelamin dalam keterlambatan kecil dan
mirip dengan perbedaan yang ditemukan oleh penelitian
sebelumnya [12,14,15,24-26]. Penundaan yang lebih lama di
antara wanita ini, serta proporsi wanita yang rendah di
antara pasien dalam penelitian ini dan di antara pasien TB
yang diberitahukan di Vietnam secara umum, mungkin
menunjukkan akses yang lebih rendah ke diagnosis dan
pengobatan TB untuk wanita dibandingkan dengan pria
[12,25,26 ]. Namun, perbedaan biologis antara pria dan
wanita sehubungan dengan kejadian TB dan sensitivitas
pemeriksaan apus mungkin juga berperan [24,27]. Analisis
interaksi model menunjukkan bahwa, meskipun wanita
cenderung melaporkan dengan batuk kepada penyedia
swasta lebih awal daripada pria, ini tidak mengakibatkan
penundaan keseluruhan yang lebih singkat, mendukung
temuan sebelumnya bahwa penyedia layanan kesehatan
yang dikunjungi oleh wanita cenderung kurang memenuhi
syarat [24,25] .
Ada beberapa keterbatasan dalam penelitian kami. Pertama,
durasi gejala yang dilaporkan didasarkan pada ingatan dan
interpretasi pasien. Bias penarikan kembali merupakan
ancaman serius bagi perkiraan penundaan dan tindakan yang
diambil. Sayangnya tidak ada metode yang dapat menangani
masalah ini. Kedua, pemilihan pasien mungkin bias. Beberapa
pasien yang didiagnosis dalam NTP mungkin telah dirujuk ke
fasilitas lain atau telah mencari pengobatan di sektor swasta
sebelum mereka terdaftar. Pasien-pasien ini tidak dimasukkan
dalam penelitian kami. Ketiga, petugas kesehatan dan pasien
dapat berkontribusi pada penundaan HCP yang lama: pasien
juga dapat menunda dimulainya pengobatan
Halaman 6 dari 8
(nomor halaman bukan untuk tujuan kutipan)
BMC Kesehatan Masyarakat 2007, 7: 110
petugas kesehatan, misalnya karena takut akan stigmatisasi
atau keengganan memberi tahu majikan [28]. Akhirnya,
hubungan yang diamati dari penundaan yang lama dengan
penyedia layanan kesehatan swasta tidak selalu berarti
penyebab. Pasien mungkin lebih "berisiko" mengunjungi dokter
swasta hanya karena lebih banyak waktu berlalu antara
timbulnya gejala dan diagnosis di unit TB.
Kesimpulan
Rata-rata, penundaan total, pasien dan penyedia layanan kesehatan
singkat dalam penelitian pasien TB secara nasional di Vietnam.
Meskipun demikian, 15% pasien melaporkan penundaan total ≥
12 minggu, dan menyumbang setengah dari jumlah
kumulatif penundaan-minggu. Kunjungan awal ke sektor
swasta berdampak besar pada lamanya penundaan tetapi
dengan perbedaan regional yang berbeda di seluruh negeri.
Upaya harus dilakukan untuk mengurangi penundaan
diagnostik dengan meningkatkan rujukan dari sektor
kesehatan swasta ke publik.
Singkatan
aOR rasio odds yang disesuaikan
Interval kepercayaan CI
Unit tuberkulosis distrik DTU
Penyedia perawatan kesehatan HCP
Program Pengendalian Tuberkulosis Nasional NTP (Vietnam)
ATAU rasio odds
TBC tuberkulosis
BAGAIMANA Organisasi Kesehatan Dunia
Minat yang bersaing
Penulis menyatakan bahwa mereka tidak memiliki kepentingan yang bersaing.
Kontribusi penulis
NTH: konsepsi dan desain penelitian, pengumpulan data,
analisis dan interpretasi, penulisan naskah. MV: membantu
dalam analisis data dan penulisan naskah. BDD: konsepsi
dan desain penelitian, pengumpulan data, analisis dan
interpretasi, tinjauan kritis terhadap naskah. VTK: desain
penelitian, pengumpulan data, tinjauan kritis naskah. VTL:
desain penelitian, pengumpulan data, tinjauan kritis naskah.
NVC: konsepsi dan desain penelitian, tinjauan kritis naskah.
MB: desain penelitian, tinjauan kritis naskah. FC:
pengawasan pengumpulan dan pengelolaan data, dibantu
dalam analisis data, tinjauan kritis terhadap
http://www.biomedcentral.com/1471-2458/7/110
naskah. Semua penulis membaca dan menyetujui naskah
akhir
Ucapan Terima Kasih
Kami berterima kasih kepada staf NTP di lokasi studi atas dukungan mereka dalam
pekerjaan ini. Studi ini didukung secara finansial oleh Pemerintah Belanda (nomor
proyek VN002405).
Frank Cobelens danMartien Borgdorff menerima hibah dari Kementerian Luar
Negeri Belanda (Hibah Kerjasama Pembangunan nr. 4917 dan
8865). Badan pendanaan tidak memiliki peran dalam desain studi, pengumpulan data,
analisis atau pelaporan, tidak dalam keputusan untuk menyerahkan naskah.
Referensi
1. Sherman LF, Fujiwara PI, Cook SV, Bazerman LB, Frieden TR: Sistem perawatan
pasien dan kesehatan terlambat dalam diagnosis dan pengobatan
tuberkulosis. Int J Tuberc Lung Dis 1999, 3 (12): 1088-1095. ER Wandwalo,
2. Morkve O: Keterlambatan dalam penemuan kasus dan pengobatan
tuberkulosis di Mwanza, Tanzania. Int J Tuberc Lung Dis 2000,
4 (2): 133-138.
3. Demissie M, Lindtjorn B, Berhane Y: Penundaan layanan pasien dan
perawatan kesehatan dalam diagnosis tuberkulosis paru di Ethio-
pia. BMC Kesehatan Masyarakat 2002, 25 (2): 23-. Yimer S, Bjune G, Alene
4. G: Penundaan diagnostik dan pengobatan di antara pasien
tuberkulosis paru di Ethiopia: studi cross sectional. Penyakit Menular
BMC 2005, 12 (5): 112.
5. Ohmori M, Ozasa K, Mori T, Wada M, Yoshiyama T, Aoki M, Uchimura K,
Ishikawa N: Tren keterlambatan penemuan kasus tuberkulosis di
Jepang dan faktor terkait. Int J Tuberc Lung Dis 2005,
9 (9): 999-1005.
6. Xu B, Jiang QW, Xiu Y, Diwan VK: Keterlambatan diagnostik dalam akses ke
perawatan tuberkulosis di negara dengan atau tanpa Program
Pengendalian Tuberkulosis Nasional di pedesaan China. Int J Tuberc Lung
Dis 2005, 9 (7): 784-790.
7. Rojpibulstit M, Kanjanakiritamrong J, Chongsuvivatwong V: Penundaan pasien
dan sistem kesehatan dalam diagnosis tuberkulosis di Thailand Selatan
setelah reformasi perawatan kesehatan. Int J Tuberc Lung Dis 2006, 10 (4): 422-428.
8. Toman K: Penemuan kasus tuberkulosis dan pertanyaan dan jawaban
kemoterapi Jenewa: WHO; 1979. Styblo K: Epidemiologi tuberkulosis.
9. Makalah terpilih Volume 24. Den Haag: KNCV; 1991.
10. WHOGlobal Tuberculosis Program: Pengendalian tuberkulosis global. Sur-
pengawasan, perencanaan, pembiayaan Jenewa: Organisasi Kesehatan Dunia; 2005.
11. Program Pengendalian Tuberkulosis Nasional: Data Tahunan 2002. Sosialis
Republik Vietnam Hanoi: Kementerian Kesehatan. Penyakit tory
Program Pengendalian. Institut Nasional Tuberkulosis dan RespiraLong
tuberkulosis nasional; 2003.
12. NH, Johansson E, Lönnroth K, Eriksson B, Winkvist A, Diwan
VK: Penundaan yang lebih lama dalam diagnosis tuberkulosis di kalangan wanita di
Vietnam. Int J Tuberc Lung Dis 1999, 3 (5): 388-393.
13. Lönnroth K, Thuong LM, Linh PD, Diwan VK: Penundaan dan sistem
nuity- survei pencarian pasien TB untuk diagnosis pada seorang
perawatan kesehatan yang tidak sesuai.Int J Tuberc Lung Dis 1999,
penyelam3 (11): 992-1000.
14. Thorson A, Hoa NP, Long NH: Perilaku mencari kesehatan dari indi356
individu dengan batuk lebih dari 3 minggu. Lanset 2000,
(9244): 1823-1824.
15. NP Hoa, Thorson AEK, Long NH, Diwan VK: Pengetahuan orang dewasa
culosis dan perilaku pencarian kesehatan yang terkait di antara pedesaan
tuberVietnam dengan batuk setidaknya selama tiga minggu.
Kesehatan Masyarakat Scand J 2003, 31: 1-7.
16. Lönnroth K, Karlsson M, Lan NT, Buu TN, Dieu TT: Merujuk Program TB
tersangka dari apotek swasta ke Kota TubercuMinh Nasional,
losis: pengalaman dari dua kabupaten di Ho Chi
Vietnam. Int J Tuberc Lung Dis 2003, 7 (12): 1147-1153.
17. Lönnroth K, Thuong LM, Linh PD, Diwan VK: Pemanfaatan pribadi di
dan penyedia layanan kesehatan masyarakat untuk gejala tuberkulosis 16
Kota Ho Chi Minh, Vietnam. Rencana Kebijakan Kesehatan 2001,
(1): 47-54.
18. Quy HT, Lan NT, Lönnroth K, Buu TN, Dieu TT, Hai LT: Publik-pri-
campuran vate untuk pengendalian TB yang lebih baik di Kota Ho Chi Minh, Vietnam-
Halaman 7 dari 8
(nomor halaman bukan untuk tujuan kutipan)
BMC Kesehatan Masyarakat 2007, 7: 110 http://www.biomedcentral.com/1471-2458/7/110

nam: penilaian dampaknya pada deteksi kasus. Int J

Tuberc Lung Dis 2003, 7 (5): 464-471.
19. Yamasaki-Nakagawa M, Ozasa K, Yamada N, Osuga K, Shimouchi A, Ishikawa N,
BamDS, Mori T: Perbedaan gender dalam keterlambatan diagnosis dan
perilaku pencarian perawatan kesehatan di daerah pedesaan Nepal. Int J
Tuberc Lung Dis 2001, 5 (1): 24-31.
20. Pronyk PM, Makhubele MB, Hargreaves JR, Tollman SM, Hausler HP:
Menilai perilaku pencarian kesehatan di antara pasien tuberkulosis
di pedesaan Afrika Selatan. Int J Tuberc Lung Dis 2001,
5 (7): 619-627.
21. Keputusan 06-CT / TWoleh Komite Eksekutif Partai Pusat tentang
konsolidasi dan penguatan kerja jaringan perawatan kesehatan
dasar [http: //: www.moh.gov.vn/Inggris: kebijakan kesehatan (2000–
2 010) ]
22. Keputusan 35/2001 / QD-TTg menyetujui strategi untuk perlindungan dan
pemeliharaan kesehatan masyarakat dalam periode 2000-2010
[http: //: www.moh.gov.vn/Inggris: kebijakan kesehatan (2000–2010)]
23. Program Pengendalian Tuberkulosis Nasional: Review jangka menengah
dari Program Pengendalian Tuberkulosis Nasional untuk periode
2001-2005 Hanoi: Rumah Sakit Nasional Tuberkulosis dan Penyakit
24. Pernafasan; 2004. Long NH, Diwan VK, Winkvist A: Perbedaan gejala
yang menunjukkan tuberkulosis paru antara pria dan wanita. J Clin
Epidemiol 2002, 55 (2): 115-120.
25. Long NH, Johansson E, Diwan VK, Winkvist A: Ketakutan dan isolasi
sosial sebagai konsekuensi dari tuberkulosis di Vietnam: analisis
gender. Kebijakan Kesehatan 2001, 58 (1): 69-81. Johansson E, Long NH,
26. Diwan VK, Winkvist A: Pengendalian gender dan tuberkulosis.
Perspektif tentang perilaku pencarian kesehatan antara pria dan
wanita di Vietnam. Kebijakan Kesehatan 2000,
52 (1): 33-51.
27. Huong NT, Duong BD, Linh NN, Van LN, Co NV, Broekmans JF, Cobelens
FG, Borgdorff MW: Evaluasi mikroskop apus dahak dalam Program
Pengendalian Tuberkulosis Nasional di utara Vietnam. Int J Tuberc
Lung Dis 2006,
10 (3): 277-282.
28. Johansson E, Diwan VK, Huong ND, Ahberg BM: Sikap staf dan pasien
terhadap tuberkulosis dan kepatuhan terhadap pengobatan: studi
eksplorasi di distrik di Vietnam. Paru-Paru Tuber Dis 1996,
77 (2): 178-183.

Sejarah pra-publikasi
Sejarah pra-publikasi untuk makalah ini dapat diakses di sini:

h ttp: //www.biomedcentral.com/1471-2458/7/110/pre
p ub

Publikasikan dengan Bio Med Pusat dan setiap

ilmuwan dapat membaca karya Anda secara gratis
"BioMed Central akan menjadi pengembangan yang paling signifikan
untuk menyebarkan hasil penelitian biomedis dalam hidup kita."
Sir Paul Nurse, Cancer Research UK

Makalah penelitian Anda akan berupa:

tersedia secara gratis untuk seluruh komunitas biomedis yang

ditinjau dan dipublikasikan segera setelah diterima, dikutip di PubMed

dan diarsipkan di PubMed Central milik Anda - Anda tetap memegang

hak cipta

Kirimkan naskah Anda di sini: Bio Med pusat

http://www.biomedcentral.com/info/publishing_adv.asp

Halaman 8 dari 8
(nomor halaman bukan untuk tujuan kutipan)