Surat Permintaan Penutupan Asuransi Jaringan Perkantoran
& ACEH
Jl. Mr. Prof. Dr Mohammad Hasan
No. 8 B. Banda Aceh, 23246
Telp. 0651-636001
DATA CALON PEMEGANG POLIS / PESERTA BANDUNG KONVEN
Jl. Gatot Subroto No. 47 D,
Bandung 40272
Telp. 022-87340295/87340296
Nama Pemohon : ....................................................................................................
BANGKA BELITUNG
Jl. Mayor H. Muhidin, No. 118 B,
Jabatan Pemohon : .................................................................................................... Kel. Masjid Jami, Kec. Rangkui,
Pangkal Pinang 33137
Nama Sekolah/ Telp. 0717-437092/438465
Lembaga Pendidikan : .................................................................................................... BANJARMASIN
Jl. Gatot Subroto No.31, Banjarmasin,
Alamat : .................................................................................................... Kalimantan Selatan 70231
Telp. 0511-3261967
.................................................................................................... BATAM
Komplek Mahkota Raya
No. Telp. : .................................................................................................... Blok D No.5, Batam Centre
Batam 29432
Jumlah Peserta : ................ Siswa/Mahasiswa ................... Pengajar/Staff Adm Telp. 0778-7483477/88
BEKASI
Ruko Bekasi Mas, Jl. Ahmad Yani
PILIHAN PAKET DAN PERIODE Blok C No.10, Bekasi 17141
Telp. 021-8858957/8858634
BENGKULU
Pilihan Paket : Jl. Jend. Sudirman No. 7 A,
Kel. Pintu Batu Kec. Teluk Segara
Periode Asuransi : Rt.01/01, Bengkulu 38115
Telp. 0736-21218
Premi Siswa/ Mahasiswa : Rp. BOGOR
Jl. Pajajaran No. 257, Bogor 16143
Premi Pengajar/StafAdm : Rp. Telp. 0251-8363076/8333819
CIREBON
Biaya Polis : Rp.
Jl. R.A. Kartini No. 32 A,
Cirebon 45122
Biaya Materai : Rp. Telp. 0231-238528/206006
Total : Rp. DENPASAR
Gd. AJB Bumiputera 1912,
Jl. Diponegoro No. 113,
INFORMASI TAMBAHAN Denpasar 801114
Telp. 0361-242954/222192
DUMAI
Pernahkah mengikuti Asuransi Siswa/Mahasiswa sebelumnya ?
Jl. Sultan Syarif Khasim No.175,
Pernah Belum Pernah Dumai 28811
Telp. 0765-43965
Jika Pernah, Kapan ? _____________________________________________ GORONTALO
Di Perusahaan Asuransi Mana ? _____________________________________ Gd. AJB Bumiputera 1912,
Jl. Jend.Sudirman No.61,
Pernahkan Anda Menuntut Ganti Kerugian ? Gorontalo 90115
Telp. 0435-830718
Pernah Belum Pernah
JAMBI
Total Kerugian : _________________________________________________ Jl. Gajah Mada No.10 RT.030/01,
Kel. Lebak Bandung, Kec. Jelutung,
Jambi 36135
Pemohon menyatakan bahwa seluruh keterangan di atas dibuat dengan sejujurnya Telp. 0741-3601087
menurut keadaan yang sebenarnya atau yang seharusnya diketahui, dan menyadari
KEBAYORAN
bahwa keterangan tersebut akan digunakan sebagai dasar dari perjanjian ini. Wijaya Grand Centre Blok D-7,
Jl. Wijaya II Kebayoran Baru,
Jakarta Selatan 12160
Dibuat di : _______________ Tanggal : _________________
Telp. 021-7228280/75,7228321/
7210207/7527248
KEDIRI
Jl. A.Yani No.153, Kediri 64122
Telp. 0354-4674767 / 0354-681570
KELAPA GADING
[________________] [____________________] [_________________]
Pemohon (Nama & Stempel) Petugas Asuransi (Nama & Kode) Disetujui Oleh
Komplek Rukan Artha Gading
Niaga G/6, Kelapa Gading Barat,
Jakarta Utara 14240
Telp. 021-4514038
BRO23.MM.0318
KENDARI
Gd. AJB Bumiputera 1912,
Jl. Dr. Sam Ratulangi No. 106
Kema Raya Kendari, Kendari 93121
Telp. 0401-3123720
KUPANG
Ruko Plaza Palapa,
Jl. Palapa 19-B, Kupang 85111
Telp. 0380-834475
LAMPUNG
Jl. Diponegoro No. 11 A Rt.007
Lingkungan 02, Kel. Enggal
Kec. Tanjung Karang Pusat,
Bandar Lampung 35116
Telp. 0271-253033/263044/263691
MAKASSAR
Jl. Gunung Bulusaraung No. 3
Komplek Ruko Bulusaraung Square,
Makassar 90115
Telp. 0411-3651560/3651561
MALANG
Jl. Jaksa Agung Suprapto No. 40
Kav B1, Malang 65111
Telp. 0341-350333/358342
MANADO
Kawasan Megamas Blok 1 B2 No.36,
Jl. Piere Tendean Boulevard,
Manado 95111
Telp. 0431-8820874, 8820875
MATARAM
Komp. Ruko Kamboja Square
Jl. WR. Supratman No 10,
Mataram 83111
Telp. 0370-646013
MEDAN
Gd. AJB Bumiputera 1912,
Jl. Prof. Moh. Yamin, SH No. 216,
Medan 20111
Telp. 061-4521423
PADANG
Jl. S. Parman No. 80 B, Padang 25136
Telp. 0751-444562
PALEMBANG
Gd. AJB Bumiputera 1912,
Jl. Kolonel Atmo No. 72,
Palembang 30129
Telp. 0711-320486/361022/374362/
356988
PALU
Jl. Basuki Rahmat No.88 C,
Palu 94221
Telp. 0451-428733
PAPUA
Ruko Pasifik Permai Blok. B-9,
Jl. Pasifik Permai, Jayapura,
Papua 99112
Telp. 0967-550670
PEKANBARU
Komplek Paninsula Blok A No.5,
Jl. Tuanku Tambusai,
Pekanbaru 28000
Telp. 0761-571231 / 572258
PEMATANG SIANTAR
Komp. Mega Land Blok B No. 21,
Jl. Sangnawaluh / Jl. Asahan,
Pematang Siantar 21135
Telp. 0622-7077008/7561155/
7561177
PONTIANAK
Jl. Budi Karya No.10,
Pontianak 78116
Telp. 0561-732295/732249
PURWOKERTO
Jl. S.Parman No. 239 E,
Purwokerto 53141
Telp. 0281-643132/642279
RAWAMANGUN
Jl. Paus No. 86B - Rawamangun
Jakarta Timur 13220
Telp. 021-4701947/47862186/47866455
ROXY
Komp. ITC Roxy mas Blok E2/17
Jl. K.H Khasyim Asyari,
Jakarta Pusat 10150
Telp. 021-63858408/63858409/
6316536/63864854
SAMARINDA
Komplek Ruko Cendrawasih,
JL. Jend.Ahmad Yani No.2,
Samarinda 75117
Telp. 0541-748735/755414
SEMARANG
Jl. Jend. Ahmad Yani No. 195A,
Semarang 50241
Telp. 024-8413483/8310184
SERANG
Pertokoan Titan Arum Blok H,
Jl. Raya Serang, Cilegon KM 2,
Serang 42117
Telp. 0254-218598
SOLO
Ruko Pamanangan No. 8,
JL. Adi Sucipto, Manahan, Solo 57133
Telp. 0271-7655455
SUDIRMAN
Wisma Bumiputera Lt.7,
&
Jl. Jend. Sudirman Kav. 75,
Jakarta Selatan 12910
Telp. 021-5255853/5256424/
52960941
SURABAYA DARMO
Jl. Raya Darmo No. 163,
Surabaya 60241
Telp. 031-5623715/5660770/
5676824/5632577
SYARIAH BANDUNG
Gd. AJB Bumiputera 1912,
Jl.Jend.H.Amir Machmud No. 325,
Cilember, Cimahi 50422
Telp. 022-6647905
SYARIAH DEPOK
Jl. Margonda Raya No.27, Depok 16424
Telp. 021-77202357/457
SYARIAH JAKARTA
Jl. Kapten Tendean No. 22 C
Mampang Prapatan,
Jakarta Selatan 12790
Telp. 021-71794870 / 71790906
SYARIAH SURABAYA
Jl. Bintoro No,16 A, Surabaya 60264
Telp. 031-5682400/5684200
TANGERANG
Tangerang City Business Park,
Ruko Blok F-36,
PT ASURANSI UMUM BUMIPUTERA MUDA 1967
Jl. Jend. Sudirman No. 1 Jl. Wolter Monginsidi No. 63, Jakarta Selatan 12180
Cikokol, 15117
Telp. 021-55782374/76
Telp. (021) 7222685 (Hunting), 7250685
YOGYAKARTA Fax. (021) 7222723
Gd. AJB Bumiputera 1912, Website : http://www.bumida.co.id
Jl. Kol. Sugiyono No. 69,
Yogyakarta 55157
Telp. 0274-385660/411245
Perusahaan terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan
 PROSEDUR PENUTUPAN

Dalam Rupiah

Rp.100.000,-
50.000.000
55.000.000

450.000/hr
5.000.000

5.000.000
Prima
1. Setiap permintaan penutupan Asuransi

Khusus Paket Kualitas, Cendekia dan Prima untuk SMA atau Sederajat dengan kontribusi minimal Rp 20 juta/ tahun/ sekolah
harus mengisi Surat Permintaan
Penutupan Asuransi (SPPA) yang mengatasnamakan institusi/
sekolah peserta
Cendekia

Rp. 75.000,-
37.500.000
40.000.000

400.000/hr
3.750.000

3.750.000
2. SPPA dilampiri dengan data peserta yang meliputi :
- Nama Peserta
terbagi menjadi 8 paket asuransi

- Tanggal Lahir

10% dari Premi perpanjangan diberikan di akhir periode pertanggungan

- Kelas/Jurusan/Angkatan/Nomor Induk Siswa/Mahasiswa PROSEDUR PENGAJUAN KLAIM

Rp. 50.000,-
10 % dari nilai penggantian jaminan meninggal akibat kecelakaan
Kualitas
25.000.000
30.000.000

350.000/hr
2.500.000

2.500.000
3. Peserta adalah anggota pendidikan dengan usia 3 s/d 18 Hal–hal yang harus diperhatikan jika Peserta mengalami suatu
tahun dengan melampirkan kelas/jurusan/angkatan dan No.
Manfaat yang diberikan dalam paket produk Asuransi SiswaKoe & MahasiswaKoe adalah sebagai berikut:

risiko, yaitu :
Induk siswa.

Gratis 1 orang Pengajar/Staf Administrasi

Asli / dapat berupa Copy yang dilegalisir
1. Segera melaporkan kepada Pengelola selambat-lambatnya
4. Pemberian manfaat Rawat Inap sesuai dengan Paket dan

Rp. 40.000,-
Tangkas

dalam waktu 3x24 jam kerja setelah keluar dari RS/KLINIK

20.000.000
24.000.000

300.000/hr
2.000.000

2.000.000

tidak melihat besar kecilnya perawatan per hari.

atau kejadian meninggal dunia
5 . Manfaat Rawat Inap diberlakukan masa tunggu 7 ( tujuh )

10% dari Premi

hari untuk seluruh jenis penyakit sejak berlakunya periode 2. Mengisi formulir klaim Asuransi Kecelakaan Diri (Personal
Bebas

Ada jaminan asuransi, kecuali akibat dari suatu kecelakaan berlaku Accident) atau Asuransi Kesehatan (ASKES) biasa, tergantung

Rp. 30.000,-
15.000.000
18.000.000

250.000/hr
Cerdas

1.500.000

1.500.000

mulai hari pertama. jenis klaim yang terjadi, yang ditandatangani oleh Kepala
Sekolah (untuk klaim dibawah Rp. 100.000,-) dan oleh Dokter
Paket Asuransi

yang merawat (untuk klaim diatas Rp. 100.000,-).

POLIS PESERTA UNTUK SETIAP SEKOLAH
3. Melampirkan dokumen pendukung yaitu :

Rp. 25.000,-
12.500.000
15.500.000

225.000/hr

Untuk setiap satu lembaga pendidikan dibuat 1 (satu) polis.

Pandai

1.250.000

1.250.000

• Untuk risiko perawatan di Rumah Sakit/Puskesmas/

Apabila terdapat perbedaan periode pertanggungan antara kelas/
Balai Pengobatan berupa: Kuitansi/rincian pengobatan
tingkat pada lembaga tersebut, maka polis dapat dibuat lebih dari
1 (satu). Penerbitan polis lebih dari 1 (satu) untuk nama lembaga (asli atau copy yang dilegalisir RS/Balai Pengobatan/
Puskesmas ).
Rp. 20.000,-

yang sama hanya diperkenankan untuk mengakomodir adanya

10.000.000
12.500.000

175.000/hr
Unggul

1.000.000

1.000.000

perbedaan periode pertanggungan. • Untuk risiko perawatan dibawah Rp. 100.000,- copy dapat
dilegalisir oleh Kepala Sekolah yang bersangkutan.
PENGECUALIAN • Untuk risiko meninggal dunia berupa: Surat keterangan
Rp. 15.000,-

kelurahan atau kepolisian atau dokter/Rumah Sakit.

125.000/hr
7.500.000
9.500.000

Risiko yang dikecualikan secara langsung maupun tidak langsung

750.000

750.000
Juara

akibat dari : 4. Batas pengajuan berkas klaim maksimum adalah 30 (tiga

1. AIDS, ARC & segala akibatnya, termasuk penyakit yg ditularkan puluh) hari dari tanggal kejadian/kerugian.
melalui hubungan seksual. 5. Klaim dianggap kadaluarsa, jika selama 6 (enam) bulan
Pemberian ID Card (dapat berfungsi sebagai kartu Siswa/Mahasiswa)

2. Kelainan bawaan pemegang polis atau keluarganya tidak melengkapi

3. Bunuh diri atau usaha bunuh diri atau mencederai diri. Dokumen persyaratan klaim.
Nama Produk ini adalah Asuransi

Santunan Biaya Pemakaman Akibat Meninggal Dunia biasa

4. Ikut dalam kegiatan perang, kudeta, demonstrasi, huru-hara,

Potongan untuk sekolah (minimal 100 Siswa/Mahasiswa)

pemogokan, tawuran
Santunan Biaya Rawat Inap (Maks. 14 hari per tahun)
Santunan Risiko Biaya Pengobatan akibat Kecelakaan

BESARNYA PENGGANTIAN DAN SANTUNAN

Santunan Risiko Meninggal Dunia akibat Kecelakaan

5. Perawatan Kehamilan atau persalinan, aborsi, keguguran,

Manfaat Asuransi

Premi/Orang/Tahun
Santunan Biaya Pemakaman akibat kecelakaan
Santunan Risiko Cacat Tetap akibat Kecelakaan

gangguan akibat dari tindakan KB, perawatan kemandulan atau Ketentuan besarnya penggantian maupun santunan untuk :
(Semula Per Tahun menjadi Per Kejadian)

perawatan yang berhubungan dengan gangguan menstruasi. 1. Besarnya penggantian risiko meninggal dunia akibat
6. Perawatan untuk mempercantik diri / operasi kecantikan. kecelakaan dan cacat tetap (sesuai prosentase kecacatan)
Setiap 25 Peserta Siswa/Mahasiswa

No Claim Bonus (Bila diperpanjang)

Beasiswa senilai Rp 1 juta/ tahun

7. Mengadakan check-up yang bukan dari tindakan perawatan.

MANFAAT PRODUK

diberikan sesuai paket yang diambil.

8. Perawatan atau akibat yang ditimbulkan dari pengaruh
2. Penggantian risiko biaya pengobatan/perawatan di Rumah
Kuitansi Biaya Pengobatan

alkohol, narkotik, obat bius atau obat–obatan psikotropik

Sakit bersifat total sesuai dengan paket yang diambil dan
9. Berpartisipasi dalam lomba atau kegiatan olah raga professional.
Pilihan Rumah Sakit

10. Terkenanya radiasi, kontaminasi oleh radioaktif.
11. Psikotis, kelainan mental / stress & syaraf.
12. Melanggar Peraturan dan Perundang-undangan yang berlaku.
13. Pengecualian-pengecualian lain yang tercantum dalam
polis Asuransi Kecelakaan Diri dan lampiran polis Asuransi
No.
menunjukkan bukti-bukti pengobatan/perawatan yang
sah/asli atau dilegalisir bila yang asli dipergunakan untuk
pengajuan klaim lainnya.
3. Santunan risiko meninggal dunia akibat kecelakaan dan
santunan biaya pemakaman diberikan secara total sesuai

10
11
12
13

.
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Paket