A.

Dokumentasi

ASUHAN KEPERAWATAN RUANG BOGENVILE RSD MARDI WALUYO

BLITAR
BEKERJA SAMA DENGAN
PROGRAM STUDI PROFESI KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS KADIRI

FORMAT PENGKAJIAN
Jam :
Pengkajian tgl : NO. RM :
Tanggal MRS : Dx. Masuk :
Ruang/Kelas : Dokter yang merawat :

Nama : Jenis Kelamin :

Umur : Status Perkawinan :
Agama : Penanggung Biaya :
Identitas

Pendidikan :
Pekerjaan :
Keluhan utama :

Riwayat penyakit saat ini :

Riwayat keperawatan (Nursing History)

Penyakit yang pernah diderita :

Riwayat Pengobatan :
Nama Obat Cara pemberian Frekuensi Waktu terakhir diberikan

Riwayat penyakit keluarga :

Riwayat alergi:  ya  tidak Jelaskan :

Riwayat Tranfusi darah :  ya  tidak reaksi :

Riwayat merokok :  ya  tidak
Riwayat minuman keras :  ya  tidak
Riwayat operasai :  ya  tidak
Sebutkan dan kapan :

Pemeriksaan Fisik

234
 Keadaan Umum:  baik  sedang  lemah
Kesadaran:  Composmetis  Apatis  somnolen  Sopor  koma
GCS : Eye : Verbal : Motorik :
Tanda vital TD: mmHg Nadi: x/mnt Suhu : ºC RR: x/mnt

BB : Kg TB : Cm LLA :

Pola nafas irama:  Teratur  Tidak teratur

Jenis  Dispnoe  Kusmaul  Ceyne Stokes Lain-lain:
Suara nafas:  verikuler  Stridor  Wheezing  Ronchi Lain-lain:
B1-Pernafasan

Sesak nafas  Ya  Tidak

Batuk  Ya  Tidak
Produksi sputum :  Ya Warna : konsistensi :  Tidak

Masalah: 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif

2. Gangguan pertukaran gas
3. Pola nafas tidak efektif

Irama jantung :  Reguler  Ireguler

S1/S2 tunggal :  Ya  Tidak
Nyeri dada :  Ya  Tidak
B2-Kardiovaskuler

Bunyi jantung :  Normal  Murmur  Gallop lain-lain

CRT:  < 3 dt  > 3 dt
Akral:  Hangat  Panas  Dingin kering  Dingin basah
JVD :
Cyanosis
Masalah: 1. Gangguan perfusi jaringan
2. Penurunan curah jantung
3. Intoleransi aktifitas

Refleks fisiologis :  patella  triceps  biceps lain-lain:

Refleks patologis :  babinsky  budzinsky  kernig lain-lain:
Keluhan pusing :  Ya  Tidak

Penglihatan (mata)
Pupil :  Isokor  unisokor ukuran : mm
Reflek cahaya (ka/ki) : /
Diameter : /
Sklera/konjungtiva :  Anamis  Ikterus lain-lain :
Penglihatan :  normal  kabur  pakai kaca mata  pakai lensa kontak
anrafsyaPerB3-

Pendengaran (telinga) :  bersihl  kotor  tinitus ka/ki  otitis media ka/ki

Gangguan pendengaran :  Ya  Tidak jelaskan :

Penciuman (hidung) :  tidak bermasalah  tersumbat sekret  epistaksis

Bentuk :  normal  tdak normal jelaskan :
Gangguan penciuman :  normal  tidak normal jelaskan :

Pola tidur :  normal  sulit tidur sering terbangun

Istirahat / tidur: jam/hari
Lain-lain:

Masalah: 1. Gangguan persepsi sensori

2. Resiko cedera
3. Gangguan istirahat tidur

235
 Kebersihan:  Bersih  Kotor
Urin : Jumlah: cc/hr Warna: Bau:
B4 – bladder :Perkemihan

Alat bantu (kateter, dan lain-lain):

Kandung kencing: Membesar  Ya  Tidak
Nyeri tekan  Ya  Tidak
Gangguan:  normal  Anuria  Oliguri  Retensi
 Nokturia  Inkontinensia  Lain-lain:
Intake cairan oral : cc/hari
Lain-lain :

Masalah: 1. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit (kurang/lebih)

2. Perubahan pola eliminasi urine

Nafsu makan:  baik  menurun Frekuensi: x/hari

 mual  muntah
Porsi makan:  Habis  Tidak Ket:
Diet saat ini :
Perubaan BB :  tidak  ya, kira – kira : kg/bulan/minggu
Minum : cc/hari Jenis:

Mulut dan Tenggorokan

Mulut :  Bersih  Kotor  Berbau
B5 – Bowel : Pencernaan

Mukosa :  Lembab  Kering  Stomatitis

Tenggorokan :  Nyeri telan  Kesulitan menelan
 Pembesaran tonsil  Lain-lain:

Abdomen :  Tegang  Kembung  Ascites  Nyeri tekan, lokasi:

Peristaltik : x/mnt
Pembesaran hepar :  Ya  Tidak
Pembesaran linfa :  Ya  Tidak
Buang air besar : x/hari Teratur:  Ya  Tidak, terakhir tanggal :
 hemoroid  melena
Konsistensi Bau: Warna:
Lain-lain:

Masalah: 1. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

2. Perubahan pola eliminasi alvi
3. Nyeri

236
 Kemampuan pergerakan sendi:  Bebas  Terbatas
Kekuatan otot:

Fraktur :  Ya  Tidak lokasi :

Dekubitus :  tida ada  ada lokasi : derajat :
Luka :  tida ada  ada lokasi : pus :  Ya  Tidak
Luka bakar :  ada  tidak
B6 - Muskuloskeletal/ Integumen

Kulit :  normal  luka  memar  kering  gatal-gatal  bersisik

Warna kulit :  Ikterus  Sianotik  Kemerahan  Pucat  Hiperpigmentasi
Turgor:  Baik  Sedang  Jelek
Akral :  hangat  dingin
Odema:  Ada  Tidak ada Lokasi :
Luka  Ada  Tidak ada Lokasi :
Tanda infeksi luka  Ada  Tidak ada Yang ditemukan : kalor/dolor/tumor/Nyeri/Fungsiolesa
Pemakaian alat bantu :  traksi  gips Lokasi :

Lain-lain :

Masalah: 1. Intoleransi aktifitas

2. Nyeri akut
3. Resti infeksi/ resiko infeksi
4. Gangguan perfusi jaringan perifer

Pembesaran kelenjar Tyroid :  Ya  Tidak

Pembesaran kelenjar getah bening :  Ya  Tidak
Hiperglikemia  Ya  Tidak
Endokrin

Hipoglikemia  Ya  Tidak
Luka gangren  Ya, lokasi :  Tidak Pus:  Ya  Tidak
Masalah: 1. Nutrisi kurang/lebih kebutuhan tubuh

Mandi : Sikat gigi :

HigienePersonal

Keramas: Memotong kuku:

Ganti pakaian :

Masalah: 1. Gangguan pemenuhan kebutuhan ADL (personal hygiene)

Persepsi pasien terhadap penyakitnya :
Ekspresi pasien terhadap penyakitnya :  rendah diri  gelisah  marah/menangis  tenang
Psiko-sosio-spiritual

Orang yang paling dekat:

Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar:
Kegiatan ibadah:
Sebelum sakit :  sering/rutin  kadang-kadang  tidak pernah
Setelah sakit :  sering/rutin  kadang-kadang  tidak pernah
Lain-lain :
Masalah: 1. Kerusakan interaksi social

237
 Laboratorium
Pemeriksaan penunjang
Radiologi/USG, dll
Terapi:

Daftar Masalah Keperawatan

1.
2.
3.
4.

Blitar,....
Perawat Primer

238
 (__________________)

239