Form CMS-01b

FORMULIR REGISTRASI CASH MANAGEMENT SYSTEM

DATA CLIENT DIISI DENGAN HURUF CETAK

Bentuk Perusahaan / Lembaga

Badan Hukum Non Badan Hukum Badan Hukum Asing: Negara …………………………
Jenis Perusahaan / Lembaga
PT CV Koperasi Departemen Sekolah/Univ. ………………….
Nama Perusahaan / Lembaga (diisi sesuai Akta)

Nama Corporate ID dalam Aplikasi CMS *)

Bidang Usaha

Tempat Pendirian

Nomor SIUP/TDP/Ijin Usaha/Lainnya....................... (coret yang tidak sesuai)

Tanggal Diterbitkan Tanggal Kadaluwarsa

- - - -
Nomor Akta Pendirian Tanggal Akta Pendirian
- -
Nomor Akta Perubahan Terakhir Tanggal Akta Perubahan
- -
NPWP
. . . - .
Alamat Perusahaan / Lembaga

Kecamatan
Kabupaten/Kota
Propinsi
Kode Pos
Telepon Facsimile
- -
Email Perusahaan / Lembaga

*) Nama Corporate ID yang diusulkan oleh nasabah. Bank akan melakukan penyesuaian jika terdapat duplikasi nama Corporate ID
yang diusulkan

Paraf
Halaman 1 dari 5
 Form CMS-01b
FORMULIR REGISTRASI CASH MANAGEMENT SYSTEM

USER SYSTEM ADMINISTRATOR *) MELAMPIRKAN KARTU IDENTITAS

1. **) User ID : S Y S A D M I N (Fungsi CHECKER/SIGNER)

Nama Tanda tangan:

Jabatan

Email ***)

Telepon HP
- -
Identitas : Jenis KTP SIM Paspor KITAS Lainnya: ………….
Nomor
Tmp./tgl. lahir / - -
Masa berlaku - -
Diterbitkan di
Alamat

Nama gadis ibu kandung

2. **) User ID : A D M I N (Fungsi MAKER)

Nama Tanda tangan:

Jabatan

Email ***)

Telepon No. HP
- -
Identitas : Jenis KTP SIM Paspor KITAS Lainnya: ………….
Nomor
Tmp./tgl. lahir / - -
Masa berlaku - -
Diterbitkan di
Alamat

Nama gadis ibu kandung

*) Sekaligus sebagai Contact Person

**) Seluruh kolom isian wajib diisi
***) Pastikan kerahasiaan dan keamanan email karena akan digunakan
Paraf
untuk keperluan pengiriman password dan data CMS lainnya Halaman 2 dari 5
 Form CMS-01b
FORMULIR REGISTRASI CASH MANAGEMENT SYSTEM

Nomor : - - - -
Nama :
Kepemilikan rekening : Sendiri Pihak lain
Aksesibilitas rekening : Debit/Credit/Inquiry Inquiry only Credit only

Nomor : - - - -
Nama :
Kepemilikan rekening : Sendiri Pihak lain
Aksesibilitas rekening : Debit/Credit/Inquiry Inquiry only Credit only

Nomor : - - - -
Nama :
Kepemilikan rekening : Sendiri Pihak lain
Aksesibilitas rekening : Debit/Credit/Inquiry Inquiry only Credit only

Nomor : - - - -
Nama :
Kepemilikan rekening : Sendiri Pihak lain
Aksesibilitas rekening : Debit/Credit/Inquiry Inquiry only Credit only

Nomor : - - - -
Nama :
Kepemilikan rekening : Sendiri Pihak lain
Aksesibilitas rekening : Debit/Credit/Inquiry Inquiry only Credit only

Nomor : - - - -
Nama :
Kepemilikan rekening : Sendiri Pihak lain
Aksesibilitas rekening : Debit/Credit/Inquiry Inquiry only Credit only

Nomor : - - - -
Nama :
Kepemilikan rekening : Sendiri Pihak lain
Aksesibilitas rekening : Debit/Credit/Inquiry Inquiry only Credit only

KETERANGAN :
- Rekening Sendiri adalah rekening atas nama Client.
- Rekening Pihak Lain adalah rekening BUKAN atas nama Client dan WAJIB melampirkan Surat Kuasa.
- Aksesibilitas: Debit/Credit/Inquiry - Bisa didebet, dikredit, maupun di-query (saldo/mutasi/RC)
Inquiry only - Hanya bisa diakses untuk keperluan query saldo/mutasi/RC
Credit only - Hanya bisa untuk tujuan pengkreditan (tidak bisa didebet maupun query )

Paraf
Halaman 3 dari 5
 Form CMS-01b
FORMULIR REGISTRASI CASH MANAGEMENT SYSTEM

FITUR YANG DIDAFTARKAN FITUR CORPORATE

Bubuhkan tanda Centang ( ) pada kotak fitur yang akan didaftarkan dan tanda Silang (X) pada fitur
yang tidak ingin didaftarkan
Tanda Fitur Limit/Trx *1) Tanda Fitur Limit/Trx *1)

Inquiry / Pelaporan Payment (Pembayaran)

Account Information Delivery Order (DO)

Monitoring Deposito CIF .............. *2) Pertamina

…………….
Internal Fund Transfer
Allow to external account? Ya / Tidak *7) Semen Indonesia *3)
…………….
Internal Fund Transfer Pupuk Indonesia …………….
Distributor Financing (DF)
Pupuk Indonesia *4) …………….
Single Fund Transfer ……………. Supply Chain …………….
Collective Fund Transfer Distributor Financing (DF)
sebagai Principal (diisi
……………. nomor rekening) …………….
Mass Fund Transfer Distributor Financing (DF) *11)
……………. …………….
Mass Fund Collection Vendor Financing (VF) sebagai
……………. Principal (diisi nomor rekening) …………………
Mass Credit Vendor Financing (VF) *12)
……………. …………….
Payroll (Salary Crediting) SCF A/P (diisi nomor rekening)
……………. …………….
External Fund Transfer
……………. SCF A/R (diisi nomor rekening) …………….
Single Online Interbank Transfer Listrik PLN
……………. …………….
Single Kliring/CN ……………. Telepon Telkom …………….
Mass Kliring/CN Telepon Selular *5)
……………. …………….
Single BI-RTGS Tiket Penerbangan *6)
……………. …………….
Mass BI-RTGS Kartu Kredit *7)
……………. …………….
Single SWIFT MT-103 e-Tax MPN *8)
…………….
Mass SWIFT MT-103 Single
……………. …………….
Payment Priority Mass
……………. …………….
Internal Fund Transfer e-Tax Pemprov DKI *9)
……………. …………….
Kliring/CN e-Tax Daerah/Kota *9)
……………. …………….
BI-RTGS BPJS Ketenagakerjaan
……………. …………….
SWIFT MT-103 Pungutan OJK …………….
…………….
Upload BRI Virtual Account Cash Pooling *10)
……………. …………….
Multi Payment
…………….
Pungutan Sawit
…………….
*1) Limit dalam Rupiah, dan apabila tidak diisi maka akan menggunakan limit standar BRI
*2) CIF adalah mandatory untuk fitur Monitoring Deposito
*3) Coret yang tidak perlu
*4) Semen Indonesia terdiri atas: Semen Gresik, Semen Padang, Semen Tonasa
*5) Telepon Seluler terdiri atas : Matrix dan Telkomsel
*6) Tiket penerbangan terdiri atas: Garuda, Lion, Sriwijaya
*7) Kartu Kredit BRI dan Non BRI (terdiri atas: ANZ, Citibank, HSBC, Standard Chartered)
*8) Memerlukan Formulir Khusus (CMS-08)
*9) Memerlukan Formulir Khusus (CMS-04)
Halaman 4 dari 5 Paraf
 Form CMS-01b
FORMULIR REGISTRASI CASH MANAGEMENT SYSTEM

1. Limit Harian Corporate *)

- Limit antar bank Rupiah : Rp. …………………………
- Limit antar bank Valas : USD ……..…………………. (ekivalen )
- Limit total overbooking & antar bank, Rp & Valas : Rp. ………………………… (ekivalen )
2. Jumlah Token (tidak termasuk SysAdmin) : …... ( ……………... ) unit **)
3. Rekening yang digunakan untuk pendebetan biaya Abonemen & Token :
Nomor : - - - -

PERNYATAAN NASABAH :
1. Dengan ini kami menyatakan bahwa data dan informasi yang kami berikan dalam formulir ini adalah benar
dan dapat dipertanggungjawabkan.
2. Dengan ini kami memberikan kuasa kepada nama yang ditunjuk dalam kolom User Admin dan User
SysAdmin untuk bertindak atas nama Pemberi Kuasa melaksanakan hal-hal yang diperlukan untuk
menjalankan Cash Management System ini untuk kepentingan kami.
3. Penggunaan User Admin dan User SysAdmin setelah ditandatanganinya formulir ini sepenuhnya menjadi
tanggungjawab kami.

….……………………... , …. …………… 20….

Materai
6000

*) Apabila tidak diisi maka akan menggunakan limit standar BRI.

**) User Signer wajib menggunakan Token, dan setiap pemegang............................................................................................................ ***)
Token wajib melampirkan copy Kartu Identitas. ……………………………………..
***) Pemimpin Perusahaan atau yang ditunjuk mewakili ( Tanda-tangan, Nama, Jabatan, Cap Stempel Perusahaan )
perusahaan menurut kebijakan perusahaan.
Diisi oleh Bank

UKER PEMRAKARSA : ……………………………………… Kode :

UKER PEMBUKU : ……………………………………… Kode :

KOLOM VERIFIKASI DAN REKOMENDASI : KOLOM PERSETUJUAN DAN REGISTRASI :

Catatan : Catatan :

………………… , …. ……………… 20…. Jakarta , ............................. 20….

PT. BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO), TBK. PT. BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO), TBK.
DIVISI/KANWIL/KANCA/KCP ……..………………… DIVISI SENTRA OPERASI
DESK CASH MANAGEMENT

……………………….. ……………………….. ……………………….. ………………………..

……………………….. ……………………….. ……………………….. ………………………..

Halaman 5 dari 5