Aplikasi Mandiri Cash Management Lite (MCM Lite)

Mandiri Cash Management Lite Application (MCM Lite)

Nama & Kode Cabang / Name & Branch Code

No. CIF

Tanggal / Date :

Pengajuan Baru / New Submission Perubahan / Changes

Company ID :

Data Perusahaan / Company Data

Nama Perusahaan :
Company name

Alamat :
Address

Alamat E-Mail :
E-Mail Address

Jenis Badan Usaha* : Perorangan / Usaha Dagang / Firma / CV / PT Lainnya:

Line of Business
* Coret yang tidak perlu / delete unecessary one
NPWP :
Tax ID

Pejabat yang Berwenang :

Authorized Person

No. Telepon : No. Fax

Phone Number Fax Number

Data Nasabah / Customer Data

Jenis user

Single User
User Maker & User Approval merupakan user yang sama / User Maker & User Approver are same person

Non Single User

User Maker & User Approval merupakan user yang berbeda / User Maker & Approver are different person

* Beri tanda pada kolom/ Tick mark in the column

Data Nasabah

Nama
Name

User ID Pengguna Max 8 Digit Alphanumeric Max 8 Digit Alphanumeric Max 8 Digit Alphanumeric Max 8 Digit Alphanumeric
User ID

Tingkatan ID Pengguna
Level User ID Maker/Approver** Maker/Approver** Maker/Approver** Maker/Approver**

Alamat E-Mail
E-Mail Address

No. Handphone
No. Handphone

Keterangan Tambah/Add Tambah/Add Tambah/Add Tambah/Add

Information Hapus/Remove Hapus/Remove Hapus/Remove Hapus/Remove

Keterangan
**) Maker adalah level ID pengguna yang memiliki kewenangan untuk meng-input transaksi MCM Lite. Approver adalah level ID
pengguna yang memiliki kewenangan untuk menyetujui atau menolak transaksi MCM Lite yang dibuat oleh Maker.
Maker is the user ID level which has the authority to input a MCM Lite transaction. Approver is the user ID level which has the
authority to approve or reject an MCM Lite transaction made by maker.
Registrasi Rekening Perusahaan / Company Account Registration

No Nomor Rekening Nama Rekening Tambah * Hapus* Inquiry* Debet * Kredit*

No. Account Number Account Name Add Delete Inquiry Debet Credit

1 an.

2 an.

3 an.

4 an.

*Beri tanda pada kolom/ Tick mark in the column

rekening tambahan dapat dilampirkan dengan catatan nama rekening nama rekening sama dengan rekening induk
Additional accounts can be attached to the records of the account name of the account name the same as the parent account

Registrasi Rekening Lain /Other Party Account Registration

Daftar rekening lain (rekening pemilik perusahaan, pengurus perusahaan & Pihak ketiga yang memiliki hubungan kerjasama) harus melampirkan
surat kuasa pemilik rekening yang diketahui oleh cabang pengelola rekening
Other account list (subsidiaries, assosiation, affiliation, group, third parties) required to attach procuration letter from account holder acknowledged
branch managers office.

No Nomor Rekening Nama Rekening Tambah * Hapus* Inquiry* Debet * Kredit*

No. Account Number Account Name Add Delete Inquiry Debet Credit

1 an.

2 an.

3 an.

4 an.

* Beri tanda pada kolom/ Tick mark in the column

Pendaftaran rekening pihak ketiga disertakan dengan Surat Kuasa Pemilik Rekening
Register an account supplied by third parties Account Owner Power of Attorney

Token / Token

Jumlah Hard Token Tambah* Hapus* Nomor Serial Token **

Number of hard tokens Add Delete Token Serial Number

Jumlah Soft Token Tambah* Hapus*

Number of soft tokens Add Delete

* Beri tanda pada kolom/ Tick mark in the column **berlaku untuk penghapusan token
applicable for token removal
Biaya Token/ Token Fee*

Harap dibebankan ke rekening :

Please charge to account
Nama pemilik rekening :
Account Owner
Harga Token yang dibayarkan :
Token Price

* Harga token baru Rp 50.000,- / New token Rp 50.000,-

Tambahan Token @ Rp 100.000,- / Additional Tokens @ Rp. 100.000,-

Payroll Code

Jumlah Payroll Code Tambah* Hapus* No. Rekening Payroll *Payroll code diperlukan untuk melakukan pembayaran gaji
yang di eksekusi pada pukul 00.00 WIB (Priority Payroll).
Number of payroll code Add Delete Account number for payroll Satu (1) payroll code hanya dapat berlaku untuk 1 kali
transaksi dalam 1 hari.

* Beri tanda pada kolom/ Tick mark in the column

Merchant Statement

Pendaftaran Merchant Statement No. Rekening Pelimpahan

Merchant Statement Registration Devolution Account Consigning

1. Nomor MID 1 : 1.

2. Nomor MID 2 : 2.

3. Nomor MID 3 : 3.
Pernyataan / Declaration

Dengan ini saya/kami menyatakan bahwa:

1. Data yang tercantum pada formulir ini maupun dokumen pendukungnya adalah lengkap, benar dan sah serta sesuai dengan dokumen
perusahaan yang berlaku saat ini.
2. Bank berhak melakukan pengecekan terhadap data yang kami berikan.
3. Bank telah memberikan penjelasan yang cukup mengenai karakteristik layanan MCM Lite yang akan kami gunakan dan kami telah membaca,
mengerti dan memahami segala konsekuensi penggunaan produk dan jasa dimaksud termasuk manfaat, risiko, dan biaya-biaya yang melekat.
4. Menyetujui dan tunduk pada syarat dan ketentuan yang berlaku pada Bank termasuk namun tidak terbatas pada Syarat dan Ketentuan Umum
MCM Lite maupun ketentuan layanan khusus (jika ada), yang merupakan bagian dan menjadi satu-kesatuan yang tidak terpisahkan dari
Aplikasi MCM Lite.
5. Sehubungan dengan pemberian kuasa sebagaimana tersebut diatas, Nasabah dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :
a. Nasabah bertanggung jawab untuk menetapkan dan melakukan monitoring atas proses penatausahaan layanan MCM Lite, dan seluruh
resiko yang terjadi karena penyalahgunaan wewenang oleh Penerima Kuasa sehubungan dengan pelaksanaan layanan MCM Lite
sepenuhnya menjadi tanggung jawab Nasabah.
b. Dengan ini Nasabah membebaskan Bank dari segala tuntutan dan/atau gugatan dan/atau ganti rugi yang mungkin timbul sehubungan
dengan kelalaian Nasabah dan/atau kelalaian penerima kuasa sehubungan dengan pelaksanaan layanan MCM Lite.
I/we hereby declare that:
1. The Data contained in this form and the supporting documents are complete, correct, and in accordance with the current company documents.
2. The Bank has a right to check the data that we provide
3. The Bank has provided a sufficient explanation regarding the characteristics of the MCM Lite service that we will use and we have read and
we understand all the consequences for usage of the products and services including the benefits, risks, and costs.
4. Comply with the terms and conditions of the Bank including but not limited to the general terms and conditions of the MCM Lite as well as
special services terms (if any), which is the part of MCM Lite Application.
5. In accordance with the authorization as mentioned above, the customer hereby declares the following:
a. The customer is responsible for establishing and monitoring the process of administering the MCM Lite service, and the risks that occur
due to abusing of authority by the authorized person in connection with the implementation of the Mandiri Lite service are fully customer.
responsibility.
b. The Customer hereby releases the Bank from all allegations and/or compensation that may arise in connection with the negligence of
the customer and/or attorney regarding the implementation of the MCM Lite service.

Tanda Tangan
Signature
Materai dan Cap Perusahaan Materai dan Cap Perusahaan
TTD sesuai dengan AD/ ART atau yang diberi kuasa/ TTD sesuai dengan AD/ ART atau yang diberi kuasa/

Nama Nama
Name Name
Jabatan Jabatan
Position Position

Untuk diisi petugas bank / For bank's use

Penandatanganan adalah orang pejabat berwenang dari Nasabah/Perusahaan (Sesuai dengan Akte/AD-ART Perusahaan)
The signer is the authorized person of the customer/company (in accordance with certificate/company's AD-ART)

Surat-surat kuasa atas rekening lain yang didaftarkan telah diverifikasi

Authorization letters listed on other accounts is verified

Tanda Tangan
Signature
Pemeriksa I Pemeriksa II
Inspector I Inspector II

Nama/NIP Nama/NIP
Name/NIP Name/NIP
Jabatan Jabatan
Position Position

Mengetahui
By Consideration

Pejabat Berwenang
Of The Authorities

Nama/NIP
Name/NIP
Jabatan
Position