Nomor Pelanggan :

FORMULIR DATA NASABAH

Pengisian Baru Pengkinian Data

NASABAH PERORANGAN
(diisi jika Nasabah merupakan Perorangan)

A. IDENTITAS DIRI

1. Nama Lengkap :

2 Jenis Kelamin : Pria Wanita

3. Tempat/Tanggal Lahir :

4. Alamat (Sesuai KTP) :

Kota : Provinsi : Kode Pos :

5. Alamat Korespondensi :
Kota : Provinsi : Kode Pos :

6. No. Telp./HP : / Email :

*) *)
7. Kewarganegaraan : WNI KTP SIM
*) Mohon Lampirkan
Dokumen yang Dipilih Nomor : Berlaku s/d :
*) *) *) *)
WNA Paspor KITAS KITAP KIMS

Nomor : Berlaku s/d :

8. Status Perkawinan : Belum Kawin Kawin Cerai Cerai Mati

B. INFORMASI PEKERJAAN & SUMBER DANA

1. Status Pekerjaan : Pegawai Swasta PNS Profesional Mahasiswa/Pelajar

TNI/POLRI Ibu R. T. Lainnya

2. Nama Perusahaan :

3. Alamat Perusahaan :

Kota : Provinsi : Kode Pos :

4. Bidang Usaha : No. Telp. :

5. Penghasilan Tahunan : < 5.000.000 > 5.000.000 - 25.000.000

> 25.000.000 - 100.000.000 > 100.000.000 - 500.000.000 > 500.000.000

6. Sumber Dana Pembayaran Premi : Hasil Usaha Gaji Investasi Lainnya

NASABAH INSTITUSI/PERUSAHAAN/BADAN HUKUM LAINNYA

(diisi jika Nasabah merupakan Institusi/Perusahaan/Badan Hukum Lainnya)

1. Nama Perusahaan :

Bidang Usaha :

NPWP : No. SIUP :

2. Alamat Perusahaan :

Kota : Provinsi : Kode Pos :

3. No. Telp/HP : / Email :

4. Nama PIC Perusahaan : Jabatan :

Mohon dilampirkan :
1. Copy Akte Pendirian 3. Copy Surat Izin Mendirikan Perusahaan 5. Copy NPW P Perusahaan
2. Copy Surat Keterangan Domisili 4. Surat Kuasa Penunjukan dari Perusahaan 6. Copy KTP Otoritas Perusahaan

INFORMASI TAMBAHAN

Tujuan Menutup Asuransi :

Perlindungan terhadap harta kekayaan/aset Perusahaan Lainnya

BENEFICIAL OWNERS
(Identitas Penerima Kuasa yang bertindak untuk dan atas nama Calon Nasabah)

1. Nama Lengkap :

2. Jenis Kelamin : Pria Wanita Hubungan dengan Calon Nasabah :

3. Surat Kuasa : Terlampir

PERNYATAAN NASABAH

Saya/Kami dengan ini menyatakan bahwa:

A. Seluruh keterangan tersebut di atas dibuat dengan sejujurnya dan sesuai dengan keadaan sebenarnya menurut pengetahuan saya atau yang
seharusnya saya ketahui.

B. Keterangan tersebut akan digunakan sebagai dasar dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Surat Permohonan Penutupan Asuransi
(SPPA).

C. Keberadaan dana yang ada saat ini tidak bertentangan dengan Perarturan Perundang-undangan yang berlaku di Negara Indonesia.

, tanggal 20

(Nama jelas dan tanda tangan Pemohon)