TUGAS ASURANSI KESEHATAN & JAMINAN KESEHATAN

NASIONAL

NAMA: MARIA FAUSTINA ARVIDIANI

NIM : 1807010033

A. Kontrak Asuransi
1. Pengertian Kontrak Asuransi
Kontrak merupakan perjanjian yang bersifat legal dan di dalamnya
terdapat pernyataan-pernyataan yang harus ditaati masingmasing
pihak. Kontrak biasanya terbatas atau dibatasi hanya periode 12 bulan
atau 1 tahun dan ditujukan untuk memperbaharui kontrak selanjutnya.
Bahasa dalam kontrak tidak bersifat kaku seperti dalam perundang-
undangan atau regulasi, sehingga dibuat dengan formalitas yang
rendah.

2. Elemen Dasar Kontrak

Menurut Vaughan & Vaughan (2014) terdapat lima elemen yang harus
ada dalam kontrak asuransi yaitu
a. Penawaran (offering) dan penerimaan (accpetance)
Kontrak asuransi harus berisi pernyataan bahwa ada pihak yang
menawarkan serta ada pihak yang menerima penawaran tersebut.
Dalam asuransi kesehatan, pihak insured (calon nasabah kesehatan)
“menawarkan” kepada perusahaan asuransi untuk menanggung
risiko yang timbul akibat keadaan sehat/sakit, dan pihak insurer
(perusahaan asuransi) “menerima” tawaran yang diajukan oleh
insured. Bila insurer menyetujui penawaran insured tersebut, maka
sebaiknya dituangkan dalam kontrak asuransi kesehatan.
 Peran dan kewenangan agen asuransi dalam menyetujui kontrak
terbagi dalam tiga yaitu Express authority, Implied authority dan
Apparent authority.
b. Consideration
Consideration (atau pertimbangan-pertimbangan) merupakan
kekuatan yang mengikat kedua pihak dalam kontrak asuransi
kesehatan karena berisi substansi nilai-nilai yang harus dijalankan
satu sama lainnya.
c. Legal Object
Untuk mencapai tujuannya, sebuah kontrak asuransi harus
memiliki kekuatan hukum. Hal ini berarti seluruh pernyataan-
pernyataan atau pertimbangan dalam kontrak asuransi dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum di depan pengadilan jika
salah satu pihak mengingkari perjanjian.
d. Competent parties
Pengertian competent parties adalah pihak-pihak yang memiliki
kapasitas legal untuk dimasukkan ke dalam kontrak menurut sudut
pandang hukum.
e. Legal Form
Kontrak asuransi harus memenuhi standar formal hukum yang
berlaku di negara tempat kontrak tersebut dijalankan. Polis
asuransi umumnya mengikuti standar yang berlaku di seluruh
negara, namun untuk polis asuransi kesehatan tidak demikian.
3. Ciri khas Kontrak Asuransi Kesehatan
Ciri khas kontrak asuransi tersebut adalah sebagai berikut:
a. Bersifat kondisional
Dalam kontrak asuransi, kewajiban asuradur baru akan terjadi jika
kondisi yang telah ditentukan (misalnya sakit atau kehilangan harta
benda) terjadi pada diri tertanggung. Apabila tertanggung tidak
mengalami kejadian tersebut, maka tidak ada kewajiban asuradur
memberikan manfaat.
 b. Bersifat unilateral
Pada umumnya kontrak bersifat bilateral yaitu masingmasing pihak
mempunyai kewajiban dan hak yang dapat dituntut jika salah satu
pihak tidak melaksanakan kewajibannya. Dalam kontrak asuransi,
pihak yang dapat dituntut karena tidak memenuhi kewajibannya
hanyalah pihak asuradur.
c. Bersifat Aleatory
Kontrak pada umumnya mempunyai keseimbangan nilai tukar
(economic value) antara kewajiban dan hak bagi pihak pertama
maupun pihak kedua. Namun kontrak asuransi memberikan nilai
manfaat jauh lebih besar dibandingkan kewajiban premi yang harus
dibayarkan oleh peserta.
d. Bersifat Adhes
Dalam ikatan kontrak pada umumnya kedua belah pihak
mempunyai informasi yang relatif seimbang tentang nilai tukar dan
kualitas barang atau jasa yang diatur dalam kontrak.

B. Premi Asuransi
Premi adalah pembayaran dari tertanggung kepada penanggung, sebagi
imbalan jasa atas pengalihan resiko kepada penanggung. Fungsi premi
asuransi adalah engembalikan tertanggung kepada posisi seperti sebelum
terjadi kerugian, dan enghindarkan tertanggung dari kebangkrutan,
sehingga mampu pada posisi seperti keadaan sebelum terjadinya kerugian.
1. Kompomem dasar premi
Premi dasar adalah premi yang dibebankan kepada tertanggung ketika
polis dibuat/dikeluarkan, yang perhitungan nya didasarkan data dan
keterangan yang diberikan oleh tertanggung kepada penanggung pada
waktu penutupan asuransi yang pertama dan luasnya resiko yang
dijamin oleh penanggung sesuai yang dikehendaki oleh tertanggung.
2. Prinsip penetapan premi (harga paket)
 Premi biasanya ditetapkan secara jumlah perseratus tertentu (bepaald
percentage) dari jumlah uang yang dijamin.Besarnya premi biasanya
dihitung sedemikian rupa sehingga dengan penerimaan premipremi itu
dari para tertanggung, penanggung mampu untuk membayar ganti
kerugian kepada tertanggung yang ditimpa kerugian.
Perubahan tarif atau premi asuransi itu disebakan oleh beberapa hal,
yakni :
 Persaingan
 perubahan struktur ekonomi
 adanya undang-undang atau peraturan pemerintah.

Ada beberapa unsur dalam menentukan tarif, yaitu :

 kemungkinan (probability)
 value judgement.
 aturan pemerintah

3. Faktor-faktor yang mempengarui premium rate

a. Usia tertanggung
Semakin muda usia tertanggung semakin mudah pengajuannya dan
semakin murah premi yang harus dibayarkan. Ini karena, risiko
terserang penyakit dan risiko kematian lebih kecil berbanding
tertanggung yang sudah berusia. Anda perlu tahu bahwa usia
tertanggung sangat memberi efek dalam penetapan harga premi
asuransi jiwa. Semakin tinggi usia semakin besar premi yang harus
dibayarkan karena semakin tinggi risiko mengidap penyakit dan
risiko kematian tertanggung.
b. Jenis pekerjaan
Jenis pekerjaan turut menjadi faktor yang mempengaruhi besarnya
premi asuransi jiwa. Karena risiko untuk setiap jenis pekerjaan itu
berbeda risikonya. Tertanggung yang bekerja di sebuah bidang
dengan risiko kecelakaan dan kematiannya lebih tinggi seperti
 penyelam, penerbang pesawat terbang, nelayan, pekerja pengelola
kayu dan lainnya. Faktor ini mengakibatkan premi asuransi jiwa
semakin besar jumlah perlu dibayar oleh tertanggung.
c. Jumlah nilai uang pertanggungan
Biasanya semakin besar uang pertanggungan semakin mahal
jumlah premi yang harus dibayarkan oleh pemegang polis. Apapun
Anda perlu tahu kebutuhan mengikut manfaat dan kepentingan
asuransi jiwa untuk diri Anda dan juga keluarga.
d. Riwayat kesehatan
Tahap kesehatan tertanggung juga menjadi salah satu faktor
menyebabkan besarnya premi yang perlu dibayar oleh pemegang
polis. Jika nasabah memiliki riwayat kesehatan buruk maka premi
asuransi jiwa yang harus dibayar akan lebih mahal.
e. Gaya hidup
Jika pemegang polis adalah seorang perokok aktif dan kelebihan
berat badan yang tidak normal. Pastinya akan berlaku penambahan
premi dari premi standar karena suatu kondisi tersebut. Jadi Anda
perlu tahu mengenai hal tersebut.

C. Klaim Asuransi Kesehatan

1. Pengertian Klaim
Secara umum, pengertian klaim dapat diartikan sebagai tuntutan yang
harus dipenuhi oleh penanggung kepada tertanggung sesuai dengan
peraturan ataupun dan perjanjian yang telah disepakati sebelumnya.
Istilah klaim ini paling umum digunakan dalam dunia Asuransi di
mana penerbit asuransi berperan sebagai penanggung, dan nasabah
asuransi sebagai tertanggung.

2. Proses klaim
Proses klaim asuransi kesehatan tipe perawatan rawat inap: Penuhi
syarat untuk melakukan klaim, menghubungi pihak asuransi, sertakan
 dokumen pendukung, pemilihan rumah sakit, sampai pada tahap
penyelesaian.

3. Dokumentasi Klaim
a. Formulir Klaim yang telah diisi lengkap;
b. Fotokopi Identitas diri (KTP/KITAS/SIM) Pemegang Polis yang
masih berlaku;
c. Fotokopi Kartu Keluarga;
d. Fotokopi kuitansi total dan perincian biaya yang jelas atas seluruh
biaya perawatan di Rumah Sakit;
e. Fotokopi buku rekening Bank Pemegang Polis (halaman
keterangan nomor rekening);
f. Surat Keterangan dari Dokter yang merawat di Rumah Sakit atau
Resume Medis rawat inap

4. Penyelidikan klaim
Setelah bukti dokumen diterima oleh pihak asuransi, proses
selanjutnya adalah penyelidikan klaim. Proses ini merupakan proses
yang menentukan pihak asuransi untuk menerima atau menolak klaim
karena pada proses ini dilakukan pengecekan data, status polis,
ketentuan polis dan lainnya. Pihak asuransi boleh melakukan
penyelidikan ke lapangan jika ada data yang dianggap tidak benar atau
tidak relevan. Adapun penyelidikan klaim dilakukan bila melanggar
prinsip “Utmost Good Faith” diantaranya :
 Non disclosure : Tidak diungkapkan suatu informasi atau fakta
karena tidak mengetahui atau karena fakta tersebut dianggap
tidak diperlukan atau tidak penting.
 Concealment : Kesengajaan tidak mengungkapkan atau
menginformasikan suatu fakta yang material dengan maksud
untuk menyembunyikannya.
  Fraudulent Misrepresentation : Kesengajaan memberi
gambaran yang tidak sebenarnya atas suatu fakta yang material.
 Innocent Misrepresentation : Ketidaksengajaan memberi
gambaran atau keterangan yang salah tentang fakta material.

5. Pembayaran klaim
Secara umum, ada tiga sistem pembayaran klaim asuransi yang bisa
dilakukan, yaitu:
 Klaim asuransi kesehatan dengan sistem reimbursement.
 Klaim asuransi kesehatan dengan sistem cashless (gesek kartu).
 Klaim asuransi kesehatan dengan sistem santunan.
 REFERENSI

Fiorentino, F. (2012). Prosedur Pembayaran Klaim Asuransi Kesehatan

Pada PT. Asuransi Sinarmas Cabang Padang (Doctoral
dissertation, Universitas Negeri Padang).

Hasanah, R., Hamdani, I., & Hakiem, H. (2018). Tinjauan Terhadap

Proses Klaim Asuransi Jiwa Kumpulan Pada PT. Asuransi Syariah
Keluarga Indonesia. Jurnal Ekonomi Islam, 9(2), 211-225.

https://core.ac.uk/download/pdf/35372387.pdf (Diakses pada tanggal 04

Oktober 2021 Pukul 15.25 WITA)

https://www.researchgate.net/profile/Ade-
Heryana/publication/343451161_Kontrak_dan_Prinsip_Hukum_A
suransi_Kesehatan/links/5f2ae5b0299bf13404a5b67d/Kontrak-
dan-Prinsip-Hukum-Asuransi-Kesehatan.pdf (Diakses pada tanggal
04 Oktober 2021 Pukul 15.08 WITA)

Siregar, B., 2016. Penetapan Tarif Asuransi Oleh Ojk Dalam Perspektif
Hukum Persaingan Usaha. skripsi

Sumarauw, M. F. (2013). Evaluasi Sistem Dan Prosedur Akuntansi Atas

Pembayaran Klaim Asuransi Kesehatan Pada Pt. Askes
(Persero). Jurnal EMBA: Jurnal Riset Ekonomi, Manajemen,
Bisnis dan Akuntansi, 1(3).