KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN

RISET, DAN TEKNOLOGI

POLITEKNIK NEGERI MEDAN
JURUSAN TEKNIK SIPIL
PROGRAM STUDI MRKG
Document No. : Revision No. : Date of Issue : Page :
Form-3.47 00 04 Januari 2021 01 of 01
Title : TANDA BUKTI PENYERAHAN LAPORAN TUGAS AKHIR
TAHUN AJARAN 2020 - 2021

Saya Mahasiswa Jurusan Teknik Sipil Politeknik Negeri Medan:

Nama :
NIM :
Kelas : Program Studi :
Jurusan : Teknik Sipil Politeknik Negeri Medan

Telah menyerahkan Laporan Tugas Akhir dengan Judul:

No. Kepada Nama Tanda Tangan

1 Pembimbing

2 Ketua Penguji

3 Perpustakaan POLMED

4 Ruang Baca Jurusan T. Sipil

5 Adm Prodi MRKG

Tanda Bukti Penyerahan Laporan ini syarat untuk Pengambilan Ijazah dan Transkip Nilai
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN

RISET, DAN TEKNOLOGI

POLITEKNIK NEGERI MEDAN
JURUSAN TEKNIK SIPIL
PROGRAM STUDI MRKG
Document No. : Revision No. : Date of Issue : Page :
Form-3.49 00 04 Januari 2021 01 of 01
Title :
SURAT KETERANGAN BEBAS MASALAH
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
NIM :
Kelas : Program Studi :
Jurusan : Teknik Sipil Politeknik Negeri Medan

Menyatakan bahwa saya telah menyelesaikan masalah yang berkaitan dengan tanggungjawab terhadap Jurusan
Teknik Sipil Politeknik Negeri Medan antara lain kepada:

No Bagian Nama Penanggungjawab Tanda Tangan

Demikian Surat Keterangan ini saya perbuat dengan benar dalam menyelesaikan masalah yang berkaitan dengan
1 Lab. Teknik Sipil Marsedes Purba, B.Sc.,Ci. Eng., M.Sc.
tanggungjawab saya terhadap Politeknik Negeri Medan, Khususnya di Jurusan Teknik Sipil Tanda Bukti
Penyerahan
2 WorkshopLaporan
Teknik ini
Sipilsyarat untukRasdinanta
Pengambilan Ijazah
Tarigan, S.T., dan
M.T Transkip Nilai

3 Dosen Wali Medan, …………………

Pemohon,
4 Perpustakaan Jurusan T. Sipil

5 Adm. Jurusan Teknik Sipil

(...........................................) NIM.