ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny. DR DENGAN PARAPARESE DI RUANG KEMUNING

RSUD Prof Dr. MARGONO SOEKARJO

Keperawtan Medikal Bedah

Semester I

oleh:

MELA TRESNAWATI

I4B021026

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
PROGRAM PROFESI NERS
PURWOKERTO
2021
 ASUHAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

A. PENGKAJIAN
Tanggal : 7 Oktober 2021
Jam : 19.30
1. Identitas Klien
Nama : Ny. DR
Umur : 31 Desember 1971 (50 tahun)
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Alamat : Cinanas RT 05/03 Bantarkawung
No RM : 02179133
Diagnosa Medis : Paraplegia, Myalitis

No Nama Jenis Hubungan TT Pendidikan

kelamin dengan KK /Umur
1 Ny. RR Perempuan Istri 50 SD

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Kaki berat untuk digerakkan, nyeri punggung dan epigastrium
b. Riwayat penyakit sekarang
Ny. DR merupakan pasien rujukan RS Alamedika (dirawat selama 3
hari). Pasien masuk ke RSUD. Rof. Dr. Margono Soekarjo pada
tanggal 4 Oktober 2021 pukul 07:47 WIB. Pasien datang dengan
keluhan punggung sakit dan kaku, perut terasa kaku dan kaki tidak
bisa berjalan. Kondisi umum pasien TD : 170/99 mm/Hg nadi 111
x/mnt, pernafasan 20 x/mnt, Suhu 36oC, GCS 15 (E4V5M6). Pasien
terpasag IVFD Asering 20 tpm, mecpobalamin 2x1 amp, ketorolac
2x1 amp, ranitidin 2x1 amp dan MP 4x62.
c. Riwayat penyakit dahulu
 Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit magh pada tahun 2000
dirawat di RS Aminah selama tiga hari dan tidak pernah kambuh.
d. Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang memiliki penyakit serupa
atau penyakit lainnya.
3. Pola Kesehatan Fungsional
a. Persepsi kesehatan dan pola manajemen kesehatan
- Pasien mengatakan bahwa kesehatan sangat penting, karena jika
sehat pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari dengan
nyaman tanpa keluhan.
- Pasien mengatakan saat sakit langsung memeriksakan diri ke
fasilitas layanan kesehatan yaitu klinik praktik dokter
- Pasien mengatakan menyerahkan segala urusan kesehatannya ke
pihak rumah sakit dan berharap kesembuhan segera
b. Pola nutrisi metabolik
Sebelum sakit
-
- Pasien mengatakan tidak ada alergi makanan
- Pasien mengatakan makan 3 kali sehari dan memakan camilan
yang diberikan di RS
- Pasien selalu menghabiskan makanannya
- Pasien minum air 750-1 L perhari
c. Pola eliminasi
- pasien mengatakan BAB 1 kali selama 4 hari setelah diberikan
obat enema
- pasien mengatakan biasanya BAK 3-4 kali sehari, BAK sedikit
dan perlu usaha mengean agar urin keluar, BAK terasi tidak
tuntas
- pasien berkeringan jika kepanasan , namun pada ekstremitas
bawah tidak berkeringat
d. Pola aktivitas-latihan
 - pasien mengatakan sebelum ke rumah sakit dapat melakukan
kegiatan sehari-hari secara mandiri
- pasien mengatakan ADL dibantu
- kekuatan otot pasien

5 5
4 4

e. Pola istirahat-tidur
- pasien mengatakan dapat tidur malam sekitar pukul 23.00-03.00
- pasien mengatakan jika saat tidur ada suara maka langsung
terbangundan sulit tidur kembali
- pasien mengatakan dapat tidur siang selama 30 menit sekitar
pukul 12.00-16.00
f. Pola kognitif-persepsi
- pasien mengatakan belum mengerti tentang proses perjalanan
penyakit dan faktor pencetus penyakitnya
- pasien mengatakan pandangan kabur sudah sejak 30 tahun yang
lalu namun tidak pernah memeriksakannya
g. Pola konsep diri- persepsi diri
- pasien mengatakan sudah menerima dan ikhlas dengan
penyakitnya dan menganggap penyakit adalah cobaan dari Tuhan
- pasien mengatakan semangat untuk sembuh
- pasien mengatakan khawatir jika sakitnya terus berlanjut karena
suaminya dirumah juga sedang sakit
h. Pola peran hubungan
- Pasien mengatakan tinggal bersama suami dan anaknya
- Pasien mengatakan keluarga mereka mendukung kesembuhan
pasien, dengan selalu menemani pasien selama dirawat di rumah
sakit
i. Seksualitas
- pasien mengatakan tidak menstruasi sejak 2019
j. Pola toleransi stres-koping
 - pasien mengatakan berusaha berfikir positif agara lekas sembuh
- pasien mengakatan selalu membicarakan dengan keluarga jika
mengalami masalah
j. Pola nilai-keyakinan
- pasien mengatakan beragama islam, tidak menjalankan sholat
selama dirawat di RS karena menggunakan pampers dan merasa
kotor dan tidak suci
4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum: kesadaran compos mentis, GCS (V4 M6 V5)
b. Tanda vital
TD : 123/73
HR : 84
SpO2 : 96%
RR : 18
Suhu : 36,8oC
c. TB/BB : 155/65
d. Kepala :
1) Kepala : bentuk kepala simetris, kulit kepala bersih, tidak ada lesi,
tidak ada benjolan, pertumbuhan rambut merata
2) Mata : mata simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak
ikterik, pupil isokor, pandangan kabur
3) Hidung: kedua lubang hidung simetris, tidak ada polip tidak ada
pernapasan cuping hidung
4) Telinga: kedua telinga simetris, tidak ada serum/cairan yang keluar
dari telinga
5) Mulut : mukosa lembab, tidak ada pembesaran tonsil, tidak ada
lesi
6) Leher : simetris, tidak ada pembesaran tiroid, tidak ada jejas
e. Thorak
1) Paru-paru
Inspeksi : pergerakan dada simetris, tidak ada lesi, tidak ada
retraksi dinding dada
 Palpasi : tidak ada krepitasi, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : suara sonor pada kedua paru
Auskultasi : suara paru vesikuler, tidak ada bunyi nafas
tambahan
2) Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : tidak ada thrill/getaran
Perkusi : pekak
Auskultasi : terdengar suara S1 lub dan s2 dub, S1>S2
f. Abdomen
Inspeksi : datar
Auskultasi : peristaltik normal, bising usus 8 x/menit
Palpasi : supel, nyeri tekan di epigastrium (ulu hati)
Perkusi : bunyi timpani
g. Ekstremitas
- kedua ektremitas atas maupun bawah simetris
- CRT < 2 detik
- kekuatan otot : tangan kanan 5, tangan kiri 5, kaki kanan 4, kaki
kiri 4
h. Genitalia
Integritas kulit baik, turgor kulit baik, tidak ada lesi
5. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium (07-10-2021)

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI

RUJUKAN
HEMATOLOGI
Hemoglobin 10.0 g/dL 13.2-17.3
Leukosit 14490 /uL 3800-10600
Hematokrit 30 % 40-52
Eritrosit 3.34 10^6/uL 4.40-5.90
Trombosit 284000 /uL 150000-440000
MCV 88.6 fL 80-100
MCH 29.9 pg/cell 26-34
MCHC 33.8 % 32-36
RDW 22.8 % 11.5-14.5
MVP 9.1 fL 9.4-12.4
Hitung Jenis
Basofil 0.1 % 0-1
Eosinofil 0.0 % 2-4
Batang 4.5 % 3-5
Segmen 80.8 % 50-70
Limfosit 12.4 % 25-40
Monosit 2.2 % 2-8
Neutrofil 85.3 % 50.0-70.0
Granulosit 12360.0 uL
Total Limfosit 1790
Count
Neutrofil Limfosit 6.91
Ratio

b. Permeriksaan gula darah sewaktu (07-10-2021)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Kimia Klinik
Glukosa 141 mg/dL <140
sewaktu

c. Pemeriksaan X-Foto Thorak AP (04-10-2021)

Kesan : Cardiomegaly, pulmo dalam batas normal
d. Pemeriksaan MRI Thorakal dan Lumbal dengan Kontras (07-10-
2021)
Kesan :
- Bone tumor uk.lk 4.2 x 3.3 x 3.5 cm pada corpus-pedikel-lamina
dextra vertebra T3 yang meluas ke epidural space setinggi lesi
dengan stenosis canalis spinalis grade 3, kompresi sinal cord dan
cord edema
- Bone tumor pada corpus vertebra T7, L1, L4, S1, S2 dan lamina-
proc.spinosus T12 dengan kompresi T7, L1, L4 grade 3 dan
stenosis canalis spinalis grade 1 pada level tersebut
- Sugestif vertebral metastasis
Spondylosis lumbalis disertai disc protusion L2-3, L3-4, L4-5
dengan stenosis canalis spinalis grade 1
 Lumbosacral transitional vertebra (LSTV- Castellvi type 3B)

e. Terapi Injeksi, oral, cairan

Nama Obat dan Dosis Rute Kegunaan

Pemberia
n
Asering 20 tpm IV Mengganti cairan tubuh untuk
mnejada keseimbangan elektrolit
Mecobalamin 2 x 50 mg IV Membantu tubuh memproduksi
sel darah merah
Paracetamol 3 x 1 gr PO Meredakan nyeri
Ranitidin 2 x 50 mg IV Menurunkan produksi asam
lambung
Methylprednisolone 3 X IV Meredakan peradangan
62,5 mg

B. ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

DS : Agen pencedera Nyeri akut (D.0077)
- Pasien mengatakan fisiologis (tumor dan
nyeri di ulu hati dan cardiomegaly)
punggung
- Pasien mengataan
nyeri datang saat
pasien beranjak dari
berbaring ke duduk
atau sebaliknya dan
saat ditekan
- Pasien mengatakan
nyeri seperti kram
- Pasien mengatakan
skala nyeri 4
 - Pasien mengatakan
nyeri menyebar dari
punggung kanan ke
kiri
- Pasien mengatakan
sulit tidur
DO :
- Pasien meringis
ketika palpasi bagian
epigastrium dan
punggung
- Pasien tampak
meringis saat
berganti dari posisi
dukuk ke berbaring
atau sebaliknya
- Pasien tidur jkurang
dari 5 jam perhari
DS: Penurunan kendali otot Gangguan mobilitas
- Pasien mengeluh fisik (D.0114)
sulit menggerakan
ekstremitas bawah
- Pasien mengatakan
lebih memilih
memakan makanan
dari luar
- Pasien mengatakan
kaki terasa berat saat
digerakan
DO :
- Kekuatan otot
ekstremitas bawah
menurun (4)
 - Rentang gerak
menurun
- Pasien tidak dapat
mengangkat kaki saat
diberi sedikit tekanan

C. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisologis
2. Gangguan mobilitas fisik b.d penurunan kendali otot
D. RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1 Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan tindakan asuhan
pencedera fisologis keperawatan 2 x 24 jam diharapkan
(D.0077) nyeri yang dirasakan berkurang
Tingkat Nyeri (L.08066)
Indikator Skala
awal
Keluhan nyeri 3 4
2 Gangguan Setelah dilakukan tindakan asuhan
mobilitas fisik b.d keperawatan 2 x 24 jam diharapkan
Manajemen nyeri
1. Indentifikasi lokasi,
karakteristik,
durasi,frekuensi, kualitas,
Skala kuantitas, intensitas nyeri
tujuan 2. Indentifikasi skala nyeri
3. Indentifikasi respon non
verbal
4. Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
(teknik nafas dalam)
5. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
6. Kolaborasi pemberian
analgetik
Dukungan mobilisasi
(I.05173)
1. Mengetahui lokasi,
karakteristik,
durasi,frekuensi, kualitas,
kuantitas, intensitas nyeri
2. Mengetahui skala nyeri
3. Mengetahui respon non
verbal
4. Agar pasien tidak terlalu
merasakan nyeri
5. Untuk mengatasi nyerijika
muncul kembali
6. Untuk meredakan nyeri
pasien
 penurunan kendali pasien dapat meningkatkan mobilitas 1. Identifiasi adanya nyeri 1. Mengetahui adanya nyeri
otot fisik atau keluhan fisik lainnya atau keluhan fisik lainnya
(D.0114) Mobilitas fisik (L.05042) 2. Identifikasi toleransi fisik 2. Mengetahui toleransi fisik
Indikator Skala Skala melakukan pergerakan melakukan pergerakan
awal tujuan 3. Monitor kondisi umum 3. Agar tidak memaksakan
Pergerakan 3 4
selama melakukan gerakan yang dapat
ekstremitas
Rentang gerak 3 4 mobilisasi membahayakan
(ROM) 4. Fasilitasi melakukan 4. Agar pasien dapat
pergerakan melakukan mobilisasi
secara maksimal
5. Libatkan keluarga untuk 5. Agar keluarga dapat
membantu pasien dalam membantu proses
meningkatkan pergerakan mobilisasi pasien
6. Jelaskan tujuan dan 6. Agar pasien memahami
prosedur mobilisasi tujuan dan prosedur
mobilisasi

E. IMPLEMENTASI

NO HARI, JAM, Implementasi Respon Tanggal

Diagnosis
1 Kamis, 19.45, 1. Mengindentifikasi lokasi, S: 7 Oktober 2021
Nyeri akut b.d karakteristik, durasi,frekuensi, - Pasien mengatakan nyeri di uluhati
agen pencedera kualitas, kuntitas, intensitas nyeri dan punggung, nyeri seperti kram,
fisologis 2. Mengindentifikasi skala nyeri skala nyeri 4, nyeri tidak menyebar,
(D.0077) 3. Mengindentifikasi respon non nyeri datang saat bergerak dari
verbal duduk ke berbaring atau sebaliknya,
4. Memberikan teknik nyeri hilang dengan posisi semi
nonfarmakologis untuk fowler
mengurangi rasa nyeri (teknik O:
nafas dalam) - Pasien meringis kesakitan saat
5. Menjelaskan strategi meredakan melakukan mobilisasi dari duduk ke
nyeri semi fowler
6. Memberikan paracetamol 500 mg - Pasien mempraktikan teknik nafas
dalam
2 Kamis 20.00, 1. Mengidentifiasi adanya nyeri atau S: 7 Oktober 2021
Gangguan keluhan fisik lainnya - Pasien mengatakan nyeri di uluhati
mobilitas fisik b.d 2. Mengidentifikasi toleransi fisik dan punggung, skala nyeri 4, nyeri
penurunan kendali melakukan pergerakan datang saat bergerak dari duduk ke
otot 3. Memonitor kondisi umum selama berbaring atau sebaliknya, nyeri
(D.0114) melakukan mobilisasi hilang dengan posisi semi fowler,
4. Memfasilitasi melakukan nyeri seperti kram, nyeri tidak
 pergerakan
5. Melibatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
6. Menjelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi
menyebar
- Pasien mengatakan dapat
menggerakan kedua tangan seperti
biasa , namun pada kaki terasa berat
- Pasien mengatakan dapat duduk
secara mandiri tetapi tidak dapat
berdiri
O:
- Pasien mengambil posisi nyaman
yaitu semi fowler
- Pasien melakukan mobilisasi
- Keluarga membantu pasien
melakukan mobilisasi

F. EVALUASI

No Hari, tanggal Diagnosis Evaluasi (SOAP)

1 Jumat , 8 Oktober Nyeri akut b.d agen S:
 2021 pencedera fisologis - Pasien mengatakan nyeri punggung mereda
- Pasien mengatakan nyeri uluhati saat mobilisasi dari duduk ke
berbaring dan sebaliknya skala nyeri 3
O:
- Pasien tampak nyaman
A: tingkat nyeri belum teratasi
Indikator Skala Skala Skala
awal tujuan akhir
Keluhan nyeri 3 4 3

P : intervensi dilanjutkan
2 Jumat, 8 Oktober Gangguan mobilitas fisik S:
2021 b.d penurunan kendali otot - Pasien mengatakan kaki masih terasa berat untuk digerakan
O:
- Pasien dapat duduk di tempat tidur/ di tepi tempat tidur
- Pasien dapat melakukan rentang gerak
- Keluarga membantu pasien melakukan rentang gerak
A: ketidakpatuhan belum teratasi
Indikator Skala Skala Skala
awal tujuan akhir
Pergerakan 3 4 3
ekstremitas
 Rentang gerak 3 4 4
(ROM)

P : intervensi dilakukan dibantu keluarga (pasien pulang)