Meureudu, 30 April 2019

Hal : Permohonan

Kepada Yth :
Bapak Ketua Pengadilan Negeri
Meureudu
Di-
Meureudu
Assalamualikum Wr. Wb
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SULAIMAN
Tempat / Tgl lahir : DAYAH KLENG / 03 April 1977
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Gampong MNS. Balek, Kec Meureudu, Kab Pidie Jaya.
Selanjutnya disebut sebagai Pemohon :

Dengan hormat, dengan ini Pemohon mengajukan perubahan nama dan tempat lahir anak
pemohon dengan alasan sebagai berikut :

1. Bahwa anak pemohon bernama Danesh Luthfi Sulaiman dengan tempat dan tanggal lahir di
Medan, 07 April 2013 ;
2. Bahwa maksud permohonan pemohon untuk memperbaiki penulisan nama dan tempat lahir
anak pemohon pada Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 1118-LT-06012015-0006 tertanggal
06 Januari 2015 dan Kartu Keluarga (KK) Nomor : 1118012005130001 tertanggal 20
Agustus 2015, yang salah dan keliru dalam memberikan data pada saat pembuatan Kutipan
Akta Kelahiran dan Kartu Keluarga tersebut ;
3. Bahwa nama dan tempat lahir anak pemohon dalam Kutipan Akta Kelahiran dan Kartu
Keluarga (KK) tertulis Danesh Luthfi dan tempat lahir di Pidie Jaya, dalam hal ini
pemohon ingin memperbaiki kesalahan penulisan nama dan tempat lahir anak pemohon
tersebut menjadi Danesh Luthfi Sulaiman dan tempat lahir di Medan ;
4. Bahwa untuk memperbaiki nama dan tempat lahir anak pemohon dalam Kutipan Akta
Kelahiran dan Kartu Keluarga (KK) tersebut harus ada penetapan dari Pengadilan Negeri;
5. Bahwa pemohon memohon agar biaya yang timbul dalam perkara dibebankan kepada
pemohon ;

Sebagai bahan pertimbangan Bapak turut saya lampirkan bukti-bukti dalam permohonan ini
yakni sebagai berikut:

- Foto Copy Kartu Tanda Penduduk Pemohon ;

- Foto Copy Kartu Tanda Penduduk istri Pemohon ;
 - Foto Copy Kartu Keluarga (KK) Nomor : 1118012005130001, tertanggal; 20 Agustus 2015
;
- Foto Copy Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 1118-LT-06012015-0006 tertanggal 06 Januari
2015 ;
- Foto Copy Kutipan Akta Nikah Nomor : 047/01/VII/2012 tertanggal 07 Juli 2012;
- Asli Surat Keterangan Kelahiran ;

Berdasarkan uraian tersebut di atas pemohon memohon kepada Bapak Ketua Pengadilan
Negeri Meureudu agar sudi kiranya mengabulkan permohonan pemohon sebagai berikut :

1. Mengabulkan Permohonan Pemohon ;

2. Memberikan izin kepada pemohon untuk memperbaiki nama dan tempat lahir anak
pemohon sebagaimana tercatat dalam Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 1118-LT-
06012015-0006 tertanggal 06 Januari 2015 dan Kartu Keluarga (KK) Nomor :
1118012005130001 tertanggal 20 Agustus 2015, yang semula tertulis nama dan tempat
lahir anak pemohon Danesh Luthfi dan tempat lahir di Pidie Jaya, menjadi nama dan
tempat lahir anak pemohon yang sebenarnya yaitu Danesh Luthfi Sulaiman dan tempat
lahir di Medan ;
3. Memerintahkan kepada Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Pidie
Jaya segera setelah ditunjukkannya penetapan ini untuk memperbaiki nama dan tempat
lahir anak pemohon seperti tersebut di atas ;
4. Membebankan biaya yang timbul dlaam permohonan ini kepada Pemohon ;

Demikianlah permohonan ini saya ajukan, atas perkenannya di ucapkan terima kasih

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Hormat dari Pemohon,

SULAIMAN