HASIL PELAYANAN DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM DAN KANKER PAYUDARA

RS/KLINIK/LABORATORIUM .............................................
BULAN JANUARI / TAHUN .................

Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Hasil Pemeriksaan PAYUDARA

No NIK Nama Alamat Umur (Tahun) Kelainan Kelainan Dirujuk

IVA Curiga Tumor / Curiga
IVA Papsmear Krioterapi Ginekologi Normal Payudara
Positif Kanker benjolan Kanker
Lainnya Lainnya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1 contoh : Armaniah contoh : 30 V

2

dst...

Mengetahui,
Direktur/penanggung Jawab RS/Klinik/Laboratorium

..............................................

Keterangan :
1 Kolom No.2 diisi dengan tanda petik (') sebelum mengisi dengan angka
2 Kolom No. 5 diisi dengan angka (jangan huruf/ditambah huruf)
3 Kolom No. 6-15 diberi tanda V
4 Kolom No. 16 diisi dengan jelas, dirujuknya dimana dan penyebabnya
 HASIL PELAYANAN DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM DAN KANKER PAYUDARA
RS/KLINIK/LABORATORIUM .............................................
BULAN FEBRUARI / TAHUN .................

Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Hasil Pemeriksaan PAYUDARA

No NIK Nama Alamat Umur (Tahun) Kelainan Kelainan Dirujuk

IVA Curiga Tumor / Curiga
IVA Papsmear Krioterapi Ginekologi Normal Payudara
Positif Kanker benjolan Kanker
Lainnya Lainnya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1 contoh : Armaniah contoh : 30 V

2

dst...

Mengetahui,
Direktur/penanggung Jawab RS/Klinik/Laboratorium

..............................................

Keterangan :
1 Kolom No.2 diisi dengan tanda petik (') sebelum mengisi dengan angka
2 Kolom No. 5 diisi dengan angka (jangan huruf/ditambah huruf)
3 Kolom No. 6-15 diberi tanda V
4 Kolom No. 16 diisi dengan jelas, dirujuknya dimana dan penyebabnya
 HASIL PELAYANAN DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM DAN KANKER PAYUDARA
RS/KLINIK/LABORATORIUM .............................................
BULAN MARET / TAHUN .................

Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Hasil Pemeriksaan PAYUDARA

No NIK Nama Alamat Umur (Tahun) Kelainan Kelainan Dirujuk

IVA Curiga Tumor / Curiga
IVA Papsmear Krioterapi Ginekologi Normal Payudara
Positif Kanker benjolan Kanker
Lainnya Lainnya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1 contoh : Armaniah contoh : 30 V

2

dst...

Mengetahui,
Direktur/penanggung Jawab RS/Klinik/Laboratorium

..............................................

Keterangan :
1 Kolom No.2 diisi dengan tanda petik (') sebelum mengisi dengan angka
2 Kolom No. 5 diisi dengan angka (jangan huruf/ditambah huruf)
3 Kolom No. 6-15 diberi tanda V
4 Kolom No. 16 diisi dengan jelas, dirujuknya dimana dan penyebabnya
 HASIL PELAYANAN DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM DAN KANKER PAYUDARA
RS/KLINIK/LABORATORIUM .............................................
BULAN APRIL / TAHUN .................

Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Hasil Pemeriksaan PAYUDARA

No NIK Nama Alamat Umur (Tahun) Kelainan Kelainan Dirujuk

IVA Curiga Tumor / Curiga
IVA Papsmear Krioterapi Ginekologi Normal Payudara
Positif Kanker benjolan Kanker
Lainnya Lainnya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1 contoh : Armaniah contoh : 30 V

2

dst...

Mengetahui,
Direktur/penanggung Jawab RS/Klinik/Laboratorium

..............................................

Keterangan :
1 Kolom No.2 diisi dengan tanda petik (') sebelum mengisi dengan angka
2 Kolom No. 5 diisi dengan angka (jangan huruf/ditambah huruf)
3 Kolom No. 6-15 diberi tanda V
4 Kolom No. 16 diisi dengan jelas, dirujuknya dimana dan penyebabnya
 HASIL PELAYANAN DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM DAN KANKER PAYUDARA
RS/KLINIK/LABORATORIUM .............................................
BULAN MEI / TAHUN .................

Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Hasil Pemeriksaan PAYUDARA

No NIK Nama Alamat Umur (Tahun) Kelainan Kelainan Dirujuk

IVA Curiga Tumor / Curiga
IVA Papsmear Krioterapi Ginekologi Normal Payudara
Positif Kanker benjolan Kanker
Lainnya Lainnya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1 contoh : Armaniah contoh : 30 V

2

dst...

Mengetahui,
Direktur/penanggung Jawab RS/Klinik/Laboratorium

..............................................

Keterangan :
1 Kolom No.2 diisi dengan tanda petik (') sebelum mengisi dengan angka
2 Kolom No. 5 diisi dengan angka (jangan huruf/ditambah huruf)
3 Kolom No. 6-15 diberi tanda V
4 Kolom No. 16 diisi dengan jelas, dirujuknya dimana dan penyebabnya
 HASIL PELAYANAN DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM DAN KANKER PAYUDARA
RS/KLINIK/LABORATORIUM .............................................
BULAN JUNI / TAHUN .................

Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Hasil Pemeriksaan PAYUDARA

No NIK Nama Alamat Umur (Tahun) Kelainan Kelainan Dirujuk

IVA Curiga Tumor / Curiga
IVA Papsmear Krioterapi Ginekologi Normal Payudara
Positif Kanker benjolan Kanker
Lainnya Lainnya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1 contoh : Armaniah contoh : 30 V

2

dst...

Mengetahui,
Direktur/penanggung Jawab RS/Klinik/Laboratorium

..............................................

Keterangan :
1 Kolom No.2 diisi dengan tanda petik (') sebelum mengisi dengan angka
2 Kolom No. 5 diisi dengan angka (jangan huruf/ditambah huruf)
3 Kolom No. 6-15 diberi tanda V
4 Kolom No. 16 diisi dengan jelas, dirujuknya dimana dan penyebabnya
 HASIL PELAYANAN DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM DAN KANKER PAYUDARA
RS/KLINIK/LABORATORIUM .............................................
BULAN JULI / TAHUN .................

Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Hasil Pemeriksaan PAYUDARA

No NIK Nama Alamat Umur (Tahun) Kelainan Kelainan Dirujuk

IVA Curiga Tumor / Curiga
IVA Papsmear Krioterapi Ginekologi Normal Payudara
Positif Kanker benjolan Kanker
Lainnya Lainnya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 3525044502710001 umi kulsum kedung rukem 48 th ˅
2
3

dst...

Mengetahui,
Direktur/penanggung Jawab RS/Klinik/Laboratorium

..............................................

Keterangan :
1 Kolom No.2 diisi dengan tanda petik (') sebelum mengisi dengan angka
2 Kolom No. 5 diisi dengan angka (jangan huruf/ditambah huruf)
3 Kolom No. 6-15 diberi tanda V
4 Kolom No. 16 diisi dengan jelas, dirujuknya dimana dan penyebabnya
 HASIL PELAYANAN DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM DAN KANKER PAYUDARA
RS ISLAM DARUS SYIFA' SURABAYA
BULAN september / TAHUN 2018

Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Hasil Pemeriksaan PAYUDARA

No NIK Nama Alamat Umur (Tahun) Kelainan Kelainan Dirujuk

IVA Curiga Tumor / Curiga
IVA Papsmear Krioterapi Ginekologi Normal Payudara
Positif Kanker benjolan Kanker
Lainnya Lainnya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1 19.710362.01.920.001 kiki setyowati tanggul kidul 26 tahun V v

2 357831520.597.00.02 Rosita ngemplak 21 tahun V V
3 3525.11520.684.00.04 yayuk benjeng 34 tahun V V
4 35250.45.402.0600.02 Aini klampok 18tahun V v
5 351811.540.186.00.01 wasiatul nganjuk 32 tahun V V
6 3578.197.00.687.00.02 yunita kendung jaya 31 tahun V V

Mengetahui,
Direktur/penanggung Jawab RS/Klinik/Laboratorium

..............................................

Keterangan :
1 Kolom No.2 diisi dengan tanda petik (') sebelum mengisi dengan angka
2 Kolom No. 5 diisi dengan angka (jangan huruf/ditambah huruf)
3 Kolom No. 6-15 diberi tanda V
4 Kolom No. 16 diisi dengan jelas, dirujuknya dimana dan penyebabnya
 HASIL PELAYANAN DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM DAN KANKER PAYUDARA
RS ISLAM DARUS SYIFA' SURABAYA
BULAN september / TAHUN 2018

Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Hasil Pemeriksaan PAYUDARA

No NIK Nama Alamat Umur (Tahun) Kelainan Kelainan Dirujuk

IVA Curiga Tumor / Curiga
IVA Papsmear Krioterapi Ginekologi Normal Payudara
Positif Kanker benjolan Kanker
Lainnya Lainnya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1 1805026906950003 melling sunanta tambak myor 2/4 23 V v

2 3578144510630003 sukinah banjar sugihan 55 V V
3 357804550840004 dhini graha menganti 34 V V
4 `351845498600001 wartawati cerme 29 V v
5 336084509780001 sarini sambikerep 7/4 42 V V
6 357816520880005 sri yamani western village 38 V V
7 `3578667752410001 ribut MPI 39 V V
8 `317555876550003 siti nurhadah katimoho 39 V V
9 `3515086006920001 Aulia pondok pati 9/41 26 V V
10 `351786107890001 weni susanti drancang 25 V V

Mengetahui,
Direktur/penanggung Jawab RS/Klinik/Laboratorium

..............................................

Keterangan :
1 Kolom No.2 diisi dengan tanda petik (') sebelum mengisi dengan angka
2 Kolom No. 5 diisi dengan angka (jangan huruf/ditambah huruf)
3 Kolom No. 6-15 diberi tanda V
4 Kolom No. 16 diisi dengan jelas, dirujuknya dimana dan penyebabnya
 HASIL PELAYANAN DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM DAN KANKER PAYUDARA
RS/KLINIK/LABORATORIUM .............................................
BULAN OKTOBER / TAHUN .................

Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Hasil Pemeriksaan PAYUDARA

No NIK Nama Alamat Umur (Tahun) Kelainan Kelainan Dirujuk

IVA Curiga Tumor / Curiga
IVA Papsmear Krioterapi Ginekologi Normal Payudara
Positif Kanker benjolan Kanker
Lainnya Lainnya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1 `330611680790001 ny khafiyah manukan subur 25 V v

2 `357814520975002 ny sevita manukan Lor 43 v v
3 `3578146012950002 ny aliyatul guntaran 1/27 34 v v
4 ny sayuti bringkang 42 v v
5 sumarmi dk.kuwukan 5/6 43 v v
6 `3578064303910002 Dewi Anggun GSN E4/24 24 v v
7 `35780567039030003 festi lia kepatihan 24 v v
dst...

Mengetahui,
Direktur/penanggung Jawab RS/Klinik/Laboratorium

..............................................

Keterangan :
1 Kolom No.2 diisi dengan tanda petik (') sebelum mengisi dengan angka
2 Kolom No. 5 diisi dengan angka (jangan huruf/ditambah huruf)
3 Kolom No. 6-15 diberi tanda V
4 Kolom No. 16 diisi dengan jelas, dirujuknya dimana dan penyebabnya
 HASIL PELAYANAN DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM DAN KANKER PAYUDARA
RS/KLINIK/LABORATORIUM .............................................
BULAN NOVEMBER / TAHUN .................

Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Hasil Pemeriksaan PAYUDARA

No NIK Nama Alamat Umur (Tahun) Kelainan Kelainan Dirujuk
IVA Curiga Tumor / Curiga
IVA Papsmear Krioterapi Ginekolog Normal Payudara
Positif Kanker benjolan Kanker
i Lainnya Lainnya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1 contoh : Armaniah contoh : 30 V

2

dst...

Mengetahui,
Direktur/penanggung Jawab RS/Klinik/Laboratorium

..............................................

Keterangan :
1 Kolom No.2 diisi dengan tanda petik (') sebelum mengisi dengan angka
2 Kolom No. 5 diisi dengan angka (jangan huruf/ditambah huruf)
3 Kolom No. 6-15 diberi tanda V
4 Kolom No. 16 diisi dengan jelas, dirujuknya dimana dan penyebabnya
 HASIL PELAYANAN DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM DAN KANKER PAYUDARA
RS/KLINIK/LABORATORIUM .............................................
BULAN DESEMBER / TAHUN .................

Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Hasil Pemeriksaan PAYUDARA

No NIK Nama Alamat Umur (Tahun) Kelainan Kelainan Dirujuk

IVA Curiga Tumor / Curiga
IVA Papsmear Krioterapi Ginekologi Normal Payudara
Positif Kanker benjolan Kanker
Lainnya Lainnya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1 contoh : Armaniah contoh : 30 V

2

dst...

Mengetahui,
Direktur/penanggung Jawab RS/Klinik/Laboratorium

..............................................

Keterangan :
1 Kolom No.2 diisi dengan tanda petik (') sebelum mengisi dengan angka
2 Kolom No. 5 diisi dengan angka (jangan huruf/ditambah huruf)
3 Kolom No. 6-15 diberi tanda V
4 Kolom No. 16 diisi dengan jelas, dirujuknya dimana dan penyebabnya