SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN NARKOTIKA

Yang bertanda tanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa, pada hari Senin 17 juni
2019 pukul 11.00 bertempat di RS islam Darus Syifa Surabaya, Dilakukan Pemeriksan
terhadap:

Nama : MOCH. AFRIZAL SIDIQ,Sdr

Jenis Kelamin : LAKI LAKI
Tanggal Lahir : 12-08-2003
Alamat : BENOWO SAWAH RT 04/ RW 01
A. Hasil Wawancara dan Pemeriksaan Fisik
1. Kesadaran : Baik
2. Keadaan Umum : Baik
3. Tekanan Darah : 120/80 mmhg
4. Nadi : 80 x/menit
5. Pernafasan : 20 x/menit
6. Berat Badan : 44kg
7. Tinggi Badan : 160 cm

B. Hasil Tes Urin

Pemeriksaan urin dengan metode : Rapid Test
a. Metamphetamin :Negatif
b. Amphetamine : Negatif
c. Benzodiazepine : Negatif
d. THC : Negatif

Dari hasil pemeriksaan diatas dapata disimpulkan bahwa yang terperiksa “Tidak
Terindikasi”Mengkonsumsi narkotika sebagaimana tersebut diatas.

Demikian surat keterangan pemeriksaan narkotika ini dibuat guna keperluan persyaratan
sekolah..

Surabaya, 17 JUNI 2019

Petugas pemeriksa urin Dokter Pemeriksa

Ria Andrianti ,AMAK dr. Hj. Muntayah

 SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN NARKOTIKA

Yang bertanda tanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa, pada hari kamis 08 februari
2019 pukul 20.00 WIB bertempat di RS islam Darus Syifa Surabaya, Dilakukan
Pemeriksan terhadap:

Nama : Sdr. Hendra budi

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir : 10 oktober 1995
Alamat : selatan pasar panji situbondo

C. Hasil Wawancara dan Pemeriksaan Fisik

8. Kesadaran :Baik
9. Keadaan Umum :Baik
10. Tekanan Darah :110/70 mmhg
11. Nadi :72 x/menit
12. Pernafasan :20x/menit
13. Berat Badan : 66 Kg
14. Tinggi Badan :166 cm

D. Hasil Tes Urin

Pemeriksaan urin dengan metode : Rapid Test
e. Amphetamine :Negatif
f. THC (Marijuana) :Negatif
g. Benzodiazepine :Negatif
h. Cocaine :Negatif
i. Metamphetamin :Negatif

Dari hasil pemeriksaan diatas dapata disimpulkan bahwa yang terperiksa “Tidak
Terindikasi”Mengkonsumsi narkotika sebagaimana tersebut diatas.

Demikian surat keterangan pemeriksaan narkotika ini dibuat guna keperluan syarat
bekerja.

Surabaya,08 Februari 2019

Petugas pemeriksa urin Dokter Pemeriksa

Ria Andrianti ,AMAK dr. Rifki

 SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa, pada hari kamis Tanggal 31
JANUARI 2017 PUKUL 15.00 WIB bertempat di RS islam Darus Syifa Surabaya,
Dilakukan Pemeriksan terhadap:

Nama : Tn. subandi

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir : 30-06-1951
Alamat : SIMO POMAHAN BARU 10/24 C SURABAYA

Hasil Wawancara dan Pemeriksaan Fisik

1. Kesadaran :Baik
2. Keadaan Umum :Baik
3. Tekanan Darah :140/90 mmhg
4. Nadi :72 x/menit
5. Pernafasan :20x/menit
6. Berat Badan : 70 Kg
7. Tinggi Badan :160 cm
8. Status lokalis di temukan scar atau bekas luka di jari III tangan kiri

Dari hasil pemeriksaan diatas dapata disimpulkan bahwa yang terperiksa “Tidak bisa
menggunakan jari ke III untuk melakukan finger .

Demikian surat keterangan pemeriksaan ini di buat dengan sebenar benarnya .

Surabaya,31 januari 2019

` Dokter Pemeriksa

dr. faesal