LEMBAGA PENDIDIKAN MA’ARIF NU

MTs. MA’ARIF TEMBARAK

Terakreditasi : A
Alamat : Jalan Simpang Empat Kacepit Selopampang Temanggung Jateng 56262
Email : mtsmaarif.tembarak@yahoo.com

Nomor : MTs.27/PP.01.2 /152/IX/2021 Temanggung, 7 September 2021

Lampiran :
Hal : Permohonan Izin Pelaksanaan Uji Coba
PTM Terbatas/ Simulasi PTM

Kepada
Yth. Ketua Satuan Tugas Penanganan Covid-19
Kabupaten Temanggung
Di Temanggung

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Menindaklanjuti surat Kepala Kanwil Kementerian Agama Provinsi Jawa Tengah
Nomor: 27.018/Kw.11.2/1/PP./08/2021 tanggal 27 Agustus 2021 tentang Penyelenggaraan
KBM Masa Pandemi Tahun Pelajaran 2021/2022, dengan hormat kami Kepala Madrasah
MTs. MA’ARIF TEMBARAK yang beralamat di Jln. Simpang Empat Kacepit Selopampang
Temanggung memohon izin untuk menyelenggarakan Uji Coba Pembelajaran Tatap Muka
(PTM)/ Simulasi Pembelajaran Tatap Muka (PTM) yang akan dilaksanakan sebagai
berikut:
1. Nama Kegiatan : Uji Coba PTM/ Simulasi PTM
2. Tanggal Pelaksanaan : 6 September 2021
3. Waktu Pelaksanaan : Pukul 07.00 sd 11.30 WIB
4. Tempat Pelaksanaan : MTs. MA’ARIF TEMBARAK
5. Peserta : 459 siswa yang terbagi dalam 24 Rombel dan diatur:
a. Kelas 7A.1 sebanyak 20 siswa
b. Kelas 7A.2 sebanyak 21 siswa
c. Kelas 7B.1 sebanyak 21 siswa
d. Kelas 7B.2 sebanyak 21 siswa
e. Kelas 7B.1 sebanyak 20 siswa
f. Kelas 7C.1 sebanyak 21 siswa
g. Kelas 7C.2 sebanyak 21 siswa
h. Kelas 7D.1 sebanyak 21 siswa
i. Kelas 8A.1 sebanyak 20 siswa
j. Kelas 8A.2 sebanyak 18 siswa
k. Kelas 8B.1 sebanyak 20 siswa
l. Kelas 8B.2 sebanyak 15 siswa
m. Kelas 8C.1 sebanyak 20 siswa
n. Kelas 8C.2 sebanyak 15 siswa
o. Kelas 8D.1 sebanyak 20 siswa
p. Kelas 8D.2 sebanyak 20 siswa
q. Kelas 9A.1 sebanyak 20 siswa
r. Kelas 9A.2 sebanyak 16 siswa
s. Kelas 9B.1 sebanyak 20 siswa
t. Kelas 9B.2 sebanyak 17 siswa
u. Kelas 9C.1 sebanyak 16 siswa
v. Kelas 9C.2 sebanyak 16 siswa
 w. Kelas 9D.1 sebanyak 20 siswa
x. Kelas 9D.2 sebanyak 20 siswa
6. Format : Tatap muka.
Sehubungan dengan hal tersebut, kami memohon izin untuk dapat dilaksanakan
Uji Coba PTM/ Simulasi PTM pada madrasah kami.
Sebagai bahan petimbangan kami sampakan bahwa dalam penyelenggaraan Uji
Coba PTM/ Simulasi PTM kami siap untuk tetap menerapkan protokol kesehatan
pencegahan Covid-19 selama kegiatan berlangsung, seperti guru dan peserta didik wajib
dicek suhu badannya, menggunakan masker, menjaga physical distancing, dan mencuci
tangan dengan sabun atau menggunakan hand-sanitizer.

Demikian, atas perhatian dan izin yang dierikan kami sampaikan terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Kepala Madrasah,

M. Rohmatullah, M.Pd.I.
NIP. -