COMA HEPATIKUM

1. CONTOH KASUS
Ny. A usia 47 tahun datang ke Rumah Sakit dengan keluhanutama nyeri pada
perut bagian atasseperti ditusuk – tusuk dan terdapat pembesaran pada bagian perut /
asites sehingga kulit perut mengkilap. Klien juga mengeluh Sesak dan nafas bau aseton,
merasa cepat lelah, nafsu makan menurun, mual dan muntah, dan mengalami peningkatan
berat badan dalam waktu singkat, dan Ny.A mengalami penurunan kesadaran, kesadaran
timbul berangsur-angsur, mood yang berubah – ubah, terkadang lupa terhadap dirinya,
BAK berwarna kuning seperti teh pekat sejak 12 hari yang lalu / hematuriadan
bilirubbinuria, urine: 100cc, BAB hitam sejak 1 hari yang lalu dan konsistensi encer
dengan jumlah yang sedikit yaitu kurang lebih 100 cc. mata kuning sejak 10 hari yang
lalu, badan kuning dan disertai demam sejak 7 hari yang lalu, sesak nafas sejak 4 hari
yang lalu, USG abdomen dengan hasil sugestif sirosis hepatis, TTV menunjukkan TD:
80/50 mmHg, Nadi: 72x/menit, RR: 32x/menit, takipneu, GSC E1V1M2 BB; 80 kg, TB:
155 cm, BMI:33,29 (Obese II), lingkar perut 120 cm, Suhu: 38,5’C, terdapat venektasi,
lien teraba schuffer 1, shifthiting dullness, terdapat bising usus, edema pada anggota
gerak, palmer eritema, terdapat flapping tremor, pemeriksaan laboratorium kadar amonia
meningkat, Hb: 9,4 gr/dl, leukosit: 11,700/mm3, hematuria, albumin 2,7 gr/dl,
trombositopenia.

2. PEMERIKSAAN B1 SAMPAI B6

No Pemeriksaan Tanda gejala

1 B1 1. Dispnea
(system respirasi) 2. Napas berbau aseton
3. RR:32x/menit
4. Takipneu
2 B2 1. TD :80/50mmHg
(system 2. N :72x/menit
kardiovaskuler) 3. Nyeri pada perut
4. Venektasi
5. Hb: 9,4 gr/dl
6. Leukosit11,700/mm3
7. Albumin 2,7 gr/dl
 8. Amonia meningkat
9. Trombositopenia
3 B3 1. Penurunan kesadaran
(system 2. GCS E1V1M2
neurologi/sensori 3. Flapping tremor
) 4. Mood berubah – ubah dan terkadang lupa
4 B4 1. BAK berwarna kuning seperti teh pekat
(system urologi) 2. BAB hitam dan konsistensi encer dengan jumlah yang
sedikit yaitu kurang lebih 100 cc
3. Hematuria
4. Bilirubbinuria
5. Urine 100cc
5 B5 1. Palmar eritema
(system 2. Nafsu makan menurun
gastrointestinal) 3. mual dan muntah
4. bising usus menurun
5. Shifting dullness
6. Melena
7. USG abdomen dengan hasil sugestif sirosis hepatis
6 B6 1. Mata Ikterik
(system 2. Kulit ikterik
musculoskeletal) 3. Pembesaran abdomen / asites
4. Kulit perut mengkilap
5. Lingkar perut 120 cm
6. S: 38,5 ‘C
7. TB: 155 cm
8. BB: 80 kg
9. BMI: 33,29
10. Lien teraba schuffer 1
11. Edema pada anggota gerak

3. DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS

1. Pola nafas tidak efektif b/d posisi tubuh yang menghambat ekpansi paru (D.0005,
halaman 26)
1) Definisi : Inspirasi dan / atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi adekuat
2) Penyebab :
a) Hambatan upaya nafas (mis. Nyeri saat bernafas, kelemahan otot pernafasan)
b) Gangguan neuromuskular
c) Gangguan neurologis (mis. EEG positif, cedera kepala, gangguan kejang)
d) Penurunan energi
e) Obesitas
 f) Posisi tubuh yang dapat menghambat ekspansi paru
g) Syndrom hipoventilasi
h) Efek agen farmakologis
i) Kecemasan
3) Gejala dan tanda mayor :
a) Subyektif : Dypsnea
b) Obyektif : Penggunaan otot bantu pernafasan,
c) Fase eksperasi memanjang
d) Pola nafas abnormal (mis. Takipnea, bradipnea, hiperventilasi, kussmaul,
cheyne-stokes)
4) Gejala dan tanda minor :
a) Objektif: pursed lip
b) Pernapasan cuping hidung
c) Tekanan espirasi menurun
d) Tekanan inspirasi menurun
e) Ventilasi semenit menurun
2. Hipervolemia b/d kelebihan asupan cairan (D.0022, Halaman 62)
1) Definisi :
Peningkatan volume cairan intravaskular, interstisial, dan atau intraseluler.
2) Gejala mayor :
a) Dispnea
b) Edema anasarka/ edema perifer
c) Berat badan meningkat dalam waktu singkat
3) Gejala minor :
a) Hepatomegali
b) Kadar Hb/ Ht turun
c) Oliguria
d) Intake lebih banyak daripada output (balans cairan positif)
4) Kondisi klinis :
a) Hipoalbuminemia
b) Penyakit hati (mis, sirosis, asites, kanker hati)
 c) Penyakit vena perifer (mis, varises, trombus vena, plebitis)

3. Resiko pendarahan b/d Gangguan gangguan fungsi hati (D.0012, Halaman 42)
1) Definisi :
Beresiko mengalami kehilangan darah baik internal (terjadi didalam tubuh)
maupun eksternal (terjadi hingga keluar tubuh)
2) Faktor resiko :
a) Gangguan gastrointestinal (misal, ulkus, polip, varises)
b) Gangguan fungsi hati (misalnya sirosis hepatis)
c) Gangguan koagulasi (misal trombositopenia)
d) Kurang terpapar informasi tentang pencegahan pendarahan.
3) Kondisi terkait :
a) Koagulasi intravaskuler diseminata
b) Sirosis hepatis
c) Varises
d) Trombositopenia

4. Resiko ketidakseimbangan cairan b/d Asites (D.0036, Halaman 87)

1) Definsi :
Beresiko mengalami penurunan, peningkatan, atau percepatan perpindahan cairan
dari intravaskuler, interstisial, atau intraselular.
2) Faktor resiko:
a) Trauma atau pendarahan
b) Asites
c) Obstruksi intestinal
d) Disfungsi intestinal
3) Kondisi terkait:
a) pendarahan
 5. ANALISA DATA

N DATA ETIOLOGI MASALAH

O KEPERAWATAN

1. Ds : Posisi tubuh yang Pola nafas tidak efektif

Klien mengatakan sesak menghambat
nafas. ekpansi paru

Do :
- Dispnea
- Napas berbau aseton
- RR:32x/menit
- Takipneu
- Klien tampak lemah
- Asites
2. Ds : Kelebihan asupan hipervolemia
Klien mengatakan nyeri cairan
pada perut dan terdapat
pembesaran pada perut

Do :
- Klien tampak lemah
- Trombositopenia
- Urine 100 cc, lebih
banyak intake
daripada out put
- Dispnea
- Edema ekstremitas
- Nyeri pada perut
- Terdapat venektasi
- Hb: 9,4 gr/dl
- leukosit:
11,700/mm3,
- Albumin 2,7 gr/dl

3. Gangguan Resiko pendarahan

Klien mengatakan nyeri gangguan fungsi
pada perut dan terdapat hati
pembesaran pada perut

Do :
- Nyeri :
 P:
asites
Q: seperti ditusuk-
tusuk
R: abdomen bagian
atas
S: 8 skala nyeri
- T : hilang-timbul
- GCS E1V1M2
- Klien tampak lemah
- Trombositopenia
-
- Nyeri pada perut
- Terdapat venektasi
- Hb: 9,4 gr/dl
- leukosit:
11,700/mm3,
- Albumin 2,7 gr/dl
4. Ds: Asites Resiko ketidakseimbangan
Klien mengatakan nyeri cairan.
pada perut
seperti ditusuk-tusuk bagian
atas dan terdapat
pembesaran perut dan
terasa sesak.

Do:
- Nyeri :
P : asites
Q: seperti ditusuk-
tusuk
R: abdomen bagian
atas
S: 8 skala nyeri
T : hilang-timbul.
- BB : 80 Kg (dengan
asites)
- Lingkar perut :120 cm
- Kulit perut mengkilat
- Albumin 2,7 gr/dl
- Lien teraba schuffer 1
- Shifting dulln
- ess
- Bising usus menurun
- TD : 80/50 mmHg
 6. INTERVENSI

Diagnosa Kriteria hasil Intervensi

No keperawatan
1. Pola nafas 1. Pola nafas 1. Manajemen jalan nafas
tidak efektif - Ekspektasi: setelah (1.01011)
b/d Posisi dilakukan intervensi Observasi :
tubuh yang keperawatan selama 1) Monitor pola nafas
menghambat … maka pola (frekuensi, kedalaman,
ekpansi paru nafasmembaik. usaha nafas)
2) Monitor bunyi nafas
Out come S S S tambahan (mis. Grugling,
A T C mengi, wheezing, ronchi
Dypsnea 3 5 kering)
Tekan 3 5 3) Monitor sputum (jumlah,
ekspirasi warna, aroma)
Tekanan 3 5 Terapeutik :
inspirasi 1) Posisikan semi
Pernafasan 3 5 fowler/fowler
pursed-lip 2) Lakukan penghisapan
Pernfasan 3 5 lendir kurang dari 15 detik
cuping 3) Berikan oksigen jika perlu
hidung Edukasi :
Penggunaa 3 5 1) Anjurkan asupan cairan
n otot 2000 ml/hari jika tidak
bantu kontraindikasi
pernafasan 2) Anjurkan batuk efektif
Frekuensi 3 5 Kolaborasi :
nafas 1) Kolaborasi pemberian
Kedalama 3 5 bronchodilator,
n nafas ekspektoral, mukolitik,
jika perlu.
2. Status neurologis
- Ekspektasi : : setelah 2. Manajemen energi (1.05178)
dilakukan intervensi Observasi :
keperawatan selama 1) Identifikasi gangguan
… maka status fungsi tubuh yang
neurologis membaik mengakibatkan kelelahan
Out come S S S 2) Monitor kelelahan fisik
A T C dan emosional
3) Monitor pola dan jam tidur
Tingkat 2 5
4) Monitor lokasi dan
kesadran ketidaknayamanan dalam
Reaksi 2 5 melakukan aktifitas
pupil Terapeutik :
Status 2 5 1) Sediakan lingkungan
kognitif nyaman dan rendah
Komunika 3 5 stimulus (mis. Cahaya,
si suara, lingkungan)
Frekuensi 3 5 2) Berikan aktifitas distraksi
kejang yang menenangkan
Hipertermi 3 5 Edukasi :
a 1) Anjurkan tirah baring
Tekanan 3 5 2) Anjurkan menghubungi
darah perawat jika tanda dan
sistolik gejala kelelahan tidak
Frekuensi 3 5 berkurang
nadi 3) Ajarkan strategi koping
untuk mengurangi
kelelahan
Kolaborasi :
1) Kolaborasi dengan ahli
gizi tentang cara
meningkatkan asupan
makanan

3. Pemantauan neurologis
(1.06197)
Observasi:
1) Monitor ukuran, bentuk,
kesimetrisan, dan
reaktifitas pupil
2) Monitor tingkat kesadaran
(mis. Menggunakan skala
koma glasgow)
3) Monitor ingatan terakhir,
rentang perhatian, memori
masa lalu, mood, dan
perilaku
4) Monitor tanda-tanda vital
5) Monitor status pernafasan:
analisa gas darah,
obsimetri nadi, kedalaman
napas, pola nafas, dan
usaha nafas
6) Monitor batuk dan refleks
muntah
7) Monitor adanya tremor
 Terapeutik :
1) Tingkat frekuensi
pemantauan neurologis
jika perlu
2) Hindari aktifitas yang
dapat meningkatkan
tekanan intracranial
3) Atur interval waktu
pemantauan sesuai dengan
kondisi pasien
4) Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi :
1) Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
2) Informasikan hasil
pemantauan bila perlu
2. Hipervolemia 1. Keseimbangan Cairan 1. Pemantauan Cairan
b/d kelebihan (I.03121)
Setelah dilakukan
asupan cairan Observasi :
intervensi keperawatan
1. Monitor frekuensi dan
selama … maka
kekuatan nadi.
keseimbangan membaik
2. Monitor frekuensi nafas
N Kriteria Hasil S ST
3. Monitor intake dan output
O A
cairan
1 Asupan 2 5
4. Monitor jumlah, warna,
cairan
2 Haluaranurin 2 5 dan jenis urine
3 Kelembaban 3 5 5. Monitor waktu pengisian
membrane kapiler
mukosa 6. Monitor kadar albumin dan
4 Edema 2 5
5 Tekanan 3 5 protein total
darah 7. Identifikasi tanda-tanda
hipervolemia (mis,
dispnea, edema perifer,
edema anasarka, JVP
meningkat, CVP
meningkat,berat badan
 menurun dalam waktu
singkat)

2. Pengaturan posisi (I.010119)

Observasi :
1. Tempatkan objek yang
sering digunakan dalam
jangkauan
2. Atur posisi tidur yang
disukai, jika tidak
kontraindikasi
3. Tinggikan tempat tidur
bagian kepala
4. Motivasi melakukan ROM
aktif atau pasif

3. Pemantauan tanda – tanda

vital (I.02060)
Observasi :
1. Monitor tekanan darah
2. Monitor nadi (Frekuensi,
kekuatan, irama)
3. Monitor pernafasan
(frekuensi, kedalaman)
4. Identifikasi penyebab
perubahan tanda vital
5. Dokumentasikan hasil
pemantauan.
6. Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu.

3. Resiko 1. Tingkat pendarahan 1. Pencegahan pendarahan

perdarahan b/d - Ekspektasi : setelah (I.02067)
gangguan dilakukan intervensi Observasi:
fungsi hati keperawatan selama 2. Monitor tanda dan gejala
… maka perdarahan
tingkatperdarahan 3. Monitor nilai
menurun hematocrit/Hb sebelum dan
setelah perdarahan
Out come S S S 4. Monitor koagulasi (PTT,
A T C platelet, trombosit)
Hematuria 3 5 Terapeutik:
Hemoglob 3 5 5. Pertahankan bedrest selama
 in peradrahan
Tekanan 3 5 6. Batasi tindakan invasive
darah jika perlu
Suhu 2 5 7. Hindari pengukuran suhu
tubuh rektal
Denyut 3 5 Edukasi:
nadi 8. Jelaskan tanda dan gejala
Distensi 2 5 perdarahan
abdomen 9. Anjurkan menghindari
aspirin / koagulan
10. Anjurkan segera melapor
jika terjadi pendarahan
2. Status cairan Kolaborasi :
- Ekspektasi: setelah 11. Kolaborasi pemberian obat
dilakukan intervensi pengontrolan perdarahan
keperawatan selama 12. Kolaborasi pemberian
… maka status 13. produk darah jika perlu
cairanmembaik
Out SA ST SC
come 1. Pemantauan cairan (I.03121)
Turgor 3 5 Observasi :
kulit 14. Monitor frekuensi dan
Out put 3 5 kekuatan nadi
urine 15. Minitor frekuensi nafas
Dipsnea 3 5 16. Monitor berat badan
Berat 4 5 17. Monitor tekanan darah
badan 18. Monitor kadar albumin dan
protein total
Konsentr 3 5
19. Monitor jumlah berat,
asi urine
warna, dan berat jenis urine
Frekuens 4 5
20. Monitor intake dan out put
i nadi
cairan
Tekanan 3 5
Terapeutik :
darah
21. Dokumentasikan hasil
Tekanan 4 5
pemantauan
nadi
Edukasi :
Kadar hb 3 5 22. Jelaskan tujuan dan
Intake 3 5 prosedur pemantauan
cairan 23. Informasikan hasil
Status 3 5 pemantauan jika perlu
mental
Suhu 4 5
tubuh
4. Resiko 1. Keseimbangan cairan 1. Manajemen cairan (I.03098)
ketidakseimba - Ekspektasi: setelah Observasi:
ngan cairan b/d dilakukan intervensi 1. Monitor status hidrasi (mis,
asites keperawatan frekuensi nadi, kekuatan nadi,
 selama…..maka akral, pengisian kapiler,
keseimbangan cairan kelembapan mukosa, turgor
meningkat kulit, tekanan darah)
2. Monitor berat badan harian,
Out come S S SC monitor hasi pemeriksaan
A T laboratorium (mis. Hematocrit,
Asupan 3 5 Na,K,Cl, berat jenis urin,,
cairan BUN)
Haluaran 3 5 3. Monitor status hemodinamik
urine ( mis, MAP, MCV, PCWP, jika
Asupan 3 5 tersedia)
makanan Terapeutik :
Dehidrasi 3 5 1. Catat intake out put dan hitung
Asites 3 5 balance cairan dalam 24 jam.
Konfusi 5 2. Berikan asupan cairan sesuai
Mata 4 5 kebutuhan
cekung 3. Berikan cairan intravena bila
Berat badan 4 5 perlu
Turgor kulit 4 5 Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian diuretic,
jika perlu
2. Status nutrisi
- Ekspektasi: setelah
dilakukan intervensi 2. Pemantauan cairan (I.03121)
keperawatan selama Observasi :
… maka status 1. Monitor frekuensi dan kekuatan
nutrisimembaik nadi
2. Monitor frekuensi nafas
Out come SA S SC
3. Monitor tekanan darah
T
4. Monitor berat badan
Kekuatan 4 5
5. Monitor waktu pengisian kapiler
otot
6. Monitor elastisitas atau turgor
pengunyah
kulit
Kekuata 3 5
7. Monitor jumlah, waktu dan berat
otot
jenis urine
menelan
8. Monitor kadar albumin dan
Serum 5
protein total
albumin
9. Monitor hasil pemeriksaan serum(
Pengetahua 4 5 mis. Osmolaritas serum,
n tentang hematocrit, natrium, kalium, BUN
pilihan )
makanan 10. Identifikasi tanda-tanda
yang sehat hipovolemia (mis. Frekuensi nadi
meningkat, nadi terba lemah,
tekanan darah menurun, tekanan
Pengetahua 4 5 nadi menyempit, turgor kulit
n tentang
pilihan menurun, membrane mukosa
minuman kering, volume urine menurun,
yang sehat hemtokrit meningkat, haus, lemah,
Nyeri 3 5 konsentrasi urine meningkat, haus,
abdomen lemah, berat badan menurun
Perasaan 3 dalam waktu singkat)
cepat 11. Identifikasi tanda-tanda
kenyang hypervolemia ( mis dyspnea,
Berat badan 4 edema perifer, edema anasarka,
Nafsu 3 JVP meningkat, CVP meningkat,
makan refleks hepatojogular positif, berat
Bising usus 3 badan menurun dalam waktu
singkat).
12. Identifikasi factor risiko ketidak
3. Kontrol mual-muntah seimbangan cairan ( mis. Prosedur
- Ekspektasi: setelah pembedahan mayor,
dilakukan intervensi trauma/perdarahan, luka bakar
keperawatan selama apheresis, obstruksi intestinal,
… maka control mual peradangan pancreas, penyakit
muntah meningkat ginjal dan kelenjar, disfungsi
Out come SA S SC intestinal)
T Terapeutik :
Kemampua 3 5 13. Jelaskan internal waktu
n mengenali pemantauan sesuai dengan kondisi
gejala pasien
Kemampua 3 5 14. Dokumentasi hasil pemantauan
n mengenali Edukasi :
penyebab/p 15. Jelaskan tujuan dan prosedur
emicu pematauan
Mengontrol 3 5 16. Informasikan hasil pemantauan
mual/munta jika perlu.
h
3. 3. Manajemen Nutrisi (I.03119)
Menghindar 3 5
Observasi :
i factor
17. Identifikasi status nutrisi
penyebab/p
18. Identifikasi alergi dan intoleransi
emicu
makanan
Mencatat 3 5
19. Identifikasi makanan yang disukai
pemantauan
20. Identifikasi kebutuhan kalori dan
gejala
jenis nutrient
21. Identifikasi perlunya penggunaan
Menghindar 3 5
selang nasogastrik
i bau
22. Monitor asupan makanan
tidak enak
23. Monitor berat badan
24. Monitor hasil pemeriksaan
laboratorium
 Terapeutik :
25. Lakukan oral hygiene sebelum
makan, jika perlu
26. Fasilitasi menentukan pedoman
diet (mis. Piramida makanan)
27. Sajikan makanan secara menarik
dan suhu yang sesuai
28. Berikan makanan yang tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
29. Berikan makanan tinggi kalori dan
tinggi protein
30. Belikan suplemen makanan jika
perlu
31. Hentikan pemberian makan
melalui selang nasogastrik, jika
asupan oral dapat di toleransi
4. Edukasi :
32. Anjurkan posisi duduk, jika
mampu
33. Ajarkan diet yang di programkan
Kolaborasi :
34. Kolaborasi pemberian medikasi
sebelum makan (mis. Pereda
nyeri, antlemetik), jika perlu
35. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan
jenis nutrient yang di butuhka, jika
perlu

7. IMPLEMENTASI

No Jam / Diagnosa Implementasi

Tanggal keperawatan
1. 14 oktober Pola nafas tidak 1. Manajemen jalan nafas (1.01011)
2020 efektif b/d gangguan Observasi :
neuromuskular 1) Memonitor pola nafas (frekuensi
32x/menit.
2) memonitor bunyi nafas tambahan
ronchi.
3) memonitor sputum (jumlah banyak,
warna putih.
Terapeutik :
1) memposisikan semi fowler.
2) melakukan penghisapan lendir
 kurang dari 15 detik.
3) memberikan oksigen RBM 8 Lpm.
Edukasi :
1) menganjurkan batuk efektif
Kolaborasi :
1) mengkolaborasikan pemberian
bronchodilator.

2. Manajemen energi (1.05178)

Observasi :
1) mengidentifikasi gangguan fungsi
tubuh yang mengakibatkan
kelelahan.
2) memoonitor kelelahan fisik dan
emosional.
3) memoonitor pola dan jam tidur (pada
pagi dan siang hari jam 09.00-12.00
wib dan malam hari jam 20.00 –
05.00 wib)
4) memonitor lokasi dan
ketidaknayamanan dalam melakukan
aktifitas (pada bagian abdomen dan
meminimalkan aktivitas dan harus
bedrest)
Terapeutik :
1) menyediakan lingkungan nyaman
dan rendah stimulus (mis. Cahaya,
suara, lingkungan)
2) memberikan aktifitas distraksi yang
menenangkan(menggunakan
lantunan ayat al-qur’an)
Edukasi :
1) menganjurkan tirah baring ( dan
harus meminimalkan aktivitas dan
harus bedtres)
2) menganjurkan menghubungi perawat
jika tanda dan gejala kelelahan tidak
berkurang.
3) mengajarkan strategi koping untuk
mengurangi kelelahan (meminilkan
aktivitas dan harus dibantu oleh
orang terdekat seperti keluarga)
Kolaborasi :
1) megkolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan asupan
makanan. (dan harus menghindari
 asupan makanan seperti makanan
yang tinggi protein seperti ayam,
daging, tahu, tempe, ikan dll, harus
sesuai dengan ahli gizi jumlah
protein yang dibutuhkan)

3. Pemantauan neurologis (1.06197)

Observasi:
1) memonitor ukuran, bentuk,
kesimetrisan, dan reaktifitas pupil
2) memonitor tingkat kesadaran (mis.
Menggunakan skala koma glasgow :
E1V1M2)
3) memonitor ingatan terakhir, rentang
perhatian, memori masa lalu, mood,
dan perilaku
4) meonitor tanda-tanda vital, (TD:
80/50 mmHg, N: 72x/menit,
RR:32x/menit)
5) memonitor status pernafasan: analisa
gas darah, obsimetri nadi, kedalaman
napas, pola nafas, dan usaha nafas
6) memonitor batuk dan refleks
muntah.
7) meonitor adanya tremor.
Terapeutik :
1) meningkat frekuensi pemantauan
neurologis jika perlu.
2) menghindari aktifitas yang dapat
meningkatkan tekanan intracranial
3) mengatur interval waktu pemantauan
sesuai dengan kondisi pasien
4) mendokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi :
1) menjelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
2) menginformasikan hasil pemantauan

2. 14 oktober Hipervolemia b/d 1. Pemantauan Cairan (I.03121)

2020 kelebihan asupan Observasi :
cairan
1. Memonitor frekuensi dan
kekuatan nadi.
2. Memonitor frekuensi nafas
 3. Memonitor intake dan output
cairan
4. Memonitor jumlah, warna, dan
jenis urine
5. Memonitor waktu pengisian
kapiler
6. Memonitor kadar albumin dan
protein total
7. mengidentifikasi tanda-tanda
hipervolemia (mis, dispnea,
edema perifer, edema anasarka,
JVP meningkat, CVP
meningkat,berat badan menurun
dalam waktu singkat)

2. Pengaturan posisi (I.010119)

Observasi :
1. menempatkan objek yang sering
digunakan dalam jangkauan
2. mengatur posisi tidur yang
disukai, jika tidak kontraindikasi
3. meninggikan tempat tidur bagian
kepala
4. Memotivasi melakukan ROM
aktif atau pasif

3. Pemantauan tanda – tanda vital

(I.02060)
Observasi :
1. Memonitor tekanan darah
2. Memonitor nadi (Frekuensi,
kekuatan, irama)
3. Memonitor pernafasan
(frekuensi, kedalaman)
4. mengidentifikasi penyebab
perubahan tanda vital
5. mendokumentasikan hasil
pemantauan
 6. menginformasikan hasil
pemantauan, jika perlu.

3. 14 november Resiko perdarahan b/d 1. Pencegahan pendarahan (I.02067)

2020 gangguan fingsi hati Observasi:
1) memonitor tanda dan gejala
perdarahan (pendarahan terjadi
didalam sehingga mengakibatkan
asites)
2) memonitor nilai hematocrit/Hb
sebelum dan setelah perdarahan
3) memonitor koagulasi (PTT, platelet,
trombosit)
Terapeutik:
1) mempertahankan bedrest selama
peradrahan
2) membatasi tindakan invasive jika
perlu
3) menghindari pengukuran suhu
rektal
Edukasi:
1) menjelaskan tanda dan gejala
perdarahan
2) menganjurkan menghindari aspirin /
koagulan
3) menganjurkan segera melapor jika
terjadi pendarahan
Kolaborasi :
1) mengkolaborasi pemberian obat
pengontrolan perdarahan
2) mengkolaborasi pemberianproduk
darah jika perlu

2. Pemantauan cairan (I.03121)

Observasi :
1) memonitor frekuensi dan kekuatan
nadi (Nadi : 72x/menit)
2) memonitor frekuensi nafas
(RR:32x/menit)
3) memonitor berat badan (BB:80Kg)
4) memonitor tekanan darah
(TD:80/50mmHg)
5) memonitor kadar albumin 2,7 gr/dL
dan protein total )
6) memonitor jumlah berat 100cc,
 warna seperti teh pekat, dan berat
jenis urine.
7) memonitor intake dan out put cairan
Terapeutik :
1) mendokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi :
1) menjelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
2) menginformasikan hasil
pemantauan
3. 14 oktober Resiko 1. Manajemen cairan (I.03098)
2020 ketidakseimbangan Observasi:
cairan b/d asites 1) memonitor status hidrasi (mis,
frekuensi nadi ; 72x/menit, kekuatan
nadi lemah, akral dingin, pengisian
kapiler, kelembapan mukosa, turgor
kulit, tekanan darah : 80/50 mmHg)
2) memonitor berat badan harian 80kg,
monitor hasi pemeriksaan
laboratorium (mis. Hematocrit,
Na,K,Cl, berat jenis urin,, BUN)
3) memonitor status hemodinamik
( mis, MAP, MCV, PCWP, jika
tersedia)
Terapeutik :
1) mencatat intake out put dan hitung
balance cairan dalam 24 jam.
2) memberikan asupan cairan sesuai
kebutuhan
3) memberikan cairan intravena bila
perlu
Kolaborasi :
1) mengkolaborasi pemberian diuretic,
jika perlu

3. Pemantauan cairan (I.03121)

Observasi :
1) memonitor frekuensi : 72x/menit
dan kekuatan nadi lemah
2) memonitor frekuensi nafas:
RR:32x/menit
3) memonitor berat badan : 80 kg
4) memonitor tekanan darah: 80/50
mmHg
5) memonitor kadar albumin 2,7 gr/dL
 dan protein total
6) Monitor jumlah 100cc, warna teh
pekat, dan berat jenis urine
7) memonitor intake dan out put cairan
Terapeutik :
1) mendokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi :
1) menjelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
2) menginformasikan hasil
pemantauan

2. Manajemen Nutrisi (I.03119)

Observasi :
1) mengidentifikasi status nutrisi
2) mengidentifikasi alergi dan
intoleransi makanan
3) mengidentifikasi makanan yang
disukai
4) mengidentifikasi kebutuhan kalori
dan jenis nutrient
5) mengidentifikasi perlunya
penggunaan selang nasogastrik
6) memonitor asupan makanan
7) memonitor berat badan : 80kg
8) memonitor hasil pemeriksaan
laboratorium (Hb: 94, gr/dL, leukosit:
11,700/mm3, albumin 2,7 gr/dL)
Terapeutik :
1) melakukan oral hygiene sebelum
makan
2) memfasilitasi menentukan pedoman
diet (mis. Piramida makanan)
3) memberikan makanan yang tinggi
serat untuk mencegah konstipasi
4) memberikan makanan tinggi kalori
5) memberikan suplemen makanan
vitamin k
6) menghentikan pemberian makan
melalui selang nasogastrik berupa
susu.
Edukasi :
1) mengajarkan diet yang di programkan
Kolaborasi :
1) mengkolaborasi pemberian medikasi
 sebelum makan (mis. Pereda nyeri,
antlemetik)
2) mengkolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah kalori dan
jenis nutrient yang di butuhkan