ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN PASIEN ELECTICAL INJURY

DI RUANG NILAM III RSUD Dr. H. MOCH. ANSARI SALEH

OLEH
NENSY FITRIA SAI
P07120119053

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN BANJARMASIN
PROGRAM STUDI DIPLOMA III
JURUSAN KEPERAWATAN
BANJARBARU
2021
 LEMBAR PENGESAHAN

Nama : Nensy Fitria Sari

NIM : P07120119053
Judul : Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Electrical Injury
Di Ruang Nilam III RSUD Dr. H. Moch. Ansari Saleh

Banjarbaru, November 2021

Mengetahui,

Pembimbing Klinik Pembimbing Akademik

…………………… ………………………..
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN DENGAN ELECTRIAL INJURY
DI RUANG NILAM I RSUD MOCH. ANSARI SALEH
PENGKAJIAN
I. BIODATA
Nama : Tn. R
Umur : 21 th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku/ Bangsa : Banjar/ WNI
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Ruangan di Rawat : Nilam III
No. Reg : 4649**
Status Perkawinan : Belum menikah
Tanggal Masuk RS : 11 Juni 2021
Tanggal Pengkajian : 19 Juni 2021
Diagnosa Medis : Electrical Injury
Alamat : Jalur 3 palingkau jaya, Kapuas Murung

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. R
Umur : 47 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Suku/ Bangsa : Banjar/ WNI
Agama : Islam
Alamat : Jalur 3 palingkau jaya, Kapuas Murung
Hub. Dengan Klien : Ibu
II. RIWAYAT PENYAKIT
A. Keluhan Utama
- Keluhan saat MRS
Pasien datang ke RS dengan keluhan nyeri pada luka bakar pada tangan kanan
dan lutut kiri akibat Electrical injury.
- Keluahan saat pengkajian
Pasien mengeluh nyeri pada luka bakar akibat electrical injury 1minggu yang
lalu dan selama dirumah sakit pasien sudah menjalani 2 kali operasi. Pasien
mengeluh susah bergerak/beraktivitas karena luka bakar. Luka bakar
termasuk jenis luka bakar derajat 3.
P: Luka post op
Q: Berdeyut-deyut
R: Pada tangan kanan
S: 3 (0-10)
T: Hilang timbul
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan merasa nyeri pada luka bakar yang sudah dioperasi, nyeri
berdenyut-denyut, skala Nyeri 3(0-10), nyeri hilang timbul. Pada tanggal 11
november 2021 pasien dibawa ke IGD, kemudian dilakukan tindakan operasi
fasiotomy pada bagian ekstermitas kanan atas dan kemudian dirawat di ruang
Nilam III dengan diagnosa medis Electrical injury.
C. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan pernah masuk rumah sakit karena sakit Hepatitis. Pasien juga
mengatakan belum pernah mengalami kejadian seperti yang saat ini dideritanya
dan belum pernah menjalani operasi sebelumnya.
D. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan bahwa dikeluarga tidak ada mempunyai riwayat penyakit
keturunan seperti DM ataupun Hipertensi.
III. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
a. Kesadaran : Compos mentis
b. Vital sign : TD = 143/80 mmHg
N = 87 x/m
T = 36,2˚C
 R = 20x/m
SpO2 = 99%
c. GCS :E = 4 (spontan)
V = 5 (orientasi baik)
M = 6 (merespon perintah)
2. Kepala
Setelah dilakukan pemeriksaan bentuk kepala simentris, tidak ada kelainan bentuk
tengkorak kepala, keadaan kulit kepala bersih, keadaan rambut bersih dan tidak
terdapat benjolan ataupun nyeri kepala.
3. Mata
Setelah dilakukan pemeriksaan didapat hasil mata bersih, ketajaman/penglihatan
mata baik, tidak ada peradangan, sklera berwarna merah muda, pupil isokor,
gerakan bola mata dapat menggerakkan ke 8 arah mata angin, reflek kornea bagus
dan tidak terdapat rasa nyeri.
4. Hidung
Bentuk simetris, bernapas secara spontan, hidung bersih, tidak ada pendarahan,
tidak terdapat tanda-tanda peradangan dan fungsi penciuman baik.
5. Telinga
Bentuk simetris, terlihat bersih, tidak ada cairan yang keluar, tidak terlihat/
terdapat tanda peradangan, tidak ada nyeri tekan, fungsi pendengaran baik.
6. Mulut
Bentuk simetris, bicara jelas, fungsi mengunyah dan pengecapan baik, tidak ada
pembengkakan pada mulut, tidak ada gangguan saat menelan,dan bicara normal.
7. Leher
Tidak ada pembengkakan kelenjar getah bening dan arteri karotis teraba.
8. Dada
Pergerakan dinding dada simetris, tidak ada sputum, pernafasan normal bunyi
nafas vesikuler serta tidak ada bunyi tambahan.
9. Jantung
Tidak ada pembesaran pada jantung, denyut jantung teraba jelas , tidak ada nyeri
tekan.
10. Abdomen
Warna kulit sawo matang, terdapat luka bakar electrical injury, bunyi peristaltik
15x/menit, terdapat nyeri luka bakar.
 11. Genitalia
Pasien mengatakan genetalia tidak mengalami masalah, tidak ada pembesaran
kandung kemih, tidak ada pembesaran kelenjar, dan pasien terpasang kateter.

12. Ekstremitas atas dan bawah

Pasien mengatakan sulit untuk bergerak sehingga untuk aktivitasnya dibantu
dengan keluarga. Pada ekstremitas kiri atas pasien terpasang infus dan ekstremitas
kanan atas terdapat luka bakar yang terpasang balutan perban elastis dari bahu
sampai ujung jari. Ekstermitas kanan bawah pada bagian paha terpasang balutan
luka dan ekstermitas kiri bawah pada lulut terpasang balutan luka. Struktur tangan
dan kaki lengkap, terdapat nyeri pada area luka.

Skala kekuatan tonus otot ekstremitas atas dan bawah:

(kiri) 4 2
4 4 (kanan)
Keterangan:
0 = paralisis otot
1 = tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat dipalpasi/ ditekan
2 = gerakan otot penuh melawan gravitasi dengan topangan
3 = gerakan yang normal melawan gravitasi
4 = gerakan normal melawan gravitasi dan melawan tekanan normal
5 = kekuatan otot normal melawan gravitasi dan tekanan penuh
13. Kulit
Kulit pasien berwarna sawo matang, ekstermitas kanan atas, pergelangan tangan
kiri, lutut kiri dan paha kanan terdapat balutan luka, pada tangan kanan terlihat
balutan post op, dan tugor kulit < 2 detik,

IV. KEBUTUHAN FISIK & PSIKOSOSIAL

1. Nutrisi
Di rumah
makan 3x/hari, minum sekitar 1,5 L/ harii, nafsu makan baik dan tidak
mengalami gangguan.
Di RS
 pasien mengatakan nafsu makan baik, makan 3x/hari dengan makanan yang
disediakan RS, minum sekitar 1 L, dan ada alergi makan telur ayam ras.
2. Eliminasi (BAB/ BAK)
Di rumah
BAB lancar 1-2x/hari, BAK 4-5x/hari berwarna kuning bening, tidak ada nyeri
saat BAB ataupun BAK
Di RS
Pasien mengatakan selama dirumah sakit hanya 1x BAB berwarna keccoklatan
konsistensi lembek, BAK berwarna kuning bening, frekuensi 6x/hari, pasien tidak
menggunakan pempers.
3. Personal Hygiene
Di rumah
Mandi 2-3x/hari, selalu berkeramas setiap hari, gosok gigi rutin saat mandi.
Di RS
pasien hanya dibersihkan menggunakan kain basah 1x/hari.
4. Istirahat/ Tidur
Di rumah
Pasien biasa tidur siang, dan tidur malam ±6-7 jam/hari, tidak ada gangguan
selama tidur.
Di RS
Pasien mengatakan dirumah sakit tidur 6-7 jam/hari bisa terbangun karena merasa
nyeri pada luka.
5. Aktivitas
Di rumah
Beraktivitas seperti mandi, makan dan berpakaian sendiri/ mandiri tanpa dibantu.
Di RS
Pasien mengatakan aktivitasnya/pergerakan susah dan dibantu dengan orangtua
yang menjaganya..
6. Psikososial
a. Masalah yang mempengaruhi pasien adalah penyakit yang dialaminya yang
mempengaruhi aktivitas dan istirahat pasien.
b. Persepsi pasien terhadap penyakitnya
- Hal yang dipikirkan saat ini adalah ingin cepat pulang dan sembuh serta
dapat beraktivitas seperti biasanya.
 - Harapan setelah menjalani perawatan adalah pasien sembuh dan bisa cepat
keluar dari RS serta beraktivitas seperti biasa.
c. Mekanisme koping terhadap stress dialihkan dengan berdoa.
d. Pola interaksi px dengan orang terdekat baik.
e. Hubungan pasien dengan tenaga kesehatan baik dan pasien kooperatif dengan
tindakan keperawatan/ tenaga medis lainnya selama dirawat.

V. KEBUTUHAN SPIRITUAL
Pasien menganut agama Islam, sebelum sakit pasien biasa melaksanakan sholat
dirumah, pada saat di RS/ setelah jatuh sakit pasien tidak bisa melakukan ibadah
seperti biasa dan hanya bisa berdoa untuk kesembuhannya.

VI. DATA PENUNJANG

Pemeriksaaan Labolatorium 19/11/2021
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
=HEMATOLOGI=
- Leukosit 16,44 H Ribu/ul 3-11
- Hemoglobin 13.2 g/dl 12-18
- Hematokrit 36 % 36-48

- Eritrosit 4.69 Juta/ul 4-5

- Trombosit 377 Ribu/ul 150-400

0.0 L % 2-4
- Eosinofil%
0.1 %
- Basofil%
8.3 %
- Limfosit %
7.5 %
- Monosit%
84,1 H % 46-73
- Neurotrofil%
28.1 pg 25.0-35.0
- MCH
76.8 fl 75.0-100.0
- MCV
36.7 g/gl 31-37
- MCHC 0.9 %
- IG% 10.4 L % 15-25
- P-LCR 13.4 %
- RDW-CV 10.13 H % <3.5
- NLR
 =KIMIA KLINIK= 2.7 L g/dl 3.5-5.3
Albumin
=ELEKTROLIT= 133 mmo/L 136-145
Natrium 4.0 mmo/L 3.5-5.1
Kalium 96 mmo/L 97-111
Clorida

 Terapi Pengobatan
No Obat/ Terapi Dosis Rute Indikasi
1. Infus RL (30 tpm) IV Digunakan sebagai cairan hidrasi
dan elektrolit serta sebagai agen
alkalisator
2. Ceftazidime 1gr IV Obat antibiotic untuk mengobati
bakteri
3. Ranitidine 2x1 IV Digunakan untuk menurunkan
mengatasi berbagai kondisi yang
berhubungan dnegan asam
berlebih didalam lambung
4. Ketorolac 30mg IV Obat golongan OAINS untuk
meredakan nyeri peradangan
5. Digoxine 0,25mg ½ Oral Obat glikosida jantung yang
bekerja dengan cara
mempengaruhi beberapa jenis
mineral yang penting dalam kerja
jantung, yaitu natrium dan kalium
6. Hepa Q 3x1 Oral Suplemen untuk mendukung
fungsi hati

ANALISA DATA
HARI/TANGGAL DATA MASALAH ETIOLOGI
Jum’at/19 Nov DS: Pasien mengatakan bahwa Nyeri akut Agen cidera fisik
2021 nyeri pada area luka
P: luka bakar
Q: Berdeyut-deyut
R: tangan kanan
S: 3 (0-10)
T: Hilang timbul 5-10 menit.
DO:
Tangan kanan, pergelangan
tangan kiri, lutut kiri dan paha
kanan pasien terpasang balutan
luka, pasien tampak meringis
kesakitan pada area luka post
pada ekstermitas kanan atas
dan berhati-hati ketika
menggerakkan tangannya.
Skala nyeri3 (0-10)
TD = 143/80 mmHg
N = 87 x/m
T = 36,2˚C
R = 20x/m
SpO2 = 99%
Jum’at, 19 Nov DS: Kerusakan integritas Luka bakar
2021 - Pasien mengatakan ada kulit
luka di tangan dikaki dan
sedikit dibagian perut
DO:
- Terlihat balutan luka bakar
pada tangan kanan, kaki
kanan,lutut kiri da,
pergelangan tangan kiri,
dan pada perut pasien
- Terdapat nyeri pada area
luka
TD = 143/80 mmHg
 N = 87 x/m
T = 36,2˚C
R = 20x/m
SpO2 = 99%
Jum’at, 19 Nov DS: Hambatan mobilitas Intoleransi aktivitas
2021 Pasien mengatakan susah untuk fisik
bergerak/beraktivitas karena
adanya luka
DO:
- Aktivitas dan pergerakan
dibantu dengan keluarga
- Kekuatan otot
2 4
4 4
PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d agen cidera fisik
2. Kerusakan integritas kulit b.d luka bakar
3. Hambatan mobilitas fisik b.d intoleransi aktivitas

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No. DIAGNOSA RENCANA
TUJUAN INTERVENSI
1. Nyeri akut b.d cidera Setelah dilakukannya tindakan a. Observasi TTV
fisik keperawatan 3 x 24 jam, b. Kaji nyeri secara
diharapkan masalah nyeri akut komprehensif termasuk
 teratasi dengan lokasi, karakteristik, durasi,
Kriteria hasil : freuensi, kualitas, dan faktor
a. Mampu mengontrol nyeri presipitasi
b. Melaporkan bahwa nyeri c. Ajarkan teknik non
berkurang. farmakologi dengan rileksasi
c. Menyatakan rasa nyaman d. Kolaborasi dengan tim medis
setelah nyeri berkurang. ( pemberian analgesik )
2. Kerusakan integritas Setelah dilakukan Tindakan a. Membersihkan, memantau
kulit b.d luka bakar keperawatan selama 3x24 jam dan meningkatkan proses
diharapkan integritas kulit baik penyembuhan pada luka
dengan kriteria hasil : b. Monitor tanda dan gejala
a. Perfusi jaringan baik infeksi
b. Mampu melindungi kulit dan c. Anjurkan pasien untuk
mempertahankan kelembapan menggunakan pakaian yang
kulit longgar
3. Hambatan mobilitas Setelah dilakukan tindakan a. Identifikasi kondisi umum
fisik b.d intoleransi keperawatan selama 3x24 jam . atau keluhan fisik lainnya
aktivitas diharapkan keterbatasan gerak b. Latih pasieb dalam
klien berkurang / hilang Kriteria pemenuhan ADLs secara
hasil : mandiri sesuai
a. Klien meningkat dalam kemampuannya
aktivitas fisik c. Ajarkan pasien tentang teknik
b. Mengertitujuan peningkatan ambulasi
mobilitas d. Danpingi dan bantu pasien
c. Memverbalisasikan perasaan saat mobilisasi dan bantu
dalam meningkatkan kekuatan penuhi kebutuhan ADLs
dan kemampuan berpindah
CATATAN KEPERAWATAN
NO HARI/TGL DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
1. Jum’at 19 Nyeri akut b.d a. mengobservasi S:
Nov 2021 agen cidera fisik TTV Pasien mengatakan nyeri
b. mengkaji nyeri pada area luka
secara P: luka bakar
komprehensif Q: berdenyut-denyut
 termasuk lokasi, R: Pada tangan kanan dan
karakteristik, kedua kaki
durasi, freuensi, S: 3 (0-10)
kualitas, dan faktor T: Hilang timbul
presipitasi
c. mengajarkan teknik O:
non farmakologi Pasien tampak meringis dan
dengan rileksasi berhati-hati ketika
d. berkolaborasi menggerakkan tangannya
dengan tim medis Pasien sudah diberikan
( pemberian terapi injeksi IV Ketorolac
analgesik ) TD = 130/82 mmHg
N = 91 x/m
T = 36,2˚C
R = 20x/m
SpO2 = 99%
A : Masalah belum teratasi.
P : Intervensi dilanjutkan

2. Jum’at, 19 Keruskaan a. Membersihkan, S:

Nov 2021 integritas kulit b.d memantau dan Pasien mengatakan ada luka
luka bakar meningkatkan bakar ditubuhnya
proses penyembuhan O:
pada luka - Luka tebalut kasa dan
b. Memonitor tanda perban elastis pada
dan gejala infeksi ekstermitas kanan atas dan
c. Menganjurkn pasien ekstermitas bawah
untuk menggunakan - Pasien sudah melakukan 2x
pakaian yang operasi fasiotomy
longgar A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
3. Jum’at,19 Hambatan a. mengidentifikasi S:
Nov 2021 mobilitas fisik b.d kondisi umum atau Pasien mengatakan masih
intoleransi keluhan fisik lainnya sulit bergerak
 aktivitas b. melatih pasien O:
dalam pemenuhan - pasien tampak berbaring
ADLs secaramandiri - ADL dibantu dnegan
sesuai keluarga
kemampuannya - Kekuatan otot
c. mengajarkan pasien 4 2
tentang teknik 4 4
ambulasi
A: Masalah belum teratasi
d. mendanpingi dan
P: Intervensi dilanjutkan
bantu pasien saat
mobilisasi dan bantu
penuhi kebutuhan
ADLs

CATATAN PERKEMBANGAN
No HARI/ DIAGNOSA PERKEMBANGAN TANDA KET
TGL KEPERAWATAN TANGAN
1. Sabtu, 20 Nyeri akut S : Pasien masih
2021 berhubungan dengan mengeluh nyeri
agen cidera fisik Skala nyeri: 2 (0-10).
P: luka bakar
Q: berdenyut-denyut
R: Pada area luka
 S: 2 (0-10)
T: Hilang timbul
O:
Pasien masih meringis
kesakitan
TD: 144/85
N: 89
T: 36,9
R: 20x/menit
A : Masalah belum
teratasi
P : Intervensi teratasi
sebagian (pasien pulang)

2 Sabtu, 20 Kerusakan integritas S:

Nov 2021 kulit b.d luka bakar O:
-Luka bakar dibalut
dengan kasa dan perban
elastis dari bahu sampai
ujung jari ekstermitas
kanan atas
-Keadaan luka baik,
berwarna merah tidak
terdapat pus dan tidak
ada tanda gejala infeksi.
-Luka bakar termasuk
tingkat 3 derajat luka
bakar (full thickness
burn)
A: Masalah teratasi
sebagian
P:Intervensi dihentikan
(pasien pulang)
3. Sabtu, 20 Hambatan mobilitas S:
Nov 2021 fisik b.d intoleransi Pasien mengatakan sulit
aktivitas untuk beraktivitas dan
merasa pegal pada
tangan kanan yang
terpasang balutan luka.
O:
- aktivitas pasien masih
dibantu dengan keluarga
- keadaan pasien mulai
bisa mobilisasi sederhana
5 2
4 4

A: Masalah teratasi
sebagian
P:Intervensi dihentikan
(pasien pulang)