LAMPIRAN 6 PENGKAJIAN BAYI DAN NEONATUS

I. Identitas Bayi / Keluarga

1. Nama Bayi : By. Ny. S
2. Tanggal Masuk : 12-11-2021 No.RM : 637606
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tanggal Lahir/Usia : 0 hari
5. BB/PB : 2600 gram
6. Apgar Score : 4/5
7. Anak ke : Anak ke 4
8. Nama Ayah : Tn. A (37 tahun)
9. Pekerjaan Ayah : Karyawan Honorer
10. Pendidikan Ayah : SLTP
11. Nama Ibu : Ny. S 36 tahun)
12. Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga
13. Pendidikan Ibu : Tamat SD
14. Alamat : Sapan Kecamatan Barangin Kota Sawahlunto
15. Diagnosa Medis : Bayi Berat Lahir Cukup Bulan Sesuai Masa
Kehamilan
Spontan Presentasi Muka, Asfiksia

II. Pengkajian Neonatus

1. Reflek
Moro ( √ ) Menggenggam ( tidak ada ) Mengisap ( lemah )

2. Tonus/aktifitas
Aktif ( ) Tenang ( ) Letargi ( ) Kejang ( )
Menangis: Keras ( ) Lemah ( √ )
Melengking ( ) Sulit menangis ( )

3. Kepala/Leher
a. Fontanel Anterior : Lunak ( √ ) Tegas ( ) Datar ( )
Menonjol ( ) Cekung ( )
b. Sutura Sagitalis : Tepat ( ) Terpisah ( √ ) Menjauh ( )
 c. Gambaran Wajah : Simetris ( √ ) Asimetris ( )
d. Molding : Caput Succedanum ( ) Cephalotoma ( )

4. Mata :
Bersih (√ ) Sekresi ( )

5. THT
a. Telinga : Normal ( √ ) Abnormal ( )
b. Hidung : Normal ( √ ) Abnormal ( )

6.Abdomen
a. Lunak √) Tegas ( ) Datar ( ) Kembang ()
b. Lingkar Perut : 30cm

7. Toraks
a. Simetris ( √ ) Asimetris ( )
b. Klavikula normal ( ) Abnormal ( )

8. Paru-paru
a. Suara nafas kanan-kiri sama ( √ ) Tidak sama ( )
b. Bunyi nafas disemua lapang paru terdengar ( √ ) Tidak terdengar ( )
Menurun ( )
c. Suara nafas : Bersih ( ) Ronchi ( ) Rales ( ) Sekresi( √ )
d. Respirasi : Spontan ( ) Alat bantu ( √ )
e. RR: 38x/i

9. Jantung
a. Bunyi normal ( √ ) Frekuensi : 110 x/ i
b. Murmur ( )
c. Waktu pengisian kapiler : 2 detik

10.Ekstremitas
Gerakan bebas ( ) ROM terbatas ( ) Tidak terkaji ( √ )

Nadi perifer Keras Lemah Tidak ada

Brakial kanan √
Brakial kiri √
 Femoral kanan √
Femoral kiri √

11. Umbilikus
Normal ( √ ) Abnormal ( ) Inflamasi ( ) Drainase ( )
Jumlah pembuluh darah :
Ekstremitas atas : Normal ( √ ) Abnormal ( )
Sebutkan :
Ekstremitas bawah : Normal ( √ ) Abnormal
Sebutkan : ( )
Abnormal ( ) Tak terkaji ( )

12. Genital
Perempuan Normal ( √ ) Laki-laki normal ( ) Abnormal ( )

13. Anus paten ( √ ) Imperforata ( )

14. Kulit
a. Warna : Pink ( ) Pucat ( √ ) Jaundice ( )
b. Sianosis pada kuku ( ) Sirkumoral ( ) Periorbital ( ) Seluruh
tubuh ( √ )
c. Kemerahan (rash) ( )
d. Tanda lahir : Tidak ada
e. Membran mukosa pucat (√ )

15. Suhu
a. Lingkungan :
Inkubator ( ) Boks terbuka ( √ ) Pengaturan suhu (
b. Suhu kulit : 35,7 ° C )

III. Riwayat Prenatal (ANC)

1. Jumlah Kunjungan : 6 kali
2. Bidan/Dokter : Dokter
3. PendKes yang didapat :
4. HPHT : 05 Maret 2021
5. Kenaikan BB selama hamil : 12 kg
6. Komplikasi Hamil : tidak ada
 7. Komplikasi Obat : tidak ada
8. Obat-obatan yang didapat : Folamil 1x1, calsium lactas 1x1, tablet Fe
1x1
9. Pengobatan yang didapat :
10. Riwayat Hospitalisasi : tidak ada
11. Golongan Darah Ibu : A
12. Kehamilan direncanakan/tidak : tidak

IV. Pemeriksaan Kehamilan

1. Rubella :-
2. Hepatitis :-
3. GO :-
4. Herpes :-
5. HIV :-
6. Sebutkan : tidak ada

V. Riwayat Persalinan
1. Awal Persalinan : Jam 11.00 Wib
2. Lama Persalinan : 1jam
3. Komplikasi Persalinan : Tidak ada
4. Terapi yang diberikan :
- Jenis dan jumlah : Misoprostol 200 mg
- Lama pemberian :
5. Lama antara ruptur vagina dan saat partus : 1 jam
6. Jumlah air ketuban : Tidak dikaji ( air ketuban hijau)
7. Anestesi yang diberikan : Lidocain Hcl 2 ml
8. Ada/tidak mekonium : Ada mekonium

VI. Catatan Monitoring Fetus

1. Indikasi dilakukan monitoring :
2. Monitoring Internal/eksternal : 140 x/I ( internal), 110 x/I ( eksternal)
3. Pola FHR (Fetal Heart Rate) :
4. Analisa gas darah : -

VII. Riwayat Kelahiran

1. Lama Kala II : 30 menit
2. Cara melahirkan :
 Pervaginam ( √ )
Bantuan forcep/vacum ( )
Caesar ( )
3. Tempat melahirkan :
RS/RSB ( √ )
Rumah ( )
Tempat lain ( )
4. Anestesi yang didapat: tidak ada
5. Obat-obatan
6. Pola FHR Kala II :
7. Presentasi :
Distosia bahu ( ) Compound ( )

VIII. Riwayat Postnatal

1. Usaha nafas dengan bantuan ( √ ) Tanpa bantuan ( )

2. Apgar score 1menit I ( 4 ) 5 menit ke- 1 ( 5 ) 5 menit ke-2 ( 7 )
3. Kebutuhan Resusitasi : ada
- Jenis : VTP
- Lama : 1 siklus
4. Adanya Trauma Lahir : ( tidak ada )
5. Adanya Narkosis : ( tidak ada )
6. Keluarnya Urin : ( tidak ada)
7. Prosedur yang dilakukan:
- Aspirasi gaster : ( )
- Suction : ( √)
- Lain-lain : ( )
8. ASI ibu belum keluar

IX. Riwayat Sosial

1. Struktur Keluarga
2. Budaya :
Suku : Minang
Agama : Islam
Bahasa Utama :Minang dan Bahasa
indonesia
 3. Perencanaan makanan bayi : ASI
4. Problem sosial yang penting :
- Perbedaan bahasa ( tidak ada
)
- Kurangnya sistem pendukung sosial ( tidak ada
)
- Riwayat penyalahgunaan zat adikti ( tidak ada
)
- Lingkungan rumah yang kurang memadai ( tidak ada
)
- Keuangan ( iya )
- Lain-lain ( )
5. Hubungan orangtua dan bayi

Ibu Tingkah Laku Ayah

√ Menyentuh √
Memeluk
√ Berbicara √
√ Berkunjung √
√ Memanggil nama √
√ Kontak mata √

a. Orang terdekat yang dapat dihubungi : Orang tua

b. Orang tua berespon terhadap penyakit : Ya ( √ ) Tidak ( ) Respon
: cemas
c. Orang tua berespon terhadap hospitalisasi : Ya ( √ ) Tidak ( )
Respon : cemas
d. Anak yang lain :

No Nama Anak Jenis Kelamin Riwayat Persalinan Jenis Imunisasi

1 An.N Laki-laki Normal Lengkap
2 An. P Perempuan Normal Lengkap
3 An. A Laki-laki Normal Lengkap
e. Data Tambahan :
Reflek-reflek pada bayi :
- Moro ( ada)
- Rooting ( tidak ada)
- Suching ( lemah)
- Ekstrusion ( tidak ada)
- Kremastrik ( tidak ada)
- Babinski ( tidak ada)
- Glabellar ( tidak ada)
- Otot menelan lemah (reflek swallowing)
 ANALISA DATA

NO DATA MASALAH ETIOLOGI

1 DS : - Gangguan Gangguan
DO : ventilasi spontan metabolisme
1. Adanya retraksi dinding dada (D.0004)
2. SPO2: 90%
3. Nafas tidak teratur
4. Frekuensi nafas : 38 x / menit
5. Sianosis seluruh tubuh

2 DS: - Hipotermi Terpapar suhu

DO : (D.0131) lingkungan
1. Kulit teraba dingin. rendah
2. Suhu: 35,7 o c,
3. Nadi: 110 x/menit
4. Ekstremitas sianosis
5. Sianosis pada akral (kuku)
6. Pengisisn kapiler 2 detik

3 DS: Menyusui tidak Ketidakadekuatan

reflek menghisap
1. Ibu mengatakan asi belum keluar efektif (D0029)
bayi
DO:
1. Reflek menghisap lemah
2. Membran mukosa pucat
3. Otot menelan lemah (reflek
swallowing)
4. Intake bayi tidak adekuat

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1 Gangguan ventilasi spontan
(D.0004)
2 Hipotermi (D.0131)
INTERVENSI KEPERAWATAN
SLKI
Luaran : Ventilasi Spontan
(L.01007)
Ekspektasi : Membaik
Setelah dilakukan intervensi
keperawatan diharapkan pola
nafas membaik
Dengan kriteria hasil :
1. Dispnea menurun
2. Penggunaan otot bantu nafas
menurun
3. Pernapasan cuping hidung
menurun
4. SPO2 meningkat
5. Frekuensi nafas membaik
Luaran : Termoregulasi
Neonatus (L.14135)
SIKI
SIKI : Dukungan ventilasi (I.01002)
Observasi
1. Monitor status respirasi dan oksigenasi
Terapeutik
2. Pertahankan kepatenan jalan nafas
3. Berikan posisi semi fowler
4. Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan
Edukasi
1. Ajarkan tehnik postural drainase
SIKI : Manajemen Hipotermi (I.14507)
Observasi

3 Menyusui tidak efektif (D.0029)
Ekspektasi : Membaik
Setelah dilakukan intervensi
keperawatan diharapkan
termoregulasi membaik
Dengan kriteria hasil :
1. Akrosianosis menurun
2. Dasar kuku sianosis
menurun
3. Suhu tubuh meningkat
4. Suhu kulit meningkat
5. Frekuensi nadi dalam batas
normal
Luaran: Status Menyusui
(L.03029)
Ekspektasi : Membaik Setelah
dilakukan intervensi
keperawatan diharapkan
status menyusui membaik
Dengan kriteria hasil :
1. Monitor suhu bayi (3 jam sekali)
2. Identifikasi penyebab hipotermi
3. Monitor tanda dan gejala akibat
hipotermia
Terapeutik
1. Sediakan lingkungan yang hangat
2. Ganti pakaian atau linen yang basah
3. Lakukan penghangatan pasif
Edukasi
1. Anjurkan Asi/Pasi hangat
Observasi
1. Identifikasi kebutuhan laktasi bagi ibu
pada postnatal
Teraupetik
1. Fasilitasi ibu untuk rawat gabung
dengan bayinya
2. Gunakan sendok dan cangkir jika bayi
1. Kemampuan ibu
memposisikan bayi dengan
benar meningkat
2. Berat badan bayi meningkat
3. Suplai asi adekuat
4. Bayi tidur setelah menyusu
5. Intake bayi meningkat
6. Hisapan bayi meningkat
belum bisa menyusu
3. Dukung ibu menyusui dengan
mendampingi ibu selama kegiatan
menyusui berlangsung
4. Diskusikan dengan keluarga tentang ASI
ekslusif
Edukasi
1. Jelaskan manfaat menyusui bagi ibu dan
bayi
2. Jelaskan tanda-tanda bayi cukup ASI
3. Jelaskan manfaat rawat gabung
(rooming in)
4. Anjurkan ibu menyusui sesegera
mungkin setelah melahirkan
5. Anjuran ibu memberikan nutrisi kepada
bayi hanya dengan ASI
6. Anjurkan ibu menyusui sesering
mungkin setelah lahir sesuai kebutuhan
bayi
7. Anjurkan ibu menjaga produksi ASI
dengan memerah, walaupun kondisi ibu
atau bayi terpisah
IMPLEMENTASI
NO NO Tanggal/ Implementasi Evaluasi
DX Waktu
1 I 12/11/21 Jam:16.00
13.00 1. Mengukur pernafasan bayi S:- O:
- RR :38 x/menit - RR 40 x /menit,
13.00 2. Mempertahankan kepatenan SPO2: 95%
jalan nafas dengan melakukan - Frekuensi nafas mulai
suction membaik
- Secret sudah tidak ada - Masih terdapat
13.00 3. Mengatur posisi semi fowler retraksi dinding dada
dengan meninggikan kepala - Sianosis berkurang
bayi. - Ibu tampak mengerti
- Ekspansi paru meningkat tehnik postural
- RR: 40 x/menit drainase
13.00 4. Memasang oksigen 1 liter / A; Masalah teratasi
menit. sebagian
- Sianosis berkurang
15.00 5. Mengajarkan ibu bayi tehnik P: Lanjutkan intervensi
postural drainase 1. Monitor status
(Menepuknepuk punggung respirasi dan
bayi bagian atas) oksigenasi
- Ibu tampak mengerti 2. Pertahankan
kepatenan jalan
nafas
3. Berikan posisi semi
fowler
 4. Berikan oksigenasi
sesuai kebutuhan
5. Ajarkan tehnik
postural drainase

NO NO Tanggal/ Implementasi Evaluasi

DX Waktu
2 II 12/11/21
13.00 1. Memonitor suhu bayi
- 13.00 : 35,7 oC
- 16.00: 36,3 oC
13.00 2. Mengidentifikasi penyebab
hipotermi
- Diketahui terjadi karena
terpapar suhu lingkungan
rendah
3. Memonitor tanda dan gejala
13.00 akibat hipotermia
- Akral teraba dingin
- Sianosis pada ekstremitas
4. Menyediakan lingkungan yang P: Lanjutkan intervensi
13.00 hangat dengan meletakkan
bayi dibawah radiant warmer
- Suhu bayi menjadi 36,3 oC
5. Mengganti pakaian dan
bedung yang basah - Bayi
tampak nyaman
Jam:16.00
S:- O:
1. Sianosis berkurang
2. Suhu: 36.3 oC
Nadi: 120 x/meni
3. Ujung ekstremitas
tidak sianosis lagi
4. Sianosis berkurang
5. Akral tidak dingin lagi
A; Masalah teratasi
sebagian
1. Monitor suhu bayi (
2. Sediakan lingkungan
yang hangat
3. Ganti pakaian atau

15.00
 6. Melakukan penghangatan linen yang basah
pasif dengan memasang 4. Lakukan
selimut dan topi bayi penghangatan pasif
15.03 - Akral bayi tidak dingin 5. Anjurkan Asi/Pasi
lagi hangat
- Sianosis berkurang
7. Menganjurkan ibu
memberikan Asi/Pasi dalam
keadaan hangat
16.00 - Asi/Pasi diberikan dalam
keadaan hangat

NO NO Tanggal/ Implementasi Evaluasi

DX Waktu
3 I 13/11/21 Jam:16.00
08.00 1. Mengukur pernafasan bayi S:- O:
- RR : 50 x/menit - RR 50 x /menit,
2. Mengatur posisi semi fowler SPO2: 95%
10.00 dengan meninggikan kepala - Frekuensi nafas
bayi. membaik
- Ekspansi paru meningkat - - Tidak terdapat retraksi
RR: 50 x/menit dinding dada
- Sianosis tidak ada
- Ibu tampak
menerapkan tehnik
 postural drainase
A; Masalah teratasi

P: intervensi
dipertahankan

NO NO Tanggal/ Implementasi Evaluasi

DX Waktu
4 2 13/11/21 Jam:16.00
08.00 1. Memonitor suhu bayi S:- O:
- 08.00 : 36,5 oC 1. Sianosis tidak ada
- 16.00: 36,5 oC 2. Suhu: 36.5 oC
8. 15 2. Mengganti pakaian dan Nadi: 120 x/menit 3.
13.00 bedung yang basah - Akral membaik
Bayi tampak nyaman A; Masalah teratasi
3. Melakukan penghangatan
08.15 & pasif dengan memasang P: Intervensi
13.00 selimut dan topi bayi dipertahanan

- Akral bayi tidak dingin

lagi
- Sianosis berkurang
4. Menganjurkan ibu
09.00 memberikan Asi/Pasi
dalam keadaan hangat
- Asi/Pasi diberikan dalam
keadaan hangat

NO NO Tanggal/ Implementasi Evaluasi

DX Waktu
5 III 13/11/21 1. Mengidentifikasi kebutuhan Jam:16.00
08.15 laktasi bagi ibu pada postnatal S:- Ibu mengatakan ASI
- Ibu mengatakan ASI nya yang keluar masih
belum keluar sedikit O:
2. Menggunakan sendok jika 1. Kemampuan ibu
09.00 bayi belum bisa menyusu memposisikan
- Daya hisap bayi masih bayi dengan benar
kurang meningkat
3. Mendiskusikan kepada 2. Daya hisap bayi
10.05 keluarga tentang ASI ekslusif masih lemah A;
- Ibu mendengarkan Masalah teratasi
dengan seksama sebagian
4. Menjelaskan kepada keluarga
tentang ASI ekslusif dan P: Lanjutkan intervensi
manfaatnya 1. Menggunakan
- Ibu tampak paham sendok jika bayi
tentan pentingnya ASI belum bisa
eksklusif menyusu
5. Menjelaskan tanda-tanda bayi 2. Mendampingi ibu
cukup ASI ( Berat badan selama kegiatan
meningkat, BAK lebih dari menyusui
10x/ hari, warna urine tampak berlangsung
pekat 3. Menganjurkan ibu
untuk menjaga
- Ibu tampak mengerti
produksi ASi

6. Mendampingi ibu selama

 12.00 kegiatan menyusui dengan memerah
berlangsung
- Ibu kooperatif
7. Menganjurkan ibu untuk
12.00 menjaga produksi ASI dengan
memerah
- Ibu ada melakukan
memerah ASI

NO NO Tanggal/ Implementasi Evaluasi

DX Waktu
6 III 14/11/21 1. Mendampingi ibu selama Jam: 13.00
08.00 kegiatan menyusui S:- Ibu mengatakan ASI
berlangsung yang keluar masih
- Ibu kooperatif dan bayi sedikit O:
mulai menetek dengan 1. Kemampuan ibu
ibunya tapi daya hisap memposisikan bayi
bayi masih lemah dengan benar
2. Menganjurkan ibu untuk meningkat
menjaga produksi ASI dengan 2. Daya hisap bayi
09.00 memerah masih lemah A;
- Ibu ada melakukan Masalah teratasi
memerah ASI sebagian
3. Menganjurkan menggunakan
 sendok sekali kali karena P: Intervensi dilanjutkan
10.00 daya hisap bayi masih lemah ( pasien pulang)
- Ibu sekali kali
melakukannya