DATA KESIAPAN SISWA

DALAM PEMBELAJARAN TATAP MUKA MASA PANDEMI COVID-19

TAHUN PELAJARAN 2021 / 2022
UPT SPF SD INPRES PAGANDONGAN 2

1. Nama :
Ayah : .....................................................
Ibu : ........................................................
Anak/siswa : ....................................................

2. Alamat :
Jalan/RT/RW .............................................
Desa : ..............................................
Kecamatan : ............................................

3. Riwayat Penyakit yang diderita (penyakit penyerta) yang tidak terkontrol

Ayah : ...................................................
Ibu : ...............................................
Anak/siswa : .................................................

4. Akses Transportasi yang digunakan

Ke UPT SPF SD Inpres Pagandongan 2 : ..........................................

5. Riwayat perjalanan dari daerah ZONA KUNING, ORANYE, MERAH

Dari Daerah/kota : ................................................
Zona : ...............................................
Tanggal : ...........................................

6. Riwayat kontak dengan orang terkonfirmasi positif COVID-19

Ya / Tidak : ..............................................
Jika Ya Tanggal : ................................................
Isolasi Mandiri : ...............................................

7. Tempat tinggalnya bukan merupakan episentrum penularan Covid-19

Ya / Tidak : ...........................................
Jika Tidak masuk zona : ...............................................

Makassar, Nopember 2021

Yang Mengisi Data

 SURAT PERNYATAAN
PERSETUJUAN / IJIN ORANG TUA SISWA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya

Nama Orang Tua/Wali : .Kamaruddin, SH.I.............................................................
Alamat : .Jl.Butta2 caddi no.19..................................................................
NIK : .7371071010740011...................................................................
No. Hand Phone : .081343694161.................................................................
Nama Siswa : .ARYNAL HAQ KAMARUDDIN.................................................................
Kelas : .6 A.................................................................

1. Dengan ini menyetujui/memberikan ijin bagi anak kami untuk mengikuti kegiatan pembelajaran di
UPT SPF SD Negeri Kompleks IKIP I ( Tatap Muka ) dengan menerapkan Protokol Kesehatan
Pencegahan Penyebaran Covid-19 dengan aturan yang telah ditetapkan untuk kegiatan
pembelajaran tahun pelajaran 2021/2022
2. Menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa kondisi kesehatan anak kami dalam keadaan Sehat
dan siap untuk mengikuti kegiatan pembelajaran di Madrasah Ibtidaiyah ( Tatap Muka ),
3. Sanggup mendampingi dan mengarahkan anak kami dalam menunjang pelaksanaan kegiatan
pembelajaran di UPT SPF SD Negeri Kompleks IKIP I ( Tatap Muka ).

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Makassar, Juli 2021

Yang membuat

KAMARUDDIN,SHI