IDENTITAS PESERTA POSBINDU

NO
TANGGAL
PEMERIKSAAN* PROVINSI ASAL PASIEN KOTA/KAB. ASAL PASIEN
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL JENIS KELAMIN (JIKA TIDAK DIISI AKAN (JIKA TIDAK DIISI AKAN ALAMAT
LAHIR * MENGIKUTI PROVINSI MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS) PUSKESMAS)
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI
KELUARGA SENDIRI

NO.TELP/HP STATUS PEKERJAAN STATUS GOLONGAN RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3
PENDIDIKAN PERKAWINAN DARAH
 WAWANCARA TEKANAN DARAH IMT

POLA MAKAN LINGKAR

PERUT(CM)
MEROKOK KURANG KONSUMSI SISTOL DIASTOL TINGGI BERAT BADAN
AKTIFITAS FISIK GARAM LEMAK KURANG MAKAN ALKOHOL BADAN(CM) (KG)
GULA BERLEBIH BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR
 GANGGUAN INDERA

PEMERIKSAAN RUJUK GANGGUAN PENGELIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN

BENJOLAN PAYUDARA EDUKASI
GULA PUSKESMAS
RUJUK RUJUK
MATA KANAN MATA KIRI PUSKESMAS TELINGA KANAN TELINGA KIRI PUSKESMAS