FORMULIR MUTU

POLTEKKES KEMENKES DENPASAR

PENGKAJIAN ASUHAN KELUARGA

Nomor : Tanggal : Revisi : Hal :

Poltekkes Kemenkes- 30-08-2018 01 1-7
0000-00-00-00

NAMA : Made Chika Devirya

NIM : P07124218007
TANGGAL : 12 Oktober 2021

PENGKAJIAN ASUHAN KELUARGA

1. Data keluarga

Nama Kepala Keluarga/KK Putu Adi Oka Yana

Alamat Rumah Br. Bedauh, Desa Carangsari, Petang, Badung
(telepon) 081237673465
Agama dan Suku Hindu/Bali
Bahasa sehari-hari Bahasa Indonesia dan Bahasa Bali
Jarak Yankes Terdekat ±1 km
Alat transportasi Sepeda Motor

1. Data Anggota keluarga

No Nama Hub Umur JK Suku Pendi Peker Status TTV Status

dengan dikan jaan
Gizi (TD,N, Imunisasi
Terak Saat
KK Dasar
hir Ini (BB, S,R)
TB,
BMI)
1 Putu Adi Oka Kepala 24 th L Bali SMA Swasta BB : TD :
Yana keluarg 75 kg 120/70
a mmHg
TB : N : 80
173 x/mnt
cm
S:
36,5
0
C
R : 20
x/mnt
2 Ni Made Ariani Istri 18 th P Bali SMA IRT BB : TD :
50 kg 110/70
mmHg
TB : N : 80
150 x/mnt
cm
S:
36,5
0
C
R : 19
x/mnt

Lanjutan

No Nama Penampilan Status Riwayat Analisis

masalah
Umum Kesehatan Penyakit Kesehatan
Saat ini Alergi Individu

1 Putu Adi Oka Yana Baik Sehat Tidak Ada Tidak Ada
2 Ni Made Ariani Baik Sehat Tidak Ada Hamil

2. Data Penunjang Medis Individu Yang Sakit

Laboratorium Radiologi EKG USG

- - - -

Diagnosa Kebidanan

Diagnosa: Ibu “A” umur 18 tahun G1P0A0 UK 24 minggu

Masalah:
-Ibu belum mengetahui pentingnya pemeriksaan laboratorium selama kehamilan
-Ibu belum mengetahui pengetahuan selama kehamilan

Mengetahui

Pembimbing / Koordinator Tanggal :

12 Oktober 2021

3. Data Penunjang

Rumah dan sanitasi Lingkungan PHBS di Rumah Tangga

Kondisi - Jika ada ibu nifas, persalinan ditolong oleh
tenaga kesehatan
Kondisi rumah nyaman
Ya/tidak
Ventilasi
- Jika ada bayi, mendapat ASI eksklusif
Cukup/Kurang
Ya/tidak
Pencahayaan
- Jika ada balita, menimbang tiap bulan
Baik, semua ruangan sudah mendapatkan
pencahyaan yang baik ya/tidak
Saluran Limbah - Menggunakan air bersih untuk makan dan
Baik/Cukup/Kurang minum

Sumber Air Bersih Ya/tidak

Sehat/tidak sehat Mencuci tangan dengan air bersih dan

sabun
Jamban
Ya/tidak
Memenuhi syarat/ tidak
- Membuang sampah pada tempatnya
Tempat Sampah
Ya/tidak
Ya/Tidak
- Menjaga ligkungan rumah tampak bersih
Rasio Bangunan Rumah denganJumlah Keluarga
8m/orang Ya/tidak

Ya/tidak - Mengkonsumsi lauk pauk tiap hari

Ya/tidak
- Menggunakan jamban sehat
Ya/tidak
……………………………………………

- Memberantas jentik dirumah setiap minggu

Ya/tidak
- Makan buah dan sayur setiap hari
Ya/tidak

- Melakukan aktifitas fisik setiap hari

Ya/tidak
- Tidak merokok didalam rumah
Ya/tidak

4. Kemampuan Keluarga Melakukan Tugas Pemeliharaan Kesehatan anggota Keluarga

a. Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit ? : Ya/Tidak
Karena: Jika ada yang salah satu dalam keluarga kondisinya tidak baik/sakit, tentunya akan dapat
mempengaruhi kondisi anggota keluarga yang lain.
b. Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya ? Ya/Tidak
c. Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya?
Ya/tidak
d. Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami oleh keluarganya ?
ya/tidak
e. Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami keluarganya bila tidak diobati/
dirawat? Ya/tidak
f. Kepada siapa keluarga bisa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang dialami keluarganya :
keluarga/ tetangga/ kader/ tenaga kesehatan
g. Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami keluarganya : tidak perlu ditangani
karena akan sembuh biasa/ perlu berobat ke yankes/ tidak berpikir
h. Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami oleh keluarganya? Ya/tidak
Jelaskan: ibu membiasakan makan makanan yang bergizi tiap harinya terutama buah dan sayur,
melakukan aktifitas fisik/berolahraga kurang lebih 30 menit tiap hari, dan rajin membersihkan rumah
i. Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami anggota
keluarganya ? ya/tidak
Jelaskan: Keluarga sudah mengetahui, dengan bukti bahwa Ibu “A” sudah dibawa ke dokter terdekat
untuk pemantauan kesehatan ibu dan janin
j. Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan yang
dialami oleh anggota keluarganya? Ya/tidak
Jelaskan: Dengan memantau kondisi ibu dan janin baik dari pola makan, kebersihan diri dan
lingkungan, serta kebutuhan ibu
k. Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami keluarganya? Ya/tidak
l. Apakah keluarga mampu memelihara/ memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan anggota
keluarga yang mengalami masalh kesehatan? Ya/tidak
Jelaskan: Tidak ada anggota keluarga yang merokok
m. Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk mengatasi
masalah kesehatan anggota keluarganya ? ya/tidak
Jelaskan: Ayah dan ibu lebih sering meminta nasihat kepada keluarga di lingkungan sekitar.

KRITERIA KEMANDIRIAN KELUARGA KESIMPULAN

1. Menerima petugas kesehatan Kemandirian IV : Jika memenuhi kriteria 1 -7
2. Menerima Yankes sesuai rencana
3. Menyatakan masalah kesehatan secara
benar
4. Memanfaatkan faskes sesuai anjuran
5. Melaksanakn perawatan sederhana sesuai
anjuran
6. Melaksanakan tindakan pencegahan secara
aktif
 7. Melaksanakan tindakan promotif secara
aktif

5. Diagnosa/ Masalah kebidanan Pada Keluarga

Diagnosa: Ibu “A” umur 18 tahun G1P0A0 UK 24 minggu
Masalah:
-Ibu belum mengetahui pentingnya pemeriksaan laboratorium selama kehamilan
-Ibu belum mengetahui pengetahuan selama kehamilan
6. Prioritas Masalah Kesehatan Dalam Keluarga
-Bapak merokok
-Ibu belum mengetahui pentingnya pemeriksaan laboratorium selama kehamilan
-Ibu belum mengetahui pengetahuan selama kehamilan
7. Rencana Asuhan Kebidanan Dalam Keluarga
-Memberikan KIE mengenai pentingnya pemeriksaan laboratorium selama kehamilan dan beberapa
pengetahuan selama kehamilan
-Memberikan KIE mengenai pengetahuan selama kehamilan
-Memberikan KIE kepada bapak yang merokok
8. Penatalaksanaan

No Hari/tanggal/ Jam Pelaksanaan Evaluasi Sasaran

1 Selasa, 12 Oktober 2021
Pukul: 12.30 - selesai
-Memberikan KIE Ibu sudah paham Ibu Hamil
mengenai pentingnya
pemeriksaan
laboratorium selama
kehamilan, yaitu untuk
mendeteksi secara dini
penyakit yang diderita
ibu selama hamil
seperti: anemia (cek
kadar hemoglobin),
HIV, Sifilis, Hepatitis
B, Protein Urine,
Golongan Darah
-Memberikan KIE
kepada ibu untuk rajin Ibu sudah paham Ibu Hamil
membaca buku KIA
dan rutin memeriksakan
kehamilan ke
bidan/dokter

-Memberikan KIE
Ibu sudah paham Ibu Hamil dan
mengenai tanda bahaya
keluarga
kehamilan
-Memberikan KIE
mengenai pola nutrisi Ibu sudah paham Ibu Hamil dan
keluarga
 dan pola istirahat

-Memberikan KIE Bapak sudah Keluarga

kepada bapak “AO” paham
untuk mengurangi
kebiasaan merokok dan
saat merokok agar di
ruang terbuka dan jauh
dari ibu hamil

9. Evaluasi Asuhan Kebidanan Dalam Keluarga

No Hari/ tanggal/jam Hasil Evaluasi

1 Selasa, 22 Oktober -Ibu “DS” sudah mengetahui pentingnya pemeriksaan
2021 laboratorium selama kehamilan dan berencana untuk
melakukan pemeriksaan laboratorium di Puskesmas I Petang
Pukul: 09.30 - selesai pada hari Kamis
-Ibu “DS” sudah mengetahui mengenai kehamilan hingga
nifas dan bayi balita serta tanda bahaya dengan membaca
buku KIA
-Ibu “DS” sudah mengatur pola nutrisi sesuai kebutuhan
selama kehamilan yaitu makan nasi 3 kali sehari dengan isi
piring sesuai porsi (nasi, sayur, lauk pauk) serta rutin
mengonsumsi buah-buahan dan susu ibu hamil. Pola istirahat
ibu “DS” juga sesuai dengan kebutuhan yaitu 8 jam tidur
malam dan 1 jam tidur siang
-Bapak “AO” sudah merokok diruang terbuka dan jauh dari
ibu hamil serta bapak “AO” sudah mulai mengurangi
merokok walaupun masih proses secara perlahan

Mengetahui, Badung, 12 Oktober 2021

Pembimbing Ruangan Pembuat Laporan

(Ni Wayan Susianti, S.S.T. Keb) (Made Chika Devirya)

(NIP. 197610182005012008) (NIM : P07124218007)

Mengetahui,
Pembimbing Institusi

(Ni Komang Erny Astiti, SKM., M. Keb)

(NIP : 198305082005012002)