Nama : Annisa Rizqi Nurfauzi

NIM : P07220119004

Prodi : D3 Keperawatan Samarinda Tk. 2A

Mata kuliah : Dokumentasi keperawatan

Aspek Legal Pendokumentasian

A. Pengertian

Potter & Perry, 1997, Mendefinisikan dokumentasi sebagai segala sesuatu yang tertulis atau
tercetak tentang suatu pelaksanaan peristiwa tertentu atau suatu keadaan tertentu dan dapat dijadikan
bukti hukum. Sedangkan pendokumentasian adalah suatu rangkaian proses “action” dari mencatat atau
merekam peristiwa dari sesuatu objek atau aktifitas pemberian jasa atau pelayanan yang dianggap
berharga dan penting. Definisi dari dokumentasi keperawatan adalah suatu bukti dari kegiatan
pencatatan atau pelaporan dari semua aktifitas yang berkaitan dengan pemberian atau pelaksanaan
proses perawatan ataupun asuhan keperawatan kepada klien yang berguna bagi kepentingan klien,
perawat dan mitra kerja. Dokumentasi keperawatan dapat juga diartikan sebagai suatu informasi
lengkap yang meliputi status kesehatan klien, kebutuhan klien, kegiatan asuhan keperawatan serta
respons klien terhadap asuhan keperawatan yang diterimanya.

B. Aspek Legal Dokumentasi Keperawatan

Dalam Undang-Undang RI No.23 Tahun 1992, Tentang Kesehatan, tercantum bahwa

penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan dilakukan dengan pengobatan dan atau perawatan.
Bertolak dari dasar tersebut maka dapat ditarik kesimpulan bahwa pelayanan keperawatan memegang
peranan penting didalam penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan. Dalam pelaksanaan tugas
profesi keperawatan diperlukan berbagai data kesehatan klien sebagai dasar dari penentuan keputusan
model asuhan keperawatan yang akan diberikan, oleh karenanya sangat diperlukan suatu proses
pendokumentasian yang berisikan data dasar keperawatan, hasil pemeriksaan atau edicdic
keperawatan, analisa keperawatan, perencanaan tindak lanjut keperawatan. Harus diyakini bahwa
keberhasilan tujuan keperawatan akan sangat bergantung pada keberhasilan mekanisme
pendokumentasian.

Disamping itu berkesesuaian juga dengan Peraturan Pemerintah Republik Indonesia

nomor 32 tahun 1996, tentang tenaga kesehatan Bab I pasal 11: yang menyatakan bahwa tenaga
kesehatan adalah setiap orang yang mengabdikan diri dalam bidang kesehatan serta memiliki
pengetahuan dan atau keterampilan melalui pendidikan di bidang kesehatan yang untuk jenis tertentu
memerlukan kewenangan untuk melakukan upaya kesehatan. Makna yang dapat diambil dan dipahami
dari Peraturan Pemerintah diatas adalah bahwa dalam melakukan tugas dan kewenangannya seorang
perawat harus dapat membuat keputusan model asuhan keperawatan yang akan dilakukan, proses
tersebut dilakukan berdasarkan ilmu pengetahuan keperawatan yang dimiliki oleh perawat, kemampuan
tata kelola masalah yang dimiliki oleh perawat dan kewenangan yang melekat pada profesi
keperawatan. Rangkaian proses tatalaksana masalah keperawatan tersebut digambarkan dalam suatu
lingkaran tidak terputus yang terdiri dari mengumpulkan data (data collecting)  memproses data
(process) luaran (output)  umpan balik (feedback), tentunya untuk dapat menunjang terlaksananya
seluruh kegiatan diatas diperlukan upaya pencatatan dan pendokumentasian yang baik.

Berdasarkan Permenkes No. 269/Menkes/Per III/2008, dinyatakan bahwa rekam edic adalah
berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan,
tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Jelas sekali dinyatakan bahwa rekam
edic berisikan berkas catatan baik catatan edic (dokter) maupun catatan edicdic (perawat) dan atau
catatan petugas kesehatan lain yang berkolaborasi melakukan upaya pelayanan kesehatan dimaksud.
Selain itu rekam edic juga berisikan dokumen yang dapat terdiri dari lembaran expertise pemeriksaan
radiologi, pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan EKG dll.

1. Dokumentasi Informasi yang berkaitan dengan Aspek Legal :

• Catatan perawatan pasien/ klien diakui secara legal/ hukum.

• Catatan/ grafik secara universal dapat dianggap sebagai bukti dari suatu

pekerjaan.

• Informasi yang didokumentasikan harus memberikan catatan ringkas tentang

riwayat perawatan pasien.

• Dokumentasi perlu akurat sehingga sesuai dengan standar keperawatan yang

telah ditetapkan.

2. Pentunjuk untuk Mencatat Data yang Relevan Secara Legal

a. Mengetahui tentang malpraktek yang melibatkan perawat, meliputi:

• Klien menjadi tanggung jawab perawat yang bersangkutan.

• Perawat tidak melaksanakan tugas yang diemban.

• Perawat menyebabkan perlukaan atau kecacatan pada klien.

b. Memperhatikan informasi yang memadai mengenai kondisi klien dan perilaku,
mendokumentasikan tindakan keperawatan dan medis, follow up, pelaksanaan pengkajian fisik per shift,
mendokumentasikan komunikasi antara perawat- dokter.

c. Menunjukan bukti yang nyata dan akurat tentang pelaksanaan proses keperawatan

3. Menurut Potter & Perry (1984) Panduan Legal dalam Mendokumentaikan Asuhan
Keperawatan :

a. Jangan menghapus dengan menggunakan tipex atau mencoret tulisan yang salah, sebaiknya
tulisan yang salah diberi garis lurus, tulis ‘salah’ lalu beri paraf.

b. Jangan menuliskan komentar yang bersifat mengkritik klien atau tenaga kesehatan/
keperawatan lainnya.

c. Koreksi kesalahan sesegera mungkin, jangan tergesa-gesa melengkapi catatan.

d. Pastikan informasi akurat.

e. Pastikan informasi yang ditulis adalah fakta.

f. Jangan biarkan bagian kosong pada catatan perawat, karena kalau dibiarkan kosong oranglain
dapat menambah informasi lain. Untuk menghindarinya, buat garis lurus dan paraf.

g. Catatan dapat dibaca dan ditulis dengan tinta (untuk menghindari salah tafsir.

4. Aspek legal dalam Pendokumentasian Keperawatan

Terdapat 2 tipe tindakan legal :

1. Tindakan sipil atau pribadi

Tindakan sipil berkaitan dengan isu antar inidividu

2. Tindakan Kriminal

Tindakan kriminal berkaitan dengan perselisihan antara individu dan masyarakat keseluruhan.

• Menurut Hukum jika sesuatu tidak di dokumentasikan berarti pihak yang bertaggung jawab
tidak melakukan apa yang seharusnya dilakukan. Jika perawat tidak melaksanakan atau tidak
menyelsaikan suatu aktifitas atau mendokumentasikan secara tidak benar, dia bisa dituntut melakukan
malpraktik. Dokumentasi keperawatan harus dapat dipercaya secara legal, yaitu harus memberikan
laporan yang akurat mengenai keperawatan yang diterima klien.

• Tappen Weiss dan whitehead (2001) manyatakan bahwa dokumen dapat dipercaya apabila hal-
hak sbb :

1. Dilakukan pada periode yang sama. Perawatan dilakukan pada waktu perawatan diberikan.

2. Akurat. Laporan yang akurat ditulis mengenai apa yang dilakukan oleh perawat dan bagian klien
berespon.

3. Jujur. Dokumentasi mencakup laporan yang jujur mangenai apa yang sebenarnya dilakukan atau
apa yang sebenarnya diamati.

4. Tepat. Apa saja yang dianggap nyaman oleh seseorang untuk dibahas di lingkungan umum di
dokumentasikan.

C. Standar Akuntabilitas dalam Pendokumentasian Keperawatan

Beberapa item standar akuntabilitas yang berhubungan dengan dokumentasi praktik

keperawatan antara lain :

1. Standar Akuntabilitas Profesional keperawatan (DPP PPNI tahun 1999)

2. Berfungsi sejalan dengan legislasi dan standar praktek keperawatan yang sesuai dengan tingkat
pendidikannya.

3. Menunjukan minat, empati, percaya, jujur dan hangat pada saat bertinteraksi dengan klien.

4. Bertindak sebagai perwakilan klien dengan membantu klien memahami informasi yang relevan.

5. Bertindak sebagai perwakilan klien dengan melindungi dan meningkatkan hak-hak klien untuk :

a. Memperoleh informasi yang absah.

b. Menyepakati secara sadar akan asuhan keperawatan , pengobatan dan peran sertanya dalam
kegiatan penelitian.

c. Privasi dan dan kerahasiaan

d. Pengobatan yang sesuai dengan manusia sebagai individu.

e. Berpartisipasi dalam membuat keputusan yang mempengaruhi asuhan keperawatan yang

ditujukan padanya.
6. Bertanggung gugat terhadap tindakan yang dilakukan

7. Menunjukan kemampuan dalam hal pengetahuan yang mutakhir pada saat menjalankan praktek.

8. Mencari bantuan dan bimbingan bila tidak dapat melaksanakan tugas – tugas nya secara kompenten

9. Menghindari mempraktekkan hal hal diluar batas kemampuan

10. Bekerjasama sesama anggota profesi

11. Bekerjasama dengan anggota kesehatan lain.

12. Membuat pertimbangan dalam menjalankan rencana keperawatan yang bersifat multidisplin yang
telah disusun.

13. Berbagi pengetahuan dan keahlian dengan orang lain

14. Melakukan tindakan pada kondisi dimana keamanan atau kesejahteraan klien tidak diperhatikan /
terancam.

15. Melaporakan kejadian tentang praktek yang tidak benar atau kekeliruan dalam menjalankan
pelayanan keperawatan oleh tenaga lain ( bukan perawat ) kepada yang berwenang.

16. Membantu mengembangkan kebijakan dan prosedur yang berkaitan dengan asuhan klien

17. Membantu pengembangan keperawatan atau sistem pelayanan keperawatan