KEMENTERIAN AGAMA

INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI JEMBER

FAKULTAS TARBIYAH DAN ILMU KEGURUAN
Jl. Mataram No. 01 Mangli, Telp.: (0331) 487550, 427005 Fax. (0331) 427005, Kode Pos 68136
Website :http//iain-jember.ac.id email :iainjember@gmail.com tarbiyah.iainjember@gmail.com

Formulir Pendaftaran
MENGIKUTI PELAKSANAAN PLP
FAKULTAS TARBIYAH DAN ILMU KEGURUAN IAIN JEMBER
SEMESTER GANJIL TAHUN AKADEMIK 2021/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Wahyuni Susanti

Nim : T20186121
Prodi : Tadris Bahasa Inggris
Alamat Asal : Dusun Gudang
RT/RW: 004/003 Tamansari Mumbulsari
Alamat Sekarang/Kost : Dusun Gudang
RT/RW: 004/003 Tamansari Mumbulsari
No. Telp/HP : 085215082274

Menyatakan bahwa dengan sebenar-benarnya bersedia:

1. Mengikuti kegiatan PLP (Pengenalan Lingkungan Persekolahan) Fakultas Tarbiyah dan

Ilmu Keguruan serta sanggup menaati tata tertib yang berlaku
2. Bersedia mengikuti PLP sesuai dengan ketentuan yang berlaku
3. Siap menerima sanksi tidak lulus PLP jika tidak memenuhi peraturang yang berlaku

Jember, 24 Agustus 2021

Yang menyatakan

Foto 3x4
Warna merah
Wajib diisi

(Wahyuni Susanti)
NIM. T20186121

Nb: Foto 3x4 (3), 1 foto ditempel dan 2 foto dostaples dipojok kanan atas