PADA PASIEN KOMA DI RUANG ICU RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA
TAHUN 2015
Afif Muhamad Nizar, Dwi Susi Haryati
Kementerian Kesehatan Politeknik Kesehatan Surakarta Jurusan Keperawatan
Abstract : Saturation Of Oxygen, Suction, Coma Patients. Decreas consciousness and
coma is very deep response. Comatose patients often experience problems mainly due to accumulation of secretions that coma patients decreased cough reflex. So that the patient needs to be done to free the airway suctioning of secretions. A phenomenon that occurs in the ICU Hospital Dr. Moewardi almost comatose patients conducted periodically suction approximately every 2 hours.The purpose of this study was to determine the effect of suction on oxygen saturation in patients with coma in the ICU Hospital Dr. Moewardi Surakarta 2015. This type of research is quasy experimental research design is a one-group pretest-posttest design and analysis using paired samples T-test.Based on the results of the Shapiro-Wilk normality test can be concluded that the data tedistribusi normal. So using a paired samples T test with significance value (p) was 0.000, which is the value of p <0.05. This means that there is an average difference of oxygen saturation value before the suction action after the suction action. Oxygen saturation difference is -1.79, meaning that oxygen saturation values prior to suction smaller than the value of the oxygen saturation after the suction.
Keywords: Saturation Of Oxygen, Suction, Coma Patients
Abstrak : Saturasi Oksigen, Suction, Pasien Koma. Koma adalah penuruanan
kesadaran dan respon yang sangat dalam. Pasien koma sering mengalami permasalahan terutama penumpukan sekret yang dikarenakan pasien koma mengalami penurunan reflek batuk. Sehingga pasien perlu dilakukan suction untuk membebaskan jalan napas dari sekret. Fenomena yang terjadi di ruang ICU RSUD Dr. Moewardi hampir pasien koma dilakukan suction berkala kurang lebih setiap 2 jam.Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui pengaruh suction terhadap saturasi oksigen pada pasien koma di ruang ICU RSUD Dr. Moewardi Surakarta tahun 2015. Jenis penelitian ini adalah quasy eksperimen dengan rancangan penelitian adalah one-group pretest-postest design dan menggunakan analisa paired samples T test.Berdasarkan hasil uji normalitas Shapiro-Wilk dapat disimpulkan bahwa data terdistribusi normal. Sehingga menggunakan uji paired samples T test dengan nilai signifikasi (p) adalah 0.000, dimana nilai tersebut p<0.05. Artinya ada beda rata rata nilai saturasi oksigen sebelum tindakan suction dengan setelah tindakan suction. Selisih saturasi oksigen adalah -1.79, artinya nilai saturasi oksigen sebelum dilakukan suction lebih kecil dibanding nilai saturasi oksigen setelah dilakukan suction.
Kata Kunci: Saturasi Oksigen, Suction, Pasien Koma
62 Afif Muhamad Nizar, Pengaruh Suction Terhadap Kadar Saturasi 63
PENDAHULUAN untuk mengeluarkan sekret. Pasien koma
Koma merupakan keadaan harus dilakukan suction untuk penurunan kesadaran dan respons dalam mengeluarkan sekret supaya tidak terjadi bentuk yang berat, kondisi seperti tidur penumpukan sekret dan penurunan yang dalam dimana pasien tidak mampu saturasi oksigen. Oleh karena itu perlu bangun dari tidurnya (Sudoyo, et al. dilakukan penelitian mengenai pengaruh 2010). Umumnya seseorang akan suction terhadap saturasi oksigen. mengalami koma selama beberapa Suction merupakan suatu cara minggu. Tepati, ada pula yang mengalami untuk mengeluarkan sekret dari saluran koma hingga waktu berbulan-bulan. Jika nafas dengan menggunakan kateter yang hal itu terjadi, kemungkinan untuk dimasukkan melalui hidung atau rongga meninggal dunia lebih besar.Penyakit mulut kedalam pharyng atau trachea. yang menyebabkan penurunan kesadaran Penghisapan lendir digunakan bila pasien (koma) antara lain adalah stroke, kanker, tidak mampu membersihkan sekret penyakit jantung, DM dan lain-lain. Data dengan mengeluarkan atau menelan. WHO (2012) menunjukan bahwa Tindakan penghisapan lendir perlu kematian akibat penyakit pembuluh darah dilakukan pada pasien yang mengalami lebih banyak dari pada penyakit lainnya penurunan kesadaran karena kurang yaitu sekitar 15 juta tiap tahun atau sekitar responsif atau yang memerlukan 30% dari kematian total per tahun dan pembuangan sekret oral. Dengan sekitar 6,2 juta diantaranya disebabkan dilakukan tindakan suction diharapkan oleh stroke. Sedangkan penelitian yang saturasi oksigen pasien dalam batas dilakukan oleh Fredi di RSUP Dr. Sardjito normal (>95 %). Yogjakarta menjelaskan dari 88 pasien Saturasi oksigen merupakan stroke sebanyak 41,7% mengalami presentasi hemoglobin terhadap oksigen penurunan kesadaran. Selain itu pasien dalam arteri. Penurunan nilai dari saturasi dengan penurunan kesadaran sering oksigen dapat diartikan adanya gangguan mengalami permasalahan pada saluran pada sistem pernapasan seperti hipoksia pernafasan yaitu produksi sekret yang dan obstrusi saluran napas. Keadaan yang berlebih dimana dapat menghambat aliran lebih buruk dari penurunan saturasi udara dari hidung masuk ke paru-paru. oksigen adalah apabila lebih dari 4 menit Sekret merupakan bahan yang pasien tidak mendapatkan oksigen maka dikeluarkan dari paru, bronchus, dan akan berakibat pada kerusakan otak yang trachea melalui mulut. Biasanya juga tidak dapat diperbaiki dan biasanya pasien disebut dengan expectoratorian. Orang akan meninggal. Penelitian yang dewasa normal bisa memproduksi mukus dilakukan oleh Welri (2012) di RS Paru (sekret kelenjar) sejumlah 100 ml dalam Dr. Ario Wirawan Salatiga menyimpulkan saluran napas setiap hari.Mukus ini hasil penelitian bahwa terdapat pengaruh digiring ke faring dengan mekanisme saturasi oksigen terhadap penempetan pembersihan silia dari epitel yang posisi yaitu posisi fowler terjadi kenaikan melapisi saluran pernapasan.Keadaan 4,99%, posisi semi fowler terjadi kenaikan abnormal penumpukan sekret yang 2,87 dan posisi terlentang terjadi kenaikan berlebihan pada pasien koma dikarenakan 6,25%. tidak mempunyai reflek batuk yang efektif Hasil wawancara dengan salah Penelitian ini telah dilakukan di satu perawat ICU RSUD Dr. Moewardi ruang ICU RSUD Dr. Moewardi pada pada tanggal 3 Januari 2015 mengatakan tanggal 9 Maret sampai 7 Mei 2015. jumlah pasien koma pada tahun 2013 yang Populasi penelitian ini adalah semua dirawat di ICU sekitar 500-650 pasien dan pasien yang mengalami koma dengan setiap hari pasien koma yang dirawat jumlah sampel akhir adalah 40 responden. sekitar 5-6 (30-40%) pasien dari 16 bed Kriteria inklusi pada penelitian ini yang tersedia. Sedangkan pada tahun 2014 adalah: pasien koma yang dirawat di terjadi peningkatan pasien koma yang ruang ICU RSUD Dr. Moewardi, pasien dirawat di ICU yaitu sekitar 700-800 koma yang dirawat di ruang ICU RSUD pasien dan setiap hari pasien koma yang Dr. Moewardi 1 jam perawatan di hari dirawat sekitar 6-8 (40%-50%) dari 16 pertama, pasien koma yang berusia > 12 bed yang tersedia. Peningkatan pasien tahun dan pasien koma yang disetujui oleh koma didominasi oleh pasien trauma penanggung jawab untuk dijadikan kepala akibat kecelakan. Hasil observasi responden. Kriteria eksklusi pada langsung di ruang ICU RSUD Dr. penelitian ini adalah : Pasien koma yang Moewardi pada tanggal 8 Desember 2014 pernah mendapatkan tindakan suction di selama satu minggu didapatkan pasien ruang ICU RSUD Dr. Moewardi, pasien dalam kondisi koma sebanyak 17 pasien koma yang mendapatkena terapi dan setiap pasien koma dilakukan suction nebulizer di ruang ICU RSUD Dr. berkala kurang lebih setiap 2 jam dengan Moewardi, pasien koma dengan Edema tujuan mengeluarkan sekret supaya jalan paru di ruang napas efektif dan suplai oksigen ke ICU RSUD Dr. Moewardi. jaringan efektif. Penelitian ini terdiri dari dua Dari uraian di atas dianggap perlu variabel yaitu variabel bebas dan variabel dilakukan penelitian mengenai pengaruh terikat. Variabel bebas (Independen) pada suction terhadap kadar saturasi oksigen penelitian ini adalah suction dengan alat pada pasien koma di ruang ICU RSUD ukur standar operasional prosedur. Dr. Moewardi Surakarta tahun 2015. Variabel terikat (Dependen) pada penelitian ini adalah perubahan kadar METODE PENELITIAN saturasi oksigen dengan alat ukur Penelitian ini merupakan oksimetri dan skala interval. penelitian quasy eksperimen dengan Bentuk instrumen dalam penelitian rancangan penelitian One-Group Pretest- ini adalah lembar observasi digunakan Posttes design. Sugiyono, (2008) selama proses pengambilan data untuk menjelaskan quasy eksperimental adalah mencatat hasil observasi pada responden suatu bentuk penelitian yang dilakukan yang diukur nilai saturasi oksigen sebelum untuk mengetahui akibat yang dan sesudah dilakukan suction, kemudian ditimbulkan dari suatu perlakuan dengan dicatat pada lembar observasi. bertujuan untuk menilai pengaruh suatu Tahapan-tahapan yang akan perlakuan. One-Group Pretest-Posttes dilakukan pada pengolahan data adalah : yaitu design yang dilakukan observasi Editing (Pemeriksaan Data), peneliti sebanyak 2 kali sebelum dan setelah meneliti kembali kelengkapan pengisian eksperimen (Sugiyono, 2008). data pada lembar observasi yang digunakan. Coding, (memberikan kode) peneliti memberikan kode pada jenis oksigen sebelum tindakan suction dan kelamin dan usia responden. Pada data mengukur kembali saturasi oksigen setelah jenis kelamin : angka 1 untuk laki-laki dan tindakan suction pada kurun waktu angka 2 untuk perempuan. Sedangkan 1 jam pertama responden mendapatkan untuk usia : kelompok usia 21-30 tahun perawatan dihari pertama. Kemudian diberikan kode angka 1, kelompok usia tindakan suction dilakukan sebanyak 4 31-40 tahun diberikan kode angka 2, kali dalam rentang waktu 2 jam. Data pre kelompok usia 41-50 tahun diberikan saturasi oksigen diambil dari tindakan kode angka 3, kelompok usia 51-60 tahun suction yang pertama dan data post diberikan kode angka 4, kelompok usia diambil dari tindakan suction yang >60 tahun diberikan kode angka 5. keempat selang waktu 10 detik. Scoring (Penilaian),peneliti memberikan penilaian skor 1-2 pada data jenis HASIL PENELITIAN kelamin, 1-5 untuk data usia dan % untuk Tabel 1 kadar saturasi oksigen. Tabulating Analisa Diskriptif Karakteristik (Mengolah Data), peneliti memasukkan Responden Berdasarkan Jenis Kelamin data hasil penelitian berdasarkan dan Umur klasifikasi ke dalam tabel sesuai dengan Karakteristik N Presentase data yang didapat dari responden yaitu (%) data jenis kelamin, usia dan kadar saturasi Jenis Laki-laki 26 65.0 oksigen baik sebelum maupun setelah kelamin Perempuan 14 35.0 21-30 tahun 2 5.0 dilakukan suction. 31-40 tahun 4 10.0 Penelitian ini menggunakan dua Usia 41-50 tahun 7 17.5 analisis data yaitu analisis univariat dan 51-60 tahun 10 25.0 bivariat. Analisa univariat dilakukan > 61 tahun 17 42.5 dengan tujuan untuk mendeskripsikan variabel dengan cara membuat tabel Tabel 2 distribusi frekuensi dari variabel yang Analisa Saturasi Oksigen Sebelum diteliti. Analisa bivariat digunakan untuk Tindakan Suction mengetahui pengaruh antara suction Minimum/ 95 % N Mean Median SD sebagai variabel independen terhadap Maximum CI 40 89.86 89.00 6.06 78/100 87.94 saturasi oksigen sebagai variabel - dependen. Kemudian dilakukan uji 91.81 normalitas Shapiro-Wilk karena jumlah sampel 40 responden dan hasil uji Tabel 3 normalitas menunjukan data terdistribusi Analisa Saturasi Oksigen Setelah normal. Maka uji statistik yang Tindakan Suction digunakan adalah parametrik paired t Minim test. N Mean Median SD um/ 95 % CI Maxi Tahap pelaksanaan memilih mum responden sesuai dengan kriteria inklusi 40 91.65 91.50 5.26 80/10 89.97- sampel dan melakukan inform confirm 0 93.33 terhadap penanggung jawab pasien. Setelah itu peneliti mengukur saturasi Tabel 4 suction sesuai dengan standar operasional Hasil Uji Normalitas Shapiro-Wilk prosedur. N Mean SD p- value Hasil penelitian ini menyebutkan Pretest 40 89.86 6.06 0.240 bahwa usia di atas 61 tahun adalah Posttest 40 91.65 5.26 0.116 terbanyak dikarenakan pasien koma yang sesuai dengan kriteria inklusi pada saat Tabel 5 penelitian didominasi usia tua. Selain itu Analisa Perubahan Saturasi Oksigen diagnosa dari responden penelitian Sebelum Dan Setelah Dilakukan cenderung lebih banyak dengan diagnosa Suction medis Diabetes Mellitus, Chronic Kidney N Mean SD SE T p- Disease atau gagal ginjal dan Stroke baik value strokeiskemi atau haemoraghe. Dimana 40 -1.79 2.948 0.466 -3.808 0.000 penyakit tersebut merupakan faktor resiko ketika seseorang memasuki usia tua. PEMBAHASAN Penelitian ini hampir sama dengan hasil Penelitian dilakukan di ruang ICU penelitian dari Asrin, Mardiyono dan RSUD Dr. Moewardi dengan jumlah Saryono (2007) bahwa dalam sampel 40 responden. Sampel terbanyak penelitiannya mengenai pengaruh terapi berdasarkan jenis kelamin adalah laki-laki musik terhadap peningkatan kesadaran sedangan sampel terbanyak berdasarkan menunjukan responden dengan usia >60 usia adalah usia diatas 60 tahun.Hasil tahun mempunyai prevelensi terbanyak penelitian tersebut menunjukan bahwa sebesar 55% atau 11 responden. Darmojo jenis kelamain laki-laki lebih banyak dari (1999) juga menjelaskan bahwa usia pada perempuan, hal ini dikarenakan lanjut atau diatas 60 tahun secara jumlah responden yang sesuai dengan berlahan-lahan kehilangan kemampuan kriteria inklusi pada saat penelitian tubuh untuk mengganti sel yang rusak dan didominasi oleh laki-laki. Selain itu mempertahankan struktur dan fungsi peneliti juga belum menemukan teori normalnya sehingga tidak dapat bertahan yang menjelaskan bahwa jenis kelamin terhadap rangsangan (misalnya penyakit) mempengaruhi terjadinya keadaan koma. dan tidak mampu memperbaiki kerusakan Sedangkan hasil penelitian dari Purwoko yang di derita. (2009) dengan judul “Pengaruh Terapi Meskipun demikian, peneliti tidak Musik Terhadap Tingkat Kesadaran membedakan responden berdasarkan usia berdasarkan Nilai Glasgow Coma Scale dalam melakukan tindakan suction. (GCS) Pada Pasien Koma”, menjelaskan Brunner dan Suddart (2002) menjelaskan jumlah responden dengan keadaan koma pasien tidak sadar prioritas tindakan medis didominasi oleh perempuan dengan menggunakan urutan ABCDE (Airway, jumlah 15 responden (75%). Oleh karena Breathing, Circulation, Disability dan itu, dalam penelitian ini tidak Exposure). Oleh karena itu peneliti membedakan jenis kelamin untuk melakukan tindakan suction sesuai standar dijadikan responden. Sehingga apabila operational prosedur terhadap responden terdapat responden yang sesuai dengan dan tidak membedakan usia. kriteria inklusi baik laki-laki ataupun Nilai rata-rata saturasi oksigen perempuan tetap memdapatkan tindakan sebelum tindakan suction pada penelitian ini menunjukan lebih kecil dari pada nilai data terdistribusi normal dan P-Plot saturasi oksigen setelah suction. Hal terdapat titik-titik di sepanjang garis linier tersebut dikarenakan adanya sumbatan yang artinya data terdistribusi normal. jalan napas yang menghambat oksigen Karena dari kedua data baik pretest masuk kedalam paru-paru. Oleh Karena maupun postest terdistribusi normal maja itu dilakukannya suction sesuai dengan uji hipotesis yang digunakan adalah standar operasional prosedur supaya jalan paired samples t test. napas bersih sehingga oksigen efektif Hasil uji paired samples t test nilai masuk ke dalam paru-paru sehingga signifikasi (p) adalah 0.00, dimana nilai saturasi oksigen naik. tersebut p<0.05. Artinya ada beda rata- Nilai rata-rata saturasi oksigen rata nilai saturasi oksigen sebelum setelah tindakan suction pada penelitian tindakan suction dengan setelah tindakan ini menunjukan lebih besar dari pada nilai suction. Selisih rata-rata nilai saturasi saturasi oksigen sebelum suction. Hal oksigen sebelum dan setelah tindakan tersebut dikarenakan sumbatan jalan napas suction adalah -1.79% yang artinya rata- yang menghambat oksigen masuk rata nilai saturasi oksigen sebelum kedalam paru-paru sudah dikeluarkan dilakukan suction lebih kecil dibanding dengan tindakan suction. Sehingga nilai saturasi oksigen sesudah dilakukan peneliti melakukan tindakan suction suction. Hal ini sesuai dengan penelitian sesuai dengan standar operasional yang dilakukan oleh Mulyadi, Kitong dan prosedur untuk membebaskan sumbatan Malara (2011) dalam penelitiannya yang jalan napas terutama sekret. berjudul “Pengaruh Tindakan Sebelum melakukan uji hipotesis Penghisapan Lendir Endotrakeal Tube peneliti melakukan uji normalitas. (Ett) Terhadap Kadar Saturasi Oksigen Menurut Notoadmojo (2010) jika jumlah Pada Pasien Yang Dirawat Di Ruang Icu sampel <50 maka menggunakan uji Rsup Prof. Dr. R. D. Kandou Manado”, normalitas Shapiro-Wilk sedangkan jika menjelaskan bahwa terdapat perbedaan jumlah sampel >50 maka menggunakan kadar saturasi oksigen sebelum dan uji normalitas Shapiro-Wilk. Karena sesudah diberikan tindakan penghisapan jumlah sampel dari penelitian ini adalah lender (suction). 40 responden maka menggunakan uji Hasil penelitian ini menunjukan normalitas Shapiro-wilk. Jumlah hasil uji adanya peningkatan dari kadar saturasi normalitas pretest adalah 0.240, sehingga oksigen setelah dilakukan suction. Hal signifikasi (p>0.05) dengan demikian Ho tersebut dikarenakan terbebasnya jalan diterima yang artinya data berdistribusi napas terhadap akumulasi sekret normal dan hasil uji normalitas postest menjadikan perpindahan oksigen dari adalah 0.116, sehingga signifikasi atmosfer ke dalam paru-paru menjadi (p>0.05) dengan demikian Ho diterima efektif. Oleh karena itu peneliti yang artinya data berdistribusi normal. melakukan tindakan suction terhadap Selain dari uji statistik bahwa data responden yang sesuai dengan kriteria terdistribusi normal dapat dibuktikan dari inklusi berdasarkan standar operasinal bentuk histogram dan grafik P-Plot baik prosedur. pretest maupun posttest. Dimana Selisih dari saturasi oksigen dalam histogram berbentuk lonceng yang artinya penelitian ini bernilai -1.79. Hal tersebut berbeda dengan selisih dari hasil KESIMPULAN DAN SARAN penelitian yang dilakukan oleh Kitong, Berdasarkan hasil penelitian Malara dan Mulyadi (2011) yang bernilai terhadap 40 responden di ruang ICU 5,174%. Karena penelitian ini dalam RSUD Dr. Moewardi dapat disimpulkan pengambilan data post dilakukan setelah bahwa:Karakteristik responden terbanyak 10 detik tindakan suction yang bertujuan berdasarkan jenis kelamin yaitu laki-laki untuk memberikan kompensasi terhadap sebesar 26 responden (65%), sedangkan paru-paru untuk melakukan pertukaran responden terbanyak berdasarkan usia gas dan jantung untuk memompa darah. adalah usia > 61 tahun sebesar 17 Hal tersebut sesuai dengan teori responden (42,5%).Nilai saturai oksigen dariAsmadi (2009)bahwa dalam membaca sebelum dilakukan tindakan suction hasil saturasi oksigen tidak dilakukan meliputi nilai mean adalah 89.86%, nilai seketika setelah dilakukan suction tetapi median adalah 89.00%, nilai standar selang waktu 10-15 detik supaya pasien deviation adalah 6.06%, nilai minimum mendapatkan kesempatan bernapas dan adalah 78%, nilai maximum 100% dan oksigen sudah terdistribusi keseluruh nilai confidence intervaladalah87.94%- tubuh. Sehingga semua data post dalam 91.81%. Nilai saturasi oksigen setelah penelitian ini diambil setelah dilakukan dilakukan tindakan suction meliputi nilai suction selang waktu 10 detik. mean adalah 91.65%, nilai median adalah Hasil rata-rata kadar saturasi 91.50%, nilai standar deviation adalah oksigen setelah dilakukan suction untuk 2 5.26%, nilai minimum adalah 80%, nilai jam pertama adalah 91.23%, 2 jam kedua maximum 100% dan nilai confidence adalah 91.32%, 2 jam ketiga adalah interval adalah 89.97%-93.33%.Ada 91.43% dan 4 jam keempat adalah pengaruh tindakan suction terhadap nilai 91.65%. Dari setiap 2 jam rentang saturasi oksigen (p < 0.005), sehingga Ha tindakan suction menunjukan adanya diterima. Dimana selisih rata-rata saturasi peningkatan kadar saturasi oksigen. Hal oksien adalah -1.79 (mean pretest< mean tersebut menunjukan semakin bersihnya posttest). jalan napas akan meningkatkan Berdasarkan hasil penelitian yang keefektifan pertukaran gas. Sehingga telah dilakukan, peneliti memberikan semua responden dalam penelitian ini saran sebagai berikut: Bagi sesama mendapatkan tindakan suction sesuai profesi, penelitian ini diharapkan dapat standar operasional prosedur setiap 2 jam. menambah wawasan keilmuan terutama Dalam penelitian ini tindakan dalam pemberian tindakan keperawatan suction dilakukan setiap rentang 2 jam. kritis untuk meningkatkan saturasi Karena untuk meminimal terjadinya faktor oksigen khususnya pada pasien koma. pengganggu dari tindakan nebulizer. Bagi peneliti lanjut, diharapkan dapat Dimana nebulizer adalah alat yang melakukan penelitian yang lebih komplek digunakan untuk menguapkan obat seperti baik dalam variabel, jumlah sampel, pelancar dahak dan asma. Sehingga menentukan kriteria sampel maupun responden yang mendapatkan terapi metode penelitian yang digunakan.Bagi nebulizer termasuk kriteria eksklusi rumah sakit penelitian ini dapat sampel. meningkatkan mutu pelayanan dalam meningkatkan saturasi oksigen khususnya Padmosantjojo. (2000). Keperawatan pada pasien koma. Bedah Saraf. Jakarta: Bagian Bedah Saraf FKUI. DAFTAR RUJUKAN Philip, J & Beverlay, E. (2010). Arikunto, S. (2012). Prosedur Penelitian Pemantauan Pasien Kritis. Suatu Pendekatan Praktek. Jakarta: Erlangga. Jakarta: Rineka Cipta. Price, S.A. & Wilson, L.M. (1994). Asmadi. (2009). Teknik Prosedural Pathophysiology: Clinical concept Keperawatan Konsep dan Aplikasi of disease processes. 4th Edition. Kebutuhan Dasar Klien. Jakarta: Alih bahasa : Anugerah, P. Salemba Medika. Jakarta: EGC; (Buku asli Corwin, E.J. (2001). Handbook of diterbitkan tahun 1992). pathophysiology. Alih bahasa: Smeltzer, S.C. & Bare, B.G. (2002). Pendit, B.U. Jakarta: EGC; (Buku Brunner and Suddarth’s textbook asli diterbitkan tahun 1996) of medical – surgical nursing. 8th Darmojo,R.B. (1999). Buku Ajar Geriatri Edition. Alih bahasa: Waluyo, A. (Ilmu Kesehatan Usia Lanjut) Jakarta: EGC; (Buku asli Edisi 2. FKUI. diterbitkan tahun 1996). Dewanto, G., Suwono, W.J., Riyanto, B., Sudoyo, A.W, Setyohadi, B, Alwi I, & Turana. (2009). Diagnosis & Setiati S. (2007). Buku Ajar Ilmu Tata laksana Penyakit Saraf. Penyaikit Dalam. Jilid V. FKUI. Jakarta: EGC. Sugiyono. (2008). Statistik Untuk Harsono. (1996). Buku Ajar Neurologi Penelitian. Bandung: Alfabeta. Klinis. Yokyakarta: Gajah Mada Sulistyowati, E.C., & Handayani, S. 2012. University Press. Pengaruh Cognitive Behavioural Hidayat, A.A.A. (2007). Pengantar Dasar Therapy (CBT) terhadap Konsep Keperawatan. Jakarta: Perubahan Salemba Medika. Kozier, B& Erb, G. (2009). Buku Ajar Kecemasan, Mekanisme Koping, Praktik Keperawatan Klinis. Harga Diri pada pasien Edisi Gangguan Jiwa dengan 5. Jakarta : EGC. Skizofrenia di RSJD Surakarta. Notoadmojo, S. (2010). Metode Surakarta. Penelitian Kesehatan. Jakarta : PT. Suwono & Riyanto. (2009). Rineka Cipta Penatalaksanaan Pasien Gawat Nursalam. (2008). Konsep dan Penerapan Darurat. Jakarta: EGC Metode Penelitian Ilmu Tamsuri, B. K. (2008). Seri Asuhan Keperawatan, Edisi 2. Jakarta : Keperawatan Klien Gangguan Salemba Medika. Pernapasan. Jakarta : EGC. Mansjoer, A. (2000). Kapita Selekta Timby, B.K. (2009). Fundamental Kedokteran. Jakarta: Media Nursing Skills and Concepts. Aesculapius. Philadelphia: Lippincot William & Wilkins.