ODONTEKTOMI

1. Indikasi dan kontraindikasi

. a. Indikasi

Pencegahan penyakit periodontal

Gigi erupsi berhubungan dengan gigi impaksi menjadi predisposisi untuk penyakit
periodontal. Kehadiran m3 mandibula mengurangi kepadatan tulang pada aspek distal
m2. karena bagian distal sulit dibersihkan, pasien akan mengalami inflamasi gingiva
dengan migrasi apikal perlekatan gingiva pada aspek distal m2. Umumnya pasien dengan
impaksi m3 mandibula memiliki poket pada bagian distal m2. Dengan mengangkat m3
secara dini, penyakit periodontal dapat dicegah, dan penyembuhan tulang berlangsung
cepat karena tulang langsung mengisi area yang sebelumnya terapat mahkota m3.

Pencegahan karies

Saat m3 impaksi seluruh atau sebagian, bakteri yang menyebabkan karies dapat terpapar ke
bagian distal m2.

Pencegahan pericoronitis

. Saat gigi impaksi sebagian dengan banyaknya jaringan lunak pada permukaan aksial dan
oklusal, pasien lebih sering mengalami pericoronitis. Pericoronitis ialah infeksi jaringan
lunak sekitar mahkota gigi impaksi sebagian dan disebabkan oleh flora normal mulut.
Jika pertahanan tubuh lemah, infeksi mudah terjadi, walaupun gigi impaksi terkadang
tanpa infeksi, jika sistem imun pasien rendah, maka terjadilah pericoronitis.
. Pericorontis juga muncul sebagai efek sekunder traumaminor dari m3 maksila. Jaringan
lunak yang menutupi permukaan oklusal m3 mandibula yang erupsi sebagian
(operculum) dapat trauma dan bengkak.Penyebab umum lain pericoronitis ialah
terjebaknya makanan di bawah operculum. Selama makan, jumlah kecil makanan
terperangkap ke dalam poket di antara operculum dan gigi impaksi. Karena, poket tidak
dapat dibersihkan, bakteri menginvasi, dan timbul pericoronitis.
 . Karena pericoronitis sebagian besar disebabkan bakteri anaerob, maka perawatan
dimulai dengan secara mekanis membersihkan debri pada poket perodontal yang ada di
bawah operculum dengan irigasi hidrogen peroksida.Pericoronitis dapat menyebabkan
infeksi space fascial yang serius. Infeksi dimula di osterior mulut, menyebar cepat ke
fascial space dari ramus mandibula dan leher lateral.

. Pencegahan resorpsi akar

Biasanya, gigi impaksi menekan akar gigi di dekatnyadan menyebabkan resorpsi akar.

. Gigi impaksi dalam penanganan protesa dental

Gigi impaksi sebaiknya dipindahkan terlebih dahulu sebelum pemasangan prostetik.

Alasannya setelah gigi diekstraksi, prosesus alveolaris secara perlahan lahan resorpsi.
Jadi gigi impaksi semakin dekat ke permukaan tulang, memberi penampakan erupsi.
Gigi tiruan akan menekan njaringan lunak dari gigi yang impaksi. Alhasil terjadilah
ulserdari jaringan lunak dan mengawali terjadinya infeksi odontogenik.

. Pencegahan kista dan tumor odontogenik.

. Jika gigi impaksi tertahan di dalam prosesus alveolaris, follicular sac juga tertahan. Bisa
terjadi degenerasi cystic dan menjadi dentigerous cyst atau keratocyst. Maka disarankan
gigi impaksi untuk dipindakan untuk mencegah kehadiran cysts(kista) dan tumor.

. Perawatan rasa nyeri yang asalnya tidak jelas

Biasanya pasien datang ke dokter gigi dengan keluhan sakit pada regio retromolar
mandibula untuk alasan yang tidak diketahui.jika tidak ada myofascial pain disfunction
dan temporomandibular joint disorder, pengangkatan gigi impaksi bisa menghilangkan
rasa sakit.

. Pencegahan fraktur rahang

M3 impaksi di mandibula mengambil tempat yang biasanya terisi tulang. Hal ini akan
melemahkan mandibula dan rahang rentan fraktur.
. Memfasilitasi perawatan ortodonti

. Pada pasien yang memerlukan retraksi m1 dan m2 dengan teknik orto, impaksi molar 3
dapat menganggu perawatan.

. b. Kontraindikasi

Usia yang terlalu tua

Kontraindikasi paing umm dari pengangkatan gigi impaksi ialah usia lanjut.
Semakan tua pasien, tulang semakin terklasifikasi, dan berkurang fleksibilitasnya.
Alhasil, lebih banyak tulang yang harus dipindakan secara bedah untuk mengangkat gigi
dari soketnya. Oleh karena itu, pasien (usia di atas 40 tahun) dengan impaksi gigi dan
tidak menunjukkan tanda penyakit dan ditutupi tulang di atasnya (kurang lebih 4 mm),
gigi seharusnya tidak dipindahkan. Dokter gigi sebaiknya memeriksa gigi impaksi secara
radiografis setiap 1-2 tahun untk memastikan tidak adanya sequela.

Pasien dengan kompomis medis

Pasien dengan kompromis medis dan usia lanjut saling terkait. Jika gigi impaksi
asimptomatik dan jika pasien kardiovaskular atau fungsi pernapasan terganggu atau
immunocompromised, kogenital coagulopathy, pembedahan perlu dipertimbangkan.
Sebaiknya gigi tetap dibiarkan di prosesus alveolarisnya.

Kerusakan berlebihan yang mungkin terjadi dari struktur yang berdekatan

Jika gigi impaksi terletak pada daerah yang berdekatan saraf, akan lebih menguntungkan
untuk membiarkan gigi tersebut. Jika dokter gigi membuat keputusan untuk tidak
memindahkan gigi, komplikasi di masa depan harus dilihat. Untuk pasien muda yang
mungkin menderita sequela dari gigi impaksi, maka merupakan pilihan bijaksana untuk
mengangkatnya. Namun, pasien tua yang tidak menunjukkan tanda-tanda komplikasi,
gigi impaksi sebaiknya tidak diangkat.
2. Intstrumen dan prosedur bedah
 3. Prosedur bedah odontektomi:

Prinsip dan langkah-langkah untuk menghilangkan gigi impaksi sama dengan surgical extraction
lain. Ada 5 teknik dasar :

. Mendapatkan exposure yang cukup ke area gigi impaksi pengangkatan flap jaringan lunak
harus memberikan dimensi yang cukup bagi operator untuk melakukan pembedahan yang
diperlukan.

. Mendapatkan akses pemotongan tulang  agar dapat melihat gigi yang impaksi sehingga dapat
di potong / diangkat.

. Memotong/membagi gigi dengan instrument (bur/chisel)  agar pemotongan tulang tidak

berlebihan saat dibedah.

. Mengangkat gigi yg telah dibagi/dipotong dengan elevator.

. Pembersihan dengan irigasi dan pembersihan mekanis dengan kurettase dan ditutup dengan
simple interrupted suture.

Langkah 1 :Pengangkatan Flap yang Cukup untuk Aksesbilitas.

Untuk mendapatkan akses ke area dan penglihatan yang ke tulang, surgeon harus melakukan
mukoperiosteal flap. Ada teknik melakukan flap : envelope flap dan three-corner flap.

Envelope flap merupakan favorite karena mudah ditutup dan proses penyembuhan lebih cepat,
sedangkan three-corner flap dilakukan untuk mendapatkan akses yang lebih dalam ke area akar
gigi. Flap envelope direfleksikan dari leher M1 dan M2 tetapi dengan perluasan distal kea rah
lateral atau bukal ke dalam region M3 (trigonum retromolare). Flap mandibula yang paling
sering digunakan adalah envelope tanpa insisi tambahan,

 Envelope flap insisi dimulai dari mesial papila M1 melewati leher gigi sampai ke
sudut distobukal M2 dan kemudian terus lurus kebelakang ke samping anterior border
mandibula. .Insisi kebelakang harus dalam garis lurus dan tetap diatas tulang. Insisi
kebelakang tidak boleh masuk ke sublingual space karena disana bisa mencederai lingual
nerve yang dekat dengan area M3 mandibula. Kemudian flap diangkat ke eksternal
oblique ridge dengan elevator. Retraktor diletakkan di buccal shelf, hanya pada eksternal
obliq ridge dan distabilisasi dengan memberikan tekanan ke tulang. Retractor Austin dan
Minnesota biasa digunakan.

 Three-corner flap insisi berjalan dari belakang, dari distobucal line angle M2
melewati leher gigi kemudian kedepan ke arah apikal M1. (gbr 9-43)
  Aspek lingual mandibula dihindari untuk mencegah cedera pada N. lingualis. Flap
serupa digunakan pada lengkung rahang atas, tetapi diletakkan di atas tuberositas
sedangkan peluasan distalnya tetap ke lateral atau bukal.

 Tipe Flap Menurut Fragiskos

1. Trapezoid

Flap trapezoid dibentuk dari satu insisi horizontal sepanjang gingival dan 2 insisi obliq. Insisi
vertikal selalu sampai interdental papil tidak pernah di tengah permukaan gigi bukal atau labial.
Karena dapat menyebabkan kontraksi setelah penyembuhan dan cervical area gigi terekspos.
Flap trapezoid baik untuk tindakan operatif yang ekstensif terutama bila triangular flap kurang
memberikan akses yang baik. Keuntungan. Memberikan akses yang baik, dapat melakukan
tindakan pada lebih dari 1 atau 2 gigi, tidak memberikan tensi
pada jaringan, flap mudah dikembalikan seperti semula dan
mempercepat proses penyembuhan Kerugiannya Defek pada
gingival (resesi gingival).

2. Triangular

Flap ini adalah hasil dari insisi berbentuk L dengan insisi

horisontal dibuat di sepanjang yang gingiva sulkus dan insisi
vertikal atau obliq. Insisi vertikal dimulai kira-kira pada vestibular
dan meluas kepapilla interdental dari gingiva. Flap triangular
dilakukan di labial atau bukal pada kedua rahang dan ditunjukkan
dalam bedah untuk pengangkatan ujung akar, kista kecil, dan
apicoectomy. Keuntungan. Supplydarah yang memadai ,
visualisasi stabilisasi baik. Kekurangannya ; terbatasnya akses ke
akar.

3. Envelope

Flap Envelope dibentuk dari insisi horisontal yang diperpanjang sepanjang garis servikal gigi.
insisi dibuat dalam sulkus gingiva sepanjang empat atau lima gigi. Flap amplop digunakan untuk
operasi dari gigi seri , gigi premolar dan molar pada permukaan labial atau bukal dan palatal,
dan apictomy (akar palatal) , pengangkatan gigi impaksi, kista, dll.

Keuntungan; menghindari sayatan vertical dan mudah di

reproximation ke posisi semula. Kekurangan ; sulit
refleksi(bagian palatal) , ketegangan besar dengan resiko
ujung robek, terbatasnya visualisasi dan kemungkinan
cedera pembuluh palatal dan saraf.

4. Semilunar

Flap iniadalah hasil dari insisi melengkung, yang dimulai persis di bawah vestibular fold dan
memiliki bowshaped dengan bagian cembung terhadap attached
gingiva . Titik terendah dari insisi harus minimal 0,5 cm dari margin
gingival sehingga suplai darah tidak terganggu. Flap semilunar ini
digunakan dalam apicoectomies dan pengangkatan kista kecil dan
ujung akar. Keuntungan; Insisi kecil dan refleksi mudah, tidak ada
resesi gingiva sekitar restorasi prostetik, tidak ada intervensi pada
periodonsium, lebih mudah menjaga kebersihan dibandingkan
dengan jenis flap lain. Kekurangan. akses terbatas dan visualisasi,
kecenderungan untuk sobek serta penjahitan sulit dilakukan.

Langkah 2: Pengambilan Tulang Diatas Gigi Impaksi.

Setelah soft tissue diangkat, surgeon harus menentukan bagian tulang mana yang akan diambil.
Pada beberapa kasus, gigi bisa langsung dipotong dengan chisel tanpa harus dilakukan
pengambilan tulang. Pengamilan tulang dilakukan dengan menggunakan drill. Alat yang biasa
digunakan handpiece with adequate speed, high torque, round bur no.8, dan telah disterilkan
dengan steam autoclave. Tulang yang diatas permukaan oklusal, bukal, dan distal dibuang lebih
dulu (gbr.9-45). Jarang dilakukan pada bagian lingual karena membahayakan lingual nerve.
Untuk gigi maksila, tulang yang pertama diambil bagian bukal kebawah sampai servikal line dan
terlihat mahkota klinisnya. Karena tulang di maksila tipis, pengambilan tulang bisa dengan
chisel atau hand instrumen.

Langkah 3 :

Langkah 3 – pembelahan gigi

- Pembelahan memudahkan gigi untuk diangkat secara terpisah dengan menggunakan

elevator melalu pembukaan yang disediakan dari pengangkatan tulang

- Arah pembelahan gigi disesuaikan dengan angulasi gigi yang impaksi.

- Bisa dilakukan dengan menggunakan bur atau chisel (biasanya bur). Jika chisel yang
digunakan, harus tajam.

 Menggunakan bur
 Gigi dibagi 3⁄4 ke arah aspek lingual.
 Elevator lurus dimasukkan ke dalam tempat yang sudah dibuat oleh bur dan diputar
untuk memisahkan gigi.
 Bur tidak boleh digunakan untuk membelah gigi seluruhnya dengan arah lingual
melukai lingual nerve
- Impaksi mesioangular adalah yang paling mudah diangkat
 Setelah tulang diambil, setengah mahkota distal dibelah pada groove bukal tepat di
bawah garis servikal aspek distal. Kemudian bagian ini diangkat.
 Sisa gigi diangkat dengan menggunakan elevator yang ditempatkan di aspek mesial
dari garis servikal.
Impaksi mesioangular juga bisa diangkat dengan menyiapkan purchase point pada
gigi dengan drill dan gunakan Crane pick elevator untuk mengelevasi gigi dari soket
 Impaksi yang mudah setelah mesioangular adalah impaksi horizontal
 Setelah tulang diangkat sampai ke garis servikal untuk mengekspos aspek superior
dari akar distal dan sebagian besar permukaan bukal mahkota, gigi dibelah dengan
membagi mahkota dari akar pada garis servikal.
 Mahkota akar diangkat dan akar dipindahkan dengan cryer elevator ke tempat
mahkota sebelumnya.
 Jika akar molar 3 divergen membutuhkan pembelahan 2 bagian terpisah yang
diambil satu-satu (figure 9-47)
Impaksi Horizontal
Impaksi Mesioangular
- Impaksi Vertikal:
 Prosedur pengambilan tulang dan separasi gigi hampir mirip dengan tahapan pada
impaksi mesioangular, dimana bagian oklusal-bukal dan distal tulang yang diambil.
 Setengah bagian distal mahkota diseparasi dan diambil, serta gigi kemudian di-
elevasi/ di-angkat pada dengan menggunakan elevator pada bagian mesial di garis
servikal.
 Prosedur ini lebih sulit daripada pengangkatan mesioangular karena: akses disekitar
M2 mandibula sangat susah didapatkan, serta kadang-kadang membutuhkan lebih
banyak pengambilan tulang bagian bukal dan distal.

Impaksi Vertikal

 Impaksi
Distoangular:

 Merupakan gigi impaksi yang paling sulit diambil.

 Setelah tulang diambil, maka selanjutnya adalah melakukan separasi mahkota dengan akar
gigi di bagian sedikit lebih diatas dari garis servikal.

 Jika akar gigi ber-fusi, Cryer atau elevator lurus dapat digunakan untuk meng-elevasi gigi.
Jika akar gigi divergen, biasanya dilakukan separasi terlebih dulu pada kedua bagian akar
tersebut.
 Gigi cenderung di-elevasi-kan kearah distal dan ke arah bagian ramus mandibula.
- Impaksi gigi Maksila

o Cenderung jarang di-separasi, karena tulang yang menutupinya biasanya tipis dan relatif
elastic. Namun , pada kondisi dimana tulangnya tebal dan tidak elastic (pasien tua), ekstraksi
gigi dilakukan dengan pengambilan tulang daripada dengan separasi gigi.

o Penggunaan chisel TIDAK DIPERBOLEKAN! Karena dapat menyebabkan perubahan posisi

gigi kedalam sinus maksilari

Langkah 4 :Pengambilan Potongan Gigi dengan Elevator.

Setelah tulang dibersihkan dan gigi dipotong, langkah selanjutnya adalah mengangkat potongan
gigi dengan dental elevator. Pada mandibula elevator yang biasa digunakan adalah straight
elevator, the paired Cryer elevator, dan Crane pick. Perbedaan pengambilan gigi impaksi dengan
ekstraksi biasa adalah pada pengambilan gigi impaksi hampir tidak diperlukan luksasi gigi untuk
tujuan ekspansi bucal or linguocortical plate. Karena tulang telah dibuang dan gigi telah
dipotong. Pemberian tekanan yang eksesive malah akan membahayakan gigi M2 sebelahnya dan
keseluruhan mandibula. Elevator didesain bukan untuk memberikan tekanan berlebih pada gigi
akan tetapi untuk mencungkil gigi atau akar gigi kearah yang diinginkan dengan tekanan yang
sesuai.

Langkah 5 Debridement of Wound and Wound Closure.

Setelah gigi impaksi diangkat, langkah berikutnya adalah pembersihan wound (soket) dari
semua debris yang mungkin ada dari pecahan tulang dan lainnya. Pembersihan dengan irigasi
salin steriledan pembersihan mekanis dengan periapikal kuretase. Tulang hasil kuretase harus
halus dan pinggirannya tidak tajam. Sebuah mosquito hemostat dapat digunakan untuk
mengambil sisa dental folikel.

Penutupan insisi adalah penutupan yang dilakukan pertama kali. Jika disain flap baik dan tidak
traumatized maka flap akan dengan mudah dikembalikan ke tempat asalnya. Penjahitan awal
dibuat melalui attach tissue / perlekatan jaringan pada aspek posterior dari M2, jahitan tambahan
dilakukan ke belakang dari posisi tersebut dan kedepan melalui papila pada sisi mesial dari M2.
Biasanya 3-4 jahitan diperlukan untuk menutup flap bedah.

faktor utama yang mempengaruhi keberhasilan prosedur bedah :

1. desain flap yang benar, berdasarkan pemeriksaan klinis dan radiograf (posisi gigi, hubungan
akar terhadap struktur anatomis, morfologi akar)

2. memastikan jalur pembuangan gigi impaksi sekecil mungkin, yang menyebabkan trauma
yang lebih atau paling sedikit