ERYTHEMA MULTIFORME (EM)

Erythema multiforme merupakan penyakit akut, self-limited inflamatori mucocutaneous yang

berhubungan dengan reaksi hipersensitivitas. EM bermanifestasi pada kulit dan terkadang
mukosa oral serta permukaan mukosa lainnya seperti genitalia. EM biasa menyerang laki-laki
muda dan dikarakteristikkan sebagai lesi mucosa dan/atau kutan rekuren, termasuk semua
tipe rash. EM diklasifikasikan menjadi dua subtype, yaitu:

 EM minor: hanya melibatkan kurang dari 10% kulit, keterlibatan membrane sedikit
hinggga tidak ada, serta biasanya berhubungan dengan HSV.
 EM mayor: kulit yang terlibat lebih luas, mukosa oral dan mukosa lain juga terpengaruh.
Dipicu oleh obat-obat sistemik tertentu.

EM memiliki etiopatogenesis yang berbeda dengan Steven Johnson syndrome (SJS) dan toxic
epidermal necrolysis (TEN).

Etiologi dan Patogenesis

Penyebab dasar EM masih belum jelas, namun EM merupakan reaksi hipersensitivitas

dimana mekanisme penyakit EM berhubungan dengan kompleks antigen-antibodi yang
bertarget pada pembuluh darah kecil pada kulit atau mukosa. Faktor pemicu EM bisa dibagi
menjadi dua kategori yaitu:

- Infeksi: HSV (tipe 1 dan 2), TB, histoplasmosis. Tetapi HSV tidak berkultur pada lesi
karena EM merupakan reaksi hipersensitivitas.
- Reaksi obat: NSAID, barbiturate, sulfonamide, serta obat antikonvulsan seperti
carbamazepine dan phenytoin.
- Faktor-faktor lain: pengawet makanan (benzoic acid), infeksi virus, bakteri, jamur
maupun protozoa, malignansi, vaksinasi, penyakit autoimun, serta radioterapi.

Pada 65-70% kasus, rekurensi EM berhubungan dengan infeksi HSV dengan pasien
menunjukkan adanya riwayat HSV 1-3 minggu sebelum munculnya EM, seropositive
terhadap antibody HSV, serta adanya antigen HSV. Hubungan sebab-akibat antara HSV dan
EM yang terjadi adalah: antigen HSV mendorong reaksi hipersensitivitas tipe delayed yang
dimediasi T cell yang menghasilkan interferon-ɣ. Cytotoxic T cell, natural killer cell dan/atau
sitokin yang dihasilkan sistem imun tersebut menghancurkan sel epithelial sehingga
terbentuklah lesi.
Tampakan Klinis

EM bisa menyerang kulit, ocular, genital maupun membrane mucus oral dan biasanya terjadi
pada usia 20 sampai 40 tahun, 20% terjadi pada anak-anak. EM bisa bersifat kronis maupun
akut rekuren. EM rekuren rata-rata dalam setahun timbul sebanyak 6 episode (range 2-24),
dengan rata-rata durasi 9,5 tahun. Episode biasanya berlangsung beberapa minggu. Sebelum
erupsi, biasanya timbul gejala prodromal seperti demam, malaise, sakit kepala, sakit
tenggookan, rhinorrhea, dan batuk. Gejala-gejala tersebut menandakan adanya infeksi virus.

Lesi kulit muncul secara cepat dalam beberapa hari dan dimulai dengan macula merah yang
berubah menjadi papul, dimulai dari tangan dan bergerak secara sentripetal ke tubuh dengan
pola distribusi sistemik. Area yang paling sering terlibat adalah ekstremitas atas, muka dan
leher.

Seperti namanya, ‘multiform’, lesi pada kulit bisa memiliki banyak bentuk (form) klinis.
Variasi-variasi lesi EM tersebut antara lain adalah:

 Lesi taget atau lesi iris: lesi kulit khas, berupa lepuhan (blister) atau jaringan nekrosis
yang dikelilingi cincin dengan warna bervariasi

 Variasi lain, disebut lesi ‘atypical target’

Kulit biasanya terasa gatal dan terbakar. Pada individu kulit gelap, biasa terjadi
hiperpigmentasi postinflamasi dan bisa diperparah dengan kontak matahari. Tipe lain EM
bisa berentuk macula, papula, vesikel, bullae maupun urticarial plaque.
Tampakan Oral

Tampakan oral EM bisa bervariasi dari erythema ringan, erosi hingga ulserasi yang
menyakitkan. Vesikel dan bullae jarang ditemui pada tampakan awal. Pada keadaan parah,
ulser bisa berbentuk besar dan confluent sehingga menyebabkan kesulitan makan, minum dan
menelan serta saliva berdarah.

23-70% EM kutan bermanifestasi pada rongga mulut. Area yang paling sering terkena adalah
bibir (36%), mukosa bukal (31%), lidah (22%), dan mukosa labial (19%). Area genital dan
ocular terkena pada 25 sampai 17% kasus. Pada kasus parah, esophagus dan jalur pernafasan
juga terlibat. Menurut beberapa dermatologis, EM tidak bisa terjadi murni hanya di rongga
mulut. bagaimanapun, kasus EM oral tanpa adanya keterlibatan kulit juga pernah terjadi.

Diagnosis Banding

Lesi target atau iris lebih menggambarkan gejala khas EM sehingga lebih mudah didiagnosis.
Bagaimanapun, lesi-lesi yang secara klinis menyerupai EM antara lain adalah;
 Primary HSV gingivostomatitis dengan viral prodromal berupa erosi serta ulserasi. Yang
membedakan lesi ini dengan EM adalah lesi positif HSV dan tidak menunjukkan rash,
serta biasanya lebih kecil dan berbatas jelas.

 Penyakit autoimmune vesiculobullous seperti pemphigus dan pemphigoid dengan lesi

ulser pada kulit dan rongga mulut dengan perkembangan sentripetal sebagaimana yang
terjadi pada EM. Yang membedakan dengan EM adalah lesi ini berlangsung berbulan-
bulan sedangkan EM hanya beberapa minggu.

 Recurrent aphthous ulcer, dimana lesi aphthous ulcer lebih discrete sedangkan lesi EM
lebih diffuse.

 Paraneoplastic pemphigus, mirip dengan EM parah dengan adanya hemorrhagic crust.

Lesi ini biasanya berlangsung berbulan-bulan dan memiliki sifat malignan dengan lesi
parah pada konjungtiva dan kulit.

 Erosive lichen planus

Oleh karena itu, dalam menegakkan diagnosis, perlu diingat gejala-gejala khas EM yang
membedakan dari lesi-lesi lain yaitu:

 Memiliki sedikit gejala sistemik

 Biasanya timbul pada bibir, mukosa bukal, lidah, palatum dan jarang timbul pada gingiva

 Adanya lesi target

 Adanya riwayat konsumsi obat atau infeksi

Histopatologi

Pola mikroskopis EM terdiri dari hiperplasisa dan spongiosis epitel. Lesi awal menunjukkan
adanya limfosit dan histiosit di antara pembuluh darah dermis superfisial. Seiring
berkembangnya lesi, terjadi degenerasi hydropic sel basal, apoptosis dan nekrosis keratinosit,
pembentukan bulla supepitel, dan infiltrasi limfositik. Tampak pula eksositosis leukosit.
Bagaimanapun, tampakan klinis EM lebih diperhatikan dalam menegakkan diagnosis.

Perawatan

Pada kasus EM ringan, tindakan yang diberikan adalah pemberian analgesik sistemik ataupun
topikal untuk nyeri dan perawatan suportif seperti obat kumur untuk menjaga mulut teteap
bersih karena penyakit ini bersifat self-limiting dan sembuh dalam beberapa minggu.
Sedangkan EM yang lebih parah bisa diobati dengan kortikosteroid sistemik maupun steroid
topikal dengan antifungal. Untuk kasus dengan adanya HSV harus diobati dengan medikasi
antiviral yaitu acyclovir 400 mg 2 kali sehari atau valacyclovir 500 mg dua kali sehari.

STEVEN JOHNSON SYNDROME (SJS) DAN TOXIC EPIDERMAL NECROLYSIS

(TEN)

SJS merupakan variasi TEN yang lebih ringan. SJS dan TEN memiliki kesamaan dengan EM
dalam hal hubungan dengan reaksi hipersensitivitas serta timbulnya bullae, erosi, ulser dan
krusta pada rongga mulut. Manifestasi oral tipikal SJS/TEN adalah ulserasi luas dengan
krusta hemoragik pada vermilion. Secara etiopatogenesis, SJS dan TEN berbeda dengan EM.
Hal-hal yang membedakan SJS dan TEN dengan EM adalah:
 SJS dan TEN lebih severe dan cenderung timbul pada dada daripada ekstremitas dengan
bentuk erythemathous dan purpuric macule; disebut atypical target.

 SJS lebih berhubungan dengan medikasi infeksi Mycoplasma pneumoniae dan jarang
disebabkan karena infeksi HSV. Obat-obat yang menyebabkan SJS antara lain adalah
antibacterial sulfonamide, antikonvulsan, oxicam NSAID, dan allupurinol.

 Pada anak-anak SJS tidak berhubungan dengan hipersensitivitas obat melainkan karena
agen infeksi

 SJS/TEN selalu melibatkan kulit

 Secara histopatologi, SJS/TEN terlokalisasi pada epidermis dengan sedikit inflamasi pada
dermis. Sitokin yang terlibat adalah tumor necrosis factor (TNF)-α.

 Perawatan yang diberikan adalah corticostreoid sistemik dengan dosis tinggi, intravenous
immunoglobulin dan thalidomide.

Referensi

Greenberg MS, Glick M. Burket’s Oral Medicine, Diagnosis and Treatment, 11 th Ed. BC
Decker Inc. New York. 2008

Regezi, Sciubba, Jordan. Oral Pathology, Clinical Pathologic Correlations, 5th Ed. Saunders.
St. Louis. 2008

Scully, Cawson. Medical Problems in Dentistry, 5th Ed. Elsevier Science. 2003.