DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI INDONESIA
Jl. Pahlawan Nasional Indonesia No.1 ( 123 ) 123456 Kode Pos. 123456
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Sekolah Menengah Pertama Negeri
Indonesia, menerangkan bahwa :
Nama : Siswa 18
Jenis Kelamin : L
Tempat, Tanggal lahir : Tempat dan tanggal lahir siswa 18
Nama Orang tua : Ortu siswa 18
Sekolah Asal : SMP NEGERI INDONESIA
Nomor Induk Siswa Nasional : NISN siswa 18
Nomor Peserta : 018 - 7
Telah mengikuti Ujian Nasional Tahun Pelajaran 2014/2015 dan dinyatakan LULUS
dengan :
DAFTAR NILAI
Pasfoto
3x4