FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA

Nama mahasiswa : Kelompok II F

Ruangan : Instalasi gawatdarurat (IGD) RSAL Dr.Ramelan Surabaya
Tanggal Pengkajian : 14 April 2014
Diagnosa medis : DM hiperglikemi + Hiponatremi + CVA Infark

1. IDENTITAS PASIEN
a. Nama Pasien : Tn.S
b. Umur Pasien : 62 Tahun
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. No. Rekam Medik : 451xxx
e. Diagnosa Medis : DM hiperglikemi + Hiponatremi + CVA Infark
f. Tanggal MRS : 14 Apri 2014
g. Tanggal Pengkajian/Jam : 14 April 2014/ 10.10 WIB
h. Ruangan : IGD RSAl Dr.Ramelan Surabaya

2. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. Keluhan Utama
Pasien datang dengan keluhan tidak dapat berbicara ± 6 hari, mual, muntah tidak bisa
makan dan kedua kaki bengkak.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD dengan keluhan tidak bisa bicara sejak ± 6 hari yang
lalu. Saat pertama kali tidak dapat berbicara keluarga pasien membawanya ke rumah
sakit di daerah bangkalan madura, dan untuk rawat jalan serta meminum obat yang
diberikan secara teratur hingga habis. Saat pasien tidak dapat bicara keluarga
mengatakan pasien tidak mau makan, setiap kali makan pasien pasti memuntahkannya
kembali dan pasien mengalami kesulitan minum. Keluarga pasien mengatakan badan
pasien juga lemas, awalnya kedua tangan pasien yang lemas namun lama-kelamaan
kaki pasien ikut lemas dan bengkak sehingga pasien tidak dapat berjalan. Keluarga
mengatakan pasien memiliki sakit kencing manis dan pasien rutin menggunakan
suntik insulin secara mandiri untuk mengontrol gula darahnya, namun semenjak
 pasien tidak dapat berbicara ± 6 hari yang lalu dan diiringan dengan tangan pasien
yang lemas, pasien tidak mampu melakukan suntik insulin secara mandiri sehingga
pengobatan pasien terhambat. Tanggal 13 April 2014 malam dikarenakan badan
pasien yang semakin lemah dan kesulitan untuk berjalan sehingga keluarga pasien
berencana membawanya ke RSAL Dr.Ramelan. Pasien datang ke IGD Dr.Ramelan
tanggal 14 April 2014 pukul 10.10, pasien datang dengan keadaan lemah dan
mengalami penurunan kesadaran (letargi), dengan GCS 3x6. Pasien dibawa ke ruang
P1 untuk mendapatkan tindakan selanjutnya.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga mengatakan pasien memiliki riwayat jantung ± 5 bulan dan pasien rutin
berobat di RS Bangkalan Madura. Keluarga juga mengatakan pasien memiliki
kencing manis ± 5 tahun dan pasien rutin menggunakan suntik insulin ± 18 unit setiap
pagi dan malam setelah makan secara mandiri.
d. Riwayat Alergi
Keluarga mengatakan pasien tidak memiliki riwayat alergi obat, makanan, minuman
maupun cuaca.
e. Keadaan Umum
Keadaan umum pasien tampak lemah, pasien mengalamai penurunan kesadaran
(letargi) dengan GCS 3x6
f. Vital Sign
TD: 118/88 mmHg, Nadi: 137 x/menit, RR: 28 x/menit, Suhu: 38OC SpO2 95%
3. PEMERIKSAAN FISIK
a. Pre Hospital
Waktu kedatangan : Pasien datang ke UGD RSAL Dr.Ramelan tanggal 14 April
2014 pukul 10.10 WIB
Transportasi : Pasien dibawa ke UGD menggunakan mobil pribadi
Kondisi datang : pasien datang dengan keadaan lemah dan mengalami penurunan
kesadaran (letargi) dengan GCS 3x6
Tindakan Pre Hospital : -
b. Intra hospital
Triage : Prioritas 1
Tanggal :14-04-14
Jam : 10.10
Klasifikasi kasus : non trauma
Keluhan Utama : keadaan lemah dan mengalami penurunan kesadaran (letargi)
Tanda dan gejala :
- GCS 3x6
- Pasien cenderung mengantuk, saat di tepuk dan dipanggil namanya pasien
membuka mata namun pasien kembali menutup mata
Onset :-
Lokasi :-
Durasi : 12 jam
Karakteristik: Pasien cenderung mengantuk, saat di tepuk dan dipanggil namanya
pasien membuka mata namun pasien kembali menutup mata.
Faktor yang yang meringakan : -
Tindakan yang telah dilakukan :
- Mengobservasi tanda-tanda vital
TD: 118/88 mmHg, Nadi: 137 x/menit, RR: 28 x/menit, Suhu: 38OC SpO2 95%
- Pemasangan monitor dan oximeteri pulse
- Pemberian oksigen nasal kanul 4 lpm (SpO2 98%)
- Pemeriksaan GDA dengan hasil 548 mg/dL
- Pemasangan infus tangan kiri dan pemberian cairan NacL I 500ml/30 menit
dengan drip paracetamol. Pemberian Nacl direncanakan 1000 ml/1 jam
- Perekaman jantung (ECG) dengan hasil sinus takikardia PAC (Prematur Atrial
Contration) left axis defiation anteroseptal MI, anterior MI, PR interval 86 ms,
QRS duration 100 ms, P-R-T axes 60-60-105
- Pemasangan folley kateter 2way ukuran 16 dengan balons 20cc
- Pemberian injeksi ranitidin
- Melakukan skin test ceftriaxon per IC dengan hasil (-)
- Pemberian injeksi ceftriaxon 2gr/IV
- Pemeriksaan GDA II dengan hasil 514
- Menganjurkan keluarga untuk melakukan CT Scan. Dengan hasil CT Scan Sub
akut infark
- Pemberian paracetamol infus 100ml
- Pemberian insulin per IV 10 ul
- Pemberian Nacl 500 ml dengan drip insulin 50 ul
- Menganjurkan untuk cek lab dengan hasil Na 120 mmol/L (135-145 mmol/L)
- Melakukan GDA III dengan hasil 478
Faktor penyebab : Hiperglikemia, Hiponatremia dan CVA infark
AIRWAY :
Airway paten, pasien dapat bernafas dengan spontan
BREATHING
Pergerakan dada simetris, tidak ada suara nafas tambahan, pernafasan pasien teratur
dan cepat (tachypneu), RR : 28x/mnt, pasien menggunakan otot bantu nafas
CIRCULATION
Irama jantung reguler, akral dingin, kulit tidak terdapat sianosis, CRT < 2 detik,
terdapat edema pada ekstrimitas bawah kanan dan kiri (kaki), turgor baik dan tidak
ada perdarahan.
DISABILITY
Tidak ada fraktur, terdapat paralisi pada ekstrimitas atas kanan (4555)
PEMERIKSAAN B1-B6
a. B1 (Breath)
Bentuk dada normochest dengan pergerakan dada simetris antara kanan dan kiri,
menggunakan otot bantu nafas, terdapat sesak nafas dengan irama pernafasan
cepat (tachypneu), RR : 28x/mnt dengan SpO2 95%, suara napas vesikuler dan
tidak ada suara nafas tambahan.
b. B2 (Blood)
Ictus regular teraba pada midklavikula sinistra dengan irama jantung egular.
Tidak ada nyeri dada. Bunyi jantung s1 s2 tunggal, CRT > 2 detik, tidak ada
sianosisi, akral dingin. Terdapat odema pada ekstrimitas bawah (kaki) kanan dan
kiri.
c. B3 (Brain)
Kesadaran pasien letargi dengan GCS 3x6. Pasien cenderung mengantuk, saat di
tepuk dan dipanggil namanya pasien membuka mata namun pasien kembali
menutup mata. Reflek cahay (+). Pasien mengalami afasia, sehingga pasien tidak
mampu berbicara
d. B4 (Bladder)
Tidak teraba adanya distensi kandung kemih.
e. B5 (Bowel)
Mukosa bibir kering, terdapat gangguan menelan, mual dan muntah. Bentuk perut
datar, bising usus 8x/mnt.
f. B6 (Bone dan Integumen)
Pasien mengalami paralisis pada ekstrimitas kanan atas dan keadaan tubh pasien
lemas saat ini. Warna kult pasien sawo matang, tidak ada sianosis
 PEMBERIAN TERAPI
No Jam Tindakan/medikasi keterangan
Intra Hospital
1. 10.15 Mengobservasi tanda-tanda vital Mengobservasi keadaan
TD: 118/88 mmHg, Nadi: 137 umum
x/menit, RR: 28 x/menit, Suhu:
38OC

2. 10.20 Pemasangan monitor dan oximeteri Mengobservasi kerja jantung

pulse dan kadar oksigen dalam
SpO2 : 95% dan gambaran monitor darah
jantung sinus takikardia
3. Pemberian oksigen nasal kanul 4 Membantu pernafasan dengan
lpm pemberian oksigen tambahan
4. Memonitor SpO2 dengan hasil 98% Memantau kadar oksigen
dalam darah
5. 10.40 Pemeriksaan GDA I dengan hasil Mematau kadar gula dalam
548 mg/dL darah
6. Pemasangan infus tangan kiri dan Menambahkan cairan dalam
pemberian cairan NacL I 500ml/30 tubuh dan menurunkan suhu
menit dengan drip paracetamol. tubuh
7. 10.45 Mengobservasi tanda-tanda vital Memantau keadaan umum
TD : 132/87 mmHg, Nadi :
137x/mnt, RR : 28x/mnt, suhu :
37,2OCdan SpO2 : 98% dengan
oksigen per nasal kanul 4lpm
8 10.50 Perekaman jantung (ECG) dengan Memantau keadaan jantung
hasil sinus takikardia PAC
(Prematur Atrial Contration) left
axis defiation anteroseptal MI,
anterior MI, PR interval 86 ms,
QRS duration 100 ms, P-R-T axes
60-60-105
9. 11.00 Pemasangan folley kateter 2way Meembantu dalam eliminasi
ukuran 16 dengan balons 20cc. uri
Urin yang keluar ± 100cc
10 11.15 Pemberian injeksi ranitidin/IV Mengurangi mual dan muntah
.
11 Melakukan skin test ceftriaxon per Menilai kadar allergi sebelum
IC dengan hasil (-) pemberian obat
12 11.20 Pemberian Nacl II 500ml Menambahakan cairan dalam
tubuh
13 11.30 Mengobservasi hasil skin test Menobservasi tingkat allergi
. ceftriaxon (-) dan memberikan pada obat yang diteskan.
injeksi ceftriaxon 2gr/IV Memberikan obat untuk
mencegah infeksi dalam
tubuh
14 11.45 Mengobservasi tanda-tanda vital Memantau keadaan umum
. TD : 106/88 mmHg, Nadi : pasien dan tingkat kesadaran
134x/mnt, RR : 32 x/mnt, suhu pasien
37OCdan SpO2 : 98% dengan
oksigen per nasal kanul 4lpm
Mengobservasi tingkat kesadaran
dengan hasil 4x6
15 11.50 Pemeriksaan GDA II dengan hasil Memnatau kadar gul adalam
. 514 darah
16 12.15 Pemberian paracetamo infus 100ml Membantu menurunkan suhu
. tubuh
17 12.20 Pemberian insulin per IV 10 ul dan Membantu menurunkan kadar
. drip insulin 50 ul dalam Nacl III 500 gula dalam adarh
ml
18 12.45 Mengobservasi tanda-tanda vital Memnatau keadaan umum
TD : 122/76 mmHg, Nadi : pasien dan membantu
131x/mnt, RR : 34 x/mnt, suhu pemberian oksigen dalam
36,8OCdan SpO2 : 98% dengan tubuh
oksigen per nasal kanul 4lpm
19 13.40 Melakukan GDA III dengan hasil Memantau kadar gula dalam
478 darah
20 13.45 Mengobservasi tanda-tanda vital Memantau keadaan umum
TD : 111/80 mmHg, Nadi : pasien
137x/mnt, RR : 23 x/mnt, suhu
36,5OCdan SpO2 : 98% dengan
oksigen per nasal kanul 4lpm
21 14.00 Pasien pindah ruangan ICU Melanjutkan perawatan
 secara intensif

Pemerikaan Penunjang :
- Perekaman jantung (ECG) dengan hasil sinus takikardia PAC (Prematur Atrial
Contration) left axis defiation anteroseptal MI, anterior MI, PR interval 86 ms, QRS
duration 100 ms, P-R-T axes 60-60-105
- CT Scan. Dengan hasil CT Scan Sub akut infark
- Hasil Lab :
BUN : 91,8 mg/dL (10-24 mg/dL)
Na : 120,6 mmol/L (135-145 mmol/L)
Cl : 83,6 mmol (95-108 mmol/L)
- Hasil BGA
pH : 7,445 (7,35-7,45)
PCO2 : 20,2 mmHg (35-45)
PO2 : 132 mmHg (85-100)
HCO3 :13,7 mmol/L (22-25)
FiO2 : 37%