SEMINAR KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA TN.M DENGAN

DIAGNOSIS CVA INFARK + DIABETES MELITUS +HEMATURIA
DI RUANG ICU CENTRAL RSPAL DR.RAMELAN SURABAYA

Disusun sebagai Kelengkapan Tugas Kelompok

Praktik Klinik Keperawatan Gawat Darurat

Disusun Oleh:
Kelompok 3C

1. Nanda Putri Nur Setianingsri 2230075

2. Nurul Izza Ayu Setya Budi 2230084

3. Riska Silvia 2230091

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA
TAHUN 2022/2023
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA TN.M DENGAN

DIAGNOSIS CVA INFARK + DIABETES MELITUS + HEMATURIA
DI RUANG ICU CENTRAL RSPAL DR.RAMELAN SURABAYA

Disusun Oleh:

Kelompk 3C

1. Nanda Putri Nur Setianingsri 2230075

2. Nurul Izza Ayu Setya Budi 2230084
3. Riska Silvia 2230091

Dengan ini telah menyelesaikan tugas kelompok Seminar Kasus Asuhan

Keperawatan Gawat Darurat Pada Tn.M Dengan Diagnosa Medis
CVA Infark + Diabetes Melitus +Hematuria Di Ruang ICU
CENTRAL Rspal Dr. Ramelan Surabaya

Surabaya,……………….

Mengetahui,

Pembimbing Institusi Pembimbing Ruangan

Dwi Priyantini,S.Kep., Ns., M.Sc Anisya Ken Syayekti, S.Kep.,Ns

NIP. 03006 NIP. 197507020064042001

ii
 DAFTAR ISI

SEMINAR KASUS .............................................................................................. i

LEMBAR PENGESAHAN .................................................................................. ii
DAFTAR ISI ...................................................................................................... iii
BAB 1 PENDAHULUAN ................................................................................... 1
1.1 Latar Belakang ........................................................................................ 1
1.2 Rumusan Masalah ................................................................................... 2
1.3 Tujuan ..................................................................................................... 3
1.3.1 Tujuan Umum ......................................................................................... 3
1.3.2 Tujuan Khusus ........................................................................................ 3
1.4 Manfaat ................................................................................................... 4
1.4.1 Manfaat Teoritis ...................................................................................... 4
1.4.2 Manfaat Praktis ....................................................................................... 4
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA ........................................................................... 6
2.1 KONSEP CVA INFARK ........................................................................ 6
2.1.1 Definisi ................................................................................................... 6
2.1.2 Klasifikasi ............................................................................................... 6
2.1.3 Etiologi ................................................................................................... 8
2.1.4 Faktor Resiko .......................................................................................... 9
2.1.5 Manifestasi Klinis ................................................................................. 10
2.1.6 Tanda dan Gejala ................................................................................... 11
2.1.7 Komplikasi ............................................................................................ 11
2.1.8 Pemeriksaan Penunjang ......................................................................... 12
2.1.9 Penatalaksanaan .................................................................................... 12
2.2.1 Pengkajian ............................................................................................. 13
2.2.2 Diagnosa Keperawatan .......................................................................... 15
2.2.3 Intervensi Keperawatan ......................................................................... 16
2.2.4 Implementasi Keperawatan .................................................................... 19
2.2.5 Evaluasi Keperawatan ........................................................................... 19
BAB 3 TINJAUAN KASUS .............................................................................. 25
3.1 Pengkajian ............................................................................................. 25
3.2 Diagnosa keperawatan ........................................................................... 28
3.3 Analisa data ........................................................................................... 28
3.4 Intervensi keperawatan .......................................................................... 30
3.5 Implementasi dan evaluasi ..................................................................... 32
BAB 4 PEMBAHASAN .................................................................................... 46
4.1 Pengkajian ............................................................................................. 46
4.2 Diagnosa Keperawatan .......................................................................... 52
4.3 Intervensi Keperawatan ......................................................................... 53
4.4 Implementasi Keperawatan .................................................................... 54
4.5 Evaluasi Keperawatan ........................................................................... 56
BAB 5 PENUTUP ............................................................................................. 57
5.1 Simpulan ............................................................................................... 57
5.2 Saran ..................................................................................................... 58
DAFTAR PUSTAKA .......................................... Error! Bookmark not defined.

iii
 BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Stroke adalah kondisi kegawatdaruratan dimana terjadi gangguan pada

fungsi system saraf yang dikarenakan adanya gangguan pada peredaran darah

didalam otak akibat pecahnya pembuluh darah atau tersumbatnya pembuluh darah

otak (Maria, 2021). Tersumbatnya pembuluh darah menyebabkan terpotongnya

suplai oksigen dan nutrisi yang mengakibatkan terjadinya kerusakan pada jaringan

otak. Sehingga timbul banyak sekali masalah seperti kelumpuhan, gangguan

menelan, gangguan bicara, gangguan komunikasi dan lain-lain, bahkan timbul

kecacatan sampai kematian.

Menurut Data World Health Organization (WHO) menunjukkan bahwa

kematian sebesar 7,9 % dari seluruh jumlah kematian di Indonesia disebabkan

oleh stroke (Mutiarasari, Januari 2019). Hasil Riskesdas 2018, prevalensi stroke di

Indonesia meningkat sebanyak 3,9%, yaitu dari tahun 2013 sebanyak 7% dan pada

tahun 2018 meningkat menjadi 10,9%. Provinsi yang memiliki prevalensi

tertinggi adalah Kalimantan Timur (14,7%) dan DIY (14,6%), sedangkan Papua

(4,1%), Maluku Utara (4,6%) memiliki prevalensi terendah serta Jawa Timur 12,4

% (Kementrian Kesehatan Republik Indonesia, 2018).

Stroke adalah kondisi yang terjadi ketika pasokan darah ke otak terganggu

atau berkurang akibat penyumbatan (stroke iskemik) atau pecahnya pembuluh

darah (stroke hemoragik). Hipoksia menyebabkan iskemik serebral karena tidak

seperti jaringan pada bagian tubuh lain, misalnya otot, otak tidak bisa

menggunakan metabolism anaerobic jika terjadi kekurangan oksigen atau glukosa,

1
 2

yang menjadi sumber utama energi untuk menjalankan proses potensi membran.

Kekurangan energi ini membuat daerah yang kekurangan oksigen dan gula darah

tersebut menjalankan metabolisme anaerob. Metabolisme anaerob ini merangsang

pelepasan senyawa glutamat, Kegagalan-kegagalan dalam metabolisme anaerob

menyebabkan energi (ATP) yang dihasilkan menurun. Penurunan jumlah ATP

mengakibatkan kegagalan pompa Na-K ATPase, sehingga Na masuk ke dalam sel

dan K keluar sel hal tersebutlah yang menjadi awal membuat sel otak pada

akhirnya mati atau nekrosis (Rudi Haryono, 2019).

Penanganan stroke infark dilakukan dengan cepat dan tepat, karena pada

kasus stroke memiliki “jendela waktu” yang singkat untuk mencegah kecacatan

dan kematian. Intervensi yang efeftif dalam penatalaksanaan stroke adalah

monitoring tekanan darah, terapi koagulan, efek antikoagulan dan trombolisis.

Terutama juga kaji kesadaran, Observasi jalan nafas, apakah paten atau tidak. Kaji

pernafasan, apakah mengalami gangguan kebutuhan oksigen atau tidak. Kaji

sirkulasi, apakah tekanan darah normal atau tidak, akral dingin atau tidak,

capillary refill time ada gangguan atau tidak. Periksa tingkat kesadaran apakah

pasien sadar atau tidak sadar (Rudi Hamarno, 2017). Berdasarkan latar belakang

diatas, penulis mengambil kasus Asuhan Keperawatan Gawat Darurat Pada Tn.M

dengan Diagnosis Medis CVA Infark + Diabetes Melitus Di Ruang ICU

CENTRAL Rspal Dr. Ramelan Surabaya.

1.2 Rumusan Masalah

Berdasarkan Latar Belakang di atas penulis adapt merumuskan

permasalahan “Bagaimana Asuhan Keperawatan Gawat Darurat Pada Tn.M

 3

dengan Diagnosis Medis CVA Infark + Diabetes Melitus + Hematuria Di Ruang

ICU CENTRAL Rspal Dr. Ramelan Surabaya?”

1.3 Tujuan

1.3.1 Tujuan Umum

Mengidentifikasi Asuhan Keperawatan Gawat Darurat Pada Tn.M dengan

Diagnosis Medis CVA Infark + Diabete Melitus Di Ruang ICU CENTRAL Rspal

Dr. Ramelan Surabaya.

1.3.2 Tujuan Khusus

1. Mengidentifikasi hasil pengkajian pada Tn.M dengan Diagnosis Medis

CVA Infark + Diabetes Melitus + Hematuria di Ruang ICU CENTRAL

RSPAL Dr. Ramelan Surabaya.

2. Merumuskan analisa masalah, prioritas masalah, diagnosa keperawatan

Pada Tn.M dengan Diagnosis Medis CVA Infark + Diabetes Melitus +

Hematuria Di Ruang ICU CENTRAL RSPAL Dr. Ramelan Surabaya.

3. Menyusun rencana tindakan keperawatan Pada Tn.M dengan Diagnosis

Medis CVA Infark + Diabetes Melitus + Hematuria Di Ruang ICU

CENTRAL RSPAL Dr. Ramelan Surabaya.

4. Melaksanakan tindakan keperawatan Pada Tn.M dengan Diagnosis Medis

CVA Infark + Diabetes Melitus + Hematuria Di Ruang ICU CENTRAL

RSPAL Dr. Ramelan Surabaya.

5. Menyusun evaluasi keperawatan Pada Tn.M dengan Diagnosis Medis

CVA Infark + Diabetes Melitus + Hematuria Di Ruang ICU CENTRAL

RSPAL Dr. Ramelan Surabaya.

 4

1.4 Manfaat

Berdasarkan tujuan umum maupun tujuan khusus maka karya ilmiah akhir

ini diharapkan bisa memberikan manfaat baik bagi kepentingan pengembangan

program maupun bagi kepentingan ilmu pengetahuan, adapun manfaat – manfaat

dari karya tulis ilmiah secara teoritis maupun praktis seperti tersebut dibawah ini :

1.4.1 Manfaat Teoritis

Pemberian asuhan keperawatan secara cepat, tepat dan efisien dapat

menghasilkan keluaran klinis yang baik, dan dapat menurunkan angka kejadian

morbidity, disability dan mortalitas pada pasien CVA Infark + Diabetes Melitus +

Hematuria.

1.4.2 Manfaat Praktis

1. Bagi Intansi Rumah Sakit

Dapat sebagai masukan untuk menyusun kebijakan atau pedoman

pelaksanaan pasien dengan CVA Infark sehingga penatalaksanaan dini bisa

dilakukan dan dapat menghasilkan keluaran klinis yang baik bagi pasien yang

mendapatkan asuhan keperawatan di institusi rumah sakit yang bersangkutan.

2. Bagi Institusi Pendidikan

Dapat di gunakan dalam pengembangan ilmu pengetahuan dan tehnologi

serta meningkatkan kualitas asuhan keperawatan pada pasien dengan CVA Infark

serta meningkatkan pengembangan profesi keperawatan

3. Bagi Keluarga dan Klien

Sebagai bahan penyuluhan kepada keluarga tentang deteksi dini penyakit

CVA Infark sehingga keluarga mampu menggunakan pelayanan medis gawat

 5

darurat. Selain itu agar keluarga mampu melakukan perawatan pasien dengan post

Stroke Infark dirumah agar disability tidak berkepanjangan

4. Bagi Penulis Selanjutnya

Bahan penulisan ini bisa dipergunakan sebagai perbandingan atau

gambaran tentang asuhan keperawatan pasien dengan CVA Infark sehingga

penulis selanjutnya mampu mengembangkan ilmu pengetahuan dan teknologi

yang terbaru.
 BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 KONSEP CVA INFARK

2.1.1 Definisi

Stroke adalah gangguan peredaran darah otak yang menyebabkan defisit

neurologis mendadak sebagai akibat iskemia atau hemoragi sirkulasi saraf otak.

Stroke non hemoragik adalah tersumbatnya pembuluh darah yang menyebabkan

aliran darah ke otak sebagian atau keseluruhan terhenti (Nurafif & Kusuma 2015).

CVA (Cerebri Vascular Accident) adalah kelainan fungsi otak. Onset

mendadak yang disebabkan oleh gangguan sirkulasi darah otak dan dapat terjadi

pada siapa saja dan kapan saja dengan Gejala yang berlangsung selama 24 jam

atau lebih yang menyebabkan cacat dalam bentuk kelumpuhan anggota badan,

gangguan bicara, proses berpikir, memori dan bentuk kecacatan lainnya

menyebabkan kematian (Muliati 2018).

Stroke infark/iskemik/non hemoragik adalah stroke yang timbul akibat

thrombosis atau embolisasi yang terjadi pada satu atau lebih pembuluh darah otak

dan menyebabkan obstruksi aliran darah ke otak. Stroke iskemik akut adalah

gejala klinis defisit serebri fokal dengan onset yang cepat dan berlangsung lebih

dari 24 jam serta cenderung menyebabkan kematian. Dua penyebab utama infark

serebri yaitu thrombosis dan emboli (Gusev (2003) dalam (Gofir 2021).

2.1.2 Klasifikasi

Menurut (Mega 2021), klasifikasi stroke berdasarkan patologinya dibagi

menjadi dua jenis yakni:

6
 7

a. CVA Iskemik (CVA Infark)

CVA Iskemik merupakan tersumbatnya pembuluh darah yang

menyebabkan berhentinya aliran darah ke otak secara sebagian ataupun

keseluruhan, penyumbatan juga dapat terjadi dimanapun pada jalur pembuluh

darah arteri yang meunju otak. Stroke non hemoragik ini biasanya berupa

iskemia atau emboli dan trombosis serebral, namun stroke iskemik dibagi

menjadi tiga bagian:

1) Transient Ischemic Attack (TIA)

Merupakan gangguan neurologis fungsional yang mendadak dan terbatas

pada wilayah vaskular dan biasanya berlangsung kurang dari 15 menit dengan

resolusi lengkap selama 24 jam. Terdapat berbagai penyebab, tetapi pada

umumnya disebabkan karena suplai darah sementara yang tidak memadai

untuk suatu wilayah fokus otak.

2) Trombosis serebri
Hampir separuh insiden CVA Infark trombosis. Jenis CVA ini ditandai

dengan penggumpalan darah pada pembuluh darah yang mengarah menuju

otak. Biasa disebut dengan serebral trombosis biasanya dialami oleh penderita

hipertensi.

3) Emboli Serebri

Merupakan jenis CVA dimana penggumpalan darah bukan terjadi pada

pembuluh darah otak melainkan pada pembuluh darah yang lainnya.

Kebanyakan insiden terjadi karena trombosis pada pembuluh darah jantung.

b. CVA Hemoragik

CVA hemoragik merupakan jenis stroke yang ditimbulkan oleh

pendarahan ke dalam jaringan otak (disebut hemoragia intra serebrum atau
 8

hematom intraserebrum) atau disebut juga perdarahan ke dalam ruang

subarakhnoid, yaitu ruang sempit antara permukaan otak dan lapisan jaringan
yang menutupi otak (disebut hemoragia subarakhnoid atau hematom
subarakhnoid). Pada jenis strokehemoragik dibedakan menjadi dua yakni:
1) Perdarahan Intra Serebral

Pendarahan yang terjadi didalam otak, yakni pada ganglia batang otak

pada umumnya serta pada otak kecil dan otak besar, jenis kasus ini yang

meimbulkan akibat fatal.

2) Perdarahan Subarakhnoid

Pendarahan subaraknoid terjadi diluar otak, yaitu pada pembuluh darah

yang berada di bawah otak atau diselaput otak. Perdarahan tersebut

menekan otak sehingga suplai darah ke otak berhenti

2.1.3 Etiologi

a. Trombosis Cerebral

Thrombosis merupakan pembentukan gumpalan darah (trombus) yang tidak

normal didalam pembuluh darah, Thrombosis rentan terjadi pada orang tua yang

sedang tidur atau bangun tidur, hal ini akibatkan oleh penurunan aktivitas

simpatis dan penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemi serebral.

Tanda dan gejala neurologis sering memburuk pada 48 jam setelah thrombosis,

keadaan yang dapat menyebabkan thrombosis otak antara lain:

1) Ateroklerosis : Menumpuknya lemak, kolestrol, dan zat lain didalam dan

didinding arteri, timbunan plak kolestrol didinding arteri dapat

menghalangi aliran darah.

2) Hiperkoagulasi pada polisitemia : Sindrom pengentalan darah adalah

keadaan klinis dimana mudah terjadi penggumpalan darah. Pada keadaan

 9

normal penggumpalan darah terjadi sebagai mekanisme untuk

menghentikan perdarahan.

3) Arteritis (radang pada arteri) : Peradangan pada pembuluh darah arteri

didalam dan disekitar kulit kepala.

4) Emboli : Kondisi ketika benda atau zat asing seperti gumpalan darah atau

gelembung gas tersangkut dalam pembuluh darah.

b. Hemoragik

Perdarahan ini dapat terjadi karena aterosklerosis dan hipertensi. Akibat dari

pecahnya pembuluh darah pada otak yang merupakan pembesaran darah kedalam

parenkim otak yang dapat mengakibatkan penekanan, pergeseran, dan pemisahan

jaringan otak yang berdekatan sehingga otak membengkak, jaringan otak tertekan.

c. Hipoksia Umum

Beberapa penyebab yang tergolong dalam hipoksia umum diantaranya

hipertensi, henti jantung-paru, turunya curah jantung karena ritmia

d. Hipoksia Setempat

Beberapa penyebab yang tergolong dalam hipoksia umum diantaranya

spasme arteri serebral yang disertai perdarahan subaraknoid dan vasokontriksi

arteri otak disertai sakit kepala migren. (Syah, Pujiyanti, and Widyantoro 2019).

2.1.4 Faktor Resiko

a. Hipertensi: Dapat meningkatkan tekanan darah perifer sehingga

menyebabkan penebalan pembuluh darah
b. Penyakit jantung: Embolus biasanya terbentuk di jantung akibat adanya
kelainan di katup jantung, irama jantung yang tidak teratur, atau setelah
serangan jantung.
c. Kolestrol tinggi: Kadar lemak darah yang tinggi dapat meningkatkan resiko
aterosklerosis dan penyakit jantung koroner
 10

d. Gaya hidup yang tidak sehat : Pola makan yang berlebih (obesitas),
merokok, kurang berolahraga sertapenyalahgunaan obat
e. Diabetes melitus: Diabetes melitus dapat menimbulkan perubahan pada
sistem vasculer (pembuluh darah dan jantung) serta mendorong terjadinya
ateroklerosis.
f. Stress emosional: Pada jangka panjang dapat meningkatkan tekanan darah
dan kadar kolestrol.
g. Umur: Semakin tinggi usia semakin tinggi pula resiko terkena stroke
h. Jenis kelamin: Pada kebanyakan kasus didapatkan pria lebih sering
mengalami stroke dibandiingkan dengan.
i. Faktor turunan

2.1.5 Manifestasi Klinis

Kehilangan Motorik CVA (Cerebro Vaskuler Accident) adalah penyakit

otot neuron atas dan mengakibatkan kehilangan kontrol volunter terhadap gerakan

motorik, misalnya:

a. Hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi tubuh)

b. Hemiparesis (kelemahan pada salah satu sisi tubuh)

c. Menurunkan tonus otot abnormal

d. Kehilangan komunikasi fungsi otak yang mempengaruhi oleh CVA

(Cerebro Vaskuler Accident) adalah bahasa dan komunikasi:

1) Disartria, yaitu kesulitan berbicara.

2) Disfasia atau afasia atau kehilangan bicara yang terutama ekspresif

atau arefresif. Apraksia yaitu ketidakmampuan untuk melakukan

tindakan yang dipelajari sebelumnya.

e. Gangguan Persepsi

1) Hemonimus hemianopsia, yaitu kehilangan setengah lapang

pandang dimana sisi visual yang terkena berkaitan dengan sisi tubuh
 11

yang paralisis.

2) Amorfosintesis, yaitu keadaan dimana cenderung berpaling dari sisi

tubuh yang sakit dan mengabaikan sisi atau ruang yang sakit

tersebut.

f. Gangguan hubungan visual spasia, yaitu gangguan dalam mendapatkan

hubungan dua atau lebih objektif dalam area spasial.

g. Kehilangan sensori, antara lain tidak mampu merasakan posisi dan

gerakan bagian tubuh (kehilangan propioseptik) sulit

menginterprestasikan stimulasi visual, taktil auditorius (Mega 2021).

2.1.6 Tanda dan Gejala

a. Senyum tidak simetris (mencong ke satu sisi), tersedak, sulit menelan air

minumsecara tiba-tiba

b. Gerak separuh anggota tubuh melemah tiba-tiba

c. Bicara pelo / tiba-tiba tidak dapat bicara / tidak mengerti kata-kata / bicara

tidak nyambung

d. Kebas atau baal, atau kesemutan separuh tubuh

e. Rabun, pandangan satu mata kabur, terjadi tiba-tiba

f. Sakit kepala hebat yang muncul tiba-tiba dan tidak pernah dirasakan

sebelumnya, Gangguan fungsi keseimbangan, seperti terasa berputar,

gerakan sulit dikoordinasi (tremor / gemetar, sempoyongan) (RI 2020).

2.1.7 Komplikasi

a. Komplikasi yang berhubungan dengan sitem saraf meliputi edema dan

kejang epileptik

b. Terjadinya infeksi
 12

c. Adanya masalah pada anggota gerak

d. Komplikasi akibat mobilisasi

e. Kurangnya nutrisi

f. Dampak psiko-sosial

2.1.8 Pemeriksaan Penunjang

a. Laboratorium meliputi pemeriksaan darah lengkap.

b. Foto thorax untuk memperlihatkan keadaan jantung.

c. Angiografi serebral untuk membantu menemukan penyebab dari stroke

secaraspesifik.

d. CT scan untuk melihat secara spesifik letak edema, adanya jaringan otak

yang infark, dan posisinya.

e. MRI (Magnetic Imaging Resonance) menggunakan gelombang magnetik

untuk menentukan posisi, besar dan luas adanya pendarahan otak.

f. EEG bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari

jaringan yang infark sehingga menurunya impuls listrik dalam jaringan

otak.

2.1.9 Penatalaksanaan

a. Posisi kepala dan badan diatas 20-30 derajat, posisi lateral dekubitus

bila disertai muntah. Boleh dimulai mobilisasi bertahap bila hemodinamik

stabil.

b. Bebaskan jalan nafas dan usahakan ventilasi adekuat bila perlu berikan

oksigen 1-2 liter/menit.

c. Kandung kemih yang penuh dikosongkan dengan kateter.

d. Suhu tubuh harus dipertahankan.

 13

e. Nutrisi peroral hanya boleh diberikan setelah tes fungsi menelan baik, bila

terhadap gangguan menelan atau pasien yang kesadaran menurun,

dianjurkan pemasangan NGT.

f. Mobilisasi dan rehabilitasi dini jika tidak ada kontraidikasi (Mega 2021)

2.2 Konsep Asuhan Keperawatan CVA Infark

2.2.1 Pengkajian

a. Identitas : Tanyakan pada pasien tentang nama, umur, jenis kelamin,

pekerjaan, agama, suku dll

b. Keluhan Utama : Keluhan utama stroke infark yang sering menjadi alasan

pasien untuk meminta pertolongan kesehatan adalah kelemahan anggota

gerak sebelah badan, bicara pelo, tidak dapat berkomunikasi, dan

penurunan tingkat kesadaran

c. Riwayat Penyakit Sekarang : Perjalanan penyait pasien

d. Riwayat Penyakit Dahulu : Adanya riwayat hipertensi, riwayat stroke

sebelumnya, diabetes melitus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma

kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan,

aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, dan kegemukan.

e. Riwayat Penyakit Keluarga : Biasanya ada riwayat keluarga yang

menderita hipertensi, diabetes melitus, atau adanya riwayat stroke dari

generasi terdahulu.

f. Pemeriksaan Fisik:

1) B1 (Breath)

- Inspeksi didapatkan klien batuk, peningkatan produksi sputum, sesak

napas, penggunaan otot bantu napas, dan peningkatan frekuensi

 14

pernapasan.

- Auskultasi bunyi napas tambahan seperti ronkhi

- Palpasi toraks didapatkan taktil premitus seimbang kanan dan kiri.

2) B2 (Blood): Pengkajian pada sistem kardiovaskular didapatkan

renjatan (syok hipovolemik) yang sering terjadi pada klien stroke.

Tekanan darah biasanya terjadi peningkatan dan dapat terjadi

hipertensi masif (tekanan darah >200 mmHg).

3) B3 (Brain):

a. Saraf Olfaktorius (N. I) : saraf sensorik, untuk penciuman.

b. Saraf Optikus (N. II) : saraf sensorik, untuk penglihatan.

c. Saraf Okulomotorius (N. III) : saraf motorik, untuk mengangkat

kelopak matadan kontraksi pupil

d. Saraf troklearis (N. IV) : saraf motorik, untuk pergerakan bola mata.

e. Saraf Trigeminalis (N. V) : saraf motorik, gerakan mengunyah,

sensasi wajah, lidah dan gigi, reflek kornea dan reflek berkedip.

f. Saraf Abdusen (N. VI) : saraf motorik, pergerakan bola mata

kesamping melalui otot lateralis.

g. Saraf Fasialis (N. VII) : saraf motorik, untuk ekspresi wajah.

h. Saraf Vestibulokoklear (N. VIII) : saraf sensorik, untuk pendengaran

dankeseimbangan.

i. Saraf Glosofaringeus (N. IX) : saraf sensorik dan motorik, untuk

sensasi rasa.

j. Saraf Vagus (N. X) : saraf sensorik dan motorik, reflek muntah dan

menelan.
 15

k. Saraf Asesorius (N. XI) : saraf motorik, untuk menggerakan bahu.

l. Saraf Hipoglosus (N. XII) : saraf motorik, untuk menggerakan lidah.

4) B4 (Bladder): Setelah stroke klien mungkin mengalami inkontinensia

urine sementara karena konfusi, ketidakmampuan mengomunikasikan

kebutuhan, dan ketidakmampuan untuk mengendalikan kandung

kemih karena kerusakan kontrol motorik dan postural.

5) B5 (Bowel): Didapatkan adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu

makan menurun, mual muntah pada fase akut. Pola defekasi biasanya

terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus. Adanya

inkontinensia alvi yang berlanjut menunjukkan kerusakan neurologis

luas.

6) B6 (Bone): Adanya kesulitan untuk beraktivitas karena kelemahan,

kehilangan sensori atau paralise/ hemiplegi, serta mudah lelah

menyebabkan masalah pada pola aktivitas dan istirahat.

2.2.2 Diagnosa Keperawatan

a. Penurunan kapasitas adaptif inrakranial b.d edema serebral (SDKI

D.0066)

b. Defisit nutrisi b.d ketidakmampuan menelan makanan(SDKI D.0019)

c. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan massa otot

(SDKID.0054)

d. Gangguan menelan b.d gangguan saraf kranialis (SDKID.0063)

e. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis (SDKI D.0077)

f. Gangguan komunikasi verbal b.d penurunan sirkulasi serebral (SDKI

D.0119)
 16

g. Resiko gangguan intregitas kulit ditandai dengan tirah baring (SDKI

D.0139)

h. Resiko perfusi serebral tidak efektif ditandai dengan embolisme

(SDKID.0017)

i. Resiko jatuh ditandai dengan penurunan kekuatan otot (SDKI D.0143)

2.2.3 Intervensi Keperawatan

Penurunan kapasitas adaptif intrakranial b.d edema serebral (SDKI

D.0066)

a. Tujuan dan kriteria hasil

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 5 x 24 jam diharapkan

kapasitas adaptif intrakranial meningkat dengan kriteria hasil (SLKI : L

06049 hal 35)

1) Tingkat kesadaran meningkat

2) Sakit kepala menurun

3) Tekanan darah membaik

4) Tekanan nadi membaik

5) Bradikardia membaik

6) Pola napas membaik

7) Respon pupil membaik

8) Refleks neurologis membaik

b. Tindakan : Manajemen peningkatan tekanan intrakranial (SIKI :

I.06194 hal 205)

Observasi :

1) Identifikasi penyebab peningkatan TIK

 17

2) Monitor tanda dan gejala peningkatan TIK

3) Monitor status pernapasan

4) Monitor intake dan output cairan

Terapeutik

1) Berikan posisi semifowler

2) Cegah terjadinya kejang

3) Pertahankan suu tubuh normal

Kolaborasi

1) Kolaborasi pemberian sedasi dan anti konvulsan, jika perlu

2) Kolaborasi pemberian diuretik osmosis, jika perlu

3) Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika perlu

Defisit nutrisi b.d ketidakmampuan menelan makanan(SDKI D.0019)

c. Tujuan dan kriteria hasil

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam,

diharapkan Statusnutrisi membaik.dengan kriteia hasil (SLKI : I.03030)

1) Berat badan membaik

2) Nafsu makan membaik

3) Bising usus membaik

d. Tindakan : Manajemen nutrisi (SIKI : I.03119)

Observasi

1) Identifikasi makanan yang disukai

2) Identifikasi alergi dan intoleren makanan

3) Identifikasi status nutrisi

4) Monitor asupan makanan

 18

Terapeutik

1) Lakukan oral hygiene sebelum makan jika perlu

2) Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai

3) Sajikan maknan tinggi serat dan protein

Edukasi

1) Anjurkan posisi duduk

2) Ajarkan diet yang diajarkan

Kolaborasi

1) Kolaborasi dengan ahli gizi utk menentukan jumlahkalori dan jenis

nutrisi yang dibutuhkan

Gangguan komunikasi verbal b.d penurunan sirkulasi serebral

(SDKI D.0119)

a. Tujuan dan kriteria hasil

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 5x24 jam,

diharapkan komunikasi verbalmeningkat, dengan kriteia hasil (SLKI :

L.13118):

1) Kemampuan berbicara meningkat

2) Kesesuaian wajah meningkat

3) Disfasia menurun

4) Pelo menurun

5) Respons perilaku membaik

b. Tindakan : Promosi komunikasi defisit bicara (SIKI : I.13492)

Observasi :

1) Monitor kecepatan tekanan dan diksi bicara

 19

2) Monitor proses kognitif, anatomis, dan fisiologis saat biacara

(misalkan memori, pendengaran danbahasa)

3) Identifikasi perilakuemosional dan fisik sebagaibentuk komunikasi

Terapeutik

1) Gunakan metodekomunikasi alternatif

2) Sesuaikan gaya komunikasi dengan kebutuhan

3) Ulangi apa yang disampaikan pasien

Edukasi

1) Gunakan juru bicara jika perlu

2) Anjurkan bicara perlahan

Kolaborasi

Rujuk ke ahli patologi bicaraatau terapis

2.2.4 Implementasi Keperawatan

Tahap implementasi atau pelaksanaan merupakan tahap ke empat dari

proses keperawatan dengan melaksanakann berbagai strategi keperawatan

(tindakan keperawatan) yang telah direncanakan dalam rencana tindakan

keperawatan. pasien.

2.2.5 Evaluasi Keperawatan

Evaluasi merupakan langkah terakhir dari proses keperawatan dengan cara

melakukan identifikasi sejauh mana tujuan dari rencana keperawatan tercapai atau

tidak.
 20

2.3 Konsep Asuhan Keperawatan Ventilasi Mekanik

2.3.1 Definisi Ventilasi Mekanik dan Ventilator

Ventilasi mekanik adalah proses penggunaan suatu peralatan untuk

memfasilitasi transpor oksigen dan karbondioksida antara atmosfer dan alveoli

untuk tujuan meningkatkan pertukaran gas paru-paru (Urden, Stacy, Lough,

2019).

Ventilator merupakan alat pernafasan bertekanan negatif atau positif yang

dapat mempertahankan ventilasi dan pemberian oksigen untuk periode waktu yang

lama (Smeltzer, Bare, Hinkle, Cheever, 2018).

2.3.2 Indikasi Ventilasi Mekanik

a. Ventilasi mekanik diindikasikan ketika modalitas manajemen noninvasif

gagal untuk memberikan bantuan oksigenasi dan/atau ventilasi yang

adekuat.

b. Keputusan untuk memulai ventilasi mekanik berdasarkan pada

kemampuan pasien memenuhi kebutuhan oksigenasi dan/atau

ventilasinya.

c. Ketidakmampuan pasien untuk secara klinis mempertahankan CO2 dan

status asam-basa pada tingkat yang dapat diterima yang menunjukkan

terjadinya kegagalan pernafasan (Chulay& Burns, 2016).

2.3.3 Tujuan Ventilasi Mekanik

a. Tujuan fisiologis meliputi : membantu pertukaran gas kardio-pulmonal

(ventilasi alveolar dan oksigenasi arteri), meningkatkan volume paru-paru

(inflasi paru akhir ekspirasi dan kapasitas residu fungsional), dan

mengurangi kerja pernafasan.

 21

b. Tujuan klinis meliputi : mengatasi hipoksemia dan asidosis respiratori

akut, mengurangi distress pernafasan, mencegah atau mengatasi atelektasis

dan kelelahan otot pernafasan, memberikan sedasi dan blokade

neuromuskular, menurunkan konsumsi oksigen, mengurangi tekanan

intrakranial, dan menstabilkan dinding dada (Urden, Stacy, Lough, 2019).

2.3.4 Jenis-Jenis Ventilasi Mekanik

a. Ventilasi Tekanan Negatif

Ventilator tekanan negatif menggunakan tekanan negatif pada dada luar.

Penurunan tekanan intrathorak selama inspirasi menyebabkan udara mengalir ke

dalam paru-paru. Secara fisiologis, tipe assisted ventilator ini sama dengan

ventilasi spontan. Ventilator tekanan negatif mudah digunakan dan tidak

memerlukan intubasi jalan nafas (Smeltzer, Bare, Hinkle, Cheever, 2018).

Ventilator tekanan negatif menguntungkan karena ia bekerja seperti pernafasan

normal. Namun, alat ini digunakan terbatas karena keterbatasannya pada posisi

dan gerakan seperti juga rumah kura-kura (Hudak & Gallo, 2019).

b. Ventilasi Tekanan Positif

1) Pressure-Cycled : Ventilator pressure-cycled bekerja pada prinsip dasar

bahwa bila tekanan praset dicapai, inspirasi diakhiri Pada titik tekanan ini,

katup inspirasi tertutup dan ekshalasi terjadi dengan pasif.

2) Time-Cycled : Ventilator time-cycled bekerja pada prinsip dasar bahwa

bila pada waktu praset selesai, inspirasi. Waktu ekspirasi ditentukan oleh

waktu dan kecepatan inspirasi (jumlah nafas per menit).

3) Volume-Cycled : Ventilator volume yang paling sering digunakan pada

unit kritis saat ini. Prinsip dasar ventilator ini adalah bila volume udara
 22

yang ditujukan diberikan pada pasien, inspirasi diakhiri. (Hudak & Gallo,

2019).

2.3.5 Mode-Mode Ventilasi Mekanik

a. Control mode ventilation : Ventilasi mode control menjamin bahwa pasien

menerima suatu antisipasi jumlah dan volume pernafasan setiap menit.

Pada mode control, ventilator mengontrol pasien.

b. Assist Mode : Pada mode assist, hanya picuan pernafasan oleh pasien

diberikan pada VT yang telah diatur. Pada mode ini pasien harus

mempunyai kendali untuk bernafas. Bila pasien tidak mampu untuk

memicu pernafasan, udara tak diberikan.

c. Model ACV (Assist Control Ventilation) : Assist control ventilation

merupakan gabungan assist dan control mode yang dapat mengontrol

ventilasi, volume tidal dan kecepatan. Bila pasien gagal untuk inspirasi

maka ventilator akan secara otomatik mengambil alih (control mode) dan

mempreset kepada volume tidal.

d. Intermittent Mandatory Ventilation (IMV) : IMV dirancang untuk

menyediakan bantuan ventilator tapi hanya sebagian, merupakan

kombinasi periode assist control dengan periode ketika pasien bernafas

spontan.

e. Pressure-Controlled Ventilation (PCV) : PCV menggunakan suatu

tekanan konstan untuk mengembangkan paru-paru. Mode ventilator ini

kurang disukai karena volume inflasi bisa bervariasi.

f. Pressure-Support Ventilation (PSV) : Pernafasan yang membantu tekanan

yang memberikan kesempatan kepada pasien untuk menentukan volume

 23

inflasi dan durasi siklus respirasi dinamakan PSV. PSV bisa digunakan

untuk menambah volume inflasi selama pernafasan spontan atau untuk

mengatasi resistensi pernafasan melalui sirkuit ventilator.

g. Positive End-Expiratory Pressure (PEEP) : Kolaps pada jalan nafas bagian

distal pada akhir ekspirasi sering terjadi pada pasien dengan ventilasi

mekanik dan menimbulkan ateletaksis ganguan pertukaran gas dan

menambah berat kegagalan pernafasan.

h. Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) : Pernafasan spontan

dimana tekanan positif dipertahankan sepanjang siklus respirasi. CPAP

merupakan mode pernafasan spontan digunakan pada pasien untuk

meningkatkan kapasitas residu fungsional dan memperbaiki oksigenasi

dengan cara membuka alveolus yang kolaps pada akhirekspirasi.

2.3.6 Pengaturan Pernafasan pada Pasien Terpasang Ventilasi Mekanik

a. Volume tidal (VT): jumlah udara dalam mililiter dalam satu kali nafas,

yang diberikan selama inspirasi. Pengaturan awal adalah 7-10 ml/kg; dapat

ditingkatkan sampai 15 ml/kg

b. Frekuensi: jumlah nafas yang diberikan per menit. Pengaturan awal

biasanya10 kali dalam 1 menit tetapi akan bervariasi sesuai dengan

kondisi klien.

c. Fraksi oksigen terinspirasi oksigen (fraction of inspired oxygen, FiO2):

persentase oksigen dalam udara yang diberikan. Udara kamar memiliki

FiO2 21%. Pengaturan awal berdasarkan pada kondisi klien dan biasanya

dalam rentang 50% sampai 65%. Dapat diberikan sampai 100%, tetapi

FiO2 lebih dari 50% dihubungkan dengan toksisitas oksigen.

 24

d. PEEP: tekanan positif yang konstan dalam alveolus yang membantu

alveoli tetap terbuka dan mencegahnya menguncup dan atelektasis.

Pengaturan PEEP awal biasanya adalah 5 cmH2O.

2.3.7 Komplikasi Ventilasi Mekanik

a. Komplikasi jalan napas

b. Masalah selang endotrakeal

c. Masalah mekanis

d. Barotrauma

e. Penurunan curah jantung

f. Keseimbangan cairan positif

g. Peningkatan IAP
 25

BAB 3

TINJAUAN KASUS

Pada bab ini akan disajikan kasus nyata, asuhan keperawatan pada Tn. M

dengan diagnosa CVA Infark di Ruang ICU CENTRAL RSPAL dr. Ramelan

Surabaya. Anamnesa yang dilakukan tanggal 6 Maret 2023 diperoleh dari pasien,

keluarga, dan rekam medis dengan data sebagai berikut :

3.1 Pengkajian
1. Identitas

Nama pasien : T.M Nama Istri : Tn.S

Umur : 83 th Umur : 78
Suku/bangsa : Jawa/imdonesia Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Isam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Wirausaha Pekerjaan : IRT
Alamat : Madura Alamat : Surabaya
status : Menikah
pernikahan

Pasien memiliki 3 anak, anak pertama perempuan, anak kedua

perempuan dan anak ketiga laki-laki, pasien meiliki 5 cucu, 3 cucu dari
anak pertama berjenis kelamin perempuan cucu pertama dan kedua, dan
berjenis kelamin laki-laki , 1 cucu dari anak kedua berjenis kelamin laki-
laki dan 1 cucu dari anak ke tiga berjenis kelamin perempuan.
2. Keluhan utama
Pasien tidak bisa di kaji karena GCS 2X2
3. Riwayat penyakit sekarang
Keluarga pasien mengatakan pasien berbicara pelo sejak tanggal 21
februari 2022 dan tanggal 22 februari 22 pasien di bawa ke IGD keluarga
asien mengatakan asien berbicara pelo, setelah dari kamar mandi puing
muter-muter, tidak mual tidak muntah tidak kejang, saat di coba minum
lewat mulut pasien tersedak . saat awal datang ke Rumah Sakit GCS
pasien 456 tetapi setelah 4 hari masuk rumah sakit kondisi pasien
semakin menurun dan masuk ICU Central pada tanggal 2 maret 2023, 4
hari di ICU kondisi pasien semain memburuk, dokter menyarankan agar
alat bantu nafas ETT di yang semula di pasang lewat mulut di pindah ke
 26

leher (Tracheostomy) karena pasien suda 4 hari GCS menurun 2x2

pasien tidak bisa batuk di curigai ada penumpukan sekret yang akan
menyumbat jalan nafas. Tetapi keluarga pasien menolak karena takut
tindakan tidak berhasil dan pasien meninggal.
4. Riwayat penyakit dahulu
Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki riwayat penyakit
diabetes melitus dan hipertensi.
5. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keturunan
6. Riwayat alergi
Pasien tidak ada riwayat alergi obat dan makanan
7. Keadaan umum
Keadaan umum baik, status kesadaran somnolen, GCS 2X2
8. Tanda-tanda vital
Nadi : 98x/menit RR 20x/menit Tensi:.130/70 mmHg Suhu:.36°C
Lokasi : Axila, Skala Nyeri (CPOT): Gerakan Tubuh: Skor 0, Kepatuhan
dengan ventilator mekanik: skor 0, Ketegangan otot: skor 0
Total: 0 (tidak ada nyeri)
9. Pemeriksaan fisik
a. B1 : Breathing
Nafas via ett sambung ventilator on mode dualpap PC:26, PS
: 13 PEEP : 8, Fr : 20 FiO2 : 80% Rract : 20x/menit SpO2 : 100%,
sekret putih kekuningan produksi sedang konsistensi encer
b. B2 : Blood
TD : 130/70 mmHg, N : 98x/menit S : 37,8°C , akral hangat,
infus futrolit 1000cc/24 jam, terpasang syringe pump vascon 50
nano, CRT > 3 detik
c. B3 : Brain
GCS 2x2, kesadaran stupor, pupil isokor, refleks cahaya +/+,
terpasang neodex 0,7 mg/jam
d. B4 : Bladder
Terpasang folley chateter 3way ke 2 hari ke 3 dengan
spoeling NS 1000cc produksi urine 3750cc/24 jam warna merah
(hematuria).
 27

e. B5 : Bowel
Terpasang NGT hari 2 hari ke 3 Diet sonde diabetasol
6x200cc. Tidak ada retensi. BAB 100cc berwarna hitam. GDA : 337
mg/dl, terpasang syringe pump novorapid 4 ui/jam, cek GDA tiap 3
jam
f. B6 : Bone
Mobilisasi dibantu total. Oedem +/+ ekstermitas atas dan
bawah, tidak ada decubitus, kekuatan otot 1111 1111
1111 1111
10. Data penunjang
Lab Darah Lengkap tanggal 6 maret 2023

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

Leukosit 17.63 10^3/µL 4.00-10.00
Neutrofil # 15.35 10^3/µL 2.00-7.00
Neutrofil % 87.10 % 50.0-70.0
Limfosit % 5.80 % 20.0-40.0
Hemoglobin 9.20 g/dL 13-17
Hematokrit 27.40 % 40.0-54.0
Eritrosit 3.12 10^6/µL 4.00-5.50
Trombosit 213.00 10^3/µL 150-450
RBC (Eritrosit) 2730.0 /hpf 0-3
WBC (Leukosit) 95.5 /hpf 0-5
BACT (Bakteri ) 63.1 /hpf 0-2

11. Terapi medis pada pengkajian tanggal 6 maret 2023

Medikasi Dosis Indikasi

O2 ventilator Untuk membantu pernapasan
Sonde diabetasol 6x200 Pemenuhan nutrisi
Nebul bisolvon, midatro, NS 3x (seling tiap 6 jam) Mengencerkan dahak
Lansoprazole 1x1 Melapisi lambung
Inpepsa 3x30cc Melapisi lambung
Injeksi meropenem 3x2 gr (drip dalam 3 jam) Infeksi banteri
Infus futrolit 1000/24 jam Dehidrasi isotonik
Inj mecobalamin 1x500 mg Vitamin B
Inj kalnex 3x500 mg iv Anti perdarahan
Inj vit k 2x1 ampul iv Vitamin
Solvinex 2x1 ampul Mengencerkan dahak
Infus RL 1x1 Pemenuhan cairan
Sucralfate 100 ml Melapisi lambung
Cefobactam 2x1 Infeksi bakteri
Combiven nebul boehringer Tiap 8 jam Mengencerkan dahak
Borax glicerin 3x oles bibir Meredakan sariawan
 28

Novorapid 3x6 unit Terapi insulin

Galvus 50 mg 1-0-1 Mengurangi gula dlm darah
Candesartan 8 mg 1-0-0 Untuk hipertensi
Asam tranexamat 500 mg 3x1 Untuk nyeri
Phytomenadion injeksi iv 3x1 Anti perdarahan

3.2 Diagnosa keperawatan

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d hipersekresi jalan nafas (D.0001 hal
18)
2. Ketidakstabilan kadar glukosa darah b.d Resistensi insulin (D.0027 hal 71)
3. Penurunan kapasitas adaptif intrakranial b.d Edema serebral (stroke
iskemik) (D.0066 hal 149)
4. Risiko infeksi (SDKI: D.0142 hal 304)

3.3 Analisa data

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM
1. DS : pasien tidak dapat Hipersekresi jalan Bersihan jalan nafas
dikaji napas tidak efektif (D.0001
hal 18)
DO : batuk tidak efektif,
tidak mampu batuk, sputum
berlebih, frekuensi nafas
berubah, pola nafas berubah

2. DS : pasien tidak dapat Resistensi insulin Ketidakstabilan kadar

dikaji glukosa darah (D.0027
hal 71)
DO : kadar glukosa dalam
darah tinggi, GDA : 344
pada tanggal 6/02/23 pukul
08.00

3. DS : pasien tidak dapat Edema serebral Penurunan kapasitas

dikaji (stroke iskemik) adaptif intrakranial
(D.0066 hal 149)
DO : tekanan darah
meningkat dengan tekanan
nadi, tingkat kesadaran
menurun, refleks neurologis
terganggu, pasien tidak bisa
batuk, saat di rangsang
nyeri pasien fleksi, pola
 29

nafas irreguler (34x/menit)

4. DS : - Faktor risiko Risiko infeksi (SDKI:

(penyakit kronis) D.0142 hal 304)
DO :
- RBC (Eritrosit)
2730.2 /hpf
- WBC (Leukosit)
95.9/hpf
- BACT (Bacteri)
63.1/hpf
 30

3.4 Intervensi keperawatan

No Masalah Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
(Observasi , Mandiri, Edukasi,
Kolaborasi)
1. Bersihan jalan Setelah dilakukan 1. Batuk efektif meningkat Manajemen jalan napas : (SIKI : 1. Untuk mencegah terjadinya
nafas tidak tindakan keperawatan 2. Produksi sputum menurun i.01012 hal 187) apnea
efektif selama 5x24 jam 3. Mengi menurun 1. Monitor pola napas 2. Untuk mencegah terjadinya
diharapkan bersihan 4. Wheezing menurun 2. Monitor bunyi napas tambahan sumbatan jalan napas
jalan nafas meningkat 5. Frekuensi nafas membaik 3. Monitor sputum 3. Membuang sputum jika
6. Pola nafas membaik 4. Berikan air hangat berlebih
5. Lakukan penghisapan lendir 4. Untuk mengencerkan sputum
dengan suction via ETT kurang agar mudah dikeluarkan
dari 15 detik 5. Agar sputum mudah
6. Lakukan fisioterapi dada dikeluarkan
7. Lakukan hiperoksigenasi sebelum 6. Untuk membebaskan jalan
penghisapan endotrakeal napas dari sputum
8. Kolaborasi dengan dokter 7. Untuk mencegah terjadinya
pemberian bronkodilator, kekurangan oksigen
ekspektoran, mukolitik ( midatro, 8. Untuk membantu pernapasan
pulmicort via nebul 3x1) 9. Untuk mengencerkan dahak
2. Ketidakstabilan Setelah dilakukan 1) Koordinasi meningkat Manajemen hiperglikemia ( SIKI : 1. Agar hiperglikemi segera di
kadar glukosa tindakan keperawatan 2) Mengantuk menurun I.03115) tangani penyebabnya
darah selama 5x24 jam 3) Pusing menurun 1. Identifikasi kemunginan 2. Untuk mengatasi penyakit
diharapkan kestabilan 4) Lelah/lesu menurun penyebab hiperglikemi yang membuat hiperglikemia
kadar glukosa darah 5) Mulut kering menurun 2. Identifikasi situasi yang 3. Untuk menurunkan kadar gula
meningkat 6) Kadar glukosa dalam darah menyebabkan kebutuhan insulin dalam darah jika berlebihan
membaik meningkat 4. Untuk mengetahui kerja
7) Jumlah urine membaik 3. Monitor kadar glukosa darah insulin
8) Kesulitan bicara menurun 4. Monitor in take dan output 5. Untuk memenuhi kebutuhan
 31

5. Berikan asupan cairan cairan

6. Kolaborasi pemberian insulin 6. Untuk menambah insulin
7. Kolaborasi pemberian cairan IV 7. Untuk mengatasi
8. Kolaborasi pemberian kalium hiperglikemia
8. Untuk mengatasi
hiperglikemia
3. Penurunan Setelah dilakukan 1) Tingkat kesadaran membaik 1. Identifikasi penyebab peningkatan 1. Agar tidak terjadi peningkatan
kapasitas adaptif tindakan keperawatan 2) Tekanan darah membaik TIK TIK lebih prah
intrakranial selam 5x24 jam 3) Tekanan nadi membaik 2. Monitor tanda dan gejala 2. Untuk mengetahui
diharapkan kapasitas 4) Bradikardia membaik peningkatan TIK perkembangan pasien
adaptif intrakranial 5) Pola nafas membaik 3. Monitor status pernafasan 3. Untuk mengetahui fungsi
meningkat 6) Refleks neurologis membaik 4. Monitor intake dan output cairan neurologis
5. Cegah terjadinya kejang 4. Agar tidak memperuruk
6. Pertahankan suhu tubuh normal kondisi pasien

4. Resiko infeksi Setelah dilakukan 1. Demam menurun 1. Monitor tanda dan gejala infeksi 1. Untuk mengetahui penyebab
tindakan keperawatan 2. Kemerahan menurun lokal dan sistemik adanya infeksi
selama 3x24 jam 3. Nyeri menurun 2. Batasi jumlah pengunjung 2. Untuk mencegah infeksi
diharapkan tingkat 4. Bengkak menurun 3. Cuci tangan sebelum dan sesudah 3. Untuk mencegah infeksi
infeksi menurun Kadar sel darah putih kontak dengan pasien dan Untuk memenuhi kebutuhan
membaik lingkungan pasien cairan
Anjurkan meningkatkan asupan
cairan
 32

3.5 Implementasi dan evaluasi

Hari/Tgl Masalah Waktu Implementasi Paraf Evaluasi formatif SOAPIE
Keperawatan / Catatan perkembangan
Senin, Bersihan jalan 07.00 Timbang terima dengan dinas malam keadaan umum Dinas Pagi
06/02/23 nafas tidak efektif lemah, GCS 2X5, somnolen, pupil isokor, refleks S:
cahaya +/+. Napas via ETT yang disambung dengan Pasien tidak bisa di kaji karena
Ketidakstabilan ventilator mode duolpap PC : 26, PS : 13 PEEP : 18, terpasang lat bantu nafs ETT di
kadar glukosa FiO2 60 %, freq 20, TD : 152/79 mmHg, N : sambung ventiltor
darah 103x/menit, SpO2 : 100%, rr actual : 34x/menit, suhu
37°C, akral hangat O:
Penurunan 07.30 Melakukan suction dan fisioterapi dada, sekret B1 : nafas via ETT di sambung
kapasitas adaptif berwarna putih kekuningan dengan konsistensi kental ventilator mode duolpap PC : 26, PS
intrakranial : 13 PEEP : 18, FiO2 60 %, freq 20,
08.00 Melakukan cek GDA dengan hasil 289 mg/dl rr actual : 20-27 x/menit, secret
Risiko infeksi Memberikan lavemir 14 unit via sc berwarna putih kekuningan dengan
Memberikan meropenem 2 gr drip dalam NS 100 ml konsistensi kental
habis dalam 3 jam, kalnex 300 mg, lansoprazole 30 B2 : TD : 136/73 mmHg, N :
mg, solvinex 1 ampul \, ca gluconas 1 ampul via cvc 103x/menit, SpO2 : 100%, rr actual :
Memberikan terapi nebulizer dengan midatro dan 20-27 x/menit, suhu 37°C, akral
pulmicort hangat, infus futrolit 1000/24 jam
Mengukur produksi output urine dengan hasil 450cc B3 : GCS 2X5, somnolen, pupil
08.05 Memberikan extra novorapid 4 unit via sc isokor, refleks cahaya +/+.
B4 : terpasang folley chatetetr 3 way
O9.00 Mengukur resisten cairan lambung 0 cc hari ke 3, output/9 jam
Memberikan diet diabetasol 200 ml via NGT B5 : terpasang NGT hari ke 2, diet
09.20 Melakukan cek GDA dengan hasil 337 mg/dl diabetasol 6x200 ml
B6 : mobilisasi dibantu total,
11.00 Mengobservasi hemodinamik : keadaan umum lemah terdapat oedema di ekstermitas atas
 33

GCS 2X5, somnolen, pupil isokor, refleks cahaya +/+, bawah kanan dan kiri
nafas via ETT dengan ventilator mode duolpap PC:
26, PS : 13, PEEP : 8 FiO2 : 60%, Freq : 20, TD : A : Masalah belum teratasi
128/68 mmHg, N : 99x/menit, SpO2 : 96%, rr actual :
20x.menit, S : 36,9°C, akral hangat P : berikan nebul midatro + ns,
Mengijeksi amikasin via CVC i gr pulmicort 3x1, lakukan suction
Melakukan suction dan fisioterapi dada secara berkala dan fisioterapi dada,
Mengukur output urine dengan hasil 350 cc berikan nutrisi via sonde 200cc
12.00 Melakukan GDA dengan hasil 308 mg/dl
Memberikan injeksi novorapid via sc 6 unit
Mengukur retensi lambung 0 cc
Memberikan diet diabetasol 200 ml via NGT

13.00 Mengobservasi hemodinamik : keadaan umum lemah

GCS 2X5, somnolen, pupil isokor, refleks cahaya +/+,
nafas via ETT dengan ventilator mode duolpap PC:
26, PS : 13, PEEP : 8 FiO2 : 60%, Freq : 20, TD :
139/73 mmHg, N : 94x/menit, SpO2 : 100%, rr actual
: 20x.menit, S : 37°C, akral hangat
Mengijeksi amikasin via CVC i gr
Melakukan suction dan fisioterapi dada
Mengukur output urine dengan hasil 350 cc
Melakukan suction dan fisioterapi dada
Memberikan terapi nebulizer midatro dan pulmicort
14.00 Mengukur output urine 200cc
Melakukan timbang terima dengan dinas sore

Senin, Bersihan jalan 14.00 Melakukan timbang terima dengan dinas pagi, Dinas Siang
 34

06/02/23 nafas tidak efektif keadaan umum lemah, GCS 2X5, somnolen, pupil S:
isokor, refleks cahaya +/+. Napas via ETT yang Pasien tidak bisa di kaji karena
Ketidakstabilan disambung dengan ventilator mode duolpap PC : 26, terpasang lat bantu nafs ETT di
kadar glukosa PS : 13 PEEP : 18, FiO2 60 %, freq 20, terpasang sambung ventiltor
darah CVC sub clavicula dextra sambung infus futrolit
1000cc/24 jam, sambung syringe pum novorapid 3 O:
Penurunan ui/jam B1 : nafas via ETT di sambung
kapasitas adaptif 15.00 Memberikan diit diabetasol 200cc via sonde ventilator mode duolpap PC : 26, PS
intrakranial 15.10 Melakukan suction dan fisioterapi dada produksi : 13 PEEP : 18, FiO2 60 %, freq 20,
sekret banyak dengan warna kuning konsistensi rr actual : 20-27 x/menit, secret
Risiko infeksi kental via ETT, sekret putih kental banyak via mulut). berwarna putih kekuningan dengan
15.45 Membantu ADL pasien (menyeka pasien) konsistensi kental
16.00 Memberikan injeksi meropenem 2gr drip dalam NS B2 : TD : 108/53 mmHg, N :
100cc/iv/3 jam, injeksi kalnex 500 mg/iv 103x/menit, SpO2 : 100%, rr actual :
17.00 Membuang urin dengan output 300cc/3 jam dengan 20-27 x/menit, suhu 36°C, akral
warna merah hangat, terpasang CVC sub clavicula
18.00 Mengecek GDA dengan hasil 156mg/dl dextra sambung infus futrolit
18.05 Memberikan diit diabetasol 200cc via sonde 1000cc/24 jam, sambung syringe
18.10 Memberikan injeksi novorapid 6 ui/sc pum novorapid 3 ui/jam
19.00 Mengobservasi hemodinamik TD : 112/69 mmHg, N B3 : GCS 2X5, somnolen, pupil
: 107x/menit, SpO2 : 100%, rr actual : 20x.menit, S : isokor, refleks cahaya +/+.
37°C B4 : terpasang folley chatetetr 3 way
20.00 Melakukan suction produksi sekret banyak dengan hari 3 hari ke 2, output/3 jam
warna kuning konsistensi kental via ETT, sekret putih B5 : terpasang NGT hari ke 2, diet
kental banyak via mulut). diabetasol 6x200 cc tidak ada retensi
20.05 Memberikan nebul midatro + NS , Memberikan B6 : mobilisasi dibantu total,
injeksi lansoprazole 1 vial/iv terdapat oedema di ekstermitas atas
20.20 Membuang urin dengan output 300cc/3 jam warna bawah kanan dan kiri

merah
21.00 Melakukan timbang terima dengan dinas malam
21.00 Melakukan timbang terima dengan dinas sore,
keadaan umum lemah, GCS 2X3, stupor, pupil isokor,
refleks cahaya +/+. Napas via ETT yang disambung
dengan ventilator mode duolpap PC : 26, PS : 13
PEEP : 18, FiO2 60 %, freq 20, terpasang CVC sub
clavicula dextra sambung infus futrolit 1000cc/24
jam, sambung syringe pum novorapid 3 ui/jam
21.15 Mengobservasi hemodinamik, TD : 110/55 mmHg, N
22.00 : 93x/menit, SpO2 : 100%, rr actual : 20x.menit, S :
36°C
Memberikan diit diabetasol 200cc via sonde
Melakukan suction produksi sekret banyak dengan
warna kuning konsistensi kental via ETT, sekret putih
kental banyak via mulut).
Melakukan cek GDA hasil 62 mg/dl, syringe pump di
tunda, memberi injeksi D40 2 fles
23.00 Membuang urine produksi 150cc/3 jam warna merah
35
A : Masalah belum teratasi
P : lakukan suctioning secara
berkala, berikan oksigenasi, lakukan
fisioterapi dada, monitoring
hemodinamik, lakukan nebul untuk
mengencerkan sekret, lakukan intake
dan outpun cairan untuk
mengoptimalkan keseimbangan
Dinas Malam
S:
Pasien tidak bisa di kaji karena
terpasang lat bantu nafs ETT di
sambung ventiltor
O:
B1 : nafas via ETT di sambung
ventilator mode duolpap PC : 26, PS
: 13 PEEP : 18, FiO2 60 %, freq 20,
rr actual : 20-27 x/menit
B2 : TD : 108/53 mmHg, N :
103x/menit, SpO2 : 100%, rr actual :
20-27 x/menit, suhu 36°C, akral
hangat, terpasang CVC sub clavicula
dextra sambung infus futrolit
1000cc/24 jam, sambung syringe

Melakukan cek GDA hasil 144, melanjutkan syringe
pump novorapid 1 ui/jam
24.00 Memberi terapi nac 400mg via NGT, memberi injeksi
meropenep 2 gr, transamin 500mg
Mengecek GDA hasil 179, syringe pump novorapid 1
01.00 ui/jam
Melakukan suction, memberikan nebul midatro + NS,
05.00 pulmicort
Membuang urine dengan output 250cc/3 jam,
05.10 Menyeka pasien
Menghitung balance cairan, 400cc/3 jam, 1650
cc/24jam, intake 2500cc/24 jam, output 1650cc/24
jam. Balance cairan : 850cc/24 jam, balance
kumulatif 2542 cc/113 jam
Cek GDA hasil 86, syringe pump novorapid tunda,
memberi injeksi D40 2 fles, emberikan diit diabetasol
200cc via sonde
Mengobservasi TTV TD : 148/74 mmHg, N :
93x/menit, SpO2 : 100%, rr actual : 20x.menit, S :
36°C
06.00 Mengecek GDA : 146 Syringe pump novorapid 1
ui/jam
36
pum novorapid 3 ui/jam
B3 : GCS 2X5, somnolen, pupil
isokor, refleks cahaya +/+.
B4 : terpasang folley chatetetr 3 way
hari 3 hari ke 2, output/3 jam
B5 : terpasang NGT hari ke 2, diet
diabetasol 6x200 cc tidak ada retensi
B6 : mobilisasi dibantu total,
terdapat oedema di ekstermitas atas
bawah kanan dan kiri
A : Masalah belum teratasi
P : lakukan suctioning secara
berkala, berikan oksigenasi, lakukan
fisioterapi dada, monitoring
hemodinamik, lakukan nebul untuk
mengencerkan sekret, lakukan intake
dan outpun cairan untuk
mengoptimalkan keseimbangan
 37

Hari/Tgl Masalah Waktu Implementasi Paraf Evaluasi formatif SOAPIE

Keperawatan / Catatan perkembangan
Selasa, Bersihan jalan nafas 07.00 Timbang terima dengan dinas malam keadaan Dinas Pagi
07/02/23 tidak efektif umum lemah, GCS 2X5, stupor, pupil isokor, S:
refleks cahaya +/+. Napas via ETT yang Pasien tidak bisa di kaji karena
Ketidakstabilan disambung dengan ventilator mode duolpap PC : terpasang lat bantu nafs ETT di
kadar glukosa darah 26, PS : 13 PEEP : 18, FiO2 60 %, freq 20, TD : sambung ventiltor
152/79 mmHg, N : 83x/menit, SpO2 : 100%, rr
Penurunan kapasitas actual : 20x/menit, suhu 36°C, akral hangat O:
adaptif intrakranial B1 : nafas via ETT di sambung
07.30 Melakukan suction, sekret berwarna kuning ventilator mode duolpap PC : 26, PS :
Risiko infeksi dengan konsistensi kental dari ETT, dari mulut 13 PEEP : 18, FiO2 60 %, freq 20, rr
putih kental actual : 20-27 x/menit, secret
berwarna putih kekuningan dengan
07.45 Memberikan nebul midatro + NS konsistensi kental
07.50 Melakukan pemeriksaan GDA dengan hasil 168 B2 : TD : 149/72 mmHg, N :
mg/dl dan memberikan terapi insulin 1 unit/jam 91x/menit, SpO2 : 100%, rr actual :
08.00 Mengobservasi TTV : TD : 165/81 mmHg, N : 20-27 x/menit, suhu 36,5°C, akral
93x/menit, SpO2 : 100%, rr actual : 20x.menit, S : hangat, infus futrolit 1000/24 jam
36,9°C, akral hangat B3 : GCS 2X3, stupor, pupil isokor,
08.10 Mengukur output urine dengan hasil 300 cc refleks cahaya +/+.
B4 : terpasang folley chatetetr 3 way
08.15 Memberikan meropenem 2 gr drip dalam NS 100 hari ke 2, output 800cc/15 jam
Memberikan mecobalamin 500 mg B5 : terpasang NGT, diet diabetasol
Memberikan asam tranexamat 500 mg iv 6x200 ml, tidak ada retensi
Memberikan lansoprazole 30 mg iv B6 : mobilisasi dibantu total, terdapat
 38

oedema di ekstermitas atas bawah

09.00 Mengobservasi TTV : TD : 151/72 mmHg, N : kanan dan kiri
103x/menit, SpO2 : 100%, rr actual : 20x.menit, S
: 36,5°C, akral hangat A : Masalah belum teratasi
09.10 Memberikan diet diabetasol 200cc, tidak ada
retensi P : intervensi dilanjutkan
11.00 Memberikan terapi NAC 400mg
Mengobservasi TTV TD : 153/72 mmHg, N :
98x/menit, SpO2 : 100%, rr actual : 20x.menit, S :
36,5°C, akral hangat
11.10 Membuang output urine 200cc/3 jam
11.15 Mengecek GDA dengan hasil 200 mg/dl

12.00 Mengobservasi TTV TD : 161/77mmHg, N :

98x/menit, SpO2 : 99%, rr actual : 20x.menit, S :
36,5°C, akral hangat
12.10 Memberikan diet diabetasol 200cc, tidak ada
retensi
12.40 Melakukan suction , secret berwarna kuning
kental dari ETT, dan berwarna putih kental dari
mulut
13.00 Memberikan nebul midatro + pulmicort

13.45 Mengobservasi TTV TD : 123/67 mmHg, N :

98x/menit, SpO2 : 99%, rr actual : 20x.menit, S :
36,5°C, akral hangat
13.55 Membuang output urine 200cc/3jam
Mengecek GDA dengan hasil 165 mg/dl

14.00 Melakukan timbang terima dengan dinas sore
Bersihan jalan nafas 14.00 Timbang terima dengan dinas pagi nafas vita ett
tidak efektif sambung ventilator mode duapap fio2 60% pc 26,
ps 13, peep 8 , freq 20 , rr actual 30 x/mnt spo2
Ketidakstabilan 100% gcs 2x3 , pupil isokor stupor Td 114/60 s/n
kadar glukosa darah 37,8/101 Terpasang sp novorapid 0,5 ui /jam Px
setuju trakeostomi+ ic + 15,00 memandikan px ,
Penurunan kapasitas oral hygine , genetalia hygine Melakukan suction
adaptif intrakranial , fisiotx dada secret putih kental ++ Mberikan diet
sonde diabetasol 200 cc, retensi - Mberikan tx
Risiko infeksi oral nac 200 mg
16.00 Memberikan injeksi meropenem 2 gr drip dalam
ns 100 cc /3 jam M inj kalnex 500 mg
17.00 Membuang urine 100 c c/3 jam Cek gda 162--->
sp insulin 0,5 ui sc
18.00 Mengobservasi hemodinamik TD : 114/58 N : 97,
S : 36,8 , rr 20 x/mnt spo2 100% gcs 2x3
Memberikan diet sonde diabetasol 200 cc , tidak
ada retensi
19.00 Melakukan suction , fisioterapi dada secret putih
kental, memberikan nebulezer midatro, pulmicort
, solvinec
20.00 Mengecek GDA hasil : 176, terpasang syringe
pump novorapid 0,5 ui/jam, memberikan injeksi
novorapid 6 ui sc, memberikan inj lanzoprazole3
0 mg
21.00 Melakukan timbang terima dengan dinas malam
39
Dinas Siang
S:
Pasien tidak bisa di kaji karena
terpasang lat bantu nafs ETT di
sambung ventiltor
O:
B1 : nafas via ETT di sambung
ventilator mode duolpap PC : 26, PS :
13 PEEP : 18, FiO2 60 %, freq 20, rr
actual : 20-27 x/menit, secret
berwarna putih kekuningan dengan
konsistensi kental
B2 : TD : 165/90 mmHg, N :
120x/menit, SpO2 : 100%, rr actual :
20-27 x/menit, suhu 36,5°C, akral
hangat, infus futrolit 1000/24 jam
B3 : GCS 2X3, stupor, pupil isokor,
refleks cahaya +/+, kesadaran stupor
B4 : terpasang folley chatetetr 3 way
hari ke 3, output 800cc/3 jam
B5 : terpasang NGT, diet diabetasol
6x200 ml, tidak ada retensi
B6 : mobilisasi dibantu total, terdapat
oedema di ekstermitas atas bawah
kanan dan kiri

Bersihan jalan nafas 21.00 Melakukan serah terima dengan dinas sore napas
tidak efektif via ETT sambung ventilator mode Duopap PC 26,
PS 13, PEEP 8 ,FiO2 60%, fr 20, RR: 26x/mnt
Ketidakstabilan SpO2: 100% - tensi 155/71mmHg ,Suhu: 36,3°C,
kadar glukosa darah nadi: 82x/mnt terpasang CVC subclavicula dextra
sambung infus Futrolit 1000cc/24jam sambung
Penurunan kapasitas sp. Insulin 1ui/jam - GCS 2x3 pupil isokor
adaptif intrakranial kesadaran stupor
21.10 Melakukan suction berkala, sekret kental dan
Risiko infeksi banyyak, membrikan nebulizer dg ns midatro
22.00 Mengobservasi hemodinamik 71/35, nadi 105,
spo2 100, Rr 20x/mnt, memberikan RL 500ml iv
23.30 melakukan suction berkala.
22.20 Mengecek gda 241 sp insulin jln 2iu/jam -
menghitung balance cairan, up cath 500cc/3jam
24.00 memberikan terapi injeksi meropenem 2gr iv
dalam drip ns 100 selama 3jam, memberikan
injeksi transamin 500mg iv
00.15 Melakukan suction berkala, sekret putih kental,
memberikan terpi oral nac 400mg via sonde
02.00 Memberi nebul midatro, pulmicort.
40
A : Masalah belum teratasi
P : Observasi hemodinamik, lakukan
suction berkala dan fisioterapi dada,
observasi GDA tiap 3 jam
Dinas Malam
S:
Pasien tidak bisa di kaji karena
terpasang lat bantu nafs ETT di
sambung ventiltor
O:
B1 : nafas via ETT di sambung
ventilator mode duolpap PC : 26, PS :
13 PEEP : 18, FiO2 60 %, freq 20, rr
actual : 20-27 x/menit, secret
berwarna putih kekuningan dengan
konsistensi kental
B2 : TD : 132/62 mmHg, N :
82x/menit, SpO2 : 100%, rr actual :
20-27 x/menit, suhu 36,5°C, akral
hangat, infus futrolit 1000/24 jam
B3 : GCS 2X3, stupor, pupil isokor,
refleks cahaya +/+, kesadaran stupor
B4 : terpasang folley chatetetr 3 way
hari ke 3, output tercatat/3jam
 41

03.00 Membuang urin dengan output 500cc/3jam.
03.30 Menyeka pasien
04.00 Melakukan suction berkala, sekret putih kental
dari ett dan dari mulut
05.00 Menghitung balance cairan, output 300cc/3jam,
total intake intake 3050 cc/24jam, total output
1800 cc/24jam, balance cairan +1250cc/24jam,
balance kumulatif +3792cc/137
06.00 Melakukan suction berkala, sekret putih kental
dari ett dan dari mulut, mengecek GDA hasil 221,
memberikan injeksi novorapid 6 iu s, memberi
sonde diabetasol 200cc tidak ada retensi
06.10 Melakukan obs tensi 146/67, suhu 36,8, nadi 92,
rr 19 spo2 100 gcs 2×3
07.00 Melakukan timbang terima dengan dinas pagi
B5 : terpasang NGT, diet diabetasol
6x200 ml, tidak ada retensi
B6 : mobilisasi dibantu total, terdapat
oedema di ekstermitas atas bawah
kanan dan kiri
A : Masalah belum teratasi
P : Observasi hemodinamik, lakukan
suction berkala dan fisioterapi dada,
observasi GDA tiap 3 jam

Rabu, Bersihan jalan nafas 07.00 Melakukan serah terima dengan dinas malam Dinas Pagi
08 /03/23 tidak efektif napas via ETT sambung ventilator mode Duopap S:
PC 26, PS 13, PEEP 8 ,FiO2 60%, fr 20, RR: Pasien tidak bisa di kaji karena
Ketidakstabilan 20x/mnt SpO2: 100% - tensi 155/67mmHg ,Suhu: terpasang lat bantu nafs ETT di
kadar glukosa darah 37°C, nadi: 81x/mnt terpasang CVC subclavicula sambung ventiltor
dextra sambung infus Futrolit 1000cc/24jam
Penurunan kapasitas sambung sp. Insulin 3ui/jam - GCS 2x3 pupil O:
adaptif intrakranial isokor kesadaran stupor B1 : nafas via ETT di sambung
08.00 Mengecek cek GDS hasil 331 ventilator mode duolpap PC : 26, PS :
Risiko infeksi 08.05 Memberi sonde diabetasol 200cc tidak ada 13 PEEP : 18, FiO2 60 %, freq 20, rr
retensi, memberikan terapi oral nac 400mg. actual : 20-27 x/menit, secret
08.10 Memberi nebul midatro,pulmicort, memberi inj berwarna putih kekuningan dengan

solvinec 1amp,meropenem 2 gr, mecobalamin
500mg,kalnex 500mg,lansoprazole 1vial
09.00 Melakukan suction berkala
11.00 Mengecek cek gda 150 sp insulin 1ui/jam.
11.15 Membuang urin dengan output 200cc/3jam.
11.30 Memberi sonde diabetasol 200cc tidak ada retensi
12.00 Memberi inj novorapid 6 ui sc 12
13.00 Melakuakan suction berkala 14.00 cek gda 344 sp
insulin 3ui/jam.
14.00 Meelakukan serah terima dengan dinas siang
Bersihan jalan nafas 14.00 Melakuakan timbang terima dengan dinas pagi
tidak efektif nafas ett sambung ventilator mode duapap fio2
60% pc 26, ps 13, peep 8 , freq 20 , rr actual 30
Ketidakstabilan x/mnt spo2 100% gcs 2x3 , pupil isokor stupor Td
kadar glukosa darah 104/74 s/n 37,8/127, terpasang syringe pump
novorapid 3 ui /jam keluarga pasien setuju
Penurunan kapasitas dilakukan tindakan traketstomi+ ic + Th DL , FH-
42
konsistensi kental
B2 : TD : 165/90 mmHg, N :
120x/menit, SpO2 : 100%, rr actual :
20-27 x/menit, suhu 36,5°C, akral
hangat, infus futrolit 1000/24 jam
B3 : GCS 2X3, stupor, pupil isokor,
refleks cahaya +/+, kesadaran stupor
B4 : terpasang folley chatetetr 3 way
hari ke 3, output 800cc/15 jam
B5 : terpasang NGT, diet diabetasol
6x200 ml, tidak ada retensi
B6 : mobilisasi dibantu total, terdapat
oedema di ekstermitas atas bawah
kanan dan kiri
A : Masalah belum teratasi
P : Observasi hemodinamik, lakukan
suction berkala dan fisioterapi dada,
observasi GDA tiap 3 jam
Dinas Siang
S:
Pasien tidak bisa di kaji karena
terpasang lat bantu nafs ETT di
sambung ventiltor
O:
 43

adaptif intrakranial 15.00 Menyeka pasien B1 : nafas via ETT di sambung

15.30 Melakukan suction, fisioterapi dada secret putih ventilator mode duolpap PC : 26, PS :
Risiko infeksi kental, memberikan diet sonde diabetasol 200 cc, 13 PEEP : 18, FiO2 60 %, freq 20, rr
retensi actual : 20-27 x/menit, secret
15.35 Memberikan terapi oral nac 200 mg 16,00 berwarna putih kekuningan dengan
memberikan injeksi meropenem 2 grip drip ns konsistensi kental
100 cc /3 jam 17,00 B2 : TD : 145/85 mmHg, N :
17.00 Membuang urin dengan output 100 c c/3 jam 120x/menit, SpO2 : 100%, rr actual :
17.15 Mengecek GDA hasil : 165, terpasang syringe 20-27 x/menit, suhu 36,5°C, akral
pump novorapid 0,5 ui/jam hangat, infus futrolit 1000/24 jam
18.00 Mengobservasi hemodinamik td 144/63 s/n B3 : GCS 2X3, stupor, pupil isokor,
36,5/97 , rr 20 x/mnt spo2 100% gcs 2x3 refleks cahaya +/+, kesadaran stupor
18.30 Memberikan diet sonde diabetadol 200 cc, tidak B4 : terpasang folley chatetetr 3 way
ada retensi hari ke 3, output 900cc/15 jam
19.00 Melakukan suction, fisioterapi dada secret putih B5 : terpasang NGT, diet diabetasol
kental 6x200 ml, tidak ada retensi
19.15 Memberikan nebulizer midatro, pulmicort , B6 : mobilisasi dibantu total, terdapat
solvinec oedema di ekstermitas atas bawah
20.00 Mengecek GDA hasil 123, terpasang syringe kanan dan kiri
pump novorapid 0,5 ui /jam
20.10 Memberikan injeksi novorapid 6 ui sc, A : Masalah belum teratasi
memberikan injeksi lanzoprazole 30 mg
21.00 Melakukan timbang terima dg DM P : Observasi hemodinamik, lakukan
suction berkala dan fisioterapi dada,
observasi GDA tiap 3 jam
 44

Bersihan jalan nafas 21.00 Melakukan serah terima dengan dinas sore, napas Dinas Malam
tidak efektif via ETT sambung ventilator mode Duopap PC 26 S:
PS 13 PEEP 8 FiO2 60% fr 20 RR: 26x/mnt Pasien tidak bisa di kaji karena
Ketidakstabilan SpO2: 100%, GCS 2x3 pupil isokor kesadaran terpasang lat bantu nafs ETT di
kadar glukosa darah stupor. Terpasang syringe pump neodex 0,7, sambung ventiltor
syringe pum erfala 50 nano, syringe pump
Penurunan kapasitas novorapid 0,5 . O:
adaptif intrakranial 21.10 memberikan diet diabetasol 200c, tidak ada B1 : nafas via ETT di sambung
retensi ventilator mode duolpap PC : 26, PS :
Risiko infeksi 21.45 Melakukan suction, sekret kuning kental dari ett , 13 PEEP : 18, FiO2 60 %, freq 20, rr
sekret mulut putih kental actual : 20-27 x/menit, secret
22.00 Meberikan nebul midatro + Ns, berwarna putih kekuningan dengan
23.00 Mengobservasi hemodinamik Tensi: 185/71 suhu: konsistensi kental
36,5 nadi: 64 rr act: 20 spo2: 100% 22.30 obs ttv B2 : TD : 117/77 mmHg, N :
Tensi: 195/71 suhu: 36,5 nadi: 64 rr act: 20 spo2: 89x/menit, SpO2 : 100%, rr actual :
100% terpasang syringe pump vascon turun 25 20-27 x/menit, suhu 36,5°C, akral
nano. hangat, infus futrolit 1000/24 jam,
23.15 Membuang urine 100cc/3jam syringe pump cab cedocard 0.5
24.00 Memberikan injeksi meropenem 2gr drip dalam mg/jam
ns 100 Memberikan terapi oral nac 400mg B3 : GCS 2X3, stupor, pupil isokor,
01.00 Melakukan suction, sekret kuning kental dari ett refleks cahaya +/+, kesadaran stupor
sekret mulut putih kental, meberikan nebul B4 : terpasang folley chatetetr 3 way
midatro + Ns hari ke 3, output 800cc/15 jam
01.30 Mengobservasi hemodinamik Tensi: 145/71 suhu: B5 : terpasang NGT, diet diabetasol
36,5 nadi: 94 rr act: 20 spo2: 100% 6x200 ml, tidak ada retensi, minum
03.00 Melakukan suction, sekret kuning kental dari ett , 200cc
 45

sekret mulut putih kental B6 : mobilisasi dibantu total, terdapat

04.00 Mengobservasi hemodinamik Tensi: 153/75 suhu: oedema di ekstermitas atas bawah
36,5 nadi: 92 rr act: 24 spo2: 98% kanan dan kiri
04.15 Menyeka pasien
05.00 Mengobservasi hemodinamik Tensi: 143/75 suhu: A : Masalah belum teratasi
36,5 nadi: 66 rr act: 24 spo2: 98%, menghitung
balance cairan Intake 2995 / 24jam Out put P : Observasi hemodinamik, lakukan
1250/24jm Balance cairan excess 1705 /24jm suction berkala dan fisioterapi dada,
Komulatif 5497 / 161 jam observasi GDA tiap 3 jam
06.00 Melakukan suction, sekret kuning kental, dari ett -
sekret mulut putih kental
07.00 Melakukan serah terima dengan dinas pagi
 BAB 4

PEMBAHASAN

Pada bab ini akan dilakukan pembahasan mengenai asuhan keperawatan

pada pasien di ICU RSPAL Dr. Ramelan Surabaya yang dilaksanakan mulai

tanggal 6 maret 2023. Melalui pendekatan studi kasus, penulis akan menguraikan

tentang kesenjangan teori dan praktek lapangan dalam asuhan keperawatan pada

pasien dengan diagnosa CVA Infark + Diabetes Melitus + Hematuria di Ruang

ICU RSPAL Dr. Ramelan Surabaya. Pembahasan terhadap proses asuhan

keperawatan ini dimulai dari pengkajian, perumusan masalah, intervensi asuhan

keperawatan, implementasi asuhan keperawatan dan evaluasi keperawatan.

4.1 Pengkajian

Pengkajian adalah pendekatan sistematis untuk mengumpulkan data dan

menganalisanya (Manurting, 2011). Pada tahap pengumpulan data , penulis tidak

mengalami kesulitan karena penulis telah mengadakan perkenalan dan

menjelaskan maksud penulis yaitu untuk melaksanaan asuhan keperawatan pada

pasien sehingga keluarga terbuka dan mengerti serta koopratif.

Pengkajian kasus didapatkan data pasien adalah seorang laki-laki berumur 83

tahun. Menurut (Padila, 2012) Usia diatas 55 tahun merupakan resiko tinggi

terjadinya stroke, jenis kelamin laki – laki lebih tinggi 30 % di bandingkan

wanita, kulit hitam lebih tinggi angka kejadianya. Menurut penulis dikarenakan

gaya hidup yang tidak sehat.

46
 47

Riwayat Kesehatan

1. Keluhan Utama

Keluhan utama pada Ny. K pada saat CVA Infark adalah Data objektif

Pasien terpasang OPA, ETT dan Ventilator dengan kesadaran somnolen dan

GCS 2X2. Menurut (Tarwoto, 2013) Keluhan yang di dapatkan adalah

gangguan motorik kelemahan anggota gerak setelah badan, bicara pelo, dan

tidak dapat berkomunikasi, nyeri kepala, gangguan sensorik, kejang,

gangguan kesadaran. menurut penulis kesadaran menurun di sebabkan karena

terganggunya pada system saraf yang diakibatkan penyumbatan pembuluh

darah

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat penyakit pasien ditemukan pada tanggal 22 februari 2022 pasien

dibawa ke IGD oleh keluarganya dengan pasien berbicara pelo sejak kemarin,

setelah dari kamar mandi puing muter-muter, tidak mual tidak muntah tidak

kejang, saat di coba minum lewat mulut pasien tersedak. Hal ini seperti yang

dijelaskan menurut (Tarwoto, 2013) Serangan stroke infark biasanya didahului

dengan serangan awal yang tidak disadari oleh pasien, biasanya ditemukan

gejala awal sering kesemutan , rasa lemah pada anggota gerak. Serangan

stroke hemoragik sering sekali berlangsung sangat mendadak, pada saat klien

sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah

bahkan kejang sampai tidak sadar, selain gelaja kelumpukan atau gangguan

fungsi otak yang lain.

 48

3. Riwayat Penyakit Terdahulu

Pasien mempunyai riwayat penyakit hipertensi dan diabetes melitus.

Menurut (Tarwoto, 2013) Adanya riwayat hipetensi, riwayat stroke
sebelumnya, diabetes militus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma
kepala, kontrasepsi oral yang lama. Penggunaan obat-obatan anti koagulan,
aspirin, vasodilator obat-obat adiktif dan kegemukan.
4. Pemeriksaan Fisik

a. B1 (Breathing)

Pengkajian pemeriksaan didapatkan Pada Tn.M menggunakan alat bantu

nafas ett yang disambungkan ke ventilator on mode dualpap PC:26, PS : 13

PEEP : 8, Fr : 20 FiO2 : 80% Rract : 20x/menit SpO2 : 100%, sekret putih

kekuningan produksi sedang konsistensi encer. Menurut (Tarwoto, 2013)

inspeksi biasanya di dapatkan pasien batuk, peningkatan prduksi sputum,

sesak nafas, penggunaan otot bantu nafas, dan peningkatan frekuensi

pernafasan. Auskultasi bunyi nafas tambahan seperti ronchi pada klien

dengan peningkatan produksi secret. Menurut penulis pasien terpasang OPA

dan ETT diakibatkan kemampuan batuk yang menurun yang sering di

dapatkan pada pasien stroke dengan penurunan tingkat kesadaran.

b. B2 (Blood)

Pemeriksaan Tekanan darah : 130/70 mmHg, N : 98x/menit S : 37,8°C ,

akral hangat, infus futrolit 1000cc/24 jam, akral dingin, bunyi jantung S1S2

tunggal, konjungtiva an anemis, CRT <3 detik. Menurut (Tarwoto, 2013)

Pengkajian pada system kardiovaskuler didapatkan renjatan (syok hipo

volemik) yang sering terjadi pada pasien stroke. Tekanan darah biasanya

terjadi peningkatan dan dapat terjadi hipertensi masih (tekanan darah >200

mmHg). Menurut penulis Tn.M sudah tidak mengalami Hipertensi karena

 49

sudah mendapatkan pengobatan.

c. B3 (Brain)

Pemeriksaan Pasien mengalami penurunan kesadaran, GCS 2X2, reflek

cahaya segala arah, pupil isokor, kesadaran somnolen.

Reflek Fisiologis :

Biceps : -/+ , Triceps: -/+, Patela -/+ , Babinsky: -/+ , Refleks achiles: -/+

Nervus Kranial Saat dilakukan pengkajian persarafan didapatkan

kelemahan fisik pada ekstermitas atas dan bawah bagian kanan. Nervus

Olfaktorius (N.I) tidak terkaji. Nervus Opticus (N.II) tidak terkaji. Nervus

Okulomtorius (N.III) Pada pasien tidak mampu membuka mata karena tidak

sadar. Nervus Trochlearis (N.IV) pasien tidak mampu menggerakkan bola

mata karena tidak sadar. Nervus Trigeminus (N.V) tidak terkaji. Nervus

Abducens (N.IV) Pasien tidak mampu menggerakan bola matanya. Nervus

Fasialis (N.VII) Wajah pasien simetris, tidak dapat membuka mata karena tidak

sadar. Nervus Akustikus (N.VIII) fungsi Pendengaran tidakk dapat dikaji

karena pasien tidak sadar. Nervus Glosofaringeus (N.IX) tidak terkaji. Nervus

Vagus (N.X) tidak dapat dikaji karena tidak sadar.

Nervus Asesorius ( N.XI) ) tidak dapat dikaji karena tidak sadar. Nervus

Hipoglosus (N.XII) tidak terkaji.. hal ini sesuai dengan pernyataan (Tarwoto,

2013) Kelumpuhan wajah atau anggota badan sebelah (hemiparesis) atau

hemiplegia (paralisis) yang timbul secara mendadak. Kelumpuhan terjadi

akibat adanya kerusakan pada area motorik di korteks bagian frontal, kerusakan

ini bersifat kontralateral artinya jika terjadi kerusakan hemisfer kanan maka

kelumpuhan otot pada sebelah kiri. Pasien juga akan kehilangan kontrol otot
 50

vulenter dan sensorik sehingga pasien tidak dapat melakukan ektensi maupun

fleksi, Menurut penulis Pada Tn.M terjadi penurunan kesadaran dengan GCS

2X2 diakibatkan penurunan sirkulasi darah darah mengakibatkan di otak tidak

diperdarahi darah secara maksimal.

d. B4 (Bladder)

Menurut (Ariani, 2012) Setelah stroke klien mungkin mengalami

inkontinesia urin sementara karena konfusi, ketidakmampuan

mengomunikasikan kebutuhan, dan ketidakmampuan untuk mengendalikan

kandung kemih karena kerusakan control motoric dan postural. Kadang

kontrol sfingter urin eksternal hilang atau berkurang. Selama periode ini,

dilakukan kateterisasi intermitan dengan teknik steril. Inkontinensia urin yang

belanjut menunjukkan kerusakan neurologis luas. Hal ini terjadi pada Tn.M

karena pasien terpasang kateter ke 2 hari ke 3 Nomer, urine diukur setiap 3

jam sekali, dengan spoeling NS 1000cc produksi urine 3750cc/jam urine

kuning jernih, tidak terdapat distensi vesika urinaria. Menurut penulis hal ini

terjadi dikarenakan Tn.M terjadi ketidakmampuan mengomunikasin kebutuhan

dikarenakan penurunan kesadaran, dan gangguan pada kerusakan kontrol

motorik

e. B5 (Bowel)

Pengkajian Tn.M Mulut kering, sedikit kotor, membrane mukosa pucat,

lidah sedikit kotor, tidak ada gigi, pasien terpasang NGT (Naso Gastro Tube)

terpasang hari ke 2 dengan nomer 14, Diet susu 6 x/ 24 Jam/ 200 cc susu

diabetasol. tidak ada oedem pada abdomen, tidak ada pembesaran Hepar, tidak

ada diare. Bising usus 10 x/menit. Menurut (Ariani, 2012) Didapatkan adanya
 51

keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun, mual muntah pada fase

akut. Mual sampai munta disebabkan karena peningkatakn produksi asam

lambung sehingga menimbulkan masalah pemenuhan nutrisi. Pola defekasi

biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltic usus. Adanya

inkontinensia alvi yang berlanjut menunjukan kerusakan neurologis luas.

Menurut pendapat pasien terpasang NGT karena pasien mengalami penurunan

kesadaran dan terdapat gangguan sirkulasi sehingg kesulitan untuk makan

f. B6 (Bone)

Pengkajian pada Tn.M Tidak terdapat fraktur, Kemampuan bergerak

terbatas. ROM terbatas pada anggota tubuh bagian kanan, persendian

ekstermitas kanan tampak kaku. Ekstremitas Atas tangan kiri dapat

mengenggam dan dapat digerakan dengan bebas, Tangan kanan tidak

dapat digerakkan. Ekstremitas bawah kaki kiri tidak dapat digerakkan. kaki

kanan tidak dapat digerakkan. Menurut (Tarwoto, 2013) Kelumpuhan wajah

atau anggota badan sebelah (hemiparesis) atau hemiplegia (paralisis) yang

timbul secara mendadak. Kelumpuhan terjadi akibat adanya kerusakan pada

area motorik di korteks bagian frontal, kerusakan ini bersifat kontralateral

artinya jika terjadi kerusakan hemisfer kanan maka kelumpuhan otot pada

sebelah kiri. Pasien juga akan kehilangan kontrol otot vulenter dan sensorik

sehingga pasien tidak dapat melakukan ektensi maupun fleksi. Menurut

pandangan penulis pasien mengalami kelemahan otot disebabkan tidak

cukupnya aliran darah untuk memperdarahi area yang mensyarafi N XI

(berfungsi untuk mengangkat ekstermitas atas).

 52

4.2 Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah keputusan klinik tentang respon individu,

keluarga dan masyarakat tentang masalah kesehatan aktual atau potensial

dimana berdasarkan pendidikan dan pengalaman, perawat secara akuntabilitas

dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pastiuntuk menjaga

atau menurunkan membatasi, mencegah dan merubah status kesehatan klien

(Herdman, 2012).

Pada tinjauan kasus diagnosa keperawatan didapatkan tiga diagnosis

keperawatan prioritas yang sesuai dengan kondisi klinis/keluhan yang di alami

pasien di tinjauan kasus.

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan Hipersekresi jalan

napas: ditandai dengan pasien mengalami penurunan kesadaran, batuk

tidak efektif, tidak mampu batuk, sputum berlebih, frekuensi nafas

berubah, pola nafas berubah

2. Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah berhubungan dengan Hiperglikemia:

Gangguan toleransi glukosa darah, kadar glukosa darah naik dari rentang

normal ditandai dengan Data Obyektif kadar glukosa dalam darah tinggi,

GDA : 344 pada tanggal 6/02/23 pukul 08.00 (Normal 74-106)

3. Penurunan kapasitas adaptif intrakranial berhubungan dengan Edema

serebral (stroke iskemik) : ditandai dengan tekanan darah meningkat

dengan tekanan nadi, tingkat kesadaran menurun, refleks neurologis

menurun

-
 53

4.3 Intervensi Keperawatan

Perencanaan merupakan suatu penyusunan tindakan keperawatan yang

akan dilakukan untuk menanggulangi masalah sesuai diagnosa keperawatan

(Dermawan, 2012). Pada perencanaan terdapat tujuan dan kriteria hasil

diharapkan dapat sesuai dengan sasaran yang diharapakan terhadap kondisi

pasien. Pada perumusan tujuan antara pustaka dan tinjauan kasus. Pada

tinjauan pustaka perencanaan menggunakan kriteria hasil yang mengacu pada

pencapaian tujuan . sedangkan pada tinjauan kasus perencanaan mengguankan

sasaran, dalam intervensiya dengan alasan penulis.

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan Hipersekresi jalan

napas: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 5x24 jam diharapkan

bersihan jalan nafas meningkat dengan kriteria hasil Produksi sputum pasien

menurun, Saturasi oksigen dalam batas normal 90 – 100 %., Frekuensi nafas

dalam batas normal 16-20 x/menit. Tidak ada suara nafas tambahan dengan

rencana keperawatan Monitor pola napas, Monitor bunyi napas tambahan,

Monitor sputum, Lakukan fisioterapi dada, Lakukan penghisapan lendir

kurang dari 15 detik, Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan

endotrakeal, Berikan oksigen, Kolaborasi pembetian bronkodilator,

ekspektoran, mukolitik.

2. Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah berhubungan dengan Hiperglikemia:

Gangguan toleransi glukosa darah tujuan intervensi selama 5x24 jam maka

Tingkat kestabilan kadar glukosa darah meningkat dengan kriteria hasil

Lelah/lesu menurun, Kadar glukosa dalam darah membaik dengan rencana

keperawatan Iidentifikasi penyebab hiperglikemia, pantau kadar glukosa

 54

darah pada pasien, Konsultasi dengan medis jika tanda dan gejala

hiperglikemia tetap ada atau memburuk, kolaborasi memberikan insulin

3. Penurunan kapasitas adaptif intrakranial berhubungan dengan Edema serebral

(stroke iskemik) : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 5x24 jam

diharapkan kapasitas adaptif intrakranial meningkat dengan kriteria hasil

Tingkat kesadaran membaik, Tekanan darah membaik, Tekanan nadi

membaik, Bradikardia membaik, Pola nafas membaik, Refleks neurologis

membaik dengan rencana keperawatan Identifikasi penyebab peningkatan

TIK, Monitor tanda dan gejala peningkatan TIK, Monitor status pernafasan,

Monitor intake dan output cairan, Cegah terjadinya kejang, Pertahankan suhu

tubuh normal.

4.4 Implementasi Keperawatan

Implementasi adalah melaksanakan asuhan keperawatan yang disusun

dalam rencana oleh pasien, perawat, atau orang lain. Implementasi dapat

mencangkup dengan tenaga kesehatan lain dalam menjalankan tanggung jawab

(Dermawan, D. 2012). Pelaksanaan rencana keperawatan dilakukan secara

terkoordinasi dan terintegrasi. Untuk pelaksanaan diagnosa pada tinjauan kasus

tidak semua sama pada tinjauan pustaka, hal ini dikarenakan disesuaikan

dengan kondisi pasien secara langsung.

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan Hipersekresi jalan

napas : dengan tindakan keperawatan Memonitor pola napas, Memonitor

bunyi napas tambahan, Memonitor sputum, Melakukan fisioterapi dada,

Melakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik, Melakukan

hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal, memberikan oksigen,

 55

mengkolaborasikan pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik

dengan dokter.

2. Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah berhubungan dengan Hiperglikemia:

dengan tindakan keperawatan mengidentifikasi penyebab hiperglikemia,

Memantau kadar glukosa darah pada pasien, Mengkonsultasikan dengan

medis jika tanda dan gejala hiperglikemia tetap ada atau memburuk,

Mengkolaborasikan pemberian insulin.

3. Penurunan kapasitas adaptif intrakranial berhubungan dengan Edema

serebral (stroke iskemik) : dengan Tindakan keperawatan Mengidentifikasi

penyebab peningkatan TIK, Memonitor tanda dan gejala peningkatan TIK,

Memonitor status pernafasan, Memonitor intake dan output cairan,

Mencegah terjadinya kejang, Mempertahankan suhu tubuh normal.

Dalam pelaksanaannya, ada faktor penunjang dan faktor penghambat yang

penulis alami. Faktor penunjang pada pelaksanaan intervensi diagnosa

keperawatan antara lain adanya kerja sama yang baik dari perawat maupun

dokter ruangan dan tim kesehatan lainnya, tersedianya sarana dan prasarana di

ruangan dan diterimanya penulis di ruangan.

Adapun faktor penghambat yang penulis hadapi adalah ketidakmampuan

penulis untuk melakukan asuhan keperawatan secara penuh selama 24 jam

sehingga harus dilakukan pendelegasian dengan perawat ruangan dalam

tindakan keperawatan karena penulis tidak dapat secara langsung mengevaluasi

hasil dari tindakan keperawatan pasien.

 56

4.5 Evaluasi Keperawatan

Pada tinjauan pustaka evaluasi belum dapat dilakukan karena

merupakan kasus semu sedangkan pada tinjauan kasus evaluasi dapat dilakukan

karena berhubungan dengan pasien secara langsung dengan masalahnya.

Evaluasi yang terdapat pada tinjauan kasus adalah:

B1 : nafas via ETT di sambung ventilator mode duolpap PC : 26, PS : 13 PEEP :

18, FiO2 60 %, freq 20, rr actual : 20-27 x/menit, secret berwarna putih

kekuningan dengan konsistensi kental

B2 : TD : 149/72 mmHg, N : 91x/menit, SpO2 : 100%, rr actual : 20-27 x/menit,

suhu 36,5°C, akral hangat, infus futrolit 1000/24 jam

B3 : GCS 2X3, stupor, pupil isokor, refleks cahaya +/+.

B4 : terpasang folley chatetetr 3 way hari ke 2, output 800cc/15 jam

B5 : terpasang NGT, diet diabetasol 6x200 ml, tidak ada retensi

B6 : mobilisasi dibantu total, terdapat oedema di ekstermitas atas bawah kanan

dan kiri
 BAB 5

PENUTUP

Setelah penulis melakukan asuhan keperawatan pada pasien dengan

diagnosa medis CVA Infark + Diabetes Melitus + Hematuria di Ruang ICU

CENTRAL RSPAL Dr. Ramelan Surabaya, maka penulis bisa menarik beberapa

kesimpulan sekaligus saran yang bermanfaat dalam meningkatkan mutu asuhan

keperawatan.

5.1 Simpulan

1. Keluarga pasien mengatakan pasien berbicara pelo sejak tanggal 21 februari

2022 dan tanggal 22 februari 22 pasien di bawa ke IGD keluarga asien

mengatakan asien berbicara pelo, setelah dari kamar mandi puing muter-

muter, tidak mual tidak muntah tidak kejang, saat di coba minum lewat

mulut pasien tersedak, saat awal datang ke Rumah Sakit GCS pasien 456

tetapi setelah 4 hari masuk rumah sakit kondisi pasien semakin menurun dan

masuk ICU Central 4 hari di ICU kondisi pasien semain memburuk, dokter

menyarankan agar alat bantu nafas ETT di yang semula di pasang lewat

mulut di pindah ke leher (Tracheostomy) karena pasien suda 4 hari GCS

menurun 2x2 pasien tidak bisa batuk di curigai ada penumpukan sekret yang

akan menyumbat jalan nafas. Tetapi keluarga pasien menolak karena takut

tindakan tidak berhasil dan pasien meninggal. Nadi : 98x/menit RR

20x/menit Tensi:.130/70 mmHg Suhu:.36°C Lokasi : Axila, Skala Nyeri

(CPOT): Gerakan Tubuh: Skor 0, Kepatuhan dengan ventilator mekanik:

skor 0, Ketegangan otot: skor 0

57
2. Didapatkan diagnosa keperawatan yang muncul adalah Bersihan jalan nafas

tidak efektif (D.0001 hal 18), Ketidakstabilan kadar glukosa darah (D.0027

hal 71), Penurunan kapasitas adaptif intrakranial (D.0066 hal 149), Risiko

infeksi (SDKI: D.0142 hal 304)

3. Perencanaan disesuaikan dengan diagnosa keperawatan dengan tujuan

utama agar bersihan jalan napas meningkat, kestabilan glukosa darah,

kapasitas adaptif intrakranial meningkat, dan infeksi menurun

4. Pelaksanaan tindakan keperwatan yang dilakukan adalah memonitor pola

napas pasien tiap jamnya, memantau kadar glukosa darah pasien, dan

memonitor intake dan output cairan pasien

5. Hasil evaluasi B1 : nafas via ETT di sambung ventilator mode duolpap PC :

26, PS : 13 PEEP : 18, FiO2 60 %, freq 20, rr actual : 20-27 x/menit, secret

berwarna putih kekuningan dengan konsistensi kental, B2 : TD : 149/72

mmHg, N : 91x/menit, SpO2 : 100%, rr actual : 20-27 x/menit, suhu 36,5°C,

akral hangat, infus futrolit 1000/24 jam, B3 : GCS 2X3, stupor, pupil isokor,

refleks cahaya +/+., B4 : terpasang folley chatetetr 3 way hari ke 2, output

800cc/15 jam, B5 : terpasang NGT, diet diabetasol 6x200 ml, tidak ada

retensi , B6 : mobilisasi dibantu total, terdapat oedema di ekstermitas atas

bawah kanan dan kiri.

5.2 Saran

Kesimpulan diatas penulis memberikan saran sebagai berikut :

1. Untuk mencapain hasil keperawatan yang diharapkan, diperlukan hubungan

yang baik dan keterlibatan klien, keluarga dan tim kesehatan lainnya.

2. Perawat sebagai petugas pelayanan kesehatan hendaknya mempunyai

58
pengetahuan, ketrampilan yang cukup serta dapat bekerjasama dengan tim

kesehatan lainnya dengan memberikan asuhan keperawatan pada klien

dengan morbilitas

59
 DAFTAR PUSTAKA

Ariani, T. A. (2012). Ariani, Tutu April. 2012. Sistem Neurobehaviour. Salemba

Medika.
Ariyanti, Hani Riska. 2019. “PENGEMBANGAN CLINICAL PATHWAY
KLIEN CVA INFARK: DIAGNOSIS DAN INTERVENSI
KEPERAWATAN BERBASIS SDKI DAN SIKI TERHADAP
MUTU PELAYANAN.
Artanti, Kurnia Dwi. 2021. “Faktor Risiko Berdasarkan Tipe Stroke Di RSUD Dr.
Soetomo, Surabaya, Indonesia
Denny Pratama, Aditya. 2021. “Pengaruh Pemberian Dual Task Training
Terhadap Penurunan Risiko Jatuh Pada Kasus Stroke Iskemik.” Jurnal
Sosial Humaniora Terapan 3(2): 2021.
Dermawan, D. (2012). Proses Keperawatan Penerapan Konsep & Kerangka.
Kerja (1st ed.). Gosyen Publishing.
Gofir, A. 2021. Tatalaksana Stroke dan Penyakit Vaskuler Lain (Yuni (ed.); p.
27). Gadjah Mada University Press
Herdman, T. H. (2012). Diagnosis Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi. EGC.
Hudak C.M. & Gallo B.M. (2019). Critical Care Nursing: A Holistic
Approach. Philadelphia: J.B. Lippincott Company.
Kemenkes. 2020. “Kenali Gejala Dan Tanda-Tanda Stroke, SeGeRa Ke RS-
DirektoratP2PTM.” http://p2ptm.kemkes.go.id/infographic/kenali-gejala-
dan-tanda-tanda-stroke-segera-ke-rs
Maria, I. (2021). Asuhan Keperawatan Diabetes Mellitus dan Asuhan
Keperawatan Stroke. Yogyakarta: CV Budi Utama.
Mega. 2021. “Asuhan Keperawatan Pada Ny. M Dengan Ganguan Mobilitas Fisik
Pada Diagnosa Medis CVA Infark Di Desa Kepel Bugul Kidul Pasuruan.”
Muliati. 2018. “Asuhan Keperawatan Pada Klien Ny.E Dengan Stroke Non
Hemoragik Di Wilayah Kerja Puskesmas Kuto Baru Tahun 2018.” : 1–
104.
Mutiarasari, D. (Januari 2019). Ischemic stroke: symptoms, risk factors, and
prevention. Medika tadulako, Jurnal Ilmiah Kedokteran, Vol. 6 No. 1, 60-
73.
Nurafif & Kusuma. 2015 Aplikasi: Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa
Medis NANDA & NIC-NOC Jilid 1: Media Action.
Padila. (2012). Buku Ajar : Keperawatan Medikal Bedah. Nuha Medika.
PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator
Diagnostik, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan
Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI RI,
PPNI. 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
Rudi Hamarno, S. D. (2017). Praktek-klinik-keperawatan-gawat-darurat. Jakarta:
pusdiksdmk.
Rudi Haryono, M. P. (2019). Keperawatan Medikal Bedah 2. Yogyakarta: Pustaka
Baru Press

60
Selvirawati, Selvirawati, Abdul Wahab, and Rizarullah Rizarullah. 2020.
“PERBEDAAN PROFIL LIPID PASIEN STROKE ISKEMIK DAN
STROKE HEMORAGIK DI RSUD MEURAXA KOTA BANDA
ACEH.” Jurnal Medika.
Setiadi. 2016. Dasar – Dasar Anatomi dan Fisiologi Manusia. Yogyakarta :
Indomedia Pustaka.
Smeltzer, S.C., Bare, B.G., Hinkle, J.L., Cheever, K.H. (2018). Brunner &
Suddarth’s Textbook of Medical Surgical Nursing. Philadelphia,
Lippincott Williams & Wilkins.
Syah, Adam, Devi Pujiyanti, and Tri Widyantoro. 2019.“Universitas
Muhammadiyah Magelang.” : 4–11.
Tarwoto. (2013). Keperawatan Medikal Bedah (ganggaun sistem persyarafan).
CV Sagung Seto.
Unair News.http://news.unair.ac.id/2021/06/24/faktor-risikoberdasarkan-tipe-
stroke-di-rsud- dr-soetomo-surabaya-indonesia/ (February 4, 2022).
Urden, L. D., Stacy, K.M., Lough, M.E. et al. (2019). Critical Care Nursing.
USA, Mosby Elsevier

61
62