DINILAI
Guru Mapel
PNIL. KINERJA
GURU
PNIL. KINRJA GR-
BK Guru BK
PNIL. TUGAS
TAMBAHAN
PNIL.
SEJAWAT/GURU
PENILAIAN SISWA FORM INSTRUMEN TUGAS TAMBAHAN
(WAKA, KAPERPUS, KALAB, KAPROG,
PENILAIAN KABENG)
ORANG TUA
APLIKASI
INDEKS
KEHADIRAN
PENILAIAN KINERJA GURU+TUGAS
1 LMBR. IDENTITAS TAMBAHAN MENGACU
GURU PERMENDIKBUD
2 LAPORAN DAN
NO. 15 TAHUN 2018 DAN BUKU 2
EVALUASI
PKG 2018
DATA PENILAIAN KINERJA GURU
DAN ASSESOR
a. Nama Guru :
NIP : -
NUPTK / NRG :
Tempat / Tgl Lahir :
Pangkat/Jab./Gol. : III.b
TMT Guru :
Masa Kerja :
Jenis Kelamin :
Pend. Terakhir :
Spesialisasi :
Mata Pelajaran :
yang diampu
Penilaian Tahun :
b. Nama Kepsek :
NIP :
Tempat / Tgl Lahir :
Pangkat/Jab./Gol. : IV.c
TMT Guru :
Masa Kerja :
Jenis Kelamin :
Pend. Terakhir :
Spesialisasi :
Jurusan / Program :
c. Nama Instansi/Sklh. :
Telepon / Fax :
Kelurahan :
Kabupaten/Kota :
Kecamatan :
Provinsi :
Kepala Sekolah :
NIP :
d. Penilai :
NIP :
SK Penugasan :
Nomor :
Tanggal :
Berlaku sampai dgn :
Nama :
N I P / No. Seri Karpeg : -
Pangkat/Jab./Gol. : III.b
TMT Guru :
NUPTK / NRG :
Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :
:
:
:
PERSETUJUAN
(Persetujuan ini ditandatangani oleh penilai dan guru yang dinilai)
Penilai dan guru yang dinilai menyatakan telah membaca dan memahami
semua aspek yang ditulis / dilaporkan dalam format ini dan menyatakan setuju.
Nama Guru Nama Penilai
-
Tanda tangan Tanda tangan
a. Nama :
NIP / No. Seri Krpeg : -
Tempat / Tgl Lahir :
Pangkat/Jab./Gol. : III.b
TMT Guru/KS :
NUPTK / NRG :
Masa Kerja :
Jenis Kelamin :
Pend. Terakhir :
Spesialisasi :
Program Keahlian :
yang diampu
Tahun penilaian :
b. Nama Instansi/Sklh. :
Telepon / Fax :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Propinsi :
IDENTITAS PENILAI
a. Penilai :
NIP :
b. SK Penugasan :
Nomor :
Tanggal :
Berlaku sampai dgn :
, 28 Oktober 2021
Penilai, Guru yang dinilai
NIP. NIP. -
MEN
UPenilaian untuk Kompetensi 1
Menguasai karakteristik peserta didik
Bukti / Fakta Skor
Tidak ada
Terpenuhi Seluruhnya
NO Indikator dan bukti / fakta yang ditunjukkan Ya Tidak bukti (Tidak sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2
Guru dapat mengidentifikasi karakteristik belajar setiap peserta
1 x
didik di kelasnya.
Guru memastikan bahwa semua peserta didik mendapatkan
2 kesempatan yang sama untuk berpartisipasi aktif dalam kegiatan x
pembelajaran.
Guru dapat mengatur kelas untuk memberikan kesempatan belajar
3 yang sama pada semua peserta didik dengan kelainan fisik dan x
kemampuan belajar yang berbeda.
Guru mencoba mengetahui penyebab penyimpangan perilaku
4 peserta didik untuk mencegah agar perilaku tersebut tidak x
merugikan peserta didik lainnya.
Guru membantu mengembangkan potensi dan mengatasi
5 x
kekurangan peserta didik.
Guru memperhatikan peserta didik dengan kelemahan fisik tertentu
agar dapat mengikuti aktivitas pembelajaran, sehingga peserta didik
6 x
tersebut tidak termarginalkan (tersisihkan, diolok-olok, minder,
dsb.).
Total skor untuk kompetensi 1 10
Skor maksimum kompetensi 1 = jumlah indikator × 2 12
Persentase = (total skor/12) × 100% 83.33%
Nilai untuk kompetensi 1
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% <
4
X ≤ 100% = 4
Penilaian untuk Kompetensi 2
Menguasai teori belajar dan prinsip-prinsip pembelajaran yang
mendidik
Bukti / Fakta Skor
Tidak ada
Terpenuhi Seluruhnya
NO Indikator dan bukti / fakta yang ditunjukkan Ya Tidak bukti (Tidak
sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2
2
1
0
Penilaian untuk Kompetensi 9
Berperan dalam organisasi dan kegiatan profesi BK.
a. Nama
NIP -
Tempat / Tgl Lahir
Pangkat/Jab./Gol. III.b
TMT Guru
Masa Kerja
Jenis Kelamin
Pend. Terakhir
Spesialisasi
Program Keahlian
yang diampu
b. Nama Instansi/Sklh.
Telepon / Fax
Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Propinsi
D PROFESIONAL
Penguasaan materi, struktur, konsep dan pola pikir keilmuan yang
13 mendukung mata pelajaran yang diampu 3
-
MEN
U Lampiran 2C
a. Nama
NIP -
Tempat / Tgl Lahir
Pangkat/Jab./Gol. III.b
TMT Guru
Masa Kerja
Jenis Kelamin
Pend. Terakhir
Spesialisasi
Program Keahlian
yang diampu
b. Nama Instansi/Sklh.
Telepon / Fax
Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Propinsi
-
INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA TUGAS TAMBAHAN
A. Nama Sekolah
B. Nama Guru Dengan Tugas Tambahan
C. Kabupaten/Kota
D. Provinsi
NILAI KINERJA : 15.00
Bidang Tugas Tambahan Sesuai Bidang
1.1 Mengelola dan mendayagunakan pendidik dan tenaga kependidikan secara optimal.
1.4 Melaksanakan Program yang telah disusun dengan menggunakan pendekatan dan teknik pelaksanaan kegiatan yang tepat.
1.5 Menilai dan menindaklanjuti kegiatan yang menjadi tanggungjawabnya dalam rangka peningkatan kualitas program dan pelaksanaan kegiatan.
1. Mampu memanfaatkan hasil evaluasi 4 3 2 1
program sekolah di bidangnya ; 2. Mampu 0
menindaklanjuti hasil evaluasi dalam rangka
peningkatan profesionalisme tim yang
dipimpinnya (contoh: efektifitas kegiatan,
relevansi kegiatan). ; 3. Mampu
menindaklanjuti hasil evaluasi dengan
mengefektifkan dan lebih mengaktifkan
unsur yang relevan yang ada di sekolah ; 4.
Mampu menindaklanjuti hasil evaluasi
dengan menyelenggarakan pelatihan sesuai
dengan kompetensi yang sesuai dengan
kebutuhan dan hasil evaluasi yang telah
dilakukan.
1. Mampu memanfaatkan hasil evaluasi
program sekolah di bidangnya ; 2. Mampu
menindaklanjuti hasil evaluasi dalam rangka
Ditunjukkan 4 bukti dokumen sebagai Ditunjukkan 3 dari 4 bukti dokumen Ditunjukkan 2 dari 4 bukti dokumen Ditunjukkan 1 dari 4 bukti dokumen
peningkatan profesionalisme tim yang
berikut : (1) Mampu memanfaatkan hasil sebagai berikut : (1) Mampu sebagai berikut: (1) Mampu berupa pemanfaatan hasil evaluasi
dipimpinnya (contoh: efektifitas kegiatan,
evaluasi program sekolah di bidangnya ; memanfaatkan hasil evaluasi memanfaatkan hasil evaluasi program sekolah di bidangnya.
relevansi kegiatan). ; 3. Mampu
(2) Mampu menindaklanjuti hasil program sekolah di bidangnya ; (2) program sekolah di bidangnya ; (2)
menindaklanjuti hasil evaluasi dengan
evaluasi dalam rangka peningkatan Mampu menindaklanjuti hasil Mampu menindaklanjuti hasil
mengefektifkan dan lebih mengaktifkan
profesionalisme tim yang dipimpinnya evaluasi dalam rangka peningkatan evaluasi dalam rangka peningkatan
unsur yang relevan yang ada di sekolah ; 4.
(contoh: efektifitas kegiatan, relevansi profesionalisme tim yang profesionalisme tim yang dipimpinnya
Mampu menindaklanjuti hasil evaluasi
kegiatan). ; (3) Mampu menindaklanjuti dipimpinnya (contoh: efektifitas (contoh: efektifitas kegiatan, relevansi
dengan menyelenggarakan pelatihan sesuai
hasil evaluasi dengan mengefektifkan kegiatan, relevansi kegiatan). ; (3) kegiatan).
dengan kompetensi yang sesuai dengan
dan lebih mengaktifkan unsur yang Mampu menindaklanjuti hasil
kebutuhan dan hasil evaluasi yang telah
relevan yang ada di sekolah ; (4) evaluasi dengan mengefektifkan
dilakukan.
Mampu menindaklanjuti hasil evaluasi dan lebih mengaktifkan unsur yang
dengan menyelenggarakan pelatihan relevan yang ada di sekolah.
sesuai dengan kompetensi yang sesuai
dengan kebutuhan dan hasil evaluasi
yang telah dilakukan.
REKAPITULASI KEHADIRAN GURU
Nama Guru / KS :
NIP : -
Pangkat / Gol. : / III.b
Tugas Pokok : Waka
, 28 Oktober 2021
Guru (KS) yang dinilai, Penilai, Kepala Sekolah,
Nama : Observer :
NIP : - NIP :
Tugas Pokok : Waka Hasil Nilai : 87.78
Penilai 1 Penilai 2 Penilai 3 Penilai Penilai Penilai Penilai Penilai Penilai Penilai
No Komponen Pernyataan
0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2
1 Perilaku Guru 1 Guru mentaati peraturan yang
sehari-hari berlaku di sekolah x x x
Jumlah Skor 52 53 53 0 0 0 0 0 0 0
Skor Maksimum = Jumlah indikator x 2 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60
Nilai Kinerja= (Jumlah skor/skor maksimum) x 100 86.67 88.33 88.33 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
Sebutan Baik Baik Baik Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang
PENILAIAN GURU / PENDIDIK OLEH PESERTA DIDIK
Nama : Observer :
NIP : - NIP :
Tugas Pokok : Waka Hasil Nilai : 87.70
Penilai 1 Penilai 2 Penilai 3 Penilai Penilai Penilai Penilai Penilai Penilai Penilai
No Komponen Pernyataan
0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2
1 Penguasaan 1 Guru menyampaikan materi
Materi pelajaran dengan contoh kehidupan x x x
sehari-hari
2 Guru menjelaskan materi Pelajaran
dari buku paket dan sumber belajar x x x
lainnya
3 Guru memberikan contoh atau
permasalahan yang berhubungan x x x
dengan keadaan saat ini
4 Guru menjawab pertanyaan dengan
jelas x x x
Jumlah Skor 74 73 74 0 0 0 0 0 0 0
Skor Maksimum = Jumlah indikator x 2 84 84 84 84 84 84 84 84 84 84
Nilai Kinerja= (Jumlah skor/skor maksimum) x 100 88.10 86.90 88.10 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
Sebutan Baik Baik Baik Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang
PENILAIAN GURU / PENDIDIK OLEH ORANG TUA / WALI / KOMITE
Nama : Observer :
NIP : - NIP :
Tugas Pokok : Waka Hasil Nilai : 87.50
Penilai 1 Penilai 2 Penilai 3 Penilai Penilai Penilai Penilai Penilai Penilai Penilai
No Komponen Pernyataan
0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2
1 Komunikasi 1 Guru memberitahukan
perkembangan belajar putra / putri x x x
saya
2 Guru memberi kesempatan
berkomunikasi dengan saya yang
berkaitan dengan perilaku atau x x x
kesulitan belajar
Jumlah Skor 15 14 13 0 0 0 0 0 0 0
Skor Maksimum = Jumlah indikator x 2 16 16 16 16 16 16 16 16 16 16
Nilai Kinerja= (Jumlah skor/skor maksimum) x 100 93.75 87.50 81.25 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
Sebutan Amat Baik Baik Baik Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang
MEN
U
Penilaian untuk Kompetensi 1
Menguasai karakteristik peserta didik
Bukti / Fakta Skor
Tidak ada
Terpenuhi Seluruhnya
NO Indikator dan bukti / fakta yang ditunjukkan Ya Tidak bukti (Tidak
sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2
Guru dapat mengidentifikasi karakteristik belajar setiap peserta
1
didik di kelasnya.
Guru memastikan bahwa semua peserta didik mendapatkan
2 kesempatan yang sama untuk berpartisipasi aktif dalam kegiatan
pembelajaran.
Guru dapat mengatur kelas untuk memberikan kesempatan belajar
3 yang sama pada semua peserta didik dengan kelainan fisik dan
kemampuan belajar yang berbeda.
Guru mencoba mengetahui penyebab penyimpangan perilaku
4 peserta didik untuk mencegah agar perilaku tersebut tidak
merugikan peserta didik lainnya.
Guru membantu mengembangkan potensi dan mengatasi
5
kekurangan peserta didik.
Guru memperhatikan peserta didik dengan kelemahan fisik tertentu
agar dapat mengikuti aktivitas pembelajaran, sehingga peserta didik
6
tersebut tidak termarginalkan (tersisihkan, diolok-olok, minder,
dsb.).
Total skor untuk kompetensi 1 0
Skor maksimum kompetensi 1 = jumlah indikator × 2 12
Persentase = (total skor/12) × 100% 0.00%
Nilai untuk kompetensi 1
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% <
1
X ≤ 100% = 4
Penilaian untuk Kompetensi 2
Menguasai teori belajar dan prinsip-prinsip pembelajaran yang
mendidik
Bukti / Fakta Skor
Tidak ada
Terpenuhi Seluruhnya
NO Indikator dan bukti / fakta yang ditunjukkan Ya Tidak bukti (Tidak
sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2
✘
Guru memanfatkan hasil penilaian sebagai bahan penyusunan
5
rancangan pembelajaran yang akan dilakukan selanjutnya.
Total skor untuk Kompetensi 7 0
Skor maksimum Kompetensi 7 = jumlah indikator × 2 10
Persentase = (total skor/12) × 100% 0.00%
Nilai untuk Kompetensi 7
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% <
1
X ≤ 100% = 4
Penilaian untuk Kompetensi 8
Bertindak sesuai dengan norma agama, hukum, sosial dan kebudayaan
nasional
2
1
0 Bukti / Fakta Skor
Tidak ada
Terpenuhi Seluruhnya
NO Indikator dan bukti / fakta yang ditunjukkan Ya Tidak bukti (Tidak
sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2
✘ ✘
Guru menghargai dan mempromosikan prinsip-prinsip Pancasila
1
sebagai dasar ideologi dan etika bagi semua warga Indonesia.
✘
Guru mengembangkan kerjasama dan membina kebersamaan
2 dengan teman sejawat tanpa memperhatikan perbedaan yang ada
(misalnya: suku, agama, dan gender).
✘
Guru ikut berperan aktif dalam kegiatan di luar pembelajaran
2 yang diselenggarakan oleh sekolah dan masyarakat dan dapat
memberikan bukti keikutsertaannya.
✘ ✘ ✘
Pelayanan BK yang dirancang oleh Guru BK/Konselor
2
mendorong kepada pengembangan potensi positif individu.
✘
Rancangan pelayanan BK mengacu kepada kebutuhan dan ✘ ✘
3
masukan balik peserta didik/konseli.
✘ ✘ ✘
Pelayanan BK dirancang untuk mengembangkan sikap toleran
4
dalam menjunjung hak azasi manusia pada peserta didik/konseli.
✘ ✘
Guru BK/Konselor menunjukkan kepekaan dan bersikap empati
2
terhadap keragaman dan perubahan.
✘ ✘
Guru BK/Konselor menampilkan toleransi tinggi terhadap
3
peserta didik/konseli yang menghadapi 116tress dan frustasi.
✘ ✘ ✘
Guru BK/Konselor melaksanakan pelayanan BK yang efektif
2 sesuai dengan rancangan untuk mencapai tujuan pelayanan BK
dalam waktu yang tersedia.
✘ ✘ ✘
Guru BK/Konselor melaksanakan tugas layanan BK secara
3 mandiri, disiplin, dan semangat agar peserta didik/konseli
berpartisipasi secara aktif.
1
0
Penilaian untuk Kompetensi 9
Berperan dalam organisasi dan kegiatan profesi BK.
✘ ✘ ✘
Guru BK/Konselor berpartisipasi aktif dalam proses
2
pengembangan diri melalui organisasi profesi guru BK/Konselor.
✘
Guru BK/Konselor dapat berkolaborasi dengan institusi atau ✘ ✘
2
profesi lain untuk mencapai tujuan pelayanan BK.
✘
Guru BK/Konselor dapat menunjukkan bukti melakukan ✘
4
interaksi dengan organisasi profesi lain.
A. Nama Sekolah
B. Nama Guru Dengan Tugas Tambahan
C. Kabupaten/Kota
D. Provinsi
NILAI KINERJA : 85
Bidang Tugas Tambahan Sesuai Bidang
1.1 Mengelola dan mendayagunakan pendidik dan tenaga kependidikan secara optimal.
1.4 Melaksanakan Program yang telah disusun dengan menggunakan pendekatan dan teknik pelaksanaan kegiatan yang tepat.
1.5 Menilai dan menindaklanjuti kegiatan supervisi akademik dalam rangka peningkatan profesionalisme guru.
1. Mampu memanfaatkan hasil evaluasi 4 3 2 1
program sekolah di bidangnya (contoh : 4
evaluasi pengembangan silabus yang
ditunjukkan 4 bukti dokumen sebagai ditunjukkan 3 dari 4 bukti dokumen ditunjukkan 2 dari 4 bukti dokumen ditunjukkan 1 dari 4 bukti dokumen
terintegrasi dengan nilai karakter, alokasi
berikut : 1. Pemanfaatan hasil evaluasi sebagai berikut. 1. Pemanfaatan sebagai berikut: 1. Pemanfaatan hasil berupa Pemanfaatan hasil evaluasi
dana penambahan alat peraga dan
program yang telah dilakukan pada hasil evaluasi program yang telah evaluasi program yang telah program yang telah dilakukan pada
multimedia) ; 2. Mampu menindaklanjuti
bidang tugas yang diberikan. (2) Tindak dilakukan pada bidang tugas yang dilakukan pada bidang tugas yang bidang tugas yang diberikan.
hasil evaluasi dalam rangka peningkatan
lanjut hasil evaluasi dalam rangka diberikan. (2) Tindak lanjut hasil diberikan. (2) Tindak lanjut hasil
profesionalisme guru (contoh: efektifitas
peningkatan profesionalisme guru dan evaluasi dalam rangka peningkatan evaluasi dalam rangka peningkatan
metode pembelajaran, relevansi media
tendik. (3) Tindak lanjut hasil evaluasi profesionalisme guru dan tendik. (3) profesionalisme guru dan tendik.
pembelajaran, efektifitas teknik penilaian). ;
dengan mengefektifkan dan lebih Tindak lanjut hasil evaluasi dengan
3. Mampu menindaklanjuti hasil evaluasi
mengaktifkan unsur yang ada di mengefektifkan dan lebih
dengan mengefektifkan dan lebih
sekolah. (4) Tindak lanjut hasil evaluasi mengaktifkan unsur yang ada di
mengaktifkan unsur yang relevan yang ada
dengan menyelenggarakan sekolah.
di sekolah, mengirim pendik dan tendik
kegiatan/workshop dan mengundang
dalam diklat dan pelatihan. ; 4. Mampu
nara sumber yang kompeten sesuai
menindaklanjuti hasil evaluasi dengan
dengan hasil evaluasi yang telah
menyelenggarakan workshop dan
dilakukan pada periode sebelumnya.
mengundang nara sumber yang kompeten
sesuai dengan hasil evaluasi yang telah
dilakukan.