LAPORAN RESUME

PADA Tn. S DENGAN KASUS SKIZOFRENIA TAK TERINCI

DI RUANG IGD RSJD dr. ARIF ZAINUDIN SURAKARTA

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Klinik Keperawatan Jiwa

Oleh :
Andita Dina Septiyaningrum

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XIX

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2018
 ALAT KLASIFIKASI GAWAT DARURAT JIWA

A. Identitas Pasien
Nama : Tn. Suparyono Dx Medis :F.20.3 (Skizofrenia Tak terinci)
Umur : 38 Tahun Tanggal Masuk : 06 Agustus 2018
Gender :Laki-laki Alamat : Cilacap, Jawa Tengah

B. Mental Health Triage Tool Format

No Kondisi Pasien Cek Kesesuaian
Score Chek list
A. Psikomotor
1. Melakukan perilaku kekerasan : mencederai diri dan orang lain bukan karena 5
perintah halusinasi
√
Melakukan diri sendiri atau orang lain saat di IGD
2. Menyimpan atau menggunakan senjata 4
Ada riwayat perilaku kekerasan baru-baru ini
Mengancam menyakiti orang lain
Resiko bunuh diri karena depresi
Agresif secara fisik atau verbal
3. Ada gejala depresi tanpa keinginan bunuh diri 3
Ada gejala halusinasi atau delusi (tidak spesifik)
Agitasi yang ekstrim atau gelisah √
Resiko melarikan diri, perilaku aneh
Menunjukan gejala krisis situasional √
4. Menunjukan gejala somatic 2
Menunjukan gejala efek samping minor obat
Ambivalensi pada pengobatan
Mempunyai riwayat psikotik kronis
5. Kooperatif 1
Mampu menunggu pelayanan tenaga kesehatan
Mampu dilibatkan dalam pengelolaan asuhan keperawatan
Mampu mengikuti instruksi pengobatam
Meminta pengobatan atas inisiasi sendiri
B. Kognitive
1. Ada gejala halusinasi, delusi, atau depresi berat 5
2. Berbicara inkoheren, meloncat loncat, diam, tidak berespon 4
3. Disorientasi, kehilangan memori, tidak bisa membuat keputusan 3 √
4. Bingung (linglung), emosi tidak stabil, irritable, cepat marah 2
5. Bicara koheren, mampu mendiskusikan masalahnya 1
Kesimpulan

Triage Code Triage Color Score

Immediate (segera) Merah 9-10
Emergency (Keadaan darurat) Kuning 7-8
Urgen (Mendesak dalam waktu 30 menit) Hijau 5-6
Semi-urgent (semi mendesak dalam waktu 60 menit) Biru 3-4
Non-urgent (tidak mendesak dalam waktu 120 menit) Putih <3

Surakarta, 06 Agustus 2018

Observer,
( Andita Dina S)
Keterangan :

No Triage Code Triage Score Tindakan

Color
1. Immediate (segera) Merah 9-10 SOP Restrain ekstremitas, SOP
Intervensi krisis
2. Emergency Kuning 7-8 SOP Restrain ekstremitas, SOP
(Keadaan darurat) Intervensi krisis
3. Urgen (Mendesak Hijau 5-6 SOP Pengasingan dalam
dalam waktu 30 ruangan tanpa restrain
menit) ekstremitas, SOP intervensi
krisis
4. Semi-urgent (semi Biru 3-4 SOP pengasingan dalam
mendesak dalam ruangan tanpa restrain
waktu 60 menit) ekstremitas, SOP intervensi
krisis
5. Non-urgent (tidak Putih <3 SOP pengiriman pasien ke ruang
mendesak dalam maintenance, atau rawat jalan
waktu 120 menit) setelah 2 jam observasi di IGD

Triage Code Triage Color Score

Immediate (segera) Merah 9-10
Emergency (Keadaan Kuning 7-8
darurat)
Urgen (Mendesak dalam Hijau 5-6
waktu 30 menit)
Semi-urgent (semi Biru 3-4
mendesak dalam waktu 60
menit)
Non-urgent (tidak Putih <3
mendesak dalam waktu
120 menit)

Penjelasan :
Pengkajian yang dilakukan pada Tn. S didapatkan hasil penghitungan
score 6 dengan interpretasi Urgen (Mendesak dalam waktu 30 menit) SOP
Pengasingan dalam ruangan tanpa restrain ekstremitas, SOP intervensi krisis.
Selama pengkajian pasien menjawab hanya beberapa pertanyaan , cuplikan”
nah yang kedua ini mbak bapak itu marah ngamuk mbak pagi-ak
dipinjamkan pagi ia meminjam motor kepada temannya tapi tidak
dipinjamkan, tiba-tiba ngamuk gitu mbak. Semalem ga bisa tidur, ga tau
sebabnya apa mbak. Trus paginya mondar-mandir tidak jelas sambil
ngomel-ngomel terus mbak. Tiba-tiba memukul orang lain. Trus tak bawa
kesini mbak”.

INTERVENSI KRISIS PADA PASIEN

KEGAWATDARURATAN JIWA

A. Implementasi Intervensi Krisis

1. Membina hubungan saling percaya
DS: pasien merespon saat diberikan sentuhan halus pada bagian
pundak dan melakukan kontak mata serta duduk disebelah pasien.
Berbicara dengan bahasa yang halus serta sopan yang tidak memicu
ketidaknyamanan pada pasien.
DO: TD : 130/70 mmHg S: 36,6o C, N: 92 x/menit, RR: 20x/menit
setelah diberi obat dan dilakukan pengukuran ulang TD: 120/80
mmHg S:36,4 C, N:90 x/menit, RR: 22x/menit.
2. Mengkaji kemampuan pasien dalam mengenali tempat sekarang
DS: Pasien mengatakan dirinya ingin kerumah saja dan ingin
diantarkan bertemu keluarganya
DO: Pasien tampak bingung pandangan kosong
3. Mengkaji penyebab pasien selalu merancu tidak jelas
DS: keluarga pasien mengatakan Tn.S marah karena pinjam motor
tetapi tidak diperbolehkan
DO: Pasien tampak marah
4. Memberikan terapi relaksasi progresif
DS:Baiklah, sekarang bapak bisa berbaring di tempat tidur dengan
posisin nyaman dan rileks. bapak sekarang ayo pak nafas dalam dulu
caranya dengan menghirup udara lewat mulut dan hembuskan pelan-
pelan lewat mulut pak. Sebanyak 3 kali ya pak.ayo pak sekarang
dahinya dikerutkan saya hitung 1-7 setalah itu dirilekskan ya dengan
hitungan 1-5, sekarang ganti bahunya dikencangkan pak saya hitung 1-
7 kemudian dirileksan 1-5, ayok pak ganti bagian tangan, ibu jari
ditekuk dan tangan mengapal ibu jari dikencangkan dengan hitungan
1-7 kemudian di lepaskan perlahan, Kedua kakinya sekarang
dikencangkan saya hitung 1-7 ya pak kemduain dikendorkanperlahan
1-5
 DO: klien kooperatif
klien mampu melakukan intruksi terapi relaksasi progresiff
dengan bena

Mengobservasi dan mencatat respon perkembangan pasien

Rabu, 01 Agustus 2018 Pagi Siang

Bingung Y Y
Iritabel Y T
Hiperaktif T T
Ancaman Verbal T T
Ancaman Fisik T T
Menyerang

Total Score 1 1

Interpretasi Skor:
- Pagi : Resiko Perilaku Kekerasan
- Siang : Resiko perilaku kekerasan
Penjelasan : klien duduk dengan pandangan tajam, klien tampak
bingung. Klien mudah tersinggung, klien tidak melakukan
ancaman verbal, fisik maupun ingin menyerang orang yang
berada dideketnya.
 RESUME RIWAYAT PSIKOTIK
PADA Tn. SUPARYONO
DI RUANG IGD RSJD dr. ARIF ZAINUDIN SURAKARTA

Tanggal pengkajian : Senin, 6 Agustus 2018

Pengkaji : Andita Dina Septiyaningrum
Informan : Keluarga pasien
Bangsal : IGD
Diagnosa Medis : Skizofrenia tak terinci

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. Suparyono
Umur : 38 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Bendo, Sragen
Tanggal masuk RS : 6 Agustus 2018
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SD
Pekerjaan : petani
No telp : 081227826533

B. RIWAYAT PENYAKIT PASIEN

Tn. S berusia 38 tahun masuk IGD RSJD dr. Arif Zainudin Surakarta
pada tanggal 6 Agustus 2018 jam 12.30 WIB dengan diagnosa medis
skizofrenia tak terinci. Keluarga Klien mengatakan klien anak ke-3 dari 4
bersaudara. Klien memiliki 2 kakak perempuan,1 adek laki-laki.
Keluarga klien mengatakan pendidikan terakhirnya adalah SD. Klien
petani dan sudah menikah, mempunyai 1 anak perempuan. Klien tinggal
dengan istri dan anaknya.
 Keluarga klien mengatakan Tn. S sudah pernah dirawat di RSJ sekali
pada tahun 2010. Alasan masuk RSJ pertama kali karena mengamuk di
rumah, membanting peralatan rumah tangga dan memukul mukul tembok.
Klien mengamuk dikarenakan lelah bekerja seharian di sawah tidak istirahat
sama sekali. Kemudian pulang ke rumah mengomel-ngomel, lalu Tn R
terpancing emosi dan marah-marah membanting peralatan rumah tangga dan
memukul tembok. Cuplikan “bapak pernah dirawat di RSJ sini mbak, sekali
tahun 2000 kalo nggak salah. Nah itu penyebabnya karena kecapekan kerja
disawah seharian mbak tanpa istirahat, kemudian pulang. Sampek rumah ibu
itu belum masak mbak Ya karena bapak capek dan lapar ya mbak mungkin
langsung terpancing emosinya. Lalu bapak ngamuk-ngamuk bantingi
peralatan rumah tangga itu mbak dan memukul-mukul tembok. Kemudian di
bawa ke RSJ”.
Keluarga klien mengatakan alasan masuk RSJ yang kedua ini karena
Tn. S kembali mengamuk-ngamuk lagi karena meminjam motor orang lain
dan tidak diperbolehkan lalu Tn.S memukul orang tersebut... Cuplikan “nah
yang kedua ini mbak bapak itu marah ngamuk mbak pagi-ak dipinjamkan
pagi ia meminjam motor kepada temannya tapi tidak dipinjamkan, tiba-tiba
ngamuk gitu mbak. Semalem ga bisa tidur, ga tau sebabnya apa mbak. Trus
paginya mondar-mandir tidak jelas sambil ngomel-ngomel terus mbak. Tiba-
tiba memukul orang lain. Trus tak bawa kesini mbak”.
Keluarga Tn. S mengatakan bahwa Tn S tidak melakukan kontrol rutin
dan tidak minum obat secara teratur. Terkadang Tn S apabila disuruh minum
obat menolak dan obat dibuang. “bapak itu susah mbak kalo disuruh minum
obat, kadang obat malah dibuang. Dan selama ini tidak rutin kontrol mbak.
Bapak itu dulunya pernah belajar ilmu gitu mbak , terus puasa 1 minggu biar
jadi obat biar anaknya bisa berjalan”.
 Genogram:

Keterangan :

Laki-laki
Perempuan
Menikah
Tinggal dalam satu rumah
Pasien
Perempuan meninggal
Laki-laki meninggal

C. RIWAYAT KAMBUH
Keluarga Tn. S mengatakan bahwa Tn S tidak melakukan kontrol
rutin dan tidak minum obat secara teratur. Terkadang Tn S apabila disuruh
minum obat menolak dan obat dibuang. “bapak itu susah mbak kalo
disuruh minum obat, kadang obat malah dibuang. Dan selama ini tidak
rutin kontrol mbak”.
Keluarga klien juga mengatakan Tn.S jika ada salah satu anggota
keluarga maupun tetangga yang menyinggung perasaannya, Tn S langsung
emosi. Cuplikan “bapak itu kalo ada yang menyinggung perasaannya
mbak entah itu keluarga sendiri maupun tetangga itu langsung emosi gitu
mbak”.
Pada saat dilakukan pengkajian klien tampak Murung, gelisah,
tidak fokus dan ketika diajak berbicara intonasi tinggi.
D. TANDA DAN GEJALA
1. “nah yang kedua ini mbak bapak itu marah ngamuk tanpa sebab, tiba-
tiba ngamuk gitu mbak. Semalem ga bisa tidur, ga tau sebabnya apa
mbak. Trus paginya mondar-mandir tidak jelas sambil ngomel-ngomel
terus mbak. Tiba-tiba Mukulin orang. Trus tak bawa kesini mbak”.
2. Klien tampak Murung, gelisah
3. Ketika diajak berbicara intonasi tinggi.

E. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNCUL

Diagnosa Domain Kelas Kode Sumber
Keperawatan
Resiko perilaku 11 : 3: 00138 NANDA
kekerasan terhadap keamanan/ perilaku DIAGNOSIS
orang lain perlindunga kekerasan KEPERAWATAN
n 2015-2017 edisi
10
F. INTERVENSI YANG MUNGKIN DILAKUKAN
1. Resiko perilaku kekerasan terhadap orang lain
a. Lakukan pengurangan kecemasan
b. Lakukan teknik menenangkan
c. Lakukan pemberian obat
d. Lakukan triase:unit gawat darurat