Fasilitas Yankes :

Nama Perawat : YULIAN DWI DAMAYANTI

Nama Komunitas : DASAWISMA KEBOANSIKEP RT05/ RW04 KECAMATAN GEDANGAN

A. DATA INTI
I. Data Umum
a Sejarah Komunitas :
b Luas Wilayah : 30.000 m²
c Batas Wilayah : Sebelah barat RT05 desa Keboananom perumahan kavling, sebelah timur jalan

II. Demografi (dikaji seluruh anggota keluarga)

JK Umur dlm tahun

N Inisial Anggota
NO KK
o Keluarga
bayi/balita(< Dewasa Awal
L P Anak(5-11th) Remaja(12-25th)
5th) (26-35th)

1. Tn. W 1
Nn. P 1 1
2. Tn. Z 1 1
Ny. Sf 1 1
An. D 1 1
3. Tn. S 1
Ny. W 1
4. Tn. Sk 1
Ny. A 1
Nn. N 1 1
5. Tn. H 1
Ny. I 1
Nn. Z 1 1
By. I 1 1
6. Tn. M 1
Tn. An 1 1
Ny. Ir 1 1
By. E 1 1
7. Tn. Sg 1
Ny. Sj 1
Br. R 1 1
Br. I 1 1
8. Tn. N 1 1
Ny. An 1 1
 An. Az 1 1
9. Tn Gn 1
Ny. S 1
Br. V 1 1
Tn. B 1 1
Ny. Mc 1 1
By. Ab 1 1
10.Tn. St 1
Ny. Sm 1
Br. J 1 1
Br. R 1 1
An. Dr 1 1

JK Umur dlm tahun

Jumlah Per Kategori Data

La Per
ki- em bayi/balita(< Dewasa Awal
Anak(5-11th) Remaja(12-25th)
La pua 5th) (26-35th)
ki n

20 16 5 1 9 7

Jenis Kelamin Um

Perempu
an
44% Laki-Laki
56%
 PENGKAJIAN DATA DASAR KEPERAWA

4 KECAMATAN GEDANGAN KABUPATEN SIDOARJO

ahan kavling, sebelah timur jalan kenanga, sebelah utara Perumahan Griya Permata Gedangan, dan sebeleh selatan Jalan Gang B

tahun Hub dlm KK Status Kawin Agama Suku

Dewasa Akhir Lansia(46- AN AK Lain

KK IST K BK J/D I Krs H B Khc Jawa Mdr Lain2
(36-45th) >60th) K L 2

1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1

tahun Hub dlm KK Status Kawin Agama Suku

Kep Ang
Bel
ala gota Jand Kon
Dewasa Akhir Lansia(46- Ana Ka um Isla Krist Hind Bud Lain Madu
Kel Istri Kelu a/Du ghuc Jawa Lain2
(36-45th) >60th) k win Ka m en u ha 2 ra
uarg arga da u
win
a Lain

3 11 10 8 16 2 21 14 1 36 36

bay
i/b
Lan
Umur
sia( dlmalit
tahun
a(<An Penyakit 6 bulan terakhir (tiap angg
46- 5thak(
>60 ) 5- 18
th) 1411t 16
31 %h)Re
% 3%
maj 14
a(1
2- 12
De
25t 10
h)
wa De 25 8
sa wa %
Ak sa 6
hir Aw 4
(36 al
- (26 2
45t - 0
h) 35t ISPA TBC HT Jtg Gnjl Strok DM DHF D
8% h)
19
%
A DASAR KEPERAWATAN KOMUNITAS

leh selatan Jalan Gang Baru

Pendidikan Terakhir (bagi yang

Pendidikan Saat Ini Pekerjaan
sudah bekerja)

Wira Buruh
T SM SM Non PNS/T Peg. Nelaya Tdk
BS TK SD SMP SMA PT BS SD PT swast Petani (pbr/tan
K P A Formal NI/Polri Swst n Bkj.
a i)

1 1
1
1 1
1 1
1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1
1
1 1
1 1
1 1
1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
 1
1 1
1 1
1
1 1 1
1 1
1
1 1
1 1
1 1
1
1

Pendidikan Saat Ini Pendidikan Terakhir Pekerjaan

Be
lu
Wira Buruh
m T SM SM Non PNS/T Peg. Nelaya Tdk
TK SD SMP SMA PT TS SD PT swast Petani (pbr/tan
Se K P A Formal NI/Polri Swst n Bkj.
a i)
kol
ah

5 1 2 2 24 2 1 15 5 6

an terakhir (tiap anggota keluarga) Status Vaksin Riwayat Terkonfirmasi COVID 19

40
Lengkap Belum
35
30
25
39% 20
15
61% 10
Jtg Gnjl Strok DM DHF Diare Gatal Ggn Tidak 5
Jiwa ada
0
Pernah Tidak Pernah
 No. Register : xxxxxxxxxx
Tanggal Pengkajian : 24 - 25 September 2021

III. Status Kesehatan

Pengeluaran/K
n Pendapatan/KK Penyakit 6 bulan terakhir (tiap anggota keluarga)
K

1- 1-
Lain2 <1 <1 >3 TB
Balita < > 3 jt < ISPA HT Jtg Gnjl Strok DM DHF Diare Gatal
(Pelajar) jt jt jt C
3jt 3jt

1 1 1 1
1
1 1

1 1
1 1 1 1
1
1 1 1
1

1 1
1
1 0
1 1
1 1 1
1 1 1

0
1
1 1 1

1
1 1
1 1 1
 1 1

1 1
1 1 1

1
1

1 1
1 1 1

1
1 1

Pengeluaran/K
n Pendapatan/KK Penyakit 6 bulan terakhir (tiap anggota keluarga)
K

1- 1-
Lain2 <1 <1 >3 TB
Balita < > 3 jt < ISPA HT Jtg Gnjl Strok DM DHF Diare Gatal
(pelajar) jt jt jt C
3jt 3jt

5 5 1 9 2 8 10 8 0 7

Terkonfirmasi COVID 19 KB PUS alasan Tidak KB

IUD Pil Stk Kdm Tkt Dilrg Bukan PUS
Imp MOW MOP TDK KB

13%

13%

63% 13%

h Tidak Pernah
 (Diisi apabila dalam keluarga terdapat anggo
Riwayat
nggota keluarga) Status Vaksin Terkonfirma
si COVID 19
PUS (15-49th) KB
Alasan Belum Vaksin
Belu
Ggn Jiwa Tidak ada Dosis 1 Lengkap P TP Ya Tdk IUD Pil Stk
m

1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1
1 1 1
Umur < 12 tahun 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 Takut 1 1
1 Takut 1 1
1 1 1 1
1 Takut 1 1
1 1 Takut 1 1
1 1 Umur < 12 tahun 1 1
1 1 Umur < 12 tahun 1 1 1
1 1 1 1
1 Takut 1 1
1 1 Takut 1 1
1 Umur < 12 tahun 1 1 1
1 1 Takut 1 1
1 Takut 1 1
1 Takut 1 1
1 Takut 1 1
1 1 1 1
1 1 1
1
 1 1 Umur < 12 tahun 1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1 1
1 1 1
1 1 1 Umur < 12 tahun 1 1 1
1 1 Takut 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 Umur < 12 tahun 1 1

Riwayat
nggota keluarga) Status Vaksin Terkonfirma
si COVID 19
PUS(15-49th) KB

Alasan Belum Vaksin

(selain belum syaratnya)
Belu Pern Tidak
Ggn Jiwa Tidak ada Dosis 1 Lengkap Ya Tdk IUD Pil Stk
m ah Pernah

17 11 17 Takut 2 34 26 10 0 1 1

an Tidak KB Kebiasaan Protokol Kesehatan Protokol Kesehatan

Merokok (Cuci Tangan) (Pakai Masker)
Dilrg Bukan PUS
Merokok Selalu Jarang Selalu Jarang
Tidak Merokok Tdk Pernah Tdk Pernah

8%
25%

46%
54%
75%

92%
m keluarga terdapat anggota dg kelompok usia yg dimaksud)

Pasangan Usia subur (per KK)

KB Keluhan Alasan Tidak KB Penyakit Kelamin ANC

Usia
Kd MO MO TDK Bukan Tidak Kehamil
Imp Ya Tdk Tkt Dilrg Go Sph HIV Lain2 an R TR
m W P KB PUS Ada

1
 1

Pasangan Usia subur

KB Keluhan Alasan Tidak KB Penyakit Kelamin ANC

Kd MO MO TDK Bukan Tidak

Imp Ya Tdk Tkt Dilrg Go Sph HIV Lain2 R TR
m W P KB PUS Ada

1 5 0 1

Protokol Kesehatan Sarana CTPS depan Merokok Dalam

(Jaga Jarak) rumah Rumah
Selalu Jarang Ada Tdk Ya Tdk
Tdk Pernah
20%
19% 30%

70%
81% 80%
 Ibu hamil Bufas/Buteki
Buku Renc
ANC Imun TT Pil Fe Keluhan Gizi Penolong ASI
KIA Lahir

TP L TL TP P TP R TR TP Anemi PE Lain2 B C K Spt SC Dok Bid Duk Lcr

1
 1

Ibu hamil Bufas/Buteki

Buku Renc
ANC Imun TT Pil Fe Keluhan Gizi Penolong ASI
KIA Lahir

TP L TL TP P TP R TR TP Anemi PE Lain2 B C K Spt SC Dok Bid Duk Lcr

1 1 1 1 1 1 3
 Bufas/Buteki Balita Anak

ASI Keluhan BB di KMS ASI Eks Imunisasi Dsr Posyandu Vit. A MP ASI Gizi

<6
Tdk Lcr Ya Tdk H K M Ya Tdk L BL TL R TR TP R TR TP > 6 bl B C
bl

1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1

1
1 1 1 1 1

1
 1 1 1 1 1 1

1
1 1 1 1 1

Bufas/Buteki Balita Anak

ASI Keluhan BB di KMS ASI Eks Imunisasi Dsr Posyandu Vit. A MP ASI Gizi

<6
Tdk Lcr Ya Tdk H K M Ya Tdk L BL TL R TR TP R TR TP > 6 bl B C
bl

3 5 5 2 3 5 2 3 2 1
 Anak Sekolah Remaja Lansia
Imuni Sakit TN
Gizi Gosok Gigi Kenakalan Remaja Ikut Org Posyandu Px. Kesh
sasi Gigi kelas

Seks Geng Tdk Akti Tdk

K L TL R TR TP Ya Tdk P TP Rokok Napza Mrs R TR TP R
Bebas Mtr ada f Aktif

1 1

1
 1 1

1 1 1 1

Anak Sekolah Remaja Lansia

Imuni Sakit TN
Gizi Gosok Gigi Kenakalan Remaja Ikut Org Posyandu Px. Kesh
sasi Gigi kelas

Seks Geng Tdk Akti Tdk

K L TL R TR TP Ya Tdk P TP Rokok Napza Mrs R TR TP R
Bebas Mtr ada f Aktif

1 1 1 1 2 3
 IV Perilaku Pemeliharaan Kesehatan
Kebiasaan Protokol Kesehatan Protokol Kesehatan Protokol Kesehatan
Lansia K
Merokok (Cuci Tangan) (Pakai Masker) (Jaga Jarak)
Px. Kesh Keg. Sosial Mandi

Tdk Tdk Tdk

Ya Tdk Selalu Jarang Selalu Jarang Selalu Jarang
TR TP R TR TP Pernah Pernah Pernah 1x1hari

1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1 1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1 1 1
1 1
1 1
1 1
1 1 1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
 1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1 1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1
1 1
1 1

Lansia Perilaku Pemeliharaan Kesehatan K

Kebiasaan Protokol Kesehatan Protokol Kesehatan Protokol Kesehatan

Px. Kesh Keg. Sosial Mandi
Merokok (Cuci Tangan) (Pakai Masker) (Jaga jarak)

Tidak
Meroko Tdk Tdk Tdk
TR TP R TR TP Meroko Selalu Jarang Selalu Jarang Selalu Jarang 1x1hari
k Pernah Pernah Pernah
k

3 3 9 27 17 20 33 3 30 7
 B. DATA SUBSISTEM
I. Lingkungan Fisik (diisi per KK)

Kebersihan Diri Status Rumah Jenis Rumah

Mandi Gosok Gigi Keramas

3x1har 1x1har 2x1har 1x1har 2x1har 3x1ha Sendiri Sewa P SP

2x1hari 3x1hari
i i i i i ri

1 1 1
1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1 1 1
 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1
1 1 1

Kebersihan Diri Jenis Rumah

Mandi Gosok Gigi Keramas Sendiri Sewa

P SP
3x1har 1x1har 2x1har 1x1har 2x1har 3x1ha
2x1hari 3x1hari 9
i i i i i ri

36 36 36 10 10
Jenis Rumah Lantai Ventilasi Sumber Air bersih
L Rmh: 8m2/org

TP KA TKA < 10% >10% Ya Tdk PAM Sumur

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1
 1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

Jenis Rumah Lantai Ventilasi Sumber Air bersih

L Rmh: 8m2/org

TP KA TKA < 10% >10% Ya Tdk PAM Sumur

10 10 10 3 7
Sumber Air bersih Sumber Air Minum Jenis Jamban Tempat BAB

Sungai Lain2 Air Masak Air Mineral Tdk dimasak Leher angsa Cemplung Tidak Punya WC

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1
 1 1 1

1 1 1

1 1 1

Sumber Air bersih Sumber Air Minum Jenis Jamban Tempat BAB

Sungai Lain2 Air Masak Air Mineral Tdk dimasak Leher angsa Cemplung Tidak Punya WC

3 7 1 9 10
Tempat BAB Jentik Tempat Sampah Saluran Limbah

Sungai Ladang Ada Tdk Ditimbun Dibakar TPA Got Sungai

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1
 1 1 1

1 1 1

1 1 1

Tempat BAB Jentik Tempat Sampah Saluran Limbah

Sungai Ladang Ada Tdk Ditimbun Dibakar TPA Got Sungai

3 10 10
 II. Perilaku terhadap kesehatan (diisi pe

aluran Limbah Binatang Kandang Ternak Pemanfaatan Fasyankes

Tdk ada Piaraan Pengerat Serangga Bersih Kotor Tdk ada RS PKM

1 1

1 1

1 1 1

1 1

1 1 1

1 1

1 1

1 1
 1 1

1 1

1 1

aluran Limbah Binatang Kandang Ternak Pemanfaatan Fasyankes

Tdk ada Piaraan Pengerat Serangga Bersih Kotor Tdk ada RS PKM

2 2 0 8 10 0
erhadap kesehatan (diisi per KK)

Pemanfaatan Fasyankes Jaminan Kesehatan Sarana CTPS depan rumah Konsumsi Lauk / hari

Klinik Alternatif BPJS Mandiri Askes Ada Tdk Ya Tdk

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1
 1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

Pemanfaatan Fasyankes Jaminan Kesehatan Sarana CTPS depan rumah Konsumsi Lauk / hari

Ada Tdk

Klinik Alternatif BPJS Mandiri Askes Ya Tdk

3 7

10 10 0 0 3 7 10
Makan Sayur & buah /hari Tdk Merokok dlm Rmh Olah Raga/ hari

Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1
 1 1 1

1 1 1

1 1 1

Makan Sayur & buah /hari Tdk Merokok dlm Rmh Olah Raga/ hari

Ya Tdk

Ya Tdk Ya Tdk
2 8

10 2 8 5 5