STATUS PASIEN

I. IDENTIFIKASI
Nama : Tn. UM
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 66 tahun
Alamat : Jl Sersan zaini Ilir timur II
Pendidikan :
Pekerjaan : Buruh Kuli bangunan
Status : Kawin
Agama : Islam
Suku : Sumatra
Bangsa : Indonesia
Nomor Rekam Medis : 0001174282

II. ANAMNESIS (Autoanamnesis pada tanggal 4 Juli 2019)

Keluhan Utama
Benjolan pada leher kanan sebesar telur puyuh yang makin membesar sejak 2
tahun yang lalu.
Keluhan Tambahan
Rasa mengganjal di tenggorokan.

Riwayat Perjalanan Penyakit

Sejak ± 2 tahun yang lalu, pasien mengeluh ada benjolan di leher sebelah
kanan sebesar telur puyuh. Nyeri pada benjolan (-), penurunan pendengaran
(-), keluar cairan dari telinga (-), nyeri telinga (-), dan telinga berdenging (-),
hidung tersumbat (-), bersin berulang (-), rasa gatal pada hidung (-), keluar
darah dari hidung (-), sulit bernafas (-), nyeri saat menelan (-), suara serak (-).
Nyeri kepala (-), pandangan berganda (-), batuk (-), mual (-), muntah (-), nyeri
pada tulang (-), rasa penuh di perut (-). Pasien tidak berobat.
Sejak ± 4bulan yang lalu, pasien mengeluh benjolan pada leher kanan
dirasakan semakin bertambah besar. Pasien juga mengeluh hidung tersumbat
yang dirasakan hilang timbul. Keluar darah dari hidung (+), pilek (+),
Penurunan pendengaran telinga kanan (-), telinga kiri berdenging (-), keluar
cairan dari telinga (-). Sulit bernafas (-), nyeri saat menelan (-), sulit menelan
(-), suara serak (-). Pandangan berganda (-), nyeri kepala (-), batuk (-), mual
(-), muntah (-), nyeri pada tulang (-), rasa penuh di perut (-). Pasien berobat ke
RS Pelabuhan Palembang, dikatakan ada benjolan di leher kanan dan
dilakukan operasi.
Sekitar ± 2 bulan yang lalu, pasien mengeluh benjolan semakin
bertambah besar, berbatas tegas, warna sama dengan sekitar, benjolan teraba
keras dan terfiksir, nyeri tekan (-), pasien juga mengeluh hidung tersumbat
semakin bertambah berat. Telinga berdenging (-), penurunan pendengaran (-),
keluar cairan dari telinga (-), nyeri pada telinga (-), pusing berputar (-), keluar
darah dari hidung (+), sulit bernafas (-), nyeri saat menelan (-), suara serak (-),
pandangan berganda (-), batuk (-), mual (-), muntah (-), penurunan berat badan
(-), mulut mencong (-), nyeri kepala (-), sesak nafas (-), nyeri pada tulang (-),
rasa penuh di perut (-), benjolan di leher (+). Kemudian, pasien dirujuk ke
Poliklinik THT-KL RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang.

Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat darah tinggi disangkal
- Riwayat kencing manis disangkal
- Riwayat atopi disangkal
- Riwayat terpapar radiasi disangkal
- Riwayat sakit jantung disangkal
- Riwayat trauma di daerah kepala disangkal
- Riwayat stroke disangkal
- Riwayat minum obat TB disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat keluarga mengalami keluhan yang sama disangkal
- Riwayat darah tinggi disangkal
- Riwayat kencing manis disangkal
- Riwayat stroke disangkal
Riwayat Kebiasaan
- Riwayat merokok (+)
- Riwayat kebiasaan makan makanan yang dibakar (+)
- Riwayat kebiasaan makan ikan asin (+)
 - Riwayat minum alkohol disangkal
- Riwayat bekerja atau tinggal di daerah pabrik dan daerah bising
disangkal

II. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis
Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Nadi : 86 kali/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
Pernafasan : 24 kali/menit,
Suhu : 36,5 º C

Pemeriksaan Khusus
Kepala : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-).
Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi : Bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-).
Paru-paru
Inspeksi : Statis simetris dan dinamis kanan kiri
Palpasi : Stem fremitus kanan menurun kiri normal
Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi : Vesikuler kanan menurun kiri normal, ronkhi (-), wheezing (-)
Abdomen
Inspeksi : Datar
Palpasi : Lemas
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Ekstremitas : Akral pucat (-), edema pretibia (-), deformitas (-)
Status Lokalis
- Telinga

I. Telinga Luar Kanan Kiri

Regio Retroaurikula
-Abses - -
-Sikatrik - -
-Pembengkakan - -
-Fistula - -
-Jaringan granulasi - -

Regio Zigomatikus
-Kista Brankial Klep - -
-Fistula - -
-Lobulus Aksesorius - -

Aurikula
-Mikrotia - -
-Efusi perikondrium - -
-Keloid - -
-Nyeri tarik aurikula - -
-Nyeri tekan tragus - -

Meatus Akustikus Eksternus

-Lapang/sempit Lapang Lapang
-Oedema - -
-Hiperemis - -
-Pembengkakan - -
-Erosi - -
-Krusta - -
-Sekret (serous/seromukus/mukopus/pus) - -
-Perdarahan - -
-Bekuan darah - -
-Cerumen plug - -
-Epithelial plug - -
-Jaringan granulasi - -
-Debris - -
-Benda asing - -
-Sagging - -
-Exostosis - -
II.Membran Timpani
-Warna (putih/suram/hiperemis/hematoma) Putih Putih
-Bentuk (oval/bulat) Bulat Bulat
-Pembuluh darah Normal Normal
-Refleks cahaya + +
-Retraksi - -
-Bulging - -
-Bulla - -
-Ruptur - -
-Perforasi (sentral/perifer/marginal/attic) - -
(kecil/besar/ subtotal/ total)
-Pulsasi - -
-Sekret (serous/ seromukus/ mukopus/ pus) - -
-Tulang pendengaran Normal Normal
-Kolesteatoma - -
-Polip - -
-Jaringan granulasi - -

Gambar Membran Timpani

III. Tes Khusus Kanan Kiri

1. Tes Garpu Tala
 Tes Rinne + +
 Tes Weber Lateralisasi (-) Lateralisasi (-)
 Tes Scwabach Sama dengan Sama dengan
Pemeriksa Pemeriksa

2. Tes Audiometri Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Audiogram
 3. Tes Fungsi Tuba Kanan Kiri
-Tes Valsava Tidak dilakukan Tidak dilakukan
-Tes Toynbee Tidak dilakukan Tidak dilakukan
4. Tes Kalori
- Tes Kobrak Tidak dilakukan Tidak dilakukan

- Hidung
1. Tes Fungsi Hidung Kanan Kiri
 Tes aliran udara Tidak dilakukan Tidak dilakukan
 Tes penciuman Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Teh
Kopi
Tembakau

2. Hidung Luar Kanan Kiri

-Dorsum nasi Normal Normal
-Akar hidung Normal Normal
-Puncak Hidung Normal Normal
-Sisi hidung Normal Normal
-Ala nasi Normal Normal
-Deformitas - -
-Hematoma - -
-Pembengkakan - -
-Krepitasi - -
-Hiperemis - -
 -Erosi kulit - -
-Vulnus - -
-Ulkus - -
-Tumor - -
-Duktus nasolakrimalis (tersumbat/tidak Tidak Tidak
tersumbat) tersumbat tersumbat
3. Hidung Dalam Kanan Kiri
1. Rinoskopi Anterior
a.Vestibulum nasi
-Sikatrik - -
-Stenosis - -
-Atresia - -
-Furunkel - -
-Krusta - -
-Sekret (serous/seromukus/mukopus/pus) - -
b.Kolumela
-Utuh/tidak utuh Utuh Utuh
-Sikatrik - -
-Ulkus - -
c. Kavum nasi
-Luasnya (lapang/cukup/sempit) Lapang Lapang
-Sekret (serous/seromukus/mukopus/pus) - -
-Krusta - -
-Bekuan darah - -
-Perdarahan - -
-Benda asing - -
-Rinolit - -
-Polip - -
-Tumor - -

d. Konka Inferior
-Mukosa (erutopi/ hipertropi/atropi) Eutropi, Eutropi, basah,
(basah/kering) basah, licin licin
(licin/tak licin)
-Warna (merah Merah muda Merah muda
muda/hiperemis/pucat/livide)
-Tumor - -
e. Konka media
-Mukosa (erutopi/ hipertropi/atropi) Eutropi, Eutropi, basah,
(basah/kering) basah, licin licin
(licin/tak licin)
-Warna (merah Merah muda Merah muda
muda/hiperemis/pucat/livide)
-Tumor - -
f. Konka superior
-Mukosa (erutopi/ hipertropi/atropi) Sulit dinilai Sulit dinilai
(basah/kering)
(licin/tak licin)
-Warna (merah
muda/hiperemis/pucat/livide)
-Tumor
g. Meatus Medius
-Lapang/ sempit Lapang Lapang
-Sekret (serous/seromukus/mukopus/pus) - -
-Polip - -
-Tumor - -
h. Meatus inferior
-Lapang/ sempit Lapang Lapang
-Sekret (serous/seromukus/mukopus/pus) - -
-Polip - -
-Tumor - -
i. Septum Nasi
-Mukosa (eutropi/ hipertropi/atropi) Eutropi Eutropi
(basah/kering) Basah Basah
(licin/tak licin) Licin Licin
-Warna (merah Merah muda Merah muda
muda/hiperemis/pucat/livide)
-Tumor - -

-Deviasi (ringan/sedang/berat) - -
(kanan/kiri)
(superior/inferior)
(anterior/posterior)
(bentuk C/bentuk S)
-Krista - -
-Spina - -
-Abses - -
-Hematoma - -
-Perforasi - -
-Erosi septum anterior - -

Gambar Dinding Lateral Hidung Dalam

 Gambar Hidung Dalam Potongan Frontal

2.Rinoskopi Posterior Kanan Kiri

-Postnasal drip
-Mukosa (licin/tak licin) Tidak Tidak
(merah muda/hiperemis) dilakukan dilakukan
-Adenoid
-Tumor
-Koana (sempit/lapang)
-Fossa Russenmullery (tumor/tidak)
-Torus tobarius (licin/tak licin)
-Muara tuba (tertutup/terbuka)
(sekret/tidak)

Gambar Hidung Bagian Posterior

 4. Pemeriksaan Sinus Paranasal Kanan Kiri
-Nyeri tekan/ketok - -
-infraorbitalis - -
-frontalis - -
-kantus medialis - -
-Pembengkakan - -
-Transiluminasi Tidak Tidak
-regio infraorbitalis dilakukan dilakukan
-regio palatum durum

- Tenggorok
I. Rongga Mulut Kanan Kiri
-Lidah (hiperemis/udem/ulkus/fissura) Mengot kekiri Mengot kekiri
(mikroglosia/makroglosia)
(leukoplakia/gumma/deviasi)
(papilloma/kista/ulkus) Normal Normal
-Gusi (hiperemis/udem/ulkus) Normal Normal
-Bukal (hiperemis/udem)
(vesikel/ulkus/mukokel) Normal Normal
-Palatum durum (utuh/terbelah/fistel)
(hiperemis/ulkus)
(pembengkakan/abses/tumor)
(rata/tonus palatinus) Normal Normal
-Kelenjar ludah (pembengkakan/litiasis)
(striktur/ranula) Normal Normal
-Gigi geligi (mikrodontia/makrodontia)
(anodontia/supernumeri)
(kalkulus/karies)

II. Faring Kanan Kiri

-Palatum molle Normal Normal
(hiperemis/udem/asimetris/ulkus)
-Uvula (udem/asimetris/bifida/elongating) asimetris asimetris
-Pilar anterior
(hiperemis/udem/perlengketan) Normal Normal
(pembengkakan/ulkus)
-Pilar posterior
(hiperemis/edema/perlengketan) Normal Normal
(pembengkakan/ulkus)
-Dinding belakang faring
(hiperemis/udem) Normal Normal
(granuler/ulkus)
(sekret/membran)
-Lateral band (menebal/tidak) Tidak Tidak
-Tonsil Palatina T1 T1
(derajat pembesaran)

(permukaan rata/tidak) rata rata

(konsistensikenyal/tidak) Kenyal Kenyal
(lekat/tidak) Tidak lekat Tidak lekat
(kripta lebar/tidak) Tidak lebar Tidak lebar
(detritus/membran) Detritus (-) Detritus (-)
(hiperemis/edema) - -
(ulkus/tumor) - -

Gambar rongga mulut dan faring

 Rumus gigi-geligi

III. Laring Kanan Kiri

1.Laringoskopi tidak langsung (indirect)
-Dasar lidah (tumor/kista)
-Tonsila lingualis (eutropi/hipertropi)
-Valekula (benda asing/tumor)
-Fosa piriformis (benda asing/tumor)
-Epiglotis
(hiperemis/udem/ulkus/membran) Tidak
Tidak
-Aritenoid dilakukan
dilakukan
(hiperemis/udem/ulkus/membran)
-Pita suara (hiperemis/udem/menebal)
(nodus/polip/tumor)
(gerak simetris/asimetris)
-Pita suara palsu (hiperemis/udem)
-Rima glottis (lapang/sempit)
-Trakea
2.Laringoskopi langsung (direct) Tidak Tidak
dilakukan dilakukan

Gambar laring (laringoskopi tidak langsung)