FORMULIR REKREDENSIALING

FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN

(PUSKESMAS)
I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )

1. Nama Faskes : puskesmas kupa-kupa

2. Nama Pimpinan Faskes

3. Alamat Praktik
:

:
Jetty Youla Kemur

jln raya tobelo sofifi KM 13

DI ISI SHEET SESUAI
4. No. Telepon :
………………………………………………………………………………………Kode Pos (wajib di isi)…………………………

81241471981
TYPE PUSKESMAS
5. Email : pkmkupakupa@gmail.com

6. Dokumen Pendukung a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi FKTP BPJS Kesehatan

b. Surat Ijin Operasional, Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin Kerja (SDIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain,
Surat Ijin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker.

c. Sertifikat Akreditasi / Copy surat komitmen untuk menjaga dan melakukan upaya peningkatan mutu

d. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :
* Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku
* Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis

e. Surat Keputusan (SK) Bupati tentang Nama dan Nomor Rekening Bendahara Kapitasi

Keterangan
o   Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon FKTP BPJS Kesehatan
o   Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA BOBOT
SKOR SKOR x BOBOT KRITERIA PENILAIAN
A. SUMBER DAYA MANUSIA 25%
1. Ketenagaan 60%
a. Dokter Umum (yang praktik minimal 6 jam sehari). tidak ada 1 orang ✔ 2 orang ≥ 3 orang 30% 100 4.50 tidak ada = 0, 1 orang = 50, 2 orang = 75, ≥ 3 orang = 100
b. Dokter Gigi (yang praktik minimal 6 jam sehari). tidak ada 1 orang ≥ 2 orang 25% 100 3.75 Tidak Ada = 0, 1 orang = 85, ≥ 2 orang = 100
c. Dokter pengganti jika dokter utama berhalangan praktik tidak ada 1 orang ≥ 2 orang 15% 100 2.25 Tidak Ada = 0, 1 orang = 75, ≥ 2 orang = 100
d. Perawat tidak ada 1 orang ≥ 2 orang 5% 100 0.75 Tidak Ada = 0, 1 orang = 75, ≥ 2 orang = 100
e. Bidan tidak ada 1 orang ≥ 2 orang 5% 100 0.75 Tidak Ada = 0, 1 orang = 75, ≥ 2 orang = 100
f. Apoteker tidak ada ≥ 1 orang 5% 100 0.75 Tidak Ada = 0, ≥ 1 orang = 100
g. Petugas Administrasi tidak ada 1 orang ≥ 2 orang 5% 100 0.75 Tidak Ada = 0, 1 orang = 75, ≥ 2 orang = 100
h. Petugas informasi dan penanganan keluhan tidak ada 1 orang 5% 100 0.75 Tidak Ada = 0, 1 orang = 100
i Refraksionis Optisien/Optometris tidak ada 1 orang 5% 100 0.75 Tidak Ada = 0, 1 orang = 100

2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter Puskesmas) 25%

a. Kedokteran Keluarga/Primary Care tidak ada ada 15% 100 0.94 Tidak Ada = 0, Ada = 100
b. Sertifikat Workshop/pelatihan Pemeriksaan Refraksi tidak ada ada 15% 100 0.94 Tidak Ada = 0, Ada = 100
c. Sertifikat kesehatan keselamatan kerja (Hiperkes) tidak ada ada 20% 100 1.25 Tidak Ada = 0, Ada = 100
c. Sertifikat keahlian medis endokrin PERKENI tidak ada ada 20% 100 1.25 Tidak Ada = 0, Ada = 100
d. Sertifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: tidak ada ada 30% 100 1.88 Tidak Ada = 0, Ada = 100
Misal : ATLS, BLS-ACLS, EIMED dll
- Sebutkan …………………..

3. Penghargaan / Prestasi Puskesmas 15%

a. Akreditasi tidak pernah pernah tahun …………… 35% 100 1.31 Tidak Pernah = 0, Pernah = 100
b. Penghargaan dari Kemenkes tidak pernah pernah tahun …………… 25% 100 0.94 Tidak Pernah = 0, Pernah = 100
c. Penghargaan dari BPJS Kesehatan tidak pernah pernah tahun …………… 25% 100 0.94 Tidak Pernah = 0, Pernah = 100
d. Penghargaan lain-lain tidak pernah pernah tahun …………… 15% 100 0.56 Tidak Pernah = 0, Pernah = 100

SUBTOTAL SUMBER DAYA MANUSIA 100% 25.00

B. SARANA DAN PRASARANA 15%
1. Bangunan 30%
a. Bangunan Lokasi Puskesmas Sewa/Pinjam Pakai Hak Milik 20% 100 0.90 Sewa = 50, Hak Milik = 100
b. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum Tidak dilalui kend. Umum Roda 4 dilalui kend. Umum roda 4 20% 100 0.90 Tidak dilalui kend. Umum = 50,
Dilalui kend. Umum = 100
c. Akses jalan menuju lokasi Puskesmas Satu arah Dua arah 15% 100 0.68 Satu arah = 50, Dua arah = 100
d. Tempat Parkir Tidak Ada Kend. Roda 2 Kend. Roda 2 & Roda 4 15% 100 0.68 Tidak ada = 0, Roda 2 = 50, Roda 2 dan 4 = 100
e. Sarana air bersih Tidak Ada Ada 20% 100 0.90 Tidak Ada = 0, Ada = 100
f. Dokumen SPPL/UKL-UPL Tidak Ada Ada 10% 100 0.45 Tidak Ada = 0, Ada = 100

2. Ruangan Pendukung 20%

a. Ruang tunggu / ruang pendaftaran Tidak Ada Ada, Kapasitas …….…. Orang 15% 100 0.45 Tidak ada = 0, Ada kap < 15 orang = 100
b. Ruang Periksa/Konsultasi poli umum Tidak Ada Ada 1 Poli Ada > 1 Poli, Jumlah Poli …… 10% 100 0.30 Tidak Ada = 0, Ada 1 poli = 50, Ada > 1 poli = 100
c. Ruang periksa poli Gigi Tidak Ada Ada 10% 100 0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
d. Ruang periksa KIA (RI) Tidak Ada Ada 5% 100 0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
e. Ruang Tindakan Tidak Ada Ada 10% 100 0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
f. Ruang Rekam Medik Tidak Ada Ada 10% 100 0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
g. Ruang Obat/Farmasi Tidak Ada Ada 10% 100 0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
h. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada Ada 5% 100 0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
i. Ruang Laboratorium Tidak Ada Ada 10% 100 0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
j. Toilet Pasien Tidak Ada Ada 10% 100 0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
k. Pojok Asi Tidak Ada Ada 5% 100 0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100

3. Perlengkapan ruang praktik menyesuaikan dengan jumlah poli 20%

a. Tempat tidur periksa Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli 20% 100 0.60 Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada sesuai
jumlah poli = 100
b. Meja dan kursi dokter Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli 15% 100 0.45 Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada sesuai
jumlah poli = 100

c. Kursi pasien Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli 15% 100 0.45 Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada sesuai
jumlah poli = 100

d. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli 15% 100 0.45 Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada sesuai
jumlah poli = 100

e. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli 10% 100 0.30 Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada sesuai
jumlah poli = 100

f. Disinfektan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli 10% 100 0.30 Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada sesuai
jumlah poli = 100

g. Masker Medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli 5% 100 0.15 Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada sesuai
jumlah poli = 100
Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada sesuai
h. Tempat sampah medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli 5% 100 0.15 jumlah poli = 100
Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada sesuai
Tempat sampah non medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli 5% 100 0.15 jumlah poli = 100
i.

4. Perlengkapan penunjang administrasi 10%

a. Kartu pasien Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi 20% 100 0.30 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
b. Blanko resep Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi 20% 100 0.30 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
c. Formulir persetujuan tindakan medik Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi 20% 100 0.30 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
(informed consent ) Ada mencukupi = 100
d. Formulir keterangan sehat/sakit Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi 10% 100 0.15 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
e. Formulir rujukan Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi 10% 100 0.15 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
f. Tempat penyimpanan berkas rekam medis Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi 10% 100 0.15 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
g. Tempat penyimpanan untuk buku, blanko/formulir Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi 10% 100 0.15 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100

5. Perlengkapan penunjang umum 20%

a. Alat Komunikasi (Fixed Telepon/Faksimili) Tidak Ada Ada 20% 100 0.60 Tidak Ada = 0, Ada = 100
b. Dispenser Tidak Ada Ada 15% 100 0.45 Tidak Ada = 0, Ada = 100
c. TV Tidak Ada Ada 15% 100 0.45 Tidak Ada = 0, Ada = 100
d. Alat pemadam kebakaran Tidak Ada Ada 15% 100 0.45 Tidak Ada = 0, Ada = 100
e. AC Tidak Ada Ada 15% 100 0.45 Tidak Ada = 0, Ada = 100
f. Sistem Antrian terkoneksi dengan Mobile JKN Tidak Ada Ada 20% 100 0.60 Tidak Ada = 0, Ada = 100

SUBTOTAL SARANA DAN PRASARANA 100% 15.00

C. JARINGAN KOMUNIKASI 10%
 100%
a. Komputer/Notebook Tidak Ada Ada 40% 100 4.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
b. Jaringan Internet (wajib ada kecuali wilayah terkendala jarkomdat) Tidak Ada Ada 25% 100 2.50 Tidak Ada = 0, Ada = 100
c. Printer Tidak Ada Ada 25% 100 2.50 Tidak Ada = 0, Ada = 100
d. Scaner Tidak Ada Ada 10% 100 1.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

SUBTOTAL JARINGAN KOMUNIKASI 100% 100% 10.00

D. PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN PENANGANAN KELUHAN 20%

1. Peralatan medis 20%

Rincian :
a. Stetoskop Tidak Ada Ada 5% 100 0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
b. Stetoskop kebidanan (fetoskop) Tidak Ada Ada 5% 100 0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
c. Tensimeter Tidak Ada Ada 5% 100 0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
d. Lampu senter atau lampu kepala Tidak Ada Ada 5% 100 0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
e. Penekan lidah (spatula) Tidak Ada Ada 5% 100 0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
f. Timbangan badan dan pengukur tinggi badan Tidak Ada Ada 5% 100 0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
g. Termometer Tidak Ada Ada 5% 100 0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
h. Palu refleks Tidak Ada Ada 5% 100 0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
i. Spuit disposibel dan jarum suntik Tidak Ada Ada 5% 100 0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
j. Scalpel Tidak Ada Ada 5% 100 0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
k. Set infus Tidak Ada Ada 5% 100 0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
l. Pinset anatomis dan sirurgis Tidak Ada Ada 5% 100 0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
m. Forsep hemostatik Tidak Ada Ada 5% 100 0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
n. Jarum kulit Tidak Ada Ada 5% 100 0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
o. Benang otot dan benang sutra Tidak Ada Ada 5% 100 0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
p. Doppler Tidak Ada Ada 5% 100 0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
q. Sunction Tidak Ada Ada 5% 100 0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
r. Otoscope dan serumen ekstraktor Tidak Ada Ada 5% 100 0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
s. BTA Tidak Ada Ada 4% 100 0.16 Tidak Ada = 0, Ada = 100
t. Snellen Chart Tidak Ada Ada 1% 100 0.04 Tidak Ada = 0, Ada = 100
u. Pinhole Tidak Ada Ada 1% 100 0.04 Tidak Ada = 0, Ada = 100
v. Kartu jeger Tidak Ada Ada 1% 100 0.04 Tidak Ada = 0, Ada = 100
w. Satu set trial frame dan trial lenses Tidak Ada Ada 1% 100 0.04 Tidak Ada = 0, Ada = 100
x. Set rehabilitasi medis sederhana (pemanas Inflamasi) Tidak Ada Ada 1% 100 0.04 Tidak Ada = 0, Ada = 100
y. Spirometri Tidak Ada Ada 1% 100 0.04 Tidak Ada = 0, Ada = 100

2. Peralatan medis gigi mutlak 10%

Rincian :
a. Dental Chair Tidak Ada Ada 10% 100 0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
b. Lampu Praktek Tidak Ada Ada 5% 100 0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
c. High Speed Bor Tidak Ada Ada 5% 100 0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
d. Low Speed Bor Tidak Ada Ada 5% 100 0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
e. Scaler Unit Tidak Ada Ada 5% 100 0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
f. Light Cure Unit Tidak Ada Ada 5% 100 0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
g. RO Viewer Tidak Ada Ada 5% 100 0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
h. Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, Sonde, Pinset, dll) Tidak Ada Ada 5% 100 0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
i. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set anak Tidak Ada Ada 5% 100 0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
j. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set dewasa Tidak Ada Ada 5% 100 0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
k. Bein Tidak Ada Ada 5% 100 0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
l. Crayer Tidak Ada Ada 5% 100 0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
m. Nerbaken Tidak Ada Ada 5% 100 0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
n. Sarung Tangan Disposable Tidak Ada Ada 5% 100 0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
o. Masker Tidak Ada Ada 5% 100 0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
p. Spuit Tidak Ada Ada 4% 100 0.08 Tidak Ada = 0, Ada = 100
q. Sterilisator basah atau kering Tidak Ada Ada 5% 100 0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
r. Glass Slab Tidak Ada Ada 3% 100 0.06 Tidak Ada = 0, Ada = 100
s. Glass Plate Tidak Ada Ada 3% 100 0.06 Tidak Ada = 0, Ada = 100
t. Sendok Cetak Tidak Ada Ada 5% 100 0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100

3. Peralatan keadaan darurat 15%

a. Oksigen dan Penunjangnya Tidak Ada Ada 40% 100 1.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
b. Ambu bag Tidak Ada Ada 35% 100 1.05 Tidak Ada = 0, Ada = 100
c. Adult and Pediatric Airways Tidak Ada Ada 25% 100 0.75 Tidak Ada = 0, Ada = 100

4. Obat-obatan 20%
a. Obat essential Tidak ada Kurang Lengkap Lengkap 50% 100 2.00 Tidak ada = 0, Kurang lengkap = 50, Ada = 100
 (Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal )
b. Obat emergency Tidak ada Kurang Lengkap Lengkap 50% 100 2.00 Tidak ada = 0, Kurang lengkap = 50, Ada = 100
Sesuai permenkes tentang obat emergency

5. Obat-obatan pelayanan gigi 5%

a. Eugenol Tidak Ada Ada 8% 100 0.08 Tidak Ada = 0, Ada = 100
b. Formokresol Tidak Ada Ada 8% 100 0.08 Tidak Ada = 0, Ada = 100
c. Formaldehide Tidak Ada Ada 8% 100 0.08 Tidak Ada = 0, Ada = 100
d. Alkohol Tidak Ada Ada 9% 100 0.09 Tidak Ada = 0, Ada = 100
e. Antiseptic Tidak Ada Ada 9% 100 0.09 Tidak Ada = 0, Ada = 100
f. Resin Composite Tidak Ada Ada 8% 100 0.08 Tidak Ada = 0, Ada = 100
g. Tambalan sementara (misal Fletcher set dll) Tidak Ada Ada 8% 100 0.08 Tidak Ada = 0, Ada = 100
h. Lidocaine Tidak Ada Ada 8% 100 0.08 Tidak Ada = 0, Ada = 100
i. Chlor Ethyl Tidak Ada Ada 8% 100 0.08 Tidak Ada = 0, Ada = 100
j. Glass Ionomer Tidak Ada Ada 8% 100 0.08 Tidak Ada = 0, Ada = 100
k. Cavity Cleanser Tidak Ada Ada 9% 100 0.09 Tidak Ada = 0, Ada = 100
l. Kalsium Hidroxide Tidak Ada Ada 9% 100 0.09 Tidak Ada = 0, Ada = 100

6. Obat Emergency Pelayanan Gigi 5%

a. Antihistamin Tidak Ada Ada 50% 100 0.50 Tidak Ada = 0, Ada = 100
b. Adrenalin Tidak Ada Ada 50% 100 0.50 Tidak Ada = 0, Ada = 100

7. Peralatan Medis Tambahan 10%

Rincian :
a. Timbangan bayi Tidak Ada Ada 10% 100 0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
b. Nebulizer Tidak Ada Ada 10% 100 0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
c. Forsep dressing 6" Tidak Ada Ada 10% 100 0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
d. Forsep spons Tidak Ada Ada 10% 100 0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
e. Peak flow meter Tidak Ada Ada 6% 100 0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
f. Sterilisator basah atau kering Tidak Ada Ada 6% 100 0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
g. Asthma control test Tidak Ada Ada 6% 100 0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
h. Piala ginjal (neerbekken/bengkok) Tidak Ada Ada 6% 100 0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
i. Nelaton kateter Tidak Ada Ada 6% 100 0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
j. Spekulum Vagina Tidak Ada Ada 6% 100 0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
k. Kateter Uretral Tidak Ada Ada 6% 100 0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
l. Kanul suction Tidak Ada Ada 6% 100 0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
m. KB Kit Tidak Ada Ada 6% 100 0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
n. Loupe (kaca pembesar) Tidak Ada Ada 3% 100 0.06 Tidak Ada = 0, Ada = 100
o Refraktometer Tidak Ada Ada 3% 100 0.06 Tidak Ada = 0, Ada = 100

8. Peralatan Kunjungan Rumah 5%

(terpisah tidak digabung dengan perlengkapan praktek)
a. Stetoskop Tidak Ada Ada 30% 100 0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
b. Tensimeter Tidak Ada Ada 30% 100 0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
c. Termometer Tidak Ada Ada 25% 100 0.25 Tidak Ada = 0, Ada = 100
d. Senter Tidak Ada Ada 15% 100 0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100

9. Perlengkapan Edukasi 5%
a. Poster/Leaflet/Booklet Tidak ada Ada 30% 100 0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
b. Alat Peraga / Model Tidak ada Ada 30% 100 0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
c. DVD Player/LCD Tidak ada Ada 25% 100 0.25 Tidak Ada = 0, Ada = 100
d. Soundsystem Tidak ada Ada 15% 100 0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100

10. Sarana penanganan keluhan pasien 5%

a. Contact Person Tidak ada Ada 35% 100 0.35 Tidak Ada = 0, Ada = 100
b. Kotak saran Tidak ada Ada 35% 100 0.35 Tidak Ada = 0, Ada = 100
c. Informasi banner Tidak ada Ada 30% 100 0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100

SUBTOTAL PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN SARANA PENANGANAN KELUHAN 100% 20.00
E. LINGKUP PELAYANAN 15%
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan 25%

a. Jam Pelayanan < 8 jam 9 - 23 Jam 24 jam 50% 100 1.88 < 8 jam = 0, 9-23 jam = 50, 24 jam = 100

b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja hari kerja 5 hari kerja & hari libur 50% 100 1.88 < 5 hari kerja = 0, hari kerja = 50,
5 hari kerja dan hari libur = 100
2. Pelayanan Obat Jejaring Layanan apotek satu atap & ada Apoteker 12% 100% 100 1.80 Jejaring = 50,
Layanan 1 atap = 100
3. Pelayanan Laboratorium Pratama Jejaring Layanan Lab. satu atap 10% 100% 100 1.50 Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100

4. Pelayanan Imunisasi Jejaring Layanan satu atap 8.0% 100% 100 1.20 Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100

5. Pelayanan Antenatal Care ( ANC), Post Natal Care (PNC) Jejaring Layanan satu atap 7.5% 100% 100 1.13 Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100

6. Pelayanan Persalinan Jejaring Layanan satu atap 7.5% 100% 100 1.13 Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100

7. Pelayanan Keluarga Berencana Tidak Ada Ada 7.5% 100% 100 1.13 Tidak ada = 0, Ada = 100

8. Kunjungan rumah Tidak Ada Tidak Rutin Rutin setiap …… 7.5% 100% 100 1.13 Tidak ada = 0, Tidak rutin = 50,
Rutin = 100
9. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) Tidak Ada Ada 10% 100% 100 1.50 Tidak ada = 0, Ada = 100

10.Prothesa Gigi Tidak Ada Ada 5% 100% 100 0.75 Tidak ada = 0, Ada = 100

SUBTOTAL LINGKUP PELAYANAN 100% 15.00

F+A329. KOMITMEN PELAYANAN 15%

1. Mengendalikan rasio rujukan ke FKRTL ≤ 15% ≤ 15,00% > 15,00% 25% 100% 100 3.75 ≤15% = 100 , > 15 % = 50
2. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan (P Care, Lupis, Antrean Online ) Ya Tidak 25% 100% 100 3.75 Ya = 100, Tidak = 0
3. Memberikan Pelayanan Kontak Tidak Langsung melalui Mobile JKN Faskes Ya Tidak 25% 100% 100 3.75 Ya = 100, Tidak = 0
4. Mengelola PRB dan/atau Prolanis Mengelola PRB dan Prolanis Mengelola PRB atau Prolanis Tidak mengelola PRB dan Prolanis 25% 100% 100 3.75 Mengelola PRB dan Prolanis = 100
Mengelola PRB atau Prolanis = 50
Tidak mengelola PRB dan Prolanis = 0
SUBTOTAL KOMITMEN 100% 15.00
TOTAL PERSYARATAN TEKNIS 100% 100.00

Hasil Rekredensialing :

Kategori A ( 85 - 100 ) = Sangat Direkomendasikan

Kategori B ( 70 - 84 ) = Direkomendasikan
Kategori C ( 60 - 69 ) = Dapat Direkomendasikan
Kategori D ( < 60 ) = Tidak Direkomendasikan

…………………………………………....
Menyetujui,
Kepala Cabang Ketua Tim Seleksi Faskes

(………………………………………….) (………………………………………….)
 F
FASILITAS KESE

I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )

1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Nama Pimpinan Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………

3. Alamat Praktek : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………Kode Pos (wajib di isi)……………………

4. No. Telepon : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………

5. Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………

6. Dokumen Pendukung a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi FKTP BPJS Kesehatan

b. Surat Ijin Operasional, Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Ijin Praktik atau Su
Surat Ijin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker.

c. Sertifikat Akreditasi / Copy surat komitmen untuk menjaga dan melakukan upaya peningkata

d. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasio
* Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku
* Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis

e. Surat Keputusan (SK) Bupati tentang Nama dan Nomor Rekening Bendahara Kapitasi

Keterangan
o   Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon FKTP BPJS Kesehatan
o   Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA
A. SUMBER DAYA MANUSIA
1. Ketenagaan
a. Dokter Umum (yang praktek minimal 6 jam sehari). 1 orang
b. Dokter Gigi (yang praktek minimal 6 jam sehari). tidak ada
c. Dokter Jaga tidak ada
d. Perawat tidak ada
e. Bidan tidak ada
f. Perawat Jaga tidak ada
 g. Apoteker tidak ada
h. Petugas Administrasi tidak ada
i. Petugas informasi dan penanganan keluhan tidak ada
j. Refraksionis Optisien/Optometris tidak ada

2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter Puskesmas)

a. Kedokteran Keluarga/Primary Care tidak ada
b. Sertifikat Workshop/pelatihan Pemeriksaan Refraksi tidak ada
c. Sertifikat kesehatan keselamatan kerja (Hiperkes) tidak ada
c. Sertifikat keahlian medis endokrin PERKENI tidak ada
d. Sertifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: tidak ada
Misal : ATLS, BLS-ACLS, EIMED dll
- Sebutkan …………………..

3. Penghargaan / Prestasi Puskesmas

a. Akreditasi tidak pernah pernah
b. Penghargaan dari Kemenkes tidak pernah pernah
c. Penghargaan dari BPJS Kesehatan tidak pernah pernah
d. Penghargaan lain-lain tidak pernah pernah

SUBTOTAL SUMBER DAYA MANUSIA

B. SARANA DAN PRASARANA
1. Bangunan
a. Bangunan Lokasi Puskesmas Sewa/Pinjam Pakai Hak Milik
b. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum Tidak dilalui kend. Umum Roda 4

c. Akses jalan menuju lokasi Puskesmas Satu arah

d. Tempat Parkir Tidak Ada Kend. Roda 2
e. Sarana air bersih Tidak Ada
f. Dokumen SPPL/UKL-UPL Tidak Ada

2. Ruangan Pendukung
a. Ruang tunggu / ruang pendaftaran Tidak Ada
b. Ruang Periksa/Konsultasi poli umum Tidak Ada
c. Ruang periksa poli Gigi Tidak Ada
d. Ruang periksa KIA (RI) Tidak Ada
e. Ruang Rawat Inap Tidak Ada
f. Ruang Tindakan Tidak Ada
g. Ruang Rekam Medik Tidak Ada
h. Ruang Obat/Farmasi Tidak Ada
i. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada
j. Ruang Laboratorium Tidak Ada
k. Toilet Pasien Tidak Ada
l. Pojok Asi Tidak Ada
m. Pantry/Dapur Tidak Ada

3. Perlengkapan ruang praktik menyesuaikan dengan jumlah poli

 a. Tempat tidur periksa Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli

b. Tempat Tidur Rawat Inap ≤ 5 TT 5 - 10 TT

c. Meja dan kursi dokter Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli

d. Kursi pasien Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli

e. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli

f. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli

g. Desinfektan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli

h. Masker Medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli

i. Tempat sampah medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli

j. Tempat sampah non medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli

4. Perlengkapan penunjang administrasi

a. Kartu pasien Tidak Ada Ada kurang mencukupi

b. Blanko resep Tidak Ada Ada kurang mencukupi

c. Formulir persetujuan tindakan medik Tidak Ada Ada kurang mencukupi

(informed consent )
d. Formulir keterangan sehat/sakit Tidak Ada Ada kurang mencukupi

e. Formulir rujukan Tidak Ada Ada kurang mencukupi

f. Tempat penyimpanan berkas rekam medis Tidak Ada Ada kurang mencukupi

g. Tempat penyimpanan untuk buku, blanko/formulir Tidak Ada Ada kurang mencukupi

5. Perlengkapan penunjang umum

a. Alat Komunikasi (Fixed Telepon/Faksimili) Tidak Ada
b. Dispenser Tidak Ada
c. TV Tidak Ada
d. Alat pemadam kebakaran Tidak Ada
e. AC Tidak Ada
f. Sistem Antrian terkoneksi Mobile JKN Tidak Ada

SUBTOTAL SARANA DAN PRASARANA

C. JARINGAN KOMUNIKASI

a. Komputer/Notebook Tidak Ada

 b. Jaringan Internet (wajib ada kecuali wilayah terkendala jarkomdat) Tidak Ada
c. Printer Tidak Ada
d. Scaner Tidak Ada

SUBTOTAL JARINGAN KOMUNIKASI

D. PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN PENANGANAN KELUHAN

1. Peralatan medis
Rincian :
a. Stetoskop
b. Stetoskop kebidanan (fetoskop)
c. Tensimeter
d. Lampu senter atau lampu kepala
e. Penekan lidah (spatula)
f. Timbangan badan dan pengukur tinggi badan
g. Termometer
h. Palu refleks
i. Spuit disposibel dan jarum suntik
j. Scalpel
k. Set infus
l. Pinset anatomis dan sirurgis
m. Forsep hemostatik
n. Jarum kulit
o. Benang otot dan benang sutra
p. Doppler
q. Sunction
r. Otoscope dan serumen ekstraktor
s. BTA
t. Snellen Chart
u. Pinhole
v. Kartu jeger
w. Satu set trial frame dan trial lenses
x. Set rehabilitasi medis sederhana (pemanas Inflamasi)
y. Spirometri

2. Peralatan medis gigi mutlak

Rincian :
a. Dental Chair
b. Lampu Praktek
c. High Speed Bor
d. Low Speed Bor
e. Scaler Unit
f. Light Cure Unit
g. RO Viewer
h. Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, Sonde, Pinset, dll)
i. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set anak
j. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set dewasa
k. Bein
 l. Crayer
m. Nerbaken
n. Sarung Tangan Disposable
o. Masker
p. Spuit
q. Sterilisator basah atau kering
r. Glass Slab
s. Glass Plate
t. Sendok Cetak

3. Peralatan keadaan darurat

a. Oksigen dan Penunjangnya Tidak Ada
b. Ambu bag Tidak Ada
c. Adult and Pediatric Airways Tidak Ada

4. Obat-obatan
a. Obat essential Tidak ada
(Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal )
b. Obat emergency Tidak ada
Sesuai permenkes tentang obat emergency

5. Obat-obatan pelayanan gigi

a. Eugenol Tidak Ada
b. Formokresol Tidak Ada
c. Formaldehide Tidak Ada
d. Alkohol Tidak Ada
e. Antiseptic Tidak Ada
f. Resin Composite Tidak Ada
g. Tambalan sementara (misal Fletcher set dll) Tidak Ada
h. Lidocaine Tidak Ada
i. Chlor Ethyl Tidak Ada
j. Glass Ionomer Tidak Ada
k. Cavity Cleanser Tidak Ada
l. Kalsium Hidroxide Tidak Ada

6. Obat Emergency Pelayanan Gigi

a. Antihistamin Tidak Ada
b. Adrenalin Tidak Ada

7. Peralatan Medis Tambahan

Rincian :
a. Timbangan bayi Tidak Ada
b. Nebulizer Tidak Ada
c. Forsep dressing 6" Tidak Ada
d. Forsep spons Tidak Ada
e. Peak flow meter Tidak Ada
f. Sterilisator basah atau kering Tidak Ada
 g. Asthma control test Tidak Ada
h. Piala ginjal (neerbekken/bengkok) Tidak Ada
i. Nelaton kateter Tidak Ada
j. Spekulum Vagina Tidak Ada
k. Kateter Uretral Tidak Ada
l. Kanul suction Tidak Ada
m. KB Kit Tidak Ada
n. Loupe (kaca pembesar) Tidak Ada
o Refraktometer Tidak Ada

8. Peralatan Kunjungan Rumah

(terpisah tidak digabung dengan perlengkapan praktek)
a. Stetoskop Tidak Ada
b. Tensimeter Tidak Ada
c. Termometer Tidak Ada
d. Senter Tidak Ada

9. Perlengkapan Edukasi
a. Poster/Leaflet/Booklet Tidak ada
b. Alat Peraga / Model Tidak ada
c. DVD Player/LCD Tidak ada
d. Soundsystem Tidak ada

10. Sarana penanganan keluhan pasien

a. Contact Person Tidak ada
b. Kotak saran Tidak ada
c. Informasi banner Tidak ada

SUBTOTAL PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN SARANA PENANGANA

E. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan

a. Jam Pelayanan < 8 jam (nilai 0)

b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja hari kerja

2. Pelayanan Obat

3. Pelayanan Laboratorium Pratama

4. Pelayanan Imunisasi

5. Pelayanan Antenatal Care ( ANC), Post Natal Care (PNC)

6. Pelayanan Persalinan

7. Pelayanan Keluarga Berencana Tidak Ada

8. Kunjungan rumah Tidak Ada

9. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) Tidak Ada

10.Prothesa Gigi Tidak Ada

SUBTOTAL LINGKUP PELAYANAN

F. KOMITMEN PELAYANAN

1. Mengendalikan rasio rujukan ke FKRTL ≤ 15%

2. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan (P Care, Lupis, Antrean Online )
3. Memberikan Pelayanan Kontak Tidak Langsung melalui Mobile JKN Faskes
4. Mengelola PRB dan/atau Prolanis Mengelola PRB dan Prolanis

SUBTOTAL KOMITMEN
TOTAL PERSYARATAN TEKNIS

Hasil Rekredensialing :

Kategori A ( 85 - 100 ) = Sangat Direkomendasikan

Kategori B ( 70 - 84 ) = Direkomendasikan
Kategori C ( 60 - 69 ) = Dapat Direkomendasikan
Kategori D ( < 60 ) = Tidak Direkomendasikan

Menyetujui,
Kepala Cabang

(………………………………………….)
 FORMULIR REKREDENSIALING
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN
(PUSKESMAS RAWAT INAP)

………………………………………………..

………………………………………………..

………………………………………………..
s (wajib di isi)…………………………
DI ISI SHEET S
TYPE PUSKES
………………………………………………..

………………………………………………..

i, Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin Kerja (SDIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain,

akukan upaya peningkatan mutu

Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :

endahara Kapitasi

BOBOT
SKOR
25%
60%
2 orang ≥ 3 orang 30% 100
1 orang ≥ 2 orang 25% 100
1 orang ≥ 2 orang 10% 100
1 orang ≥ 2 orang 5% 100
1 orang ≥ 2 orang 5% 100
1 orang ≥ 2 orang 5% 100
 ≥ 1 orang 5% 100
1 orang ≥ 2 orang 5% 100
1 orang 5% 100
1 orang 5% 100

25%
tidak ada ada 15% 100
tidak ada ada 15% 100
tidak ada ada 20% 100
tidak ada ada 20% 100
tidak ada ada 30% 100

15%
tahun …………… 35% 100
tahun …………… 25% 100
tahun …………… 25% 100
tahun …………… 15% 100

USIA 100%
15%
30%
20% 100
dilalui kend. Umum roda 4 20% 100

Dua arah 15% 100

Kend. Roda 2 & Roda 4 15% 100
Ada 20% 100
Ada 10% 100

20%
Ada, Kapasitas …….…. Orang 10% 100
Ada 1 Poli Ada > 1 Poli, Jumlah Poli …… 10% 100
Ada 10% 100
Ada 5% 100
Ada 10% 100
Ada 10% 100
Ada 5% 100
Ada 10% 100
Ada 5% 100
Ada 10% 100
Ada 5% 100
Ada 5% 100
Ada 5% 100

20%
ak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli 20% 100

≥ 10 TT 15% 100

ak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli 15% 100

ak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli 10% 100

ak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli 10% 100

ak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli 10% 100

ak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli 5% 100

ak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli 5% 100

ak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli 5% 100

ak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli 5% 100

10%
da kurang mencukupi Ada mencukupi 20% 100

da kurang mencukupi Ada mencukupi 20% 100

da kurang mencukupi Ada mencukupi 20% 100

da kurang mencukupi Ada mencukupi 10% 100

da kurang mencukupi Ada mencukupi 10% 100

da kurang mencukupi Ada mencukupi 10% 100

da kurang mencukupi Ada mencukupi 10% 100

20%
Ada 20% 100
Ada 15% 100
Ada 15% 100
Ada 15% 100
Ada 15% 100
Ada 20% 100

PRASARANA 100%
10%
100%
Ada 40% 100
 Ada 25% 100
Ada 25% 100
Ada 10% 100

OMUNIKASI 100% 100%

20%

20%

Tidak Ada Ada 5% 100

Tidak Ada Ada 5% 100
Tidak Ada Ada 5% 100
Tidak Ada Ada 5% 100
Tidak Ada Ada 5% 100
Tidak Ada Ada 5% 100
Tidak Ada Ada 5% 100
Tidak Ada Ada 5% 100
Tidak Ada Ada 5% 100
Tidak Ada Ada 5% 100
Tidak Ada Ada 5% 100
Tidak Ada Ada 5% 100
Tidak Ada Ada 5% 100
Tidak Ada Ada 5% 100
Tidak Ada Ada 5% 100
Tidak Ada Ada 5% 100
Tidak Ada Ada 5% 100
Tidak Ada Ada 5% 100
Tidak Ada Ada 4% 100
Tidak Ada Ada 1% 100
Tidak Ada Ada 1% 100
Tidak Ada Ada 1% 100
Tidak Ada Ada 1% 100
Tidak Ada Ada 1% 100
Tidak Ada Ada 1% 100

10%

Tidak Ada Ada 10% 100

Tidak Ada Ada 5% 100
Tidak Ada Ada 5% 100
Tidak Ada Ada 5% 100
Tidak Ada Ada 5% 100
Tidak Ada Ada 5% 100
Tidak Ada Ada 5% 100
Tidak Ada Ada 5% 100
Tidak Ada Ada 5% 100
Tidak Ada Ada 5% 100
Tidak Ada Ada 5% 100
 Tidak Ada Ada 5% 100
Tidak Ada Ada 5% 100
Tidak Ada Ada 5% 100
Tidak Ada Ada 5% 100
Tidak Ada Ada 4% 100
Tidak Ada Ada 5% 100
Tidak Ada Ada 3% 100
Tidak Ada Ada 3% 100
Tidak Ada Ada 5% 100

15%
Ada 40% 100
Ada 35% 100
Ada 25% 100

20%
Kurang Lengkap Lengkap 50% 100

Kurang Lengkap Lengkap 50% 100

5%
Ada 8% 100
Ada 8% 100
Ada 8% 100
Ada 9% 100
Ada 9% 100
Ada 8% 100
Ada 8% 100
Ada 8% 100
Ada 8% 100
Ada 8% 100
Ada 9% 100
Ada 9% 100

5%
Ada 50% 100
Ada 50% 100

10%

Ada 10% 100

Ada 10% 100
Ada 10% 100
Ada 10% 100
Ada 6% 100
Ada 6% 100
 Ada 6% 100
Ada 6% 100
Ada 6% 100
Ada 6% 100
Ada 6% 100
Ada 6% 100
Ada 6% 100
Ada 3% 100
Ada 3% 100

5%

Ada 30% 100

Ada 30% 100
Ada 25% 100
Ada 15% 100

5%
Ada 30% 100
Ada 30% 100
Ada 25% 100
Ada 15% 100

5%
Ada 35% 100
Ada 35% 100
Ada 30% 100

AN SARANA PENANGANAN KELUHAN 100%

15%
25%

8 - 23 Jam 24 jam 50% 100

5 hari kerja & hari libur 50% 100

Jejaring Layanan apotek satu atap & ada Apoteker 12% 100% 100

Jejaring Layanan Lab. satu atap 10% 100% 100

Jejaring Layanan satu atap 8.0% 100% 100

Jejaring Layanan satu atap 7.5% 100% 100

 Jejaring Layanan satu atap 7.5% 100% 100

Ada 7.5% 100% 100

Tidak Rutin Rutin setiap …… 7.5% 100% 100

Ada 10% 100% 100

Ada 5% 100% 100

ELAYANAN 100%
15%

≤ 15,00% > 15,00% 25% 100% 100

Ya Tidak 25% 100% 100
Ya Tidak 25% 100% 100
Mengelola PRB atau Prolanis Tidak mengelola PRB dan Prolanis 25% 100% 100

TMEN 100%
N TEKNIS 100%

…………………………………………

Ketua Tim Seleksi Fask

(……………………………………
 SHEET SESUAI
E PUSKESMAS

SKOR x BOBOT KRITERIA PENILAIAN

4.50 1 orang = 50, 2 orang = 75, ≥ 3 orang = 100

3.75 Tidak Ada = 0, 1 orang = 85, ≥ 2 orang = 100
1.50 Tidak Ada = 0, 1 orang = 75, ≥ 2 orang = 100
0.75 Tidak Ada = 0, 1 orang = 75, ≥ 2 orang = 100
0.75 Tidak Ada = 0, 1 orang = 75, ≥ 2 orang = 100
0.75 Tidak Ada = 0, 1 orang = 75, ≥ 2 orang = 100
0.75 Tidak Ada = 0, ≥ 1 orang = 100
0.75 Tidak Ada = 0, 1 orang = 75, ≥ 2 orang = 100
0.75 Tidak Ada = 0, 1 orang = 100
0.75 Tidak Ada = 0, 1 orang = 100

0.94 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.94 Tidak Ada = 0, Ada = 100
1.25 Tidak Ada = 0, Ada = 100
1.25 Tidak Ada = 0, Ada = 100
1.88 Tidak Ada = 0, Ada = 100

1.31 Tidak Pernah = 0, Pernah = 100

0.94 Tidak Pernah = 0, Pernah = 100
0.94 Tidak Pernah = 0, Pernah = 100
0.56 Tidak Pernah = 0, Pernah = 100

25.00

0.90 Sewa = 50, Hak Milik = 100

0.90 Tidak dilalui kend. Umum = 50,
Dilalui kend. Umum = 100
0.68 Satu arah = 50, Dua arah = 100
0.68 Tidak ada = 0, Roda 2 = 50, Roda 2 dan 4 = 100
0.90 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.45 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.30 Tidak ada = 0, Ada kap < 15 orang = 100

0.30 Tidak Ada = 0, Ada 1 poli = 50, Ada > 1 poli = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.60 Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada
sesuai jumlah poli = 100

0.45 ≤ 5 TT = 0, 5-10 TT = 50, ≥ 10 TT = 100

0.45 Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada
sesuai jumlah poli = 100
Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada
0.30 sesuai jumlah poli = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada
sesuai jumlah poli = 100
Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada
0.30
sesuai jumlah poli = 100
Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada
0.15 sesuai jumlah poli = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada
sesuai jumlah poli = 100
Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada
0.15 sesuai jumlah poli = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada
sesuai jumlah poli = 100

0.30 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50

Ada mencukupi = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100

0.60 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.45 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.45 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.45 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.45 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.60

15.00

4.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

2.50 Tidak Ada = 0, Ada = 100
2.50 Tidak Ada = 0, Ada = 100
1.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

10.00

0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.16 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.04 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.04 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.04 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.04 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.04 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.04 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.08 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.06 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.06 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.10 Tidak Ada = 0, Ada = 100

1.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100

1.05 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.75 Tidak Ada = 0, Ada = 100

2.00 Tidak ada = 0, Kurang lengkap = 50, Ada = 100

2.00 Tidak ada = 0, Kurang lengkap = 50, Ada = 100

0.08 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.08 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.08 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.09 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.09 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.08 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.08 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.08 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.08 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.08 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.09 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.09 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.50 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.50 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.20 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.12 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.06 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.06 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 101
0.25 Tidak Ada = 0, Ada = 102
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 103

0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.25 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.35 Tidak Ada = 0, Ada = 100

0.35 Tidak Ada = 0, Ada = 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100

20.00

1.88 < 8 jam = 0, 8-23 jam = 50, 24 jam = 100

1.88 < 5 hari kerja = 0, hari kerja = 50,

5 hari kerja dan hari libur = 100

1.80 Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100

1.50 Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100

1.20 Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100

1.13 Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100

 1.13 Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100

1.13 Tidak ada = 0, Ada = 100

1.13 Tidak ada = 0, Tidak rutin = 50,

Rutin = 100
1.50 Tidak ada = 0, Ada = 100

0.75 Tidak ada = 0, Ada = 100

15.00

3.75 ≤15% = 100 , > 15 % = 50

3.75 Ya = 100, Tidak = 0
3.75 Ya = 100, Tidak = 0
3.75 Mengelola PRB dan Prolanis = 100
Mengelola PRB atau Prolanis = 50
Tidak mengelola PRB dan Prolanis = 0

15.00
100.00

…………………………………………....

Ketua Tim Seleksi Faskes

(………………………………………….)