No.Form : Form.Pudir I.

25
Tgl. Terbit : 15 Sept’ 11
Revisi : 00

DAFTAR TILIK IMUNISASI POLIO

PUTARAN : ----------------
NOMOR :----------------

Nilailah setiap kinerja langkah yang diamati dengan menggunakan skala sbb :
1. Ya : Langkah dikerjakan dengan benar (Nilai 1)
2. Tidak : Langkah tidak dikerjakan (Nilai 0)
T/S : Tindakan / langkah-langkah yang dilakukan tidak sesuai dengan situasi yang sedang
dihadapi.

DAFTAR TILIK IMUNISASI POLIO

NO TUGAS/KEGIATAN NILAI
YA TIDAK
Sikap dan Perilaku Mahasiswa
1 Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan
2 Bersikap sopan pada saat pemeriksaan
3 Tanggap terhadap reaksi pasien
4 Sabar dan teliti pada saat melakukan pemeriksaan
Isi/Content
5 PERSIAPAN
Menyiapkan alat:
a. Vaksin polio tetes
b. Pipet (penetes) vaksin polio
c. Bengkok
d. Kursi
6 Mencuci tangan
7 Menyiapkan bayi/pasien
8 Mengatur posisi bayi tidur terlentang di pangkuan ibunya dan
memegangnya erat-erat
9 PERSIAPAN VAKSIN POLIO
Membuka tutup metal
10 Membuka tutup karet
11 Mengambil pipet (penetes) dari kantongnya dan memasang pipet
ke flakon usahakan tangan jangan menyentuh ujung flakon
12 Sisa vaksin harus dibuang dan tidak boleh dipakai untuk hari
berikutnya
13 PENATALAKSANAAN PENETESAN
Membuka mulut anak dengan cara:
a. Menggunakan 2 jari tekanlah pipi anak sehingga mulutnya
terbuka
b. Atau dengan cara memencet hidung anak maka mulutnya
akan terbuka
14 Meneteskan langsung dari penetes di atas lidah anak sbanya 2
tetes
15 Membereskan dan merapikan alat-alat yang tela digunakan
16 Mencuci tangan dengan sabun di air mengalir dan mengeringkan
dengan lap kering
17 Melakukan pendokumentasian tentang imunisasi yang telah
dilakukan di status pasien
Tekhnik
18 Melaksanakan tindakan secara sistematis dan berurutan
19 Memberikan perhatian terhadap respon pasien
20 Melaksanakan tindakan dengan percaya diri dan tidak ragu-ragu
21 Mendokumentasikan hasil tindakan
Score
Nilai : Σ score x 100
21