Anda di halaman 1dari 111

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN

TENAGA KEPERAWATAN TAHUN 2021


BULAN : JULI

NAMA : AMIN TOIT, AMK GOLONGAN RUANG : III/D


NIP : 19681007 199502 1 002 UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS DHARMARINI
JABATAN : PERAWAT PENYELIA KABUPATEN : TEMANGGUNG

NO BUTIR ANGKA PELAKSANA TANGGAL JUML


NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL KREDIT
LOGBOOK KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AH
I PELAYANAN I Asuhan keperawatan
KEPERAWATAN
A. Pengkajian keperawatan 1 Melakukan pengkajian keperawatan Laporan hasil 0,001 Terampil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
dasar pada individu kajian
keperawatan

2 Melakukan pengkajian keperawatan Laporan hasil 0,002 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


dasar pada keluarga kajian
keperawatan

3 Melakukan pengkajian keperawatan Laporan hasil 0,004 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


dasar pada kelompok kajian
keperawatan

4 Melakukan pengkajian keperawatan Laporan hasil 0,006 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


dasar pada masyarakat kajian
keperawatan

B. Implementasi keperawatan 5 Melakukan komunikasi terapeutik Catatan 0.0008 Terampil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


dalam pemberian asuhan keperawatan Keperawatan/
Logbook 0.0021 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0.0042 Penyelia 0 5 7 7 6 0 8 4 5 0 5 7 0 0 0 5 10 9 5 0 0 0 5 9 0 0 0 0 0 12 0 109

6 Melaksanakan edukasi tentang Catatan 0.004 Terampil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


Perilaku Hidup Bersih dan Sehat Keperawatan/
dalam rangka melakukan upaya Logbook
promotif

7 Melakukan Upaya Promotif pada Catatan 0.004 Penyelia 0 5 7 7 6 0 8 4 10 0 11 15 0 0 0 12 10 9 10 0 0 0 10 9 0 0 0 0 0 12 0 145


individu dalam pelayanan keperawatan Keperawatan/
Logbook

8 Melakukan Upaya Promotif pada Catatan 0.006 Penyelia 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 6


kelompok dalam pelayanan Keperawatan/
keperawatan Logbook

9 Memfasilitasi penggunaan alat-alat Catatan 0,001 Terampil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


pengamanan/pelindung fisik pada Keperawatan/
pasien untuk mencegah risiko cedera Logbook
pada individu dalam rangka upaya
preventif

10 Melakukan isolasi pasien sesuai Catatan 0.006 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


kondisinya dalam upaya preventif Keperawatan/
pada individu Logbook

11 Melaksanakan imunisasi pada individu Catatan 0,002 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


dalam rangka melakukan upaya Keperawatan/
preventif Logbook
NO BUTIR ANGKA PELAKSANA TANGGAL JUML
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL KREDIT
LOGBOOK KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AH
12 Melakukan restrain/fiksasi pada pasien Catatan 0,002 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
pada individu dalam rangka Keperawatan/
melakukan upaya preventif asuhan Logbook
keperawatan

13 Memfasilitasi penggunaan pelindung Catatan 0,002 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


diri dari stressor pada kelompok dalam Keperawatan/
rangka melakukan upaya preventif Logbook
asuhan keperawatan

14 Melakukan range of motion (ROM) Catatan 0,002 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


pada pasien dengan berbagai kondisi Keperawatan/
dalam rangka melakukan upaya Logbook
rehabilitatif pada individu

15 Melatih mobilisasi pada pasien dengan Catatan 0,002 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


berbagai kondisi dalam rangka Keperawatan/
melakukan upaya rehabilitatif pada Logbook
individu

16 Memberikan oksigenasi sederhana Catatan 0.0008 Terampil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


Keperawatan/
Logbook 0.0019 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

17 Melakukan tindakan keperawatan pada Catatan 0.0043 Terampil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


kondisi gawat darurat / bencana / Keperawatan/
kritikal Logbook 0.0106 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0.0213 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

18 Memfasilitasi suasana lingkungan Catatan 0.0012 Terampil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


yang tenang dan aman dan bebas Keperawatan/
risiko penularan infeksi Logbook
0.0029 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

19 Melakukan intervensi keperawatan Catatan 0.0019 Terampil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


spesifik yang sederhana pada area Keperawatan/
medikal bedah Logbook 0.0047 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0.0094 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

20 Melakukan intervensi keperawatan Catatan 0.0016 Terampil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


spesifik yang sederhana di area anak Keperawatan/
Logbook 0.004 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.008 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 Melakukan intervensi keperawatan Catatan 0.0018 Terampil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
spesifik yang sederhana di area Keperawatan/
maternitas Logbook 0.0044 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0.0089 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

22 Melakukan intervensi keperawatan Catatan 0.0026 Terampil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


spesifik yang sederhana di area Keperawatan/
komunitas Logbook 0.0065 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0.0131 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

23 Melakukan intervensi keperawatan Catatan 0.001 Terampil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


spesifik yang sederhana di area jiwa Keperawatan/
Logbook 0.0025 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.005 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
NO BUTIR ANGKA PELAKSANA TANGGAL JUML
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL KREDIT
LOGBOOK KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AH
24 Melakukan tindakan terapi Catatan 0.002 Terampil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
komplementer/ holistik Keperawatan/
Logbook 0.0049 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0.0098 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

25 Melakukan tindakan keperawatan pada Catatan 0.0017 Terampil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


pasien dengan intervensi pembedahan Keperawatan/
pada tahap pre/ intra/ post operasi Logbook 0.0041 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0.0083 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

26 Memberikan perawatan pada pasien Catatan 0.0019 Terampil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


dalam rangka melakukan Perawatan Keperawatan/
Paliatif Logbook 0.0049 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.0097 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
27 Memberikan dukungan/ fasilitasi Catatan 0.002 Terampil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
kebutuhan spiritual pada kondisi Keperawatan/
kehilangan, berduka atau menjelang Logbook 0.005 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ajal dalam pelayanan keperawatan
0.0101 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

28 Melakukan tindakan keperawatan Catatan 0.0031 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


pemenuhan kebutuhan nutrisi Keperawatan/
Logbook 0.0062 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

29 Melakukan tindakan keperawatan Catatan 0.0021 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


pemenuhan kebutuhan eliminasi Keperawatan/
Logbook 0.0042 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

30 Melakukan tindakan keperawatan Catatan 0.0032 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


pemenuhan kebutuhan mobilisasi Keperawatan/
Logbook 0.0064 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

31 Melakukan tindakan pemenuhan Catatan 0.001 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


kebutuhan istirahat dan tidur Keperawatan/
Logbook 0.002 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

32 Melakukan tindakan pemenuhan Catatan 0.0039 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


kebutuhan kebersihan diri Keperawatan/
Logbook 0.0077 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

33 Melakukan tindakan pemenuhan Catatan 0.001 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


kebutuhan rasa nyaman dan Keperawatan/
pengaturan suhu tubuh Logbook
0.002 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

34 Melakukan massage pada kulit Catatan 0.0015 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


tertekan Keperawatan/
Logbook

35 Melakukan perawatan luka Catatan 0.0025 Terampil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


Keperawatan/
Logbook 0.0063 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0.0126 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

36 Memberikan perawatan pada pasien Catatan 0.006 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


terminal Keperawatan/
Logbook
NO BUTIR ANGKA PELAKSANA TANGGAL JUML
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL KREDIT
LOGBOOK KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AH
37 Melakukan isolasi pasien Catatan 0.002 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
imunosupresi pada pasien kasus cedera Keperawatan/
Logbook

C. Evaluasi keperawatan 38 Melakukan pemantauan Catatan 0.004 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


perkembangan pasien sesuai dengan Keperawatan/
kondisinya Logbook

D. Dokumentasi keperawatan 39 Melakukan dokumentasi tindakan Catatan 0.0008 Terampil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


keperawatan Keperawatan/
Logbook
0.002 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.004 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0

II PENGEMBANGAN A. Perolehan ijazah/gelar Memperoleh ijasah sesuai dengan Ijazah/Gelar 25% AK Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PROFESI pendidikan formal sesuai dengan bidang tugas Perawat kenaikan
bidang tugas Perawat pangkat

B. Pembuatan Karya Tulis / Karya 1. Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian / pengkajian /survei / evaluasi di 0 0
Ilmiah di bidang Pelayanan bidang Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan :
Keperawatan
a. dalam bentuk buku/majalah Jurnal/buku 20.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ilmiah internasional
yang diterbitkan internasional
yang terindek

b. dalam bentuk buku/majalah Jurnal/buku 12.50 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


ilmiah internasional
yang diterbitkan nasional

c. dalam bentuk buku/majalah Jurnal/buku 6.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


ilmiah internasional yang
diterbitkan dan diakui oleh
organisasi profesi
dan Instansi Pembina

2. Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian / pengkajian /survei / evaluasi di 0 0
bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan :

a. dalam bentuk buku Buku 8.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

b. dalam bentuk makalah Makalah 4.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan 0 0
sendiri di bidang Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan:

a. dalam bentuk buku yang Buku 8.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


diterbitkan dan
diedarkan secara nasional

b. dalam majalah ilmiah yang Makalah 4.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


diakui oleh organisasi
profesi dan Instansi Pembina
NO BUTIR ANGKA PELAKSANA TANGGAL JUML
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL KREDIT
LOGBOOK KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AH
4. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan 0 0
sendiri di bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan:

a. dalam bentuk buku Buku 7.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

b. dalam bentuk makalah Makalah 3.50 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5. Menyampaikan prasaran berupa Naskah 2.50 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


tinjauan,gagasan
dan atau ulasan ilmiah dalam
pertemuan ilmiah

6. Membuat artikel di bidang Pelayanan Artikel 2.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


Keperawatan

C. Penerjemahan / Penyaduran 1. Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan 0 0
Buku dan Bahan-Bahan Lain yang dipublikasikan :
Dibidang Pelayanan
Keperawatan a. dalam bentuk buku yang Buku 7.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
diterbitkan dan
diedarkan secara nasional

b. dalam majalah ilmiah yang Makalah 3.50 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


diakui oleh organisasi
profesi dan Instansi Pembina

2. Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan 0 0


yang tidak dipublikasikan :

a. dalam bentuk buku Buku 3.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

b. dalam bentuk makalah Makalah 1.50 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

D. Pembuatan Buku Pedoman / Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk Buku 3.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Petunjuk Pelaksanaan / Petunjuk pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang
Teknis di bidang Pelayanan Keperawatan
Pelayanan Keperawatan

E. Pengembangan Kompetensi di 1. Pelatihan fungsional Sertifikat 0.50 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


bidang Pelayanan Keperawatan /Laporan
2. seminar/lokakarya/konferensi/simposi Sertifikat 3.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
um/studi /Laporan
banding-lapangan

3. Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Keperawatan dan memperoleh Sertifikat 0 0

a. Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat 15.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


/Laporan

b. Lamanya antara 641 - 960 jam Sertifikat 9.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


/Laporan

c. Lamanya antara 481 - 640 jam Sertifikat 6.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


/Laporan

d. Lamanya antara 161 - 480 jam Sertifikat 3.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


/Laporan

e. Lamanya antara 81 - 160 jam Sertifikat 2.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


/Laporan
NO BUTIR ANGKA PELAKSANA TANGGAL JUML
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL KREDIT
LOGBOOK KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AH
f. Lamanya antara 30 - 80 jam Sertifikat 1.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
/Laporan

g. Lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat 0.50 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


/Laporan

4. Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas Jabatan Fungsional Perawat dan 0 0


memperoleh Sertifikat

a. Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat 7.50 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


/Laporan

b. Lamanya antara 641 - 960 jam Sertifikat 4.50 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


/Laporan

c. Lamanya antara 481 - 640 jam Sertifikat 3.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


/Laporan

d. Lamanya antara 161 - 480 jam Sertifikat 1.50 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


/Laporan

e. Lamanya antara 81 - 160 jam Sertifikat 1.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


/Laporan

f. Lamanya antara 30 - 80 jam Sertifikat 0.50 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


/Laporan

g. Lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat 0.25 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


/Laporan

5. maintain performance (pemeliharaan Sertifikat 0.50 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


kinerja dan /Laporan
target kinerja)

6. Kunjungan kerja Sertifikat 0.50 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


/Laporan

F. Kegiatan lain yang mendukung Melaksanakan kegiatan lain yang Laporan 0.50 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
pengembangan profesi yang mendukung pengembangan profesi yang
ditetapkan oleh Instansi Pembina ditetapkan oleh Instansi Pembina di bidang
di bidang pelayanan keperawatan pelayanan keperawatan

0 0

III Penunjang Kegiatan A. Pengajar / Pelatih di bidang Mengajar/ melatih / membimbing yang Sertifikat 0.40 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Analisis dan Pelayanan Pelayanan Keperawatan berkaitan dengan bidang Pelayanan /Laporan
Keperawatan Keperawatan

B. Keanggotaan dalam Tim Penilai/ Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Laporan 0.40 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Tim Uji Kompetensi Kompetensi

C. Tugas lain yang mendukung Melakukan kegiatan yang mendukung Laporan 0.40 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
pelaksanaan tugas Jabatan pelaksanaan tugas pelayanan keperawatan
Fungsional Perawat

D. Perolehan Penghargaan 1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya Satya : 0 0

a. 30 (tiga puluh) tahun Piagam 3.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

b. 20 (dua puluh) tahun Piagam 2.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

c. 10 (sepuluh) tahun Piagam 1.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


NO BUTIR ANGKA PELAKSANA TANGGAL JUML
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL KREDIT
LOGBOOK KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AH
2. Penghargaan/tanda jasa atas prestasi kerjanya 0 0

a. Tingkat Internasional Sertifikat / Piagam 35% AK Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


kenaikan
pangkat

b. Tingkat Nasional Sertifikat / Piagam 25% AK Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


kenaikan
pangkat

c. Tingkat Provinsi Sertifikat / Piagam 15% AK Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


kenaikan
pangkat

E. Perolehan Gelar Kesarjanaan 1. Perawat Keterampilan: 0 0


Lainnya yang tidak sesuai
dengan tugas bidang Jabatan a. Sarjana Muda/Diploma III Ijazah 4.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Fungsional Perawat kategori
keterampilan

b. Sarjana/Diploma IV Ijazah 5.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


kategori
keterampilan

2. Perawat Keahlian: 0 0

a. Doktor ( S-3 ) Ijazah 15.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


kategori keahlian

b. Magister ( S-2 ) Ijazah 10.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


kategori keahlian

c. Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV Ijazah 5.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


kategori keahlian

Temanggung, 31 Juli 2021


Kepala Puskesmas Dharmarini
PELAKSANA YANG BERSANGKUTAN

DR. ANIS MUSTAGHFIRIN ( AMIN TOIT, AMK )


NIP. 19830617 201001 1 020 NIP. 19681007 199502 1 002
NO BUTIR ANGKA PELAKSANA TANGGAL JUML
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL KREDIT
LOGBOOK KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AH

Temanggung, 30 Januari 2020

Kepala Puskesmas Tlogomulyo


PELAKSANA YANG BERSANGKUTAN

drg. SRI KISWARDIANI ( IRIANA DYAH ARUM W. AMK )


NIP. 19780304 200501 2 011 NIP. 19820109 200501 2 006
NO KEGIATAN 1 2 3 4 5
1 Laporan hasil 0,004 Penyelia
Melakukan pengkajian keperawatan kajian
dasar pada kelompok keperawatan

2 Melakukan pengkajian keperawatan dasar Laporan hasil 0,006 Penyelia


pada masyarakat kajian
keperawatan
3 Melakukan komunikasi terapeutik dalam Catatan 0.0042 Penyelia 5 7 7 6
pemberian asuhan keperawatan Keperawatan/
Logbook
4 Melakukan Upaya Promotif pada individu Catatan 0.004 Penyelia 5 7 7 6
dalam pelayanan keperawatan Keperawatan/
Logbook
5 Melakukan Upaya Promotif pada kelompok Catatan 0.006 Penyelia 1
dalam pelayanan keperawatan Keperawatan/
Logbook
6 Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya Catatan 0.006 Penyelia
dalam upaya preventif pada individu Keperawatan/
Logbook
7 Melakukan tindakan keperawatan pada Catatan 0.0213 Penyelia
kondisi gawat darurat / bencana / kritikal Keperawatan/
Logbook
8 Melakukan intervensi keperawatan spesifik Catatan 0.0094 Penyelia
yang sederhana pada area medikal bedah Keperawatan/
Logbook
9 Melakukan intervensi keperawatan spesifik Catatan 0.008 Penyelia
yang sederhana di area anak Keperawatan/
Logbook
10 Melakukan intervensi keperawatan spesifik Catatan 0.0089 Penyelia
yang sederhana di area maternitas Keperawatan/
Logbook
11 Melakukan intervensi keperawatan spesifik Catatan 0.0131 Penyelia
yang sederhana di area komunitas Keperawatan/
Logbook
12 Melakukan intervensi keperawatan spesifik Catatan 0.005 Penyelia
yang sederhana di area jiwa Keperawatan/
Logbook
13 Melakukan tindakan terapi komplementer/ Catatan 0.0098 Penyelia
holistik Keperawatan/
Logbook
14 Melakukan tindakan keperawatan pada Catatan 0.0083 Penyelia
pasien dengan intervensi pembedahan pada Keperawatan/
tahap pre/ intra/ post operasi Logbook
15 Memberikan perawatan pada pasien dalam Catatan 0.0097 Penyelia
rangka melakukan Perawatan Paliatif Keperawatan/
Logbook
16 Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan Catatan 0.0101 Penyelia
spiritual pada kondisi kehilangan, berduka Keperawatan/
atau menjelang ajal dalam pelayanan Logbook
keperawatan
17 Melakukan tindakan keperawatan Catatan 0.0062 Penyelia
pemenuhan kebutuhan nutrisi Keperawatan/
Logbook
18 Melakukan tindakan keperawatan Catatan 0.0042 Penyelia
pemenuhan kebutuhan eliminasi Keperawatan/
Logbook

19 Melakukan tindakan keperawatan Catatan 0.0064 Penyelia


pemenuhan kebutuhan mobilisasi Keperawatan/
Logbook

20 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan Catatan 0.002 Penyelia


istirahat dan tidur Keperawatan/
Logbook
21 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan Catatan 0.0077 Penyelia
kebersihan diri Keperawatan/
Logbook
22 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan Catatan 0.002 Penyelia
rasa nyaman dan pengaturan suhu tubuh Keperawatan/
Logbook
23 Melakukan perawatan luka Catatan 0.0126 Penyelia
Keperawatan/
Logbook

24 Memberikan perawatan pada pasien terminal Catatan 0.006 Penyelia


Keperawatan/
Logbook
25 Melakukan isolasi pasien imunosupresi pada Catatan 0.002 Penyelia
pasien kasus cedera Keperawatan/
Logbook
26 Melakukan pemantauan perkembangan Catatan 0.004 Penyelia
pasien sesuai dengan kondisinya Keperawatan/
Logbook
27 Melakukan dokumentasi tindakan Catatan 0.004 Penyelia
keperawatan Keperawatan/
Logbook
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

8 4 5 5 7 5 10 9 5 5 9

8 4 10 11 15 12 10 9 10 10 9

1 1 1 1
27 28 29 30 31
0

12 109 0.4578

12 145 0.58

1 6 0.036

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN
TENAGA KEPERAWATAN TAHUN 2021
BULAN : AGUSTUS

NAMA : AMIN TOIT, AMK GOLONGAN RUANG : III/D


NIP : 19681007 199502 1 002 UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS DHARMARINI
JABATAN : PERAWAT PENYELIA KABUPATEN : TEMANGGUNG

NO BUTIR ANGKA PELAKSANA TANGGAL JUML


NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL KREDIT
LOGBOOK KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AH
I PELAYANAN I Asuhan keperawatan
KEPERAWATAN
A. Pengkajian keperawatan 1 Melakukan pengkajian keperawatan Laporan hasil 0,001 Terampil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
dasar pada individu kajian
keperawatan

2 Melakukan pengkajian keperawatan Laporan hasil 0,002 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


dasar pada keluarga kajian
keperawatan

3 Melakukan pengkajian keperawatan Laporan hasil 0,004 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


dasar pada kelompok kajian
keperawatan

4 Melakukan pengkajian keperawatan Laporan hasil 0,006 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


dasar pada masyarakat kajian
keperawatan

B. Implementasi keperawatan 5 Melakukan komunikasi terapeutik Catatan 0.0008 Terampil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


dalam pemberian asuhan keperawatan Keperawatan/
Logbook 0.0021 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0.0042 Penyelia 0 0 3 11 0 3 0 0 6 0 9 0 0 0 0 12 0 0 0 0 0 0 5 3 13 0 5 5 0 5 0 80

6 Melaksanakan edukasi tentang Catatan 0.004 Terampil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


Perilaku Hidup Bersih dan Sehat Keperawatan/
dalam rangka melakukan upaya Logbook
promotif

7 Melakukan Upaya Promotif pada Catatan 0.004 Penyelia 0 15 3 11 0 3 15 0 6 0 9 0 0 0 0 12 0 0 0 0 16 0 15 3 13 0 5 15 0 20 0 161


individu dalam pelayanan keperawatan Keperawatan/
Logbook

8 Melakukan Upaya Promotif pada Catatan 0.006 Penyelia 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 5


kelompok dalam pelayanan Keperawatan/
keperawatan Logbook

9 Memfasilitasi penggunaan alat-alat Catatan 0,001 Terampil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


pengamanan/pelindung fisik pada Keperawatan/
pasien untuk mencegah risiko cedera Logbook
pada individu dalam rangka upaya
preventif

10 Melakukan isolasi pasien sesuai Catatan 0.006 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


kondisinya dalam upaya preventif Keperawatan/
pada individu Logbook

11 Melaksanakan imunisasi pada individu Catatan 0,002 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


dalam rangka melakukan upaya Keperawatan/
preventif Logbook
NO BUTIR ANGKA PELAKSANA TANGGAL JUML
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL KREDIT
LOGBOOK KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AH
12 Melakukan restrain/fiksasi pada pasien Catatan 0,002 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
pada individu dalam rangka Keperawatan/
melakukan upaya preventif asuhan Logbook
keperawatan

13 Memfasilitasi penggunaan pelindung Catatan 0,002 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


diri dari stressor pada kelompok dalam Keperawatan/
rangka melakukan upaya preventif Logbook
asuhan keperawatan

14 Melakukan range of motion (ROM) Catatan 0,002 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


pada pasien dengan berbagai kondisi Keperawatan/
dalam rangka melakukan upaya Logbook
rehabilitatif pada individu

15 Melatih mobilisasi pada pasien dengan Catatan 0,002 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


berbagai kondisi dalam rangka Keperawatan/
melakukan upaya rehabilitatif pada Logbook
individu

16 Memberikan oksigenasi sederhana Catatan 0.0008 Terampil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


Keperawatan/
Logbook 0.0019 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

17 Melakukan tindakan keperawatan pada Catatan 0.0043 Terampil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


kondisi gawat darurat / bencana / Keperawatan/
kritikal Logbook 0.0106 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0.0213 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

18 Memfasilitasi suasana lingkungan Catatan 0.0012 Terampil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


yang tenang dan aman dan bebas Keperawatan/
risiko penularan infeksi Logbook
0.0029 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

19 Melakukan intervensi keperawatan Catatan 0.0019 Terampil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


spesifik yang sederhana pada area Keperawatan/
medikal bedah Logbook 0.0047 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0.0094 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

20 Melakukan intervensi keperawatan Catatan 0.0016 Terampil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


spesifik yang sederhana di area anak Keperawatan/
Logbook 0.004 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.008 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 Melakukan intervensi keperawatan Catatan 0.0018 Terampil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
spesifik yang sederhana di area Keperawatan/
maternitas Logbook 0.0044 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0.0089 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

22 Melakukan intervensi keperawatan Catatan 0.0026 Terampil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


spesifik yang sederhana di area Keperawatan/
komunitas Logbook 0.0065 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0.0131 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

23 Melakukan intervensi keperawatan Catatan 0.001 Terampil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


spesifik yang sederhana di area jiwa Keperawatan/
Logbook 0.0025 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.005 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
NO BUTIR ANGKA PELAKSANA TANGGAL JUML
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL KREDIT
LOGBOOK KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AH
24 Melakukan tindakan terapi Catatan 0.002 Terampil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
komplementer/ holistik Keperawatan/
Logbook 0.0049 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0.0098 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

25 Melakukan tindakan keperawatan pada Catatan 0.0017 Terampil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


pasien dengan intervensi pembedahan Keperawatan/
pada tahap pre/ intra/ post operasi Logbook 0.0041 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0.0083 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

26 Memberikan perawatan pada pasien Catatan 0.0019 Terampil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


dalam rangka melakukan Perawatan Keperawatan/
Paliatif Logbook 0.0049 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.0097 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
27 Memberikan dukungan/ fasilitasi Catatan 0.002 Terampil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
kebutuhan spiritual pada kondisi Keperawatan/
kehilangan, berduka atau menjelang Logbook 0.005 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ajal dalam pelayanan keperawatan
0.0101 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

28 Melakukan tindakan keperawatan Catatan 0.0031 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


pemenuhan kebutuhan nutrisi Keperawatan/
Logbook 0.0062 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

29 Melakukan tindakan keperawatan Catatan 0.0021 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


pemenuhan kebutuhan eliminasi Keperawatan/
Logbook 0.0042 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

30 Melakukan tindakan keperawatan Catatan 0.0032 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


pemenuhan kebutuhan mobilisasi Keperawatan/
Logbook 0.0064 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

31 Melakukan tindakan pemenuhan Catatan 0.001 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


kebutuhan istirahat dan tidur Keperawatan/
Logbook 0.002 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

32 Melakukan tindakan pemenuhan Catatan 0.0039 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


kebutuhan kebersihan diri Keperawatan/
Logbook 0.0077 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

33 Melakukan tindakan pemenuhan Catatan 0.001 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


kebutuhan rasa nyaman dan Keperawatan/
pengaturan suhu tubuh Logbook
0.002 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

34 Melakukan massage pada kulit Catatan 0.0015 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


tertekan Keperawatan/
Logbook

35 Melakukan perawatan luka Catatan 0.0025 Terampil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


Keperawatan/
Logbook 0.0063 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0.0126 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

36 Memberikan perawatan pada pasien Catatan 0.006 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


terminal Keperawatan/
Logbook
NO BUTIR ANGKA PELAKSANA TANGGAL JUML
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL KREDIT
LOGBOOK KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AH
37 Melakukan isolasi pasien Catatan 0.002 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
imunosupresi pada pasien kasus cedera Keperawatan/
Logbook

C. Evaluasi keperawatan 38 Melakukan pemantauan Catatan 0.004 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


perkembangan pasien sesuai dengan Keperawatan/
kondisinya Logbook

D. Dokumentasi keperawatan 39 Melakukan dokumentasi tindakan Catatan 0.0008 Terampil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


keperawatan Keperawatan/
Logbook
0.002 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.004 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0

II PENGEMBANGAN A. Perolehan ijazah/gelar Memperoleh ijasah sesuai dengan Ijazah/Gelar 25% AK Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PROFESI pendidikan formal sesuai dengan bidang tugas Perawat kenaikan
bidang tugas Perawat pangkat

B. Pembuatan Karya Tulis / Karya 1. Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian / pengkajian /survei / evaluasi di 0
Ilmiah di bidang Pelayanan bidang Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan :
Keperawatan
a. dalam bentuk buku/majalah Jurnal/buku 20.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ilmiah internasional
yang diterbitkan internasional
yang terindek

b. dalam bentuk buku/majalah Jurnal/buku 12.50 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


ilmiah internasional
yang diterbitkan nasional

c. dalam bentuk buku/majalah Jurnal/buku 6.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


ilmiah internasional yang
diterbitkan dan diakui oleh
organisasi profesi
dan Instansi Pembina

2. Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian / pengkajian /survei / evaluasi di 0
bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan :

a. dalam bentuk buku Buku 8.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

b. dalam bentuk makalah Makalah 4.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan 0
sendiri di bidang Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan:

a. dalam bentuk buku yang Buku 8.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


diterbitkan dan
diedarkan secara nasional

b. dalam majalah ilmiah yang Makalah 4.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


diakui oleh organisasi
profesi dan Instansi Pembina
NO BUTIR ANGKA PELAKSANA TANGGAL JUML
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL KREDIT
LOGBOOK KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AH
4. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan 0
sendiri di bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan:

a. dalam bentuk buku Buku 7.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

b. dalam bentuk makalah Makalah 3.50 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5. Menyampaikan prasaran berupa Naskah 2.50 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


tinjauan,gagasan
dan atau ulasan ilmiah dalam
pertemuan ilmiah

6. Membuat artikel di bidang Pelayanan Artikel 2.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


Keperawatan

C. Penerjemahan / Penyaduran 1. Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan 0
Buku dan Bahan-Bahan Lain yang dipublikasikan :
Dibidang Pelayanan
Keperawatan a. dalam bentuk buku yang Buku 7.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
diterbitkan dan
diedarkan secara nasional

b. dalam majalah ilmiah yang Makalah 3.50 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


diakui oleh organisasi
profesi dan Instansi Pembina

2. Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan 0


yang tidak dipublikasikan :

a. dalam bentuk buku Buku 3.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

b. dalam bentuk makalah Makalah 1.50 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

D. Pembuatan Buku Pedoman / Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk Buku 3.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Petunjuk Pelaksanaan / Petunjuk pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang
Teknis di bidang Pelayanan Keperawatan
Pelayanan Keperawatan

E. Pengembangan Kompetensi di 1. Pelatihan fungsional Sertifikat 0.50 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


bidang Pelayanan Keperawatan /Laporan
2. seminar/lokakarya/konferensi/simposi Sertifikat 3.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
um/studi /Laporan
banding-lapangan

3. Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Keperawatan dan memperoleh Sertifikat 0

a. Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat 15.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


/Laporan

b. Lamanya antara 641 - 960 jam Sertifikat 9.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


/Laporan

c. Lamanya antara 481 - 640 jam Sertifikat 6.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


/Laporan

d. Lamanya antara 161 - 480 jam Sertifikat 3.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


/Laporan

e. Lamanya antara 81 - 160 jam Sertifikat 2.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


/Laporan
NO BUTIR ANGKA PELAKSANA TANGGAL JUML
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL KREDIT
LOGBOOK KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AH
f. Lamanya antara 30 - 80 jam Sertifikat 1.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
/Laporan

g. Lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat 0.50 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


/Laporan

4. Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas Jabatan Fungsional Perawat dan 0


memperoleh Sertifikat

a. Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat 7.50 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


/Laporan

b. Lamanya antara 641 - 960 jam Sertifikat 4.50 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


/Laporan

c. Lamanya antara 481 - 640 jam Sertifikat 3.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


/Laporan

d. Lamanya antara 161 - 480 jam Sertifikat 1.50 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


/Laporan

e. Lamanya antara 81 - 160 jam Sertifikat 1.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


/Laporan

f. Lamanya antara 30 - 80 jam Sertifikat 0.50 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


/Laporan

g. Lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat 0.25 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


/Laporan

5. maintain performance (pemeliharaan Sertifikat 0.50 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


kinerja dan /Laporan
target kinerja)

6. Kunjungan kerja Sertifikat 0.50 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


/Laporan

F. Kegiatan lain yang mendukung Melaksanakan kegiatan lain yang Laporan 0.50 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
pengembangan profesi yang mendukung pengembangan profesi yang
ditetapkan oleh Instansi Pembina ditetapkan oleh Instansi Pembina di bidang
di bidang pelayanan keperawatan pelayanan keperawatan

III Penunjang Kegiatan A. Pengajar / Pelatih di bidang Mengajar/ melatih / membimbing yang Sertifikat 0.40 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Analisis dan Pelayanan Pelayanan Keperawatan berkaitan dengan bidang Pelayanan /Laporan
Keperawatan Keperawatan

B. Keanggotaan dalam Tim Penilai/ Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Laporan 0.40 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Tim Uji Kompetensi Kompetensi

C. Tugas lain yang mendukung Melakukan kegiatan yang mendukung Laporan 0.40 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
pelaksanaan tugas Jabatan pelaksanaan tugas pelayanan keperawatan
Fungsional Perawat

D. Perolehan Penghargaan 1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya Satya : 0

a. 30 (tiga puluh) tahun Piagam 3.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

b. 20 (dua puluh) tahun Piagam 2.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

c. 10 (sepuluh) tahun Piagam 1.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


NO BUTIR ANGKA PELAKSANA TANGGAL JUML
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL KREDIT
LOGBOOK KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AH
2. Penghargaan/tanda jasa atas prestasi kerjanya 0

a. Tingkat Internasional Sertifikat / Piagam 35% AK Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


kenaikan
pangkat

b. Tingkat Nasional Sertifikat / Piagam 25% AK Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


kenaikan
pangkat

c. Tingkat Provinsi Sertifikat / Piagam 15% AK Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


kenaikan
pangkat

E. Perolehan Gelar Kesarjanaan 1. Perawat Keterampilan: 0


Lainnya yang tidak sesuai
dengan tugas bidang Jabatan a. Sarjana Muda/Diploma III Ijazah 4.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Fungsional Perawat kategori
keterampilan

b. Sarjana/Diploma IV Ijazah 5.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


kategori
keterampilan

2. Perawat Keahlian: 0

a. Doktor ( S-3 ) Ijazah 15.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


kategori keahlian

b. Magister ( S-2 ) Ijazah 10.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


kategori keahlian

c. Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV Ijazah 5.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


kategori keahlian

Temanggung, 31 Agustus 2021


Kepala Puskesmas Dharmarini
PELAKSANA YANG BERSANGKUTAN

DR. ANIS MUSTAGHFIRIN ( AMIN TOIT, AMK )


NIP. 19830617 201001 1 020 NIP. 19681007 199502 1 002
NO BUTIR ANGKA PELAKSANA TANGGAL JUML
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL KREDIT
LOGBOOK KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AH

Temanggung, 30 Januari 2020

Kepala Puskesmas Tlogomulyo


PELAKSANA YANG BERSANGKUTAN

drg. SRI KISWARDIANI ( IRIANA DYAH ARUM W. AMK )


NIP. 19780304 200501 2 011 NIP. 19820109 200501 2 006
BULAN: 2
NO KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Melakukan pengkajian keperawatan Laporan hasil 0,004 Penyelia
dasar pada kelompok kajian
keperawatan
2 Melakukan pengkajian keperawatan dasar Laporan hasil 0,006 Penyelia
pada masyarakat kajian
keperawatan
3 Melakukan komunikasi terapeutik dalam Catatan 0.0042 Penyelia 3 11 3 6 9 12 5 3 13 5 5 5 80 0.336
pemberian asuhan keperawatan Keperawatan/
Logbook
4 Melakukan Upaya Promotif pada individu Catatan 0.004 Penyelia 15 3 11 3 15 6 9 12 16 15 3 13 5 15 20 161 0.644
dalam pelayanan keperawatan Keperawatan/
Logbook
5 Melakukan Upaya Promotif pada kelompok Catatan 0.006 Penyelia 1 1 1 1 1 5 0.03
dalam pelayanan keperawatan Keperawatan/
Logbook
6 Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya Catatan 0.006 Penyelia 0 0
dalam upaya preventif pada individu Keperawatan/
Logbook
7 Melakukan tindakan keperawatan pada Catatan 0.0213 Penyelia 0 0
kondisi gawat darurat / bencana / kritikal Keperawatan/
Logbook
8 Melakukan intervensi keperawatan spesifik Catatan 0.0094 Penyelia 0 0
yang sederhana pada area medikal bedah Keperawatan/
Logbook
9 Melakukan intervensi keperawatan spesifik Catatan 0.008 Penyelia 0 0
yang sederhana di area anak Keperawatan/
Logbook
10 Melakukan intervensi keperawatan spesifik Catatan 0.0089 Penyelia 0 0
yang sederhana di area maternitas Keperawatan/
Logbook
11 Melakukan intervensi keperawatan spesifik Catatan 0.0131 Penyelia 0 0
yang sederhana di area komunitas Keperawatan/
Logbook
12 Melakukan intervensi keperawatan spesifik Catatan 0.005 Penyelia 0 0
yang sederhana di area jiwa Keperawatan/
Logbook
13 Melakukan tindakan terapi komplementer/ Catatan 0.0098 Penyelia 0 0
holistik Keperawatan/
Logbook
14 Melakukan tindakan keperawatan pada Catatan 0.0083 Penyelia 0 0
pasien dengan intervensi pembedahan pada Keperawatan/
tahap pre/ intra/ post operasi Logbook
15 Memberikan perawatan pada pasien dalam Catatan 0.0097 Penyelia 0 0
rangka melakukan Perawatan Paliatif Keperawatan/
Logbook
16 Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan Catatan 0.0101 Penyelia 0 0
spiritual pada kondisi kehilangan, berduka Keperawatan/
atau menjelang ajal dalam pelayanan Logbook
keperawatan
17 Melakukan tindakan keperawatan Catatan 0.0062 Penyelia 0 0
pemenuhan kebutuhan nutrisi Keperawatan/
Logbook
18 Melakukan tindakan keperawatan Catatan 0.0042 Penyelia 0 0
pemenuhan kebutuhan eliminasi Keperawatan/
Logbook
19 Melakukan tindakan keperawatan Catatan 0.0064 Penyelia 0 0
pemenuhan kebutuhan mobilisasi Keperawatan/
Logbook
20 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan Catatan 0.002 Penyelia 0 0
istirahat dan tidur Keperawatan/
Logbook
21 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan Catatan 0.0077 Penyelia 0 0
kebersihan diri Keperawatan/
Logbook
22 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan Catatan 0.002 Penyelia 0 0
rasa nyaman dan pengaturan suhu tubuh Keperawatan/
Logbook
23 Melakukan perawatan luka Catatan 0.0126 Penyelia 0 0
Keperawatan/
Logbook
24 Memberikan perawatan pada pasien terminal Catatan 0.006 Penyelia 0 0
Keperawatan/
Logbook
25 Melakukan isolasi pasien imunosupresi pada Catatan 0.002 Penyelia 0 0
pasien kasus cedera Keperawatan/
Logbook
26 Melakukan pemantauan perkembangan Catatan 0.004 Penyelia 0 0
pasien sesuai dengan kondisinya Keperawatan/
Logbook
27 Melakukan dokumentasi tindakan Catatan 0.004 Penyelia 0 0
keperawatan Keperawatan/
Logbook
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN
TENAGA KEPERAWATAN TAHUN 2021
BULAN : SEPTEMBER 2021

NAMA : AMIN TOIT, AMK GOLONGAN RUANG : III/D


NIP : 19681007 199502 1 002 UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS DHARMARINI
JABATAN : PERAWAT PENYELIA KABUPATEN : TEMANGGUNG

NO BUTIR ANGKA PELAKSANA TANGGAL JUML


NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL KREDIT
LOGBOOK KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AH
I PELAYANAN I Asuhan keperawatan
KEPERAWATAN
A. Pengkajian keperawatan 1 Melakukan pengkajian keperawatan Laporan hasil 0,001 Terampil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
dasar pada individu kajian
keperawatan

2 Melakukan pengkajian keperawatan Laporan hasil 0,002 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


dasar pada keluarga kajian
keperawatan

3 Melakukan pengkajian keperawatan Laporan hasil 0,004 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


dasar pada kelompok kajian
keperawatan

4 Melakukan pengkajian keperawatan Laporan hasil 0,006 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


dasar pada masyarakat kajian
keperawatan

B. Implementasi keperawatan 5 Melakukan komunikasi terapeutik Catatan 0.0008 Terampil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


dalam pemberian asuhan keperawatan Keperawatan/
Logbook 0.0021 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0.0042 Penyelia 0 4 2 1 0 3 0 4 5 4 5 0 8 0 4 4 5 0 0 3 0 0 0 6 7 0 8 7 0 0 0 80

6 Melaksanakan edukasi tentang Catatan 0.004 Terampil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


Perilaku Hidup Bersih dan Sehat Keperawatan/
dalam rangka melakukan upaya Logbook
promotif

7 Melakukan Upaya Promotif pada Catatan 0.004 Penyelia 0 6 7 4 0 9 0 18 9 8 5 0 17 0 4 12 12 0 0 14 0 0 0 6 7 0 8 7 0 0 0 153


individu dalam pelayanan keperawatan Keperawatan/
Logbook

8 Melakukan Upaya Promotif pada Catatan 0.006 Penyelia 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4


kelompok dalam pelayanan Keperawatan/
keperawatan Logbook

9 Memfasilitasi penggunaan alat-alat Catatan 0,001 Terampil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


pengamanan/pelindung fisik pada Keperawatan/
pasien untuk mencegah risiko cedera Logbook
pada individu dalam rangka upaya
preventif

10 Melakukan isolasi pasien sesuai Catatan 0.006 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


kondisinya dalam upaya preventif Keperawatan/
pada individu Logbook

11 Melaksanakan imunisasi pada individu Catatan 0,002 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


dalam rangka melakukan upaya Keperawatan/
preventif Logbook
NO BUTIR ANGKA PELAKSANA TANGGAL JUML
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL KREDIT
LOGBOOK KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AH
12 Melakukan restrain/fiksasi pada pasien Catatan 0,002 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
pada individu dalam rangka Keperawatan/
melakukan upaya preventif asuhan Logbook
keperawatan

13 Memfasilitasi penggunaan pelindung Catatan 0,002 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


diri dari stressor pada kelompok dalam Keperawatan/
rangka melakukan upaya preventif Logbook
asuhan keperawatan

14 Melakukan range of motion (ROM) Catatan 0,002 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


pada pasien dengan berbagai kondisi Keperawatan/
dalam rangka melakukan upaya Logbook
rehabilitatif pada individu

15 Melatih mobilisasi pada pasien dengan Catatan 0,002 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


berbagai kondisi dalam rangka Keperawatan/
melakukan upaya rehabilitatif pada Logbook
individu

16 Memberikan oksigenasi sederhana Catatan 0.0008 Terampil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


Keperawatan/
Logbook 0.0019 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

17 Melakukan tindakan keperawatan pada Catatan 0.0043 Terampil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


kondisi gawat darurat / bencana / Keperawatan/
kritikal Logbook 0.0106 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0.0213 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

18 Memfasilitasi suasana lingkungan Catatan 0.0012 Terampil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


yang tenang dan aman dan bebas Keperawatan/
risiko penularan infeksi Logbook
0.0029 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

19 Melakukan intervensi keperawatan Catatan 0.0019 Terampil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


spesifik yang sederhana pada area Keperawatan/
medikal bedah Logbook 0.0047 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0.0094 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

20 Melakukan intervensi keperawatan Catatan 0.0016 Terampil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


spesifik yang sederhana di area anak Keperawatan/
Logbook 0.004 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.008 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 Melakukan intervensi keperawatan Catatan 0.0018 Terampil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
spesifik yang sederhana di area Keperawatan/
maternitas Logbook 0.0044 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0.0089 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

22 Melakukan intervensi keperawatan Catatan 0.0026 Terampil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


spesifik yang sederhana di area Keperawatan/
komunitas Logbook 0.0065 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0.0131 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

23 Melakukan intervensi keperawatan Catatan 0.001 Terampil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


spesifik yang sederhana di area jiwa Keperawatan/
Logbook 0.0025 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.005 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
NO BUTIR ANGKA PELAKSANA TANGGAL JUML
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL KREDIT
LOGBOOK KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AH
24 Melakukan tindakan terapi Catatan 0.002 Terampil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
komplementer/ holistik Keperawatan/
Logbook 0.0049 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0.0098 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

25 Melakukan tindakan keperawatan pada Catatan 0.0017 Terampil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


pasien dengan intervensi pembedahan Keperawatan/
pada tahap pre/ intra/ post operasi Logbook 0.0041 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0.0083 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

26 Memberikan perawatan pada pasien Catatan 0.0019 Terampil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


dalam rangka melakukan Perawatan Keperawatan/
Paliatif Logbook 0.0049 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.0097 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
27 Memberikan dukungan/ fasilitasi Catatan 0.002 Terampil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
kebutuhan spiritual pada kondisi Keperawatan/
kehilangan, berduka atau menjelang Logbook 0.005 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ajal dalam pelayanan keperawatan
0.0101 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

28 Melakukan tindakan keperawatan Catatan 0.0031 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


pemenuhan kebutuhan nutrisi Keperawatan/
Logbook 0.0062 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

29 Melakukan tindakan keperawatan Catatan 0.0021 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


pemenuhan kebutuhan eliminasi Keperawatan/
Logbook 0.0042 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

30 Melakukan tindakan keperawatan Catatan 0.0032 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


pemenuhan kebutuhan mobilisasi Keperawatan/
Logbook 0.0064 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

31 Melakukan tindakan pemenuhan Catatan 0.001 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


kebutuhan istirahat dan tidur Keperawatan/
Logbook 0.002 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

32 Melakukan tindakan pemenuhan Catatan 0.0039 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


kebutuhan kebersihan diri Keperawatan/
Logbook 0.0077 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

33 Melakukan tindakan pemenuhan Catatan 0.001 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


kebutuhan rasa nyaman dan Keperawatan/
pengaturan suhu tubuh Logbook
0.002 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

34 Melakukan massage pada kulit Catatan 0.0015 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


tertekan Keperawatan/
Logbook

35 Melakukan perawatan luka Catatan 0.0025 Terampil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


Keperawatan/
Logbook 0.0063 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0.0126 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

36 Memberikan perawatan pada pasien Catatan 0.006 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


terminal Keperawatan/
Logbook
NO BUTIR ANGKA PELAKSANA TANGGAL JUML
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL KREDIT
LOGBOOK KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AH
37 Melakukan isolasi pasien Catatan 0.002 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
imunosupresi pada pasien kasus cedera Keperawatan/
Logbook

C. Evaluasi keperawatan 38 Melakukan pemantauan Catatan 0.004 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


perkembangan pasien sesuai dengan Keperawatan/
kondisinya Logbook

D. Dokumentasi keperawatan 39 Melakukan dokumentasi tindakan Catatan 0.0008 Terampil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


keperawatan Keperawatan/
Logbook
0.002 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.004 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0

II PENGEMBANGAN A. Perolehan ijazah/gelar Memperoleh ijasah sesuai dengan Ijazah/Gelar 25% AK Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PROFESI pendidikan formal sesuai dengan bidang tugas Perawat kenaikan
bidang tugas Perawat pangkat

B. Pembuatan Karya Tulis / Karya 1. Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian / pengkajian /survei / evaluasi di 0
Ilmiah di bidang Pelayanan bidang Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan :
Keperawatan
a. dalam bentuk buku/majalah Jurnal/buku 20.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ilmiah internasional
yang diterbitkan internasional
yang terindek

b. dalam bentuk buku/majalah Jurnal/buku 12.50 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


ilmiah internasional
yang diterbitkan nasional

c. dalam bentuk buku/majalah Jurnal/buku 6.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


ilmiah internasional yang
diterbitkan dan diakui oleh
organisasi profesi
dan Instansi Pembina

2. Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian / pengkajian /survei / evaluasi di 0
bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan :

a. dalam bentuk buku Buku 8.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

b. dalam bentuk makalah Makalah 4.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan 0
sendiri di bidang Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan:

a. dalam bentuk buku yang Buku 8.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


diterbitkan dan
diedarkan secara nasional

b. dalam majalah ilmiah yang Makalah 4.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


diakui oleh organisasi
profesi dan Instansi Pembina
NO BUTIR ANGKA PELAKSANA TANGGAL JUML
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL KREDIT
LOGBOOK KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AH
4. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan 0
sendiri di bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan:

a. dalam bentuk buku Buku 7.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

b. dalam bentuk makalah Makalah 3.50 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5. Menyampaikan prasaran berupa Naskah 2.50 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


tinjauan,gagasan
dan atau ulasan ilmiah dalam
pertemuan ilmiah

6. Membuat artikel di bidang Pelayanan Artikel 2.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


Keperawatan

C. Penerjemahan / Penyaduran 1. Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan 0
Buku dan Bahan-Bahan Lain yang dipublikasikan :
Dibidang Pelayanan
Keperawatan a. dalam bentuk buku yang Buku 7.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
diterbitkan dan
diedarkan secara nasional

b. dalam majalah ilmiah yang Makalah 3.50 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


diakui oleh organisasi
profesi dan Instansi Pembina

2. Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan 0


yang tidak dipublikasikan :

a. dalam bentuk buku Buku 3.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

b. dalam bentuk makalah Makalah 1.50 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

D. Pembuatan Buku Pedoman / Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk Buku 3.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Petunjuk Pelaksanaan / Petunjuk pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang
Teknis di bidang Pelayanan Keperawatan
Pelayanan Keperawatan

E. Pengembangan Kompetensi di 1. Pelatihan fungsional Sertifikat 0.50 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


bidang Pelayanan Keperawatan /Laporan
2. seminar/lokakarya/konferensi/simposi Sertifikat 3.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
um/studi /Laporan
banding-lapangan

3. Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Keperawatan dan memperoleh Sertifikat 0

a. Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat 15.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


/Laporan

b. Lamanya antara 641 - 960 jam Sertifikat 9.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


/Laporan

c. Lamanya antara 481 - 640 jam Sertifikat 6.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


/Laporan

d. Lamanya antara 161 - 480 jam Sertifikat 3.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


/Laporan

e. Lamanya antara 81 - 160 jam Sertifikat 2.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


/Laporan
NO BUTIR ANGKA PELAKSANA TANGGAL JUML
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL KREDIT
LOGBOOK KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AH
f. Lamanya antara 30 - 80 jam Sertifikat 1.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
/Laporan

g. Lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat 0.50 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


/Laporan

4. Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas Jabatan Fungsional Perawat dan 0


memperoleh Sertifikat

a. Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat 7.50 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


/Laporan

b. Lamanya antara 641 - 960 jam Sertifikat 4.50 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


/Laporan

c. Lamanya antara 481 - 640 jam Sertifikat 3.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


/Laporan

d. Lamanya antara 161 - 480 jam Sertifikat 1.50 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


/Laporan

e. Lamanya antara 81 - 160 jam Sertifikat 1.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


/Laporan

f. Lamanya antara 30 - 80 jam Sertifikat 0.50 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


/Laporan

g. Lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat 0.25 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


/Laporan

5. maintain performance (pemeliharaan Sertifikat 0.50 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


kinerja dan /Laporan
target kinerja)

6. Kunjungan kerja Sertifikat 0.50 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


/Laporan

F. Kegiatan lain yang mendukung Melaksanakan kegiatan lain yang Laporan 0.50 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
pengembangan profesi yang mendukung pengembangan profesi yang
ditetapkan oleh Instansi Pembina ditetapkan oleh Instansi Pembina di bidang
di bidang pelayanan keperawatan pelayanan keperawatan

III Penunjang Kegiatan A. Pengajar / Pelatih di bidang Mengajar/ melatih / membimbing yang Sertifikat 0.40 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Analisis dan Pelayanan Pelayanan Keperawatan berkaitan dengan bidang Pelayanan /Laporan
Keperawatan Keperawatan

B. Keanggotaan dalam Tim Penilai/ Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Laporan 0.40 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Tim Uji Kompetensi Kompetensi

C. Tugas lain yang mendukung Melakukan kegiatan yang mendukung Laporan 0.40 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
pelaksanaan tugas Jabatan pelaksanaan tugas pelayanan keperawatan
Fungsional Perawat

D. Perolehan Penghargaan 1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya Satya : 0

a. 30 (tiga puluh) tahun Piagam 3.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

b. 20 (dua puluh) tahun Piagam 2.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

c. 10 (sepuluh) tahun Piagam 1.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


NO BUTIR ANGKA PELAKSANA TANGGAL JUML
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL KREDIT
LOGBOOK KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AH
2. Penghargaan/tanda jasa atas prestasi kerjanya 0

a. Tingkat Internasional Sertifikat / Piagam 35% AK Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


kenaikan
pangkat

b. Tingkat Nasional Sertifikat / Piagam 25% AK Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


kenaikan
pangkat

c. Tingkat Provinsi Sertifikat / Piagam 15% AK Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


kenaikan
pangkat

E. Perolehan Gelar Kesarjanaan 1. Perawat Keterampilan: 0


Lainnya yang tidak sesuai
dengan tugas bidang Jabatan a. Sarjana Muda/Diploma III Ijazah 4.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Fungsional Perawat kategori
keterampilan

b. Sarjana/Diploma IV Ijazah 5.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


kategori
keterampilan

2. Perawat Keahlian: 0

a. Doktor ( S-3 ) Ijazah 15.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


kategori keahlian

b. Magister ( S-2 ) Ijazah 10.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


kategori keahlian

c. Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV Ijazah 5.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


kategori keahlian

Temanggung, 3o September 2021


Kepala Puskesmas Dharmarini
PELAKSANA YANG BERSANGKUTAN

DR. ANIS MUSTAGHFIRIN ( AMIN TOIT, AMK )


NIP. 19830617 201001 1 020 NIP. 19681007 199502 1 002
NO BUTIR ANGKA PELAKSANA TANGGAL JUML
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL KREDIT
LOGBOOK KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AH

Temanggung, 30 Januari 2020

Kepala Puskesmas Tlogomulyo


PELAKSANA YANG BERSANGKUTAN

drg. SRI KISWARDIANI ( IRIANA DYAH ARUM W. AMK )


NIP. 19780304 200501 2 011 NIP. 19820109 200501 2 006
BULAN: 3
NO KEGIATAN 1 2 3 4 5
1 Laporan hasil 0,004 Penyelia
Melakukan pengkajian keperawatan kajian
dasar pada kelompok keperawatan

2 Melakukan pengkajian keperawatan dasar Laporan hasil 0,006 Penyelia


pada masyarakat kajian
keperawatan
3 Melakukan komunikasi terapeutik dalam Catatan 0.0042 Penyelia 4 2 1
pemberian asuhan keperawatan Keperawatan/
Logbook
4 Melakukan Upaya Promotif pada individu Catatan 0.004 Penyelia 6 7 4
dalam pelayanan keperawatan Keperawatan/
Logbook
5 Melakukan Upaya Promotif pada kelompok Catatan 0.006 Penyelia 1
dalam pelayanan keperawatan Keperawatan/
Logbook
6 Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya Catatan 0.006 Penyelia
dalam upaya preventif pada individu Keperawatan/
Logbook
7 Melakukan tindakan keperawatan pada Catatan 0.0213 Penyelia
kondisi gawat darurat / bencana / kritikal Keperawatan/
Logbook
8 Melakukan intervensi keperawatan spesifik Catatan 0.0094 Penyelia
yang sederhana pada area medikal bedah Keperawatan/
Logbook
9 Melakukan intervensi keperawatan spesifik Catatan 0.008 Penyelia
yang sederhana di area anak Keperawatan/
Logbook
10 Melakukan intervensi keperawatan spesifik Catatan 0.0089 Penyelia
yang sederhana di area maternitas Keperawatan/
Logbook
11 Melakukan intervensi keperawatan spesifik Catatan 0.0131 Penyelia
yang sederhana di area komunitas Keperawatan/
Logbook
12 Melakukan intervensi keperawatan spesifik Catatan 0.005 Penyelia
yang sederhana di area jiwa Keperawatan/
Logbook
13 Melakukan tindakan terapi komplementer/ Catatan 0.0098 Penyelia
holistik Keperawatan/
Logbook
14 Melakukan tindakan keperawatan pada Catatan 0.0083 Penyelia
pasien dengan intervensi pembedahan pada Keperawatan/
tahap pre/ intra/ post operasi Logbook
15 Memberikan perawatan pada pasien dalam Catatan 0.0097 Penyelia
rangka melakukan Perawatan Paliatif Keperawatan/
Logbook
16 Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan Catatan 0.0101 Penyelia
spiritual pada kondisi kehilangan, berduka Keperawatan/
atau menjelang ajal dalam pelayanan Logbook
keperawatan
17 Melakukan tindakan keperawatan Catatan 0.0062 Penyelia
pemenuhan kebutuhan nutrisi Keperawatan/
Logbook
18 Melakukan tindakan keperawatan Catatan 0.0042 Penyelia
pemenuhan kebutuhan eliminasi Keperawatan/
Logbook

19 Melakukan tindakan keperawatan Catatan 0.0064 Penyelia


pemenuhan kebutuhan mobilisasi Keperawatan/
Logbook

20 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan Catatan 0.002 Penyelia


istirahat dan tidur Keperawatan/
Logbook
21 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan Catatan 0.0077 Penyelia
kebersihan diri Keperawatan/
Logbook
22 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan Catatan 0.002 Penyelia
rasa nyaman dan pengaturan suhu tubuh Keperawatan/
Logbook
23 Melakukan perawatan luka Catatan 0.0126 Penyelia
Keperawatan/
Logbook

24 Memberikan perawatan pada pasien terminal Catatan 0.006 Penyelia


Keperawatan/
Logbook
25 Melakukan isolasi pasien imunosupresi pada Catatan 0.002 Penyelia
pasien kasus cedera Keperawatan/
Logbook
26 Melakukan pemantauan perkembangan Catatan 0.004 Penyelia
pasien sesuai dengan kondisinya Keperawatan/
Logbook
27 Melakukan dokumentasi tindakan Catatan 0.004 Penyelia
keperawatan Keperawatan/
Logbook
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

3 4 5 4 5 8 4 4 5 3 6 7

9 18 9 8 5 17 4 12 12 14 6 7

1 1 1
27 28 29 30 31

8 7 80 0.336

8 7 153 0.612

4 0.024

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN
TENAGA KEPERAWATAN TAHUN 2021
BULAN : OKTOBER

NAMA : AMIN TOIT, AMK GOLONGAN RUANG : III/D


NIP : 19681007 199502 1 002 UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS DHARMARINI
JABATAN : PERAWAT PENYELIA KABUPATEN : TEMANGGUNG

NO BUTIR ANGKA PELAKSANA TANGGAL JUML


NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL KREDIT
LOGBOOK KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AH
I PELAYANAN I Asuhan keperawatan
KEPERAWATAN
A. Pengkajian keperawatan 1 Melakukan pengkajian keperawatan Laporan hasil 0,001 Terampil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
dasar pada individu kajian
keperawatan

2 Melakukan pengkajian keperawatan Laporan hasil 0,002 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


dasar pada keluarga kajian
keperawatan

3 Melakukan pengkajian keperawatan Laporan hasil 0,004 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


dasar pada kelompok kajian
keperawatan

4 Melakukan pengkajian keperawatan Laporan hasil 0,006 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


dasar pada masyarakat kajian
keperawatan

B. Implementasi keperawatan 5 Melakukan komunikasi terapeutik Catatan 0.0008 Terampil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


dalam pemberian asuhan keperawatan Keperawatan/
Logbook 0.0021 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0.0042 Penyelia 5 4 0 6 0 4 5 0 6 0 6 0 3 4 5 0 0 0 0 0 0 6 5 0 0 5 0 1 5 0 0 70

6 Melaksanakan edukasi tentang Catatan 0.004 Terampil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


Perilaku Hidup Bersih dan Sehat Keperawatan/
dalam rangka melakukan upaya Logbook
promotif

7 Melakukan Upaya Promotif pada Catatan 0.004 Penyelia 5 9 0 4 0 4 4 0 10 0 6 0 8 9 5 0 0 0 0 0 0 6 5 0 0 4 0 4 6 0 0 89


individu dalam pelayanan keperawatan Keperawatan/
Logbook

8 Melakukan Upaya Promotif pada Catatan 0.006 Penyelia 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 4


kelompok dalam pelayanan Keperawatan/
keperawatan Logbook

9 Memfasilitasi penggunaan alat-alat Catatan 0,001 Terampil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


pengamanan/pelindung fisik pada Keperawatan/
pasien untuk mencegah risiko cedera Logbook
pada individu dalam rangka upaya
preventif

10 Melakukan isolasi pasien sesuai Catatan 0.006 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


kondisinya dalam upaya preventif Keperawatan/
pada individu Logbook

11 Melaksanakan imunisasi pada individu Catatan 0,002 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


dalam rangka melakukan upaya Keperawatan/
preventif Logbook
NO BUTIR ANGKA PELAKSANA TANGGAL JUML
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL KREDIT
LOGBOOK KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AH
12 Melakukan restrain/fiksasi pada pasien Catatan 0,002 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
pada individu dalam rangka Keperawatan/
melakukan upaya preventif asuhan Logbook
keperawatan

13 Memfasilitasi penggunaan pelindung Catatan 0,002 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


diri dari stressor pada kelompok dalam Keperawatan/
rangka melakukan upaya preventif Logbook
asuhan keperawatan

14 Melakukan range of motion (ROM) Catatan 0,002 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


pada pasien dengan berbagai kondisi Keperawatan/
dalam rangka melakukan upaya Logbook
rehabilitatif pada individu

15 Melatih mobilisasi pada pasien dengan Catatan 0,002 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


berbagai kondisi dalam rangka Keperawatan/
melakukan upaya rehabilitatif pada Logbook
individu

16 Memberikan oksigenasi sederhana Catatan 0.0008 Terampil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


Keperawatan/
Logbook 0.0019 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

17 Melakukan tindakan keperawatan pada Catatan 0.0043 Terampil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


kondisi gawat darurat / bencana / Keperawatan/
kritikal Logbook 0.0106 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0.0213 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

18 Memfasilitasi suasana lingkungan Catatan 0.0012 Terampil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


yang tenang dan aman dan bebas Keperawatan/
risiko penularan infeksi Logbook
0.0029 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

19 Melakukan intervensi keperawatan Catatan 0.0019 Terampil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


spesifik yang sederhana pada area Keperawatan/
medikal bedah Logbook 0.0047 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0.0094 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

20 Melakukan intervensi keperawatan Catatan 0.0016 Terampil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


spesifik yang sederhana di area anak Keperawatan/
Logbook 0.004 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.008 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 Melakukan intervensi keperawatan Catatan 0.0018 Terampil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
spesifik yang sederhana di area Keperawatan/
maternitas Logbook 0.0044 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0.0089 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

22 Melakukan intervensi keperawatan Catatan 0.0026 Terampil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


spesifik yang sederhana di area Keperawatan/
komunitas Logbook 0.0065 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0.0131 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

23 Melakukan intervensi keperawatan Catatan 0.001 Terampil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


spesifik yang sederhana di area jiwa Keperawatan/
Logbook 0.0025 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.005 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
NO BUTIR ANGKA PELAKSANA TANGGAL JUML
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL KREDIT
LOGBOOK KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AH
24 Melakukan tindakan terapi Catatan 0.002 Terampil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
komplementer/ holistik Keperawatan/
Logbook 0.0049 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0.0098 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

25 Melakukan tindakan keperawatan pada Catatan 0.0017 Terampil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


pasien dengan intervensi pembedahan Keperawatan/
pada tahap pre/ intra/ post operasi Logbook 0.0041 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0.0083 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

26 Memberikan perawatan pada pasien Catatan 0.0019 Terampil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


dalam rangka melakukan Perawatan Keperawatan/
Paliatif Logbook 0.0049 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.0097 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
27 Memberikan dukungan/ fasilitasi Catatan 0.002 Terampil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
kebutuhan spiritual pada kondisi Keperawatan/
kehilangan, berduka atau menjelang Logbook 0.005 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ajal dalam pelayanan keperawatan
0.0101 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

28 Melakukan tindakan keperawatan Catatan 0.0031 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


pemenuhan kebutuhan nutrisi Keperawatan/
Logbook 0.0062 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

29 Melakukan tindakan keperawatan Catatan 0.0021 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


pemenuhan kebutuhan eliminasi Keperawatan/
Logbook 0.0042 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

30 Melakukan tindakan keperawatan Catatan 0.0032 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


pemenuhan kebutuhan mobilisasi Keperawatan/
Logbook 0.0064 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

31 Melakukan tindakan pemenuhan Catatan 0.001 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


kebutuhan istirahat dan tidur Keperawatan/
Logbook 0.002 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

32 Melakukan tindakan pemenuhan Catatan 0.0039 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


kebutuhan kebersihan diri Keperawatan/
Logbook 0.0077 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

33 Melakukan tindakan pemenuhan Catatan 0.001 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


kebutuhan rasa nyaman dan Keperawatan/
pengaturan suhu tubuh Logbook
0.002 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

34 Melakukan massage pada kulit Catatan 0.0015 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


tertekan Keperawatan/
Logbook

35 Melakukan perawatan luka Catatan 0.0025 Terampil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


Keperawatan/
Logbook 0.0063 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0.0126 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

36 Memberikan perawatan pada pasien Catatan 0.006 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


terminal Keperawatan/
Logbook
NO BUTIR ANGKA PELAKSANA TANGGAL JUML
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL KREDIT
LOGBOOK KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AH
37 Melakukan isolasi pasien Catatan 0.002 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
imunosupresi pada pasien kasus cedera Keperawatan/
Logbook

C. Evaluasi keperawatan 38 Melakukan pemantauan Catatan 0.004 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


perkembangan pasien sesuai dengan Keperawatan/
kondisinya Logbook

D. Dokumentasi keperawatan 39 Melakukan dokumentasi tindakan Catatan 0.0008 Terampil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


keperawatan Keperawatan/
Logbook
0.002 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.004 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0

II PENGEMBANGAN A. Perolehan ijazah/gelar Memperoleh ijasah sesuai dengan Ijazah/Gelar 25% AK Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PROFESI pendidikan formal sesuai dengan bidang tugas Perawat kenaikan
bidang tugas Perawat pangkat

B. Pembuatan Karya Tulis / Karya 1. Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian / pengkajian /survei / evaluasi di 0
Ilmiah di bidang Pelayanan bidang Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan :
Keperawatan
a. dalam bentuk buku/majalah Jurnal/buku 20.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ilmiah internasional
yang diterbitkan internasional
yang terindek

b. dalam bentuk buku/majalah Jurnal/buku 12.50 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


ilmiah internasional
yang diterbitkan nasional

c. dalam bentuk buku/majalah Jurnal/buku 6.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


ilmiah internasional yang
diterbitkan dan diakui oleh
organisasi profesi
dan Instansi Pembina

2. Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian / pengkajian /survei / evaluasi di 0
bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan :

a. dalam bentuk buku Buku 8.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

b. dalam bentuk makalah Makalah 4.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan 0
sendiri di bidang Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan:

a. dalam bentuk buku yang Buku 8.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


diterbitkan dan
diedarkan secara nasional

b. dalam majalah ilmiah yang Makalah 4.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


diakui oleh organisasi
profesi dan Instansi Pembina
NO BUTIR ANGKA PELAKSANA TANGGAL JUML
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL KREDIT
LOGBOOK KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AH
4. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan 0
sendiri di bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan:

a. dalam bentuk buku Buku 7.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

b. dalam bentuk makalah Makalah 3.50 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5. Menyampaikan prasaran berupa Naskah 2.50 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


tinjauan,gagasan
dan atau ulasan ilmiah dalam
pertemuan ilmiah

6. Membuat artikel di bidang Pelayanan Artikel 2.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


Keperawatan

C. Penerjemahan / Penyaduran 1. Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan 0
Buku dan Bahan-Bahan Lain yang dipublikasikan :
Dibidang Pelayanan
Keperawatan a. dalam bentuk buku yang Buku 7.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
diterbitkan dan
diedarkan secara nasional

b. dalam majalah ilmiah yang Makalah 3.50 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


diakui oleh organisasi
profesi dan Instansi Pembina

2. Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan 0


yang tidak dipublikasikan :

a. dalam bentuk buku Buku 3.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

b. dalam bentuk makalah Makalah 1.50 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

D. Pembuatan Buku Pedoman / Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk Buku 3.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Petunjuk Pelaksanaan / Petunjuk pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang
Teknis di bidang Pelayanan Keperawatan
Pelayanan Keperawatan

E. Pengembangan Kompetensi di 1. Pelatihan fungsional Sertifikat 0.50 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


bidang Pelayanan Keperawatan /Laporan
2. seminar/lokakarya/konferensi/simposi Sertifikat 3.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
um/studi /Laporan
banding-lapangan

3. Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Keperawatan dan memperoleh Sertifikat 0

a. Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat 15.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


/Laporan

b. Lamanya antara 641 - 960 jam Sertifikat 9.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


/Laporan

c. Lamanya antara 481 - 640 jam Sertifikat 6.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


/Laporan

d. Lamanya antara 161 - 480 jam Sertifikat 3.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


/Laporan

e. Lamanya antara 81 - 160 jam Sertifikat 2.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


/Laporan
NO BUTIR ANGKA PELAKSANA TANGGAL JUML
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL KREDIT
LOGBOOK KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AH
f. Lamanya antara 30 - 80 jam Sertifikat 1.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
/Laporan

g. Lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat 0.50 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


/Laporan

4. Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas Jabatan Fungsional Perawat dan 0


memperoleh Sertifikat

a. Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat 7.50 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


/Laporan

b. Lamanya antara 641 - 960 jam Sertifikat 4.50 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


/Laporan

c. Lamanya antara 481 - 640 jam Sertifikat 3.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


/Laporan

d. Lamanya antara 161 - 480 jam Sertifikat 1.50 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


/Laporan

e. Lamanya antara 81 - 160 jam Sertifikat 1.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


/Laporan

f. Lamanya antara 30 - 80 jam Sertifikat 0.50 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


/Laporan

g. Lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat 0.25 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


/Laporan

5. maintain performance (pemeliharaan Sertifikat 0.50 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


kinerja dan /Laporan
target kinerja)

6. Kunjungan kerja Sertifikat 0.50 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


/Laporan

F. Kegiatan lain yang mendukung Melaksanakan kegiatan lain yang Laporan 0.50 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
pengembangan profesi yang mendukung pengembangan profesi yang
ditetapkan oleh Instansi Pembina ditetapkan oleh Instansi Pembina di bidang
di bidang pelayanan keperawatan pelayanan keperawatan

III Penunjang Kegiatan A. Pengajar / Pelatih di bidang Mengajar/ melatih / membimbing yang Sertifikat 0.40 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Analisis dan Pelayanan Pelayanan Keperawatan berkaitan dengan bidang Pelayanan /Laporan
Keperawatan Keperawatan

B. Keanggotaan dalam Tim Penilai/ Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Laporan 0.40 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Tim Uji Kompetensi Kompetensi

C. Tugas lain yang mendukung Melakukan kegiatan yang mendukung Laporan 0.40 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
pelaksanaan tugas Jabatan pelaksanaan tugas pelayanan keperawatan
Fungsional Perawat

D. Perolehan Penghargaan 1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya Satya : 0

a. 30 (tiga puluh) tahun Piagam 3.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

b. 20 (dua puluh) tahun Piagam 2.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

c. 10 (sepuluh) tahun Piagam 1.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


NO BUTIR ANGKA PELAKSANA TANGGAL JUML
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL KREDIT
LOGBOOK KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AH
2. Penghargaan/tanda jasa atas prestasi kerjanya 0

a. Tingkat Internasional Sertifikat / Piagam 35% AK Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


kenaikan
pangkat

b. Tingkat Nasional Sertifikat / Piagam 25% AK Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


kenaikan
pangkat

c. Tingkat Provinsi Sertifikat / Piagam 15% AK Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


kenaikan
pangkat

E. Perolehan Gelar Kesarjanaan 1. Perawat Keterampilan: 0


Lainnya yang tidak sesuai
dengan tugas bidang Jabatan a. Sarjana Muda/Diploma III Ijazah 4.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Fungsional Perawat kategori
keterampilan

b. Sarjana/Diploma IV Ijazah 5.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


kategori
keterampilan

2. Perawat Keahlian: 0

a. Doktor ( S-3 ) Ijazah 15.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


kategori keahlian

b. Magister ( S-2 ) Ijazah 10.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


kategori keahlian

c. Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV Ijazah 5.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


kategori keahlian

Temanggung, 30 Oktober 2021


Kepala Puskesmas Dharmarini
PELAKSANA YANG BERSANGKUTAN

DR. ANIS MUSTAGHFIRIN ( AMIN TOIT, AMK )


NIP. 19830617 201001 1 020 NIP. 19681007 199502 1 002
NO BUTIR ANGKA PELAKSANA TANGGAL JUML
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL KREDIT
LOGBOOK KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AH

Temanggung, 30 Januari 2020

Kepala Puskesmas Tlogomulyo


PELAKSANA YANG BERSANGKUTAN

drg. SRI KISWARDIANI ( IRIANA DYAH ARUM W. AMK )


NIP. 19780304 200501 2 011 NIP. 19820109 200501 2 006
NO KEGIATAN 1 2 3 4 5
1 Laporan hasil 0,004 Penyelia
Melakukan pengkajian keperawatan kajian
dasar pada kelompok keperawatan

2 Melakukan pengkajian keperawatan dasar Laporan hasil 0,006 Penyelia


pada masyarakat kajian
keperawatan
3 Melakukan komunikasi terapeutik dalam Catatan 0.0042 Penyelia 5 4 6
pemberian asuhan keperawatan Keperawatan/
Logbook
4 Melakukan Upaya Promotif pada individu Catatan 0.004 Penyelia 5 9 4
dalam pelayanan keperawatan Keperawatan/
Logbook
5 Melakukan Upaya Promotif pada kelompok Catatan 0.006 Penyelia 1
dalam pelayanan keperawatan Keperawatan/
Logbook
6 Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya Catatan 0.006 Penyelia
dalam upaya preventif pada individu Keperawatan/
Logbook
7 Melakukan tindakan keperawatan pada Catatan 0.0213 Penyelia
kondisi gawat darurat / bencana / kritikal Keperawatan/
Logbook
8 Melakukan intervensi keperawatan spesifik Catatan 0.0094 Penyelia
yang sederhana pada area medikal bedah Keperawatan/
Logbook
9 Melakukan intervensi keperawatan spesifik Catatan 0.008 Penyelia
yang sederhana di area anak Keperawatan/
Logbook
10 Melakukan intervensi keperawatan spesifik Catatan 0.0089 Penyelia
yang sederhana di area maternitas Keperawatan/
Logbook
11 Melakukan intervensi keperawatan spesifik Catatan 0.0131 Penyelia
yang sederhana di area komunitas Keperawatan/
Logbook
12 Melakukan intervensi keperawatan spesifik Catatan 0.005 Penyelia
yang sederhana di area jiwa Keperawatan/
Logbook
13 Melakukan tindakan terapi komplementer/ Catatan 0.0098 Penyelia
holistik Keperawatan/
Logbook
14 Melakukan tindakan keperawatan pada Catatan 0.0083 Penyelia
pasien dengan intervensi pembedahan pada Keperawatan/
tahap pre/ intra/ post operasi Logbook
15 Memberikan perawatan pada pasien dalam Catatan 0.0097 Penyelia
rangka melakukan Perawatan Paliatif Keperawatan/
Logbook
16 Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan Catatan 0.0101 Penyelia
spiritual pada kondisi kehilangan, berduka Keperawatan/
atau menjelang ajal dalam pelayanan Logbook
keperawatan
17 Melakukan tindakan keperawatan Catatan 0.0062 Penyelia
pemenuhan kebutuhan nutrisi Keperawatan/
Logbook
18 Melakukan tindakan keperawatan Catatan 0.0042 Penyelia
pemenuhan kebutuhan eliminasi Keperawatan/
Logbook

19 Melakukan tindakan keperawatan Catatan 0.0064 Penyelia


pemenuhan kebutuhan mobilisasi Keperawatan/
Logbook

20 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan Catatan 0.002 Penyelia


istirahat dan tidur Keperawatan/
Logbook
21 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan Catatan 0.0077 Penyelia
kebersihan diri Keperawatan/
Logbook
22 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan Catatan 0.002 Penyelia
rasa nyaman dan pengaturan suhu tubuh Keperawatan/
Logbook
23 Melakukan perawatan luka Catatan 0.0126 Penyelia
Keperawatan/
Logbook

24 Memberikan perawatan pada pasien terminal Catatan 0.006 Penyelia


Keperawatan/
Logbook
25 Melakukan isolasi pasien imunosupresi pada Catatan 0.002 Penyelia
pasien kasus cedera Keperawatan/
Logbook
26 Melakukan pemantauan perkembangan Catatan 0.004 Penyelia
pasien sesuai dengan kondisinya Keperawatan/
Logbook
27 Melakukan dokumentasi tindakan Catatan 0.004 Penyelia
keperawatan Keperawatan/
Logbook
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

4 5 6 6 3 4 5 6 5 5

4 4 10 6 8 9 5 6 5 4

1 1
27 28 29 30 31

1 5 70

4 6 89

1 4

0
0

0
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN
TENAGA KEPERAWATAN TAHUN 2021
BULAN : NOPEMBER

NAMA : AMIN TOIT, AMK GOLONGAN RUANG : III/D


NIP : 19681007 199502 1 002 UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS DHARMARINI
JABATAN : PERAWAT PENYELIA KABUPATEN : TEMANGGUNG

NO BUTIR ANGKA PELAKSANA TANGGAL JUML


NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL KREDIT
LOGBOOK KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AH
I PELAYANAN I Asuhan keperawatan
KEPERAWATAN
A. Pengkajian keperawatan 1 Melakukan pengkajian keperawatan Laporan hasil 0,001 Terampil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
dasar pada individu kajian
keperawatan

2 Melakukan pengkajian keperawatan Laporan hasil 0,002 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


dasar pada keluarga kajian
keperawatan

3 Melakukan pengkajian keperawatan Laporan hasil 0,004 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


dasar pada kelompok kajian
keperawatan

4 Melakukan pengkajian keperawatan Laporan hasil 0,006 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


dasar pada masyarakat kajian
keperawatan

B. Implementasi keperawatan 5 Melakukan komunikasi terapeutik Catatan 0.0008 Terampil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


dalam pemberian asuhan keperawatan Keperawatan/
Logbook 0.0021 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0.0042 Penyelia 4 5 5 3 0 0 0 6 5 0 7 5 0 0 5 5 7 7 5 0 0 5 12 0 0 0 0 0 0 0 0 86

6 Melaksanakan edukasi tentang Catatan 0.004 Terampil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


Perilaku Hidup Bersih dan Sehat Keperawatan/
dalam rangka melakukan upaya Logbook
promotif

7 Melakukan Upaya Promotif pada Catatan 0.004 Penyelia 3 1 9 3 0 0 0 4 5 0 7 2 0 0 7 5 4 8 5 0 0 4 5 0 0 0 0 0 0 0 0 72


individu dalam pelayanan keperawatan Keperawatan/
Logbook

8 Melakukan Upaya Promotif pada Catatan 0.006 Penyelia 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 0 1 0 0 0 1 1 0 1 0 0 1 0 10


kelompok dalam pelayanan Keperawatan/
keperawatan Logbook

9 Memfasilitasi penggunaan alat-alat Catatan 0,001 Terampil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


pengamanan/pelindung fisik pada Keperawatan/
pasien untuk mencegah risiko cedera Logbook
pada individu dalam rangka upaya
preventif

10 Melakukan isolasi pasien sesuai Catatan 0.006 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


kondisinya dalam upaya preventif Keperawatan/
pada individu Logbook

11 Melaksanakan imunisasi pada individu Catatan 0,002 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


dalam rangka melakukan upaya Keperawatan/
preventif Logbook
NO BUTIR ANGKA PELAKSANA TANGGAL JUML
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL KREDIT
LOGBOOK KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AH
12 Melakukan restrain/fiksasi pada pasien Catatan 0,002 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
pada individu dalam rangka Keperawatan/
melakukan upaya preventif asuhan Logbook
keperawatan

13 Memfasilitasi penggunaan pelindung Catatan 0,002 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


diri dari stressor pada kelompok dalam Keperawatan/
rangka melakukan upaya preventif Logbook
asuhan keperawatan

14 Melakukan range of motion (ROM) Catatan 0,002 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


pada pasien dengan berbagai kondisi Keperawatan/
dalam rangka melakukan upaya Logbook
rehabilitatif pada individu

15 Melatih mobilisasi pada pasien dengan Catatan 0,002 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


berbagai kondisi dalam rangka Keperawatan/
melakukan upaya rehabilitatif pada Logbook
individu

16 Memberikan oksigenasi sederhana Catatan 0.0008 Terampil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


Keperawatan/
Logbook 0.0019 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

17 Melakukan tindakan keperawatan pada Catatan 0.0043 Terampil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


kondisi gawat darurat / bencana / Keperawatan/
kritikal Logbook 0.0106 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0.0213 Penyelia 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1

18 Memfasilitasi suasana lingkungan Catatan 0.0012 Terampil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


yang tenang dan aman dan bebas Keperawatan/
risiko penularan infeksi Logbook
0.0029 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

19 Melakukan intervensi keperawatan Catatan 0.0019 Terampil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


spesifik yang sederhana pada area Keperawatan/
medikal bedah Logbook 0.0047 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0.0094 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

20 Melakukan intervensi keperawatan Catatan 0.0016 Terampil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


spesifik yang sederhana di area anak Keperawatan/
Logbook 0.004 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.008 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 Melakukan intervensi keperawatan Catatan 0.0018 Terampil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
spesifik yang sederhana di area Keperawatan/
maternitas Logbook 0.0044 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0.0089 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

22 Melakukan intervensi keperawatan Catatan 0.0026 Terampil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


spesifik yang sederhana di area Keperawatan/
komunitas Logbook 0.0065 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0.0131 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

23 Melakukan intervensi keperawatan Catatan 0.001 Terampil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


spesifik yang sederhana di area jiwa Keperawatan/
Logbook 0.0025 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.005 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
NO BUTIR ANGKA PELAKSANA TANGGAL JUML
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL KREDIT
LOGBOOK KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AH
24 Melakukan tindakan terapi Catatan 0.002 Terampil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
komplementer/ holistik Keperawatan/
Logbook 0.0049 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0.0098 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

25 Melakukan tindakan keperawatan pada Catatan 0.0017 Terampil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


pasien dengan intervensi pembedahan Keperawatan/
pada tahap pre/ intra/ post operasi Logbook 0.0041 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0.0083 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

26 Memberikan perawatan pada pasien Catatan 0.0019 Terampil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


dalam rangka melakukan Perawatan Keperawatan/
Paliatif Logbook 0.0049 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.0097 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
27 Memberikan dukungan/ fasilitasi Catatan 0.002 Terampil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
kebutuhan spiritual pada kondisi Keperawatan/
kehilangan, berduka atau menjelang Logbook 0.005 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ajal dalam pelayanan keperawatan
0.0101 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

28 Melakukan tindakan keperawatan Catatan 0.0031 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


pemenuhan kebutuhan nutrisi Keperawatan/
Logbook 0.0062 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

29 Melakukan tindakan keperawatan Catatan 0.0021 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


pemenuhan kebutuhan eliminasi Keperawatan/
Logbook 0.0042 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

30 Melakukan tindakan keperawatan Catatan 0.0032 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


pemenuhan kebutuhan mobilisasi Keperawatan/
Logbook 0.0064 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

31 Melakukan tindakan pemenuhan Catatan 0.001 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


kebutuhan istirahat dan tidur Keperawatan/
Logbook 0.002 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

32 Melakukan tindakan pemenuhan Catatan 0.0039 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


kebutuhan kebersihan diri Keperawatan/
Logbook 0.0077 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

33 Melakukan tindakan pemenuhan Catatan 0.001 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


kebutuhan rasa nyaman dan Keperawatan/
pengaturan suhu tubuh Logbook
0.002 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

34 Melakukan massage pada kulit Catatan 0.0015 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


tertekan Keperawatan/
Logbook

35 Melakukan perawatan luka Catatan 0.0025 Terampil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


Keperawatan/
Logbook 0.0063 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0.0126 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

36 Memberikan perawatan pada pasien Catatan 0.006 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


terminal Keperawatan/
Logbook
NO BUTIR ANGKA PELAKSANA TANGGAL JUML
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL KREDIT
LOGBOOK KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AH
37 Melakukan isolasi pasien Catatan 0.002 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
imunosupresi pada pasien kasus cedera Keperawatan/
Logbook

C. Evaluasi keperawatan 38 Melakukan pemantauan Catatan 0.004 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


perkembangan pasien sesuai dengan Keperawatan/
kondisinya Logbook

D. Dokumentasi keperawatan 39 Melakukan dokumentasi tindakan Catatan 0.0008 Terampil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


keperawatan Keperawatan/
Logbook
0.002 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.004 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0

II PENGEMBANGAN A. Perolehan ijazah/gelar Memperoleh ijasah sesuai dengan Ijazah/Gelar 25% AK Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PROFESI pendidikan formal sesuai dengan bidang tugas Perawat kenaikan
bidang tugas Perawat pangkat

B. Pembuatan Karya Tulis / Karya 1. Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian / pengkajian /survei / evaluasi di 0
Ilmiah di bidang Pelayanan bidang Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan :
Keperawatan
a. dalam bentuk buku/majalah Jurnal/buku 20.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ilmiah internasional
yang diterbitkan internasional
yang terindek

b. dalam bentuk buku/majalah Jurnal/buku 12.50 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


ilmiah internasional
yang diterbitkan nasional

c. dalam bentuk buku/majalah Jurnal/buku 6.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


ilmiah internasional yang
diterbitkan dan diakui oleh
organisasi profesi
dan Instansi Pembina

2. Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian / pengkajian /survei / evaluasi di 0
bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan :

a. dalam bentuk buku Buku 8.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

b. dalam bentuk makalah Makalah 4.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan 0
sendiri di bidang Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan:

a. dalam bentuk buku yang Buku 8.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


diterbitkan dan
diedarkan secara nasional

b. dalam majalah ilmiah yang Makalah 4.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


diakui oleh organisasi
profesi dan Instansi Pembina
NO BUTIR ANGKA PELAKSANA TANGGAL JUML
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL KREDIT
LOGBOOK KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AH
4. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan 0
sendiri di bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan:

a. dalam bentuk buku Buku 7.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

b. dalam bentuk makalah Makalah 3.50 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5. Menyampaikan prasaran berupa Naskah 2.50 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


tinjauan,gagasan
dan atau ulasan ilmiah dalam
pertemuan ilmiah

6. Membuat artikel di bidang Pelayanan Artikel 2.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


Keperawatan

C. Penerjemahan / Penyaduran 1. Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan 0
Buku dan Bahan-Bahan Lain yang dipublikasikan :
Dibidang Pelayanan
Keperawatan a. dalam bentuk buku yang Buku 7.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
diterbitkan dan
diedarkan secara nasional

b. dalam majalah ilmiah yang Makalah 3.50 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


diakui oleh organisasi
profesi dan Instansi Pembina

2. Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan 0


yang tidak dipublikasikan :

a. dalam bentuk buku Buku 3.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

b. dalam bentuk makalah Makalah 1.50 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

D. Pembuatan Buku Pedoman / Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk Buku 3.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Petunjuk Pelaksanaan / Petunjuk pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang
Teknis di bidang Pelayanan Keperawatan
Pelayanan Keperawatan

E. Pengembangan Kompetensi di 1. Pelatihan fungsional Sertifikat 0.50 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


bidang Pelayanan Keperawatan /Laporan
2. seminar/lokakarya/konferensi/simposi Sertifikat 3.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
um/studi /Laporan
banding-lapangan

3. Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Keperawatan dan memperoleh Sertifikat 0

a. Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat 15.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


/Laporan

b. Lamanya antara 641 - 960 jam Sertifikat 9.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


/Laporan

c. Lamanya antara 481 - 640 jam Sertifikat 6.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


/Laporan

d. Lamanya antara 161 - 480 jam Sertifikat 3.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


/Laporan

e. Lamanya antara 81 - 160 jam Sertifikat 2.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


/Laporan
NO BUTIR ANGKA PELAKSANA TANGGAL JUML
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL KREDIT
LOGBOOK KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AH
f. Lamanya antara 30 - 80 jam Sertifikat 1.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
/Laporan

g. Lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat 0.50 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


/Laporan

4. Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas Jabatan Fungsional Perawat dan 0


memperoleh Sertifikat

a. Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat 7.50 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


/Laporan

b. Lamanya antara 641 - 960 jam Sertifikat 4.50 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


/Laporan

c. Lamanya antara 481 - 640 jam Sertifikat 3.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


/Laporan

d. Lamanya antara 161 - 480 jam Sertifikat 1.50 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


/Laporan

e. Lamanya antara 81 - 160 jam Sertifikat 1.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


/Laporan

f. Lamanya antara 30 - 80 jam Sertifikat 0.50 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


/Laporan

g. Lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat 0.25 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


/Laporan

5. maintain performance (pemeliharaan Sertifikat 0.50 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


kinerja dan /Laporan
target kinerja)

6. Kunjungan kerja Sertifikat 0.50 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


/Laporan

F. Kegiatan lain yang mendukung Melaksanakan kegiatan lain yang Laporan 0.50 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
pengembangan profesi yang mendukung pengembangan profesi yang
ditetapkan oleh Instansi Pembina ditetapkan oleh Instansi Pembina di bidang
di bidang pelayanan keperawatan pelayanan keperawatan

III Penunjang Kegiatan A. Pengajar / Pelatih di bidang Mengajar/ melatih / membimbing yang Sertifikat 0.40 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Analisis dan Pelayanan Pelayanan Keperawatan berkaitan dengan bidang Pelayanan /Laporan
Keperawatan Keperawatan

B. Keanggotaan dalam Tim Penilai/ Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Laporan 0.40 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Tim Uji Kompetensi Kompetensi

C. Tugas lain yang mendukung Melakukan kegiatan yang mendukung Laporan 0.40 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
pelaksanaan tugas Jabatan pelaksanaan tugas pelayanan keperawatan
Fungsional Perawat

D. Perolehan Penghargaan 1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya Satya : 0

a. 30 (tiga puluh) tahun Piagam 3.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

b. 20 (dua puluh) tahun Piagam 2.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

c. 10 (sepuluh) tahun Piagam 1.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


NO BUTIR ANGKA PELAKSANA TANGGAL JUML
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL KREDIT
LOGBOOK KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AH
2. Penghargaan/tanda jasa atas prestasi kerjanya 0

a. Tingkat Internasional Sertifikat / Piagam 35% AK Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


kenaikan
pangkat

b. Tingkat Nasional Sertifikat / Piagam 25% AK Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


kenaikan
pangkat

c. Tingkat Provinsi Sertifikat / Piagam 15% AK Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


kenaikan
pangkat

E. Perolehan Gelar Kesarjanaan 1. Perawat Keterampilan: 0


Lainnya yang tidak sesuai
dengan tugas bidang Jabatan a. Sarjana Muda/Diploma III Ijazah 4.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Fungsional Perawat kategori
keterampilan

b. Sarjana/Diploma IV Ijazah 5.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


kategori
keterampilan

2. Perawat Keahlian: 0

a. Doktor ( S-3 ) Ijazah 15.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


kategori keahlian

b. Magister ( S-2 ) Ijazah 10.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


kategori keahlian

c. Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV Ijazah 5.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


kategori keahlian

Temanggung, 30 Nopember 2021


Kepala Puskesmas Dharmarini
PELAKSANA YANG BERSANGKUTAN

DR. ANIS MUSTAGHFIRIN ( AMIN TOIT, AMK )


NIP. 19830617 201001 1 020 NIP. 19681007 199502 1 002
NO BUTIR ANGKA PELAKSANA TANGGAL JUML
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL KREDIT
LOGBOOK KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AH

Temanggung, 30 Januari 2020

Kepala Puskesmas Tlogomulyo


PELAKSANA YANG BERSANGKUTAN

drg. SRI KISWARDIANI ( IRIANA DYAH ARUM W. AMK )


NIP. 19780304 200501 2 011 NIP. 19820109 200501 2 006
NO KEGIATAN 1 2 3 4 5
1 Laporan hasil 0,004 Penyelia
Melakukan pengkajian keperawatan kajian
dasar pada kelompok keperawatan

2 Melakukan pengkajian keperawatan dasar Laporan hasil 0,006 Penyelia


pada masyarakat kajian
keperawatan
3 Melakukan komunikasi terapeutik dalam Catatan 0.0042 Penyelia 4 5 5 3
pemberian asuhan keperawatan Keperawatan/
Logbook
4 Melakukan Upaya Promotif pada individu Catatan 0.004 Penyelia 3 1 9 3
dalam pelayanan keperawatan Keperawatan/
Logbook
5 Melakukan Upaya Promotif pada kelompok Catatan 0.006 Penyelia 1
dalam pelayanan keperawatan Keperawatan/
Logbook
6 Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya Catatan 0.006 Penyelia
dalam upaya preventif pada individu Keperawatan/
Logbook
7 Melakukan tindakan keperawatan pada Catatan 0.0213 Penyelia 1
kondisi gawat darurat / bencana / kritikal Keperawatan/
Logbook
8 Melakukan intervensi keperawatan spesifik Catatan 0.0094 Penyelia
yang sederhana pada area medikal bedah Keperawatan/
Logbook
9 Melakukan intervensi keperawatan spesifik Catatan 0.008 Penyelia
yang sederhana di area anak Keperawatan/
Logbook
10 Melakukan intervensi keperawatan spesifik Catatan 0.0089 Penyelia
yang sederhana di area maternitas Keperawatan/
Logbook
11 Melakukan intervensi keperawatan spesifik Catatan 0.0131 Penyelia
yang sederhana di area komunitas Keperawatan/
Logbook
12 Melakukan intervensi keperawatan spesifik Catatan 0.005 Penyelia
yang sederhana di area jiwa Keperawatan/
Logbook
13 Melakukan tindakan terapi komplementer/ Catatan 0.0098 Penyelia
holistik Keperawatan/
Logbook
14 Melakukan tindakan keperawatan pada Catatan 0.0083 Penyelia
pasien dengan intervensi pembedahan pada Keperawatan/
tahap pre/ intra/ post operasi Logbook
15 Memberikan perawatan pada pasien dalam Catatan 0.0097 Penyelia
rangka melakukan Perawatan Paliatif Keperawatan/
Logbook
16 Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan Catatan 0.0101 Penyelia
spiritual pada kondisi kehilangan, berduka Keperawatan/
atau menjelang ajal dalam pelayanan Logbook
keperawatan
17 Melakukan tindakan keperawatan Catatan 0.0062 Penyelia
pemenuhan kebutuhan nutrisi Keperawatan/
Logbook
18 Melakukan tindakan keperawatan Catatan 0.0042 Penyelia
pemenuhan kebutuhan eliminasi Keperawatan/
Logbook

19 Melakukan tindakan keperawatan Catatan 0.0064 Penyelia


pemenuhan kebutuhan mobilisasi Keperawatan/
Logbook

20 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan Catatan 0.002 Penyelia


istirahat dan tidur Keperawatan/
Logbook
21 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan Catatan 0.0077 Penyelia
kebersihan diri Keperawatan/
Logbook
22 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan Catatan 0.002 Penyelia
rasa nyaman dan pengaturan suhu tubuh Keperawatan/
Logbook
23 Melakukan perawatan luka Catatan 0.0126 Penyelia
Keperawatan/
Logbook

24 Memberikan perawatan pada pasien terminal Catatan 0.006 Penyelia


Keperawatan/
Logbook
25 Melakukan isolasi pasien imunosupresi pada Catatan 0.002 Penyelia
pasien kasus cedera Keperawatan/
Logbook
26 Melakukan pemantauan perkembangan Catatan 0.004 Penyelia
pasien sesuai dengan kondisinya Keperawatan/
Logbook
27 Melakukan dokumentasi tindakan Catatan 0.004 Penyelia
keperawatan Keperawatan/
Logbook
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

6 5 7 5 5 5 7 7 5 5 12

4 5 7 2 7 5 4 8 5 4 5

1 1 1 1 1 1 1
27 28 29 30 31

86

72

1 1 10

0
0

0
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN
TENAGA KEPERAWATAN TAHUN 2021
BULAN : DESEMBER

NAMA : AMIN TOIT, AMK GOLONGAN RUANG : III/D


NIP : 19681007 199502 1 002 UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS DHARMARINI
JABATAN : PERAWAT PENYELIA KABUPATEN : TEMANGGUNG

NO BUTIR ANGKA PELAKSANA TANGGAL JUML


NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL KREDIT
LOGBOOK KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AH
I PELAYANAN I Asuhan keperawatan
KEPERAWATAN
A. Pengkajian keperawatan 1 Melakukan pengkajian keperawatan Laporan hasil 0,001 Terampil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
dasar pada individu kajian
keperawatan

2 Melakukan pengkajian keperawatan Laporan hasil 0,002 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


dasar pada keluarga kajian
keperawatan

3 Melakukan pengkajian keperawatan Laporan hasil 0,004 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


dasar pada kelompok kajian
keperawatan

4 Melakukan pengkajian keperawatan Laporan hasil 0,006 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


dasar pada masyarakat kajian
keperawatan

B. Implementasi keperawatan 5 Melakukan komunikasi terapeutik Catatan 0.0008 Terampil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


dalam pemberian asuhan keperawatan Keperawatan/
Logbook 0.0021 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0.0042 Penyelia 8 9 6 8 7 2 0 0 14 0 8 7 6 8 7 0 0 0 2 8 7 8 8 0 0 0 0 0 0 0 0 123

6 Melaksanakan edukasi tentang Catatan 0.004 Terampil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


Perilaku Hidup Bersih dan Sehat Keperawatan/
dalam rangka melakukan upaya Logbook
promotif

7 Melakukan Upaya Promotif pada Catatan 0.004 Penyelia 8 9 6 8 7 2 0 0 14 0 8 7 6 8 7 0 0 0 2 8 7 8 8 0 0 0 0 0 0 0 0 123


individu dalam pelayanan keperawatan Keperawatan/
Logbook

8 Melakukan Upaya Promotif pada Catatan 0.006 Penyelia 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2


kelompok dalam pelayanan Keperawatan/
keperawatan Logbook

9 Memfasilitasi penggunaan alat-alat Catatan 0,001 Terampil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


pengamanan/pelindung fisik pada Keperawatan/
pasien untuk mencegah risiko cedera Logbook
pada individu dalam rangka upaya
preventif

10 Melakukan isolasi pasien sesuai Catatan 0.006 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


kondisinya dalam upaya preventif Keperawatan/
pada individu Logbook

11 Melaksanakan imunisasi pada individu Catatan 0,002 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


dalam rangka melakukan upaya Keperawatan/
preventif Logbook
NO BUTIR ANGKA PELAKSANA TANGGAL JUML
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL KREDIT
LOGBOOK KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AH
12 Melakukan restrain/fiksasi pada pasien Catatan 0,002 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
pada individu dalam rangka Keperawatan/
melakukan upaya preventif asuhan Logbook
keperawatan

13 Memfasilitasi penggunaan pelindung Catatan 0,002 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


diri dari stressor pada kelompok dalam Keperawatan/
rangka melakukan upaya preventif Logbook
asuhan keperawatan

14 Melakukan range of motion (ROM) Catatan 0,002 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


pada pasien dengan berbagai kondisi Keperawatan/
dalam rangka melakukan upaya Logbook
rehabilitatif pada individu

15 Melatih mobilisasi pada pasien dengan Catatan 0,002 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


berbagai kondisi dalam rangka Keperawatan/
melakukan upaya rehabilitatif pada Logbook
individu

16 Memberikan oksigenasi sederhana Catatan 0.0008 Terampil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


Keperawatan/
Logbook 0.0019 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

17 Melakukan tindakan keperawatan pada Catatan 0.0043 Terampil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


kondisi gawat darurat / bencana / Keperawatan/
kritikal Logbook 0.0106 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0.0213 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

18 Memfasilitasi suasana lingkungan Catatan 0.0012 Terampil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


yang tenang dan aman dan bebas Keperawatan/
risiko penularan infeksi Logbook
0.0029 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

19 Melakukan intervensi keperawatan Catatan 0.0019 Terampil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


spesifik yang sederhana pada area Keperawatan/
medikal bedah Logbook 0.0047 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0.0094 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

20 Melakukan intervensi keperawatan Catatan 0.0016 Terampil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


spesifik yang sederhana di area anak Keperawatan/
Logbook 0.004 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.008 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 Melakukan intervensi keperawatan Catatan 0.0018 Terampil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
spesifik yang sederhana di area Keperawatan/
maternitas Logbook 0.0044 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0.0089 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

22 Melakukan intervensi keperawatan Catatan 0.0026 Terampil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


spesifik yang sederhana di area Keperawatan/
komunitas Logbook 0.0065 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0.0131 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

23 Melakukan intervensi keperawatan Catatan 0.001 Terampil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


spesifik yang sederhana di area jiwa Keperawatan/
Logbook 0.0025 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.005 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
NO BUTIR ANGKA PELAKSANA TANGGAL JUML
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL KREDIT
LOGBOOK KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AH
24 Melakukan tindakan terapi Catatan 0.002 Terampil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
komplementer/ holistik Keperawatan/
Logbook 0.0049 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0.0098 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

25 Melakukan tindakan keperawatan pada Catatan 0.0017 Terampil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


pasien dengan intervensi pembedahan Keperawatan/
pada tahap pre/ intra/ post operasi Logbook 0.0041 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0.0083 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

26 Memberikan perawatan pada pasien Catatan 0.0019 Terampil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


dalam rangka melakukan Perawatan Keperawatan/
Paliatif Logbook 0.0049 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.0097 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
27 Memberikan dukungan/ fasilitasi Catatan 0.002 Terampil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
kebutuhan spiritual pada kondisi Keperawatan/
kehilangan, berduka atau menjelang Logbook 0.005 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ajal dalam pelayanan keperawatan
0.0101 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

28 Melakukan tindakan keperawatan Catatan 0.0031 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


pemenuhan kebutuhan nutrisi Keperawatan/
Logbook 0.0062 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

29 Melakukan tindakan keperawatan Catatan 0.0021 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


pemenuhan kebutuhan eliminasi Keperawatan/
Logbook 0.0042 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

30 Melakukan tindakan keperawatan Catatan 0.0032 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


pemenuhan kebutuhan mobilisasi Keperawatan/
Logbook 0.0064 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

31 Melakukan tindakan pemenuhan Catatan 0.001 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


kebutuhan istirahat dan tidur Keperawatan/
Logbook 0.002 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

32 Melakukan tindakan pemenuhan Catatan 0.0039 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


kebutuhan kebersihan diri Keperawatan/
Logbook 0.0077 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

33 Melakukan tindakan pemenuhan Catatan 0.001 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


kebutuhan rasa nyaman dan Keperawatan/
pengaturan suhu tubuh Logbook
0.002 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

34 Melakukan massage pada kulit Catatan 0.0015 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


tertekan Keperawatan/
Logbook

35 Melakukan perawatan luka Catatan 0.0025 Terampil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


Keperawatan/
Logbook 0.0063 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0.0126 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

36 Memberikan perawatan pada pasien Catatan 0.006 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


terminal Keperawatan/
Logbook
NO BUTIR ANGKA PELAKSANA TANGGAL JUML
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL KREDIT
LOGBOOK KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AH
37 Melakukan isolasi pasien Catatan 0.002 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
imunosupresi pada pasien kasus cedera Keperawatan/
Logbook

C. Evaluasi keperawatan 38 Melakukan pemantauan Catatan 0.004 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


perkembangan pasien sesuai dengan Keperawatan/
kondisinya Logbook

D. Dokumentasi keperawatan 39 Melakukan dokumentasi tindakan Catatan 0.0008 Terampil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


keperawatan Keperawatan/
Logbook
0.002 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.004 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0

II PENGEMBANGAN A. Perolehan ijazah/gelar Memperoleh ijasah sesuai dengan Ijazah/Gelar 25% AK Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PROFESI pendidikan formal sesuai dengan bidang tugas Perawat kenaikan
bidang tugas Perawat pangkat

B. Pembuatan Karya Tulis / Karya 1. Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian / pengkajian /survei / evaluasi di 0
Ilmiah di bidang Pelayanan bidang Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan :
Keperawatan
a. dalam bentuk buku/majalah Jurnal/buku 20.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ilmiah internasional
yang diterbitkan internasional
yang terindek

b. dalam bentuk buku/majalah Jurnal/buku 12.50 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


ilmiah internasional
yang diterbitkan nasional

c. dalam bentuk buku/majalah Jurnal/buku 6.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


ilmiah internasional yang
diterbitkan dan diakui oleh
organisasi profesi
dan Instansi Pembina

2. Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian / pengkajian /survei / evaluasi di 0
bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan :

a. dalam bentuk buku Buku 8.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

b. dalam bentuk makalah Makalah 4.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan 0
sendiri di bidang Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan:

a. dalam bentuk buku yang Buku 8.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


diterbitkan dan
diedarkan secara nasional

b. dalam majalah ilmiah yang Makalah 4.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


diakui oleh organisasi
profesi dan Instansi Pembina
NO BUTIR ANGKA PELAKSANA TANGGAL JUML
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL KREDIT
LOGBOOK KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AH
4. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan 0
sendiri di bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan:

a. dalam bentuk buku Buku 7.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

b. dalam bentuk makalah Makalah 3.50 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5. Menyampaikan prasaran berupa Naskah 2.50 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


tinjauan,gagasan
dan atau ulasan ilmiah dalam
pertemuan ilmiah

6. Membuat artikel di bidang Pelayanan Artikel 2.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


Keperawatan

C. Penerjemahan / Penyaduran 1. Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan 0
Buku dan Bahan-Bahan Lain yang dipublikasikan :
Dibidang Pelayanan
Keperawatan a. dalam bentuk buku yang Buku 7.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
diterbitkan dan
diedarkan secara nasional

b. dalam majalah ilmiah yang Makalah 3.50 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


diakui oleh organisasi
profesi dan Instansi Pembina

2. Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan 0


yang tidak dipublikasikan :

a. dalam bentuk buku Buku 3.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

b. dalam bentuk makalah Makalah 1.50 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

D. Pembuatan Buku Pedoman / Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk Buku 3.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Petunjuk Pelaksanaan / Petunjuk pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang
Teknis di bidang Pelayanan Keperawatan
Pelayanan Keperawatan

E. Pengembangan Kompetensi di 1. Pelatihan fungsional Sertifikat 0.50 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


bidang Pelayanan Keperawatan /Laporan
2. seminar/lokakarya/konferensi/simposi Sertifikat 3.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
um/studi /Laporan
banding-lapangan

3. Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Keperawatan dan memperoleh Sertifikat 0

a. Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat 15.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


/Laporan

b. Lamanya antara 641 - 960 jam Sertifikat 9.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


/Laporan

c. Lamanya antara 481 - 640 jam Sertifikat 6.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


/Laporan

d. Lamanya antara 161 - 480 jam Sertifikat 3.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


/Laporan

e. Lamanya antara 81 - 160 jam Sertifikat 2.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


/Laporan
NO BUTIR ANGKA PELAKSANA TANGGAL JUML
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL KREDIT
LOGBOOK KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AH
f. Lamanya antara 30 - 80 jam Sertifikat 1.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
/Laporan

g. Lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat 0.50 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


/Laporan

4. Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas Jabatan Fungsional Perawat dan 0


memperoleh Sertifikat

a. Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat 7.50 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


/Laporan

b. Lamanya antara 641 - 960 jam Sertifikat 4.50 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


/Laporan

c. Lamanya antara 481 - 640 jam Sertifikat 3.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


/Laporan

d. Lamanya antara 161 - 480 jam Sertifikat 1.50 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


/Laporan

e. Lamanya antara 81 - 160 jam Sertifikat 1.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


/Laporan

f. Lamanya antara 30 - 80 jam Sertifikat 0.50 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


/Laporan

g. Lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat 0.25 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


/Laporan

5. maintain performance (pemeliharaan Sertifikat 0.50 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


kinerja dan /Laporan
target kinerja)

6. Kunjungan kerja Sertifikat 0.50 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


/Laporan

F. Kegiatan lain yang mendukung Melaksanakan kegiatan lain yang Laporan 0.50 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
pengembangan profesi yang mendukung pengembangan profesi yang
ditetapkan oleh Instansi Pembina ditetapkan oleh Instansi Pembina di bidang
di bidang pelayanan keperawatan pelayanan keperawatan

III Penunjang Kegiatan A. Pengajar / Pelatih di bidang Mengajar/ melatih / membimbing yang Sertifikat 0.40 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Analisis dan Pelayanan Pelayanan Keperawatan berkaitan dengan bidang Pelayanan /Laporan
Keperawatan Keperawatan

B. Keanggotaan dalam Tim Penilai/ Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Laporan 0.40 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Tim Uji Kompetensi Kompetensi

C. Tugas lain yang mendukung Melakukan kegiatan yang mendukung Laporan 0.40 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
pelaksanaan tugas Jabatan pelaksanaan tugas pelayanan keperawatan
Fungsional Perawat

D. Perolehan Penghargaan 1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya Satya : 0

a. 30 (tiga puluh) tahun Piagam 3.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

b. 20 (dua puluh) tahun Piagam 2.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

c. 10 (sepuluh) tahun Piagam 1.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


NO BUTIR ANGKA PELAKSANA TANGGAL JUML
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL KREDIT
LOGBOOK KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AH
2. Penghargaan/tanda jasa atas prestasi kerjanya 0

a. Tingkat Internasional Sertifikat / Piagam 35% AK Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


kenaikan
pangkat

b. Tingkat Nasional Sertifikat / Piagam 25% AK Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


kenaikan
pangkat

c. Tingkat Provinsi Sertifikat / Piagam 15% AK Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


kenaikan
pangkat

E. Perolehan Gelar Kesarjanaan 1. Perawat Keterampilan: 0


Lainnya yang tidak sesuai
dengan tugas bidang Jabatan a. Sarjana Muda/Diploma III Ijazah 4.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Fungsional Perawat kategori
keterampilan

b. Sarjana/Diploma IV Ijazah 5.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


kategori
keterampilan

2. Perawat Keahlian: 0

a. Doktor ( S-3 ) Ijazah 15.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


kategori keahlian

b. Magister ( S-2 ) Ijazah 10.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


kategori keahlian

c. Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV Ijazah 5.00 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


kategori keahlian

Temanggung, 30 Desember2021
Kepala Puskesmas Dharmarini
PELAKSANA YANG BERSANGKUTAN

DR. ANIS MUSTAGHFIRIN ( AMIN TOIT, AMK )


NIP. 19830617 201001 1 020 NIP. 19681007 199502 1 002
NO BUTIR ANGKA PELAKSANA TANGGAL JUML
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL KREDIT
LOGBOOK KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AH

Temanggung, 30 Januari 2020

Kepala Puskesmas Tlogomulyo


PELAKSANA YANG BERSANGKUTAN

drg. SRI KISWARDIANI ( IRIANA DYAH ARUM W. AMK )


NIP. 19780304 200501 2 011 NIP. 19820109 200501 2 006
NO KEGIATAN 1 2 3 4 5
1 Laporan hasil 0,004 Penyelia
Melakukan pengkajian keperawatan kajian
dasar pada kelompok keperawatan

2 Melakukan pengkajian keperawatan dasar Laporan hasil 0,006 Penyelia


pada masyarakat kajian
keperawatan
3 Melakukan komunikasi terapeutik dalam Catatan 0.0042 Penyelia 8 9 6 8 7
pemberian asuhan keperawatan Keperawatan/
Logbook
4 Melakukan Upaya Promotif pada individu Catatan 0.004 Penyelia 8 9 6 8 7
dalam pelayanan keperawatan Keperawatan/
Logbook
5 Melakukan Upaya Promotif pada kelompok Catatan 0.006 Penyelia 1 1
dalam pelayanan keperawatan Keperawatan/
Logbook
6 Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya Catatan 0.006 Penyelia
dalam upaya preventif pada individu Keperawatan/
Logbook
7 Melakukan tindakan keperawatan pada Catatan 0.0213 Penyelia
kondisi gawat darurat / bencana / kritikal Keperawatan/
Logbook
8 Melakukan intervensi keperawatan spesifik Catatan 0.0094 Penyelia
yang sederhana pada area medikal bedah Keperawatan/
Logbook
9 Melakukan intervensi keperawatan spesifik Catatan 0.008 Penyelia
yang sederhana di area anak Keperawatan/
Logbook
10 Melakukan intervensi keperawatan spesifik Catatan 0.0089 Penyelia
yang sederhana di area maternitas Keperawatan/
Logbook
11 Melakukan intervensi keperawatan spesifik Catatan 0.0131 Penyelia
yang sederhana di area komunitas Keperawatan/
Logbook
12 Melakukan intervensi keperawatan spesifik Catatan 0.005 Penyelia
yang sederhana di area jiwa Keperawatan/
Logbook
13 Melakukan tindakan terapi komplementer/ Catatan 0.0098 Penyelia
holistik Keperawatan/
Logbook
14 Melakukan tindakan keperawatan pada Catatan 0.0083 Penyelia
pasien dengan intervensi pembedahan pada Keperawatan/
tahap pre/ intra/ post operasi Logbook
15 Memberikan perawatan pada pasien dalam Catatan 0.0097 Penyelia
rangka melakukan Perawatan Paliatif Keperawatan/
Logbook
16 Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan Catatan 0.0101 Penyelia
spiritual pada kondisi kehilangan, berduka Keperawatan/
atau menjelang ajal dalam pelayanan Logbook
keperawatan
17 Melakukan tindakan keperawatan Catatan 0.0062 Penyelia
pemenuhan kebutuhan nutrisi Keperawatan/
Logbook
18 Melakukan tindakan keperawatan Catatan 0.0042 Penyelia
pemenuhan kebutuhan eliminasi Keperawatan/
Logbook

19 Melakukan tindakan keperawatan Catatan 0.0064 Penyelia


pemenuhan kebutuhan mobilisasi Keperawatan/
Logbook

20 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan Catatan 0.002 Penyelia


istirahat dan tidur Keperawatan/
Logbook
21 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan Catatan 0.0077 Penyelia
kebersihan diri Keperawatan/
Logbook
22 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan Catatan 0.002 Penyelia
rasa nyaman dan pengaturan suhu tubuh Keperawatan/
Logbook
23 Melakukan perawatan luka Catatan 0.0126 Penyelia
Keperawatan/
Logbook

24 Memberikan perawatan pada pasien terminal Catatan 0.006 Penyelia


Keperawatan/
Logbook
25 Melakukan isolasi pasien imunosupresi pada Catatan 0.002 Penyelia
pasien kasus cedera Keperawatan/
Logbook
26 Melakukan pemantauan perkembangan Catatan 0.004 Penyelia
pasien sesuai dengan kondisinya Keperawatan/
Logbook
27 Melakukan dokumentasi tindakan Catatan 0.004 Penyelia
keperawatan Keperawatan/
Logbook
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

2 14 8 7 6 8 7 2 8 7 8 8

2 14 8 7 6 8 7 2 8 7 8 8
27 28 29 30 31

123

123

0
0

0
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN
TENAGA KEPERAWATAN TAHUN 2021

NAMA : AMIN TOIT, AMK GOLONGAN RUANG :III/D


NIP : 19681007 199502 1 002 UNIT ORGANISASI :PUSKESMAS DHARMARINI
JABATAN : PERAWAT PENYELIA KABUPATEN :TEMANGGUNG

PELAKS BULAN JUMLAH


ANGKA
SATUAN ANA JUML ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR KREDI 1 2 3 4 5 6 KET
HASIL KEGIAT AH KREDIT
T 7 8 9 10 11 12
AN
I PELAYA I Asuhan keperawatan
NAN
A. Pengkajian keperawatan 1 Melakukan pengkajian Laporan hasil 0.0001 Terampil 0 0 0 0 0 0 0 -
KEPERA
keperawatan dasar pada individu kajian
WATAN
keperawatan

2 Melakukan pengkajian Laporan hasil 0,002 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 -


keperawatan dasar pada keluarga kajian
keperawatan

3 Melakukan pengkajian Laporan hasil 0,004 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 -


keperawatan dasar pada kelompok kajian
keperawatan

4 Melakukan pengkajian Laporan hasil 0,006 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 -


keperawatan dasar pada kajian
masyarakat keperawatan

B. Implementasi keperawatan 5 Melakukan komunikasi terapeutik Catatan 0.0008 Terampil 0 0 0 0 0 0 0 -


dalam pemberian asuhan Keperawatan/
keperawatan Logbook 0.0021 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 -

0.0042 Penyelia 109 80 80 70 86 123 548 2.30

6 Melaksanakan edukasi tentang Catatan 0.004 Terampil 0 0 0 0 0 0 0 -


Perilaku Hidup Bersih dan Sehat Keperawatan/
dalam rangka melakukan upaya Logbook
promotif
7 Melakukan Upaya Promotif pada Catatan 0.004 Penyelia 145 161 153 89 72 123 743 2.97
individu dalam pelayanan Keperawatan/
keperawatan Logbook

8 Melakukan Upaya Promotif pada Catatan 0.006 Penyelia 6 5 4 4 10 2 31 0.19


kelompok dalam pelayanan Keperawatan/
keperawatan Logbook

9 Memfasilitasi penggunaan alat- Catatan 0,001 Terampil 0 0 0 0 0 0 0 -


alat pengamanan/pelindung fisik Keperawatan/
pada pasien untuk mencegah Logbook
risiko cedera pada individu dalam
10 Melakukan
rangka upayaisolasi pasien sesuai
preventif Catatan 0.006 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 -
kondisinya dalam upaya preventif Keperawatan/
pada individu Logbook

11 Melaksanakan imunisasi pada Catatan 0,002 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 -


individu dalam rangka melakukan Keperawatan/
upaya preventif Logbook

12 Melakukan restrain/fiksasi pada Catatan 0,002 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 -


pasien pada individu dalam rangka Keperawatan/
melakukan upaya preventif asuhan Logbook
keperawatan
13 Memfasilitasi penggunaan Catatan 0,002 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 -
pelindung diri dari stressor pada Keperawatan/
kelompok dalam rangka Logbook
melakukan upaya preventif asuhan
14 Melakukan
keperawatan range of motion Catatan 0,002 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 -
(ROM) pada pasien dengan Keperawatan/
berbagai kondisi dalam rangka Logbook
melakukan upaya rehabilitatif
15 Melatih mobilisasi pada pasien
pada individu Catatan 0,002 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 -
dengan berbagai kondisi dalam Keperawatan/
rangka melakukan upaya Logbook
rehabilitatif pada individu
16 Memberikan oksigenasi sederhana Catatan 0.0008 Terampil 0 0 0 0 0 0 0 -
Keperawatan/
Logbook 0.0019 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 -

17 Melakukan tindakan keperawatan Catatan 0.0043 Terampil 0 0 0 0 0 0 0 -


pada kondisi gawat darurat / Keperawatan/
bencana / kritikal Logbook 0.0106 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 -

0.0213 Penyelia 0 0 0 0 1 0 1 0.02

18 Memfasilitasi suasana lingkungan Catatan 0.0012 Terampil 0 0 0 0 0 0 0 -


yang tenang dan aman dan bebas Keperawatan/
risiko penularan infeksi Logbook 0.0029 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 -

19 Melakukan intervensi keperawatan Catatan 0.0019 Terampil 0 0 0 0 0 0 0 -


spesifik yang sederhana pada area Keperawatan/
medikal bedah Logbook 0.0047 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 -

0.0094 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 -

20 Melakukan intervensi keperawatan Catatan 0.0016 Terampil 0 0 0 0 0 0 0 -


spesifik yang sederhana di area Keperawatan/
anak Logbook 0.004 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 -

0.008 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 -

21 Melakukan intervensi keperawatan Catatan 0.0018 Terampil 0 0 0 0 0 0 0 -


spesifik yang sederhana di area Keperawatan/
maternitas Logbook 0.0044 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 -

0.0089 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 -

22 Melakukan intervensi keperawatan Catatan 0.0026 Terampil 0 0 0 0 0 0 0 -


spesifik yang sederhana di area Keperawatan/
komunitas Logbook 0.0065 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 -

0.0131 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 -
PELAKS BULAN JUMLAH
ANGKA
SATUAN ANA JUML ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR KREDI 1 2 3 4 5 6 KET
HASIL KEGIAT AH KREDIT
T 7 8 9 10 11 12
AN
23 Melakukan intervensi keperawatan Catatan 0.001 Terampil 0 0 0 0 0 0 0 -
spesifik yang sederhana di area Keperawatan/
jiwa Logbook 0.0025 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 -

0.005 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 -

24 Melakukan tindakan terapi Catatan 0.002 Terampil 0 0 0 0 0 0 0 -


komplementer/ holistik Keperawatan/
Logbook 0.0049 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 -

0.0098 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 -

25 Melakukan tindakan keperawatan Catatan 0.0017 Terampil 0 0 0 0 0 0 0 -


pada pasien dengan intervensi Keperawatan/
pembedahan pada tahap pre/ intra/ Logbook 0.0041 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 -
post operasi
0.0083 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 -

26 Memberikan perawatan pada Catatan 0.0019 Terampil 0 0 0 0 0 0 0 -


pasien dalam rangka melakukan Keperawatan/
Perawatan Paliatif Logbook 0.0049 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 -

0.0097 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 -

27 Memberikan dukungan/ fasilitasi Catatan 0.002 Terampil 0 0 0 0 0 0 0 -


kebutuhan spiritual pada kondisi Keperawatan/
kehilangan, berduka atau Logbook 0.005 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 -
menjelang ajal dalam pelayanan
keperawatan 0.0101 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 -

28 Melakukan tindakan keperawatan Catatan 0.0031 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 -


pemenuhan kebutuhan nutrisi Keperawatan/
Logbook 0.0062 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 -

29 Melakukan tindakan keperawatan Catatan 0.0021 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 -


pemenuhan kebutuhan eliminasi Keperawatan/
Logbook 0.0042 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 -

30 Melakukan tindakan keperawatan Catatan 0.0032 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 -


pemenuhan kebutuhan mobilisasi Keperawatan/
Logbook 0.0064 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 -

31 Melakukan tindakan pemenuhan Catatan 0.001 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 -


kebutuhan istirahat dan tidur Keperawatan/
Logbook 0.002 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 -

32 Melakukan tindakan pemenuhan Catatan 0.0039 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 -


kebutuhan kebersihan diri Keperawatan/
Logbook 0.0077 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 -

33 Melakukan tindakan pemenuhan Catatan 0.001 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 -


kebutuhan rasa nyaman dan Keperawatan/
pengaturan suhu tubuh Logbook 0.002 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 -

34 Melakukan massage pada kulit Catatan 0.0015 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 -


tertekan Keperawatan/
Logbook

35 Melakukan perawatan luka Catatan 0.0025 Terampil 0 0 0 0 0 0 0 -


Keperawatan/
Logbook 0.0063 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 -

0.0126 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 -

36 Memberikan perawatan pada Catatan 0.006 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 -


pasien terminal Keperawatan/
Logbook

37 Melakukan isolasi pasien Catatan 0.002 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 -


imunosupresi pada pasien kasus Keperawatan/
cedera Logbook

C. Evaluasi keperawatan 38 Melakukan pemantauan Catatan 0.004 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 -


perkembangan pasien sesuai Keperawatan/
dengan kondisinya Logbook

D. Dokumentasi keperawatan 39 Melakukan dokumentasi tindakan Catatan 0.0008 Terampil 0 0 0 0 0 0 0 -


keperawatan Keperawatan/
Logbook 0.002 Mahir 0 0 0 0 0 0 0 -

0.004 Penyelia 0 0 0 0 0 0 0 -

260 246 237 163 169 248 1323 -

II PENGEMB A. Perolehan ijazah/gelar Memperoleh ijasah sesuai dengan Ijazah/Gelar 25% AK Semua 0 0 0 0 0 0 0 -
ANGAN pendidikan formal sesuai bidang tugas Perawat kenaikan jenjang
PROFESI dengan bidang tugas pangkat
Perawat
B. Pembuatan Karya Tulis / 1. Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian / pengkajian 0 0 0 0 0 0 0 -
Karya Ilmiah di bidang /survei / evaluasi di bidang Pelayanan Keperawatan yang
Pelayanan Keperawatan dipublikasikan :
a. dalam bentuk buku/majalah Jurnal/buku 20 Semua 0 0 0 0 0 0 0 -
ilmiah internasional yang jenjang
diterbitkan internasional
yang terindek
b. dalam bentuk buku/majalah Jurnal/buku 13 Semua 0 0 0 0 0 0 0 -
ilmiah internasional jenjang
yang diterbitkan nasional

c. dalam bentuk buku/majalah Jurnal/buku 6 Semua 0 0 0 0 0 0 0 -


ilmiah internasional yang jenjang
diterbitkan dan diakui oleh
organisasi profesi dan
2. Membuat karya
Instansi tulis / karya ilmiah hasil penelitian / pengkajian
Pembina 0 0 0 0 0 0 0 -
/survei / evaluasi di bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak
dipublikasikan :
a. dalam bentuk buku Buku 8 Semua 0 0 0 0 0 0 0 -
jenjang
PELAKS BULAN JUMLAH
ANGKA
SATUAN ANA JUML ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR KREDI 1 2 3 4 5 6 KET
HASIL KEGIAT AH KREDIT
T 7 8 9 10 11 12
AN
b. dalam bentuk makalah Makalah 4 Semua 0 0 0 0 0 0 0 -
jenjang
3. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah 0 0 0 0 0 0 0 -
hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan Keperawatan yang
dipublikasikan:
a. dalam bentuk buku yang Buku 8 Semua 0 0 0 0 0 0 0 -
diterbitkan dan jenjang
diedarkan secara nasional
b. dalam majalah ilmiah yang Makalah 4 Semua 0 0 0 0 0 0 0 -
diakui oleh organisasi jenjang
profesi dan Instansi Pembina

4. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah 0 0 0 0 0 0 0 -
hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak
dipublikasikan:
a. dalam bentuk buku Buku 7 Semua 0 0 0 0 0 0 0 -
jenjang

b. dalam bentuk makalah Makalah 4 Semua 0 0 0 0 0 0 0 -


jenjang

5. Menyampaikan prasaran berupa Naskah 3 Semua 0 0 0 0 0 0 0 -


tinjauan,gagasan jenjang
dan atau ulasan ilmiah dalam
6. Membuat
pertemuanartikel
ilmiahdi bidang Artikel 2 Semua 0 0 0 0 0 0 0 -
Pelayanan Keperawatan jenjang

C. Penerjemahan / 1. Menerjemahkan / menyadur buku 0 0 0 0 0 0 0 -


Penyaduran Buku dan atau karya ilmiah di bidang
Bahan-Bahan Lain Pelayanan Keperawatan yang
Dibidang Pelayanan dipublikasikan :
Keperawatan a. dalam bentuk buku yang Buku 7 Semua 0 0 0 0 0 0 0 -
diterbitkan dan jenjang
diedarkan secara nasional
b. dalam majalah ilmiah yang Makalah 4 Semua 0 0 0 0 0 0 0 -
diakui oleh organisasi jenjang
profesi dan Instansi Pembina

2. Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di bidang 0 0 0 0 0 0 0 -


Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan :

a. dalam bentuk buku Buku 3 Semua 0 0 0 0 0 0 0 -


jenjang
b. dalam bentuk makalah Makalah 2 Semua 0 0 0 0 0 0 0 -
jenjang
D. Pembuatan Buku Pedoman Membuat buku standar/pedoman/ Buku 3 Semua 0 0 0 0 0 0 0 -
/ Petunjuk Pelaksanaan / petunjuk pelaksanaan/ petunjuk teknis jenjang
Petunjuk Teknis di bidang di bidang Pelayanan Keperawatan
Pelayanan Keperawatan
E. Pengembangan 1. Pelatihan fungsional Sertifikat 1 Semua 0 0 0 0 0 0 0 -
Kompetensi di bidang /Laporan jenjang
Pelayanan Keperawatan
2. seminar/lokakarya/konferensi/sim Sertifikat 3 Semua 0 0 0 0 0 0 0 -
posium/studi /Laporan jenjang
banding-lapangan
3. Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Keperawatan dan 0 0 0 0 0 0 -
memperoleh Sertifikat
a. Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat 15 Semua 0 0 0 0 0 0 0 -
/Laporan jenjang
b. Lamanya antara 641 - 960 Sertifikat 9 Semua 0 0 0 0 0 0 0 -
jam /Laporan jenjang
c. Lamanya antara 481 - 640 Sertifikat 6 Semua 0 0 0 0 0 0 0 -
jam /Laporan jenjang
d. Lamanya antara 161 - 480 Sertifikat 3 Semua 0 0 0 0 0 0 0 -
jam /Laporan jenjang
e. Lamanya antara 81 - 160 jam Sertifikat 2 Semua 0 0 0 0 0 0 0 -
/Laporan jenjang
f. Lamanya antara 30 - 80 jam Sertifikat 1 Semua 0 0 0 0 0 0 0 -
/Laporan jenjang
g. Lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat 1 Semua 0 0 0 0 0 0 0 -
/Laporan jenjang
4. Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas Jabatan Fungsional 0 0 0 0 0 0 0 -
Perawat dan memperoleh Sertifikat
a. Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat 8 Semua 0 0 0 0 0 0 0 -
/Laporan jenjang
b. Lamanya antara 641 - 960 Sertifikat 5 Semua 0 0 0 0 0 0 0 -
jam /Laporan jenjang
c. Lamanya antara 481 - 640 Sertifikat 3 Semua 0 0 0 0 0 0 0 -
jam /Laporan jenjang
PELAKS BULAN JUMLAH
ANGKA
SATUAN ANA JUML ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR KREDI 1 2 3 4 5 6 KET
HASIL KEGIAT AH KREDIT
T 7 8 9 10 11 12
AN
d. Lamanya antara 161 - 480 Sertifikat 2 Semua 0 0 0 0 0 0 0 -
jam /Laporan jenjang
e. Lamanya antara 81 - 160 jam Sertifikat 1 Semua 0 0 0 0 0 0 0 -
/Laporan jenjang
f. Lamanya antara 30 - 80 jam Sertifikat 1 Semua 0 0 0 0 0 0 0 -
/Laporan jenjang
g. Lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat 0 Semua 0 0 0 0 0 0 0 -
/Laporan jenjang
5. maintain performance Sertifikat 1 Semua 0 0 0 0 0 0 0 -
(pemeliharaan kinerja dan /Laporan jenjang
target kinerja)
6. Kunjungan kerja Sertifikat 1 Semua 0 0 0 0 0 0 0 -
/Laporan jenjang
F. Kegiatan lain yang Melaksanakan kegiatan lain yang Laporan 1 Semua 0 0 0 0 0 0 0 -
mendukung mendukung pengembangan profesi jenjang
pengembangan profesi yang ditetapkan oleh Instansi Pembina
yang ditetapkan oleh di bidang pelayanan keperawatan
Instansi Pembina di
bidang pelayanan 0 0 0 0 0 0 0 -
keperawatan
III Penunjang A. Pengajar / Pelatih di Mengajar/ melatih / membimbing yang Sertifikat 0 Semua 0 0 0 0 0 0 0 -
Kegiatan bidang Pelayanan berkaitan dengan bidang Pelayanan /Laporan jenjang
Analisis Keperawatan Keperawatan
dan B. Keanggotaan dalam Tim Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Laporan 0 Semua 0 0 0 0 0 0 0 -
Pelayanan Penilai/ Tim Uji Kompetensi jenjang
Keperawata Kompetensi
n C. Tugas lain yang Melakukan kegiatan yang mendukung Laporan 0 Semua 0 0 0 0 0 0 0 -
mendukung pelaksanaan pelaksanaan tugas pelayanan jenjang
tugas Jabatan keperawatan
Fungsional Perawat
D. Perolehan Penghargaan 1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lencana Karya Satya : 0 0 0 0 0 0 -

a. 30 (tiga puluh) tahun Piagam 3 Semua 0 0 0 0 0 0 0 -


jenjang

b. 20 (dua puluh) tahun Piagam 2 Semua 0 0 0 0 0 0 0 -


jenjang

c. 10 (sepuluh) tahun Piagam 1 Semua 0 0 0 0 0 0 0 -


jenjang

2. Penghargaan/tanda jasa atas 0 0 0 0 0 0 -


prestasi kerjanya
a. Tingkat Internasional Sertifikat / 35% AK Semua 0 0 0 0 0 0 0 -
Piagam kenaikan jenjang
pangkat

b. Tingkat Nasional Sertifikat / 25% AK Semua 0 0 0 0 0 0 0 -


Piagam kenaikan jenjang
pangkat

c. Tingkat Provinsi Sertifikat / 15% AK Semua 0 0 0 0 0 0 0 -


Piagam kenaikan jenjang
pangkat

E. Perolehan Gelar 1. Perawat Keterampilan: 0 0 0 0 0 0 0 -


Kesarjanaan Lainnya yang
tidak sesuai dengan tugas a. Sarjana Muda/Diploma III Ijazah 4 Semua 0 0 0 0 0 0 0 -
bidang Jabatan Fungsional jenjang
Perawat kategori
keterampil
b. Sarjana/Diploma IV Ijazah 5 an
Semua 0 0 0 0 0 0 0 -
jenjang
kategori
keterampil
2. Perawat Keahlian: an 0 0 0 0 0 0 0 -

a. Doktor ( S-3 ) Ijazah 15 Semua 0 0 0 0 0 0 0 -


jenjang
kategori
keahlian
b. Magister ( S-2 ) Ijazah 10 Semua 0 0 0 0 0 0 0 -
jenjang
kategori
keahlian

c. Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV Ijazah 5 Semua 0 0 0 0 0 0 0 -


jenjang
kategori
keahlian

0 0 0 0 0 0 0 -
JUMLAH

JUMLAH TOTAL 260 246 237 163 169 248 1323 0 2,646

Kepala Puskesmas Dharmarini Temanggung, 30 Desember 2021

PELAKSANA YANG BERSANGKUTAN

dr. Anis Mustaghfirin


NIP. 19830617 201001 1 020 ( Niken Pratiwi, AMK )
NIP. 19820323 200312 2 003
0
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN TENAGA PERAWATAN
NOMOR : …………………………………………………………….

MASA PENILAIAN : TGL 1 JULI 2021 S/D 3o DESEMBER 2021

I KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA AMIN TOIT, AMK
2 NIP 19820323 200312 2 003
3 Nomor Seri KARPEG M 031649/ '627451601400
4 Pangkat dan golongan ruang terhitung mulai tanggal 01-10-2018
5 Tempat dan tanggal lahir TEMANGGUNG, 23 MARET 1982
6 Jenis kelamin PEREMPUAN
7 Pendidikan tertinggi D3 KEPERAWATAN
8 Jabatan Tenaga Perawatan/terhitung mulai tanggal 01-12-2003
II UNSUR YANG DINILAI
PELAKSAN ANGKA KREDIT MENURUT
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL
KREDIT
A INS. PENGUSUL TIM PENILAI
KEGIATAN
Lama Baru JML Lama Baru JML
I PELAYANAN I Asuhan keperawatan
KEPERAWATAN
A. Pengkajian keperawatan 1 Melakukan pengkajian keperawatan Laporan hasil 0,001 Terampil 0.00 0.00
dasar pada individu kajian
keperawatan

2 Melakukan pengkajian keperawatan Laporan hasil 0,002 Mahir 0.00 0.00


dasar pada keluarga kajian
keperawatan

3 Melakukan pengkajian keperawatan Laporan hasil 0,004 Penyelia 0.00 0.00


dasar pada kelompok kajian
keperawatan

4 Melakukan pengkajian keperawatan Laporan hasil 0,006 Penyelia 0.00 0.00


dasar pada masyarakat kajian
keperawatan

B. Implementasi keperawatan 5 Melakukan komunikasi terapeutik dalam Catatan 0.0008 Terampil 0.00 0.00
pemberian asuhan keperawatan Keperawatan/
Logbook 0.0021 Mahir 0.00 0.00

0.0042 Penyelia 2.30 2.30

6 Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Catatan 0.004 Terampil 0.00 0.00


Hidup Bersih dan Sehat dalam rangka Keperawatan/
melakukan upaya promotif Logbook

7 Melakukan Upaya Promotif pada Catatan 0.004 Penyelia 2.97 2.97


individu dalam pelayanan keperawatan Keperawatan/
Logbook

8 Melakukan Upaya Promotif pada Catatan 0.006 Penyelia 0.19 0.19


kelompok dalam pelayanan keperawatan Keperawatan/
Logbook

9 Memfasilitasi penggunaan alat-alat Catatan 0,001 Terampil 0.00 0.00


pengamanan/pelindung fisik pada pasien Keperawatan/
untuk mencegah risiko cedera pada Logbook
individu dalam rangka upaya preventif

10 Melakukan isolasi pasien sesuai Catatan 0.006 Penyelia 0.00 0.00


kondisinya dalam upaya preventif pada Keperawatan/
individu Logbook

11 Melaksanakan imunisasi pada individu Catatan 0,002 Mahir 0.00 0.00


dalam rangka melakukan upaya Keperawatan/
preventif Logbook

12 Melakukan restrain/fiksasi pada pasien Catatan 0,002 Mahir 0.00 0.00


pada individu dalam rangka melakukan Keperawatan/
upaya preventif asuhan keperawatan Logbook

13 Memfasilitasi penggunaan pelindung Catatan 0,002 Mahir 0.00 0.00


diri dari stressor pada kelompok dalam Keperawatan/
rangka melakukan upaya preventif Logbook
asuhan keperawatan

14 Melakukan range of motion (ROM) Catatan 0,002 Mahir 0.00 0.00


pada pasien dengan berbagai kondisi Keperawatan/
dalam rangka melakukan upaya Logbook
rehabilitatif pada individu

15 Melatih mobilisasi pada pasien dengan Catatan 0,002 Mahir 0.00 0.00
berbagai kondisi dalam rangka Keperawatan/
melakukan upaya rehabilitatif pada Logbook
individu
16 Memberikan oksigenasi sederhana Catatan 0.0008 Terampil 0.00 0.00
Keperawatan/
Logbook 0.0019 Mahir 0.00 0.00

17 Melakukan tindakan keperawatan pada Catatan 0.0043 Terampil 0.00 0.00


kondisi gawat darurat / bencana / Keperawatan/
kritikal Logbook 0.0106 Mahir 0.00 0.00

0.0213 Penyelia 0.02 0.02

18 Memfasilitasi suasana lingkungan yang Catatan 0.0012 Terampil 0.00 0.00


tenang dan aman dan bebas risiko Keperawatan/
penularan infeksi Logbook 0.0029 Mahir 0.00 0.00

19 Melakukan intervensi keperawatan Catatan 0.0019 Terampil 0.00 0.00


spesifik yang sederhana pada area Keperawatan/
medikal bedah Logbook 0.0047 Mahir 0.00 0.00

0.0094 Penyelia 0.00 0.00

20 Melakukan intervensi keperawatan Catatan 0.0016 Terampil 0.00 0.00


spesifik yang sederhana di area anak Keperawatan/
Logbook 0.004 Mahir 0.00 0.00

0.008 Penyelia 0.00 0.00

21 Melakukan intervensi keperawatan Catatan 0.0018 Terampil 0.00 0.00


spesifik yang sederhana di area Keperawatan/
maternitas Logbook 0.0044 Mahir 0.00 0.00
21 Melakukan intervensi keperawatan Catatan
PELAKSAN ANGKA KREDIT MENURUT
spesifik yang sederhana di area Keperawatan/ ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN
maternitas SATUAN HASIL
Logbook KREDIT
A INS. PENGUSUL TIM PENILAI
KEGIATAN
Lama Baru JML Lama Baru JML
0.0089 Penyelia 0.00 0.00

22 Melakukan intervensi keperawatan Catatan 0.0026 Terampil 0.00 0.00


spesifik yang sederhana di area Keperawatan/
komunitas Logbook 0.0065 Mahir 0.00 0.00

0.0131 Penyelia 0.00 0.00

23 Melakukan intervensi keperawatan Catatan 0.001 Terampil 0.00 0.00


spesifik yang sederhana di area jiwa Keperawatan/
Logbook 0.0025 Mahir 0.00 0.00

0.005 Penyelia 0.00 0.00

24 Melakukan tindakan terapi Catatan 0.002 Terampil 0.00 0.00


komplementer/ holistik Keperawatan/
Logbook 0.0049 Mahir 0.00 0.00

0.0098 Penyelia 0.00 0.00

25 Melakukan tindakan keperawatan pada Catatan 0.0017 Terampil 0.00 0.00


pasien dengan intervensi pembedahan Keperawatan/
pada tahap pre/ intra/ post operasi Logbook 0.0041 Mahir 0.00 0.00

0.0083 Penyelia 0.00 0.00

26 Memberikan perawatan pada pasien Catatan 0.0019 Terampil 0.00 0.00


dalam rangka melakukan Perawatan Keperawatan/
Paliatif Logbook 0.0049 Mahir 0.00 0.00

0.0097 Penyelia 0.00 0.00

27 Memberikan dukungan/ fasilitasi Catatan 0.002 Terampil 0.00 0.00


kebutuhan spiritual pada kondisi Keperawatan/
kehilangan, berduka atau menjelang ajal Logbook 0.005 Mahir 0.00 0.00
dalam pelayanan keperawatan
0.0101 Penyelia 0.00 0.00

28 Melakukan tindakan keperawatan Catatan 0.0031 Mahir 0.00 0.00


pemenuhan kebutuhan nutrisi Keperawatan/
Logbook 0.0062 Penyelia 0.00 0.00

29 Melakukan tindakan keperawatan Catatan 0.0021 Mahir 0.00 0.00


pemenuhan kebutuhan eliminasi Keperawatan/
Logbook 0.0042 Penyelia 0.00 0.00

30 Melakukan tindakan keperawatan Catatan 0.0032 Mahir 0.00 0.00


pemenuhan kebutuhan mobilisasi Keperawatan/
Logbook 0.0064 Penyelia 0.00 0.00

31 Melakukan tindakan pemenuhan Catatan 0.001 Mahir 0.00 0.00


kebutuhan istirahat dan tidur Keperawatan/
Logbook 0.002 Penyelia 0.00 0.00

32 Melakukan tindakan pemenuhan Catatan 0.0039 Mahir 0.00 0.00


kebutuhan kebersihan diri Keperawatan/
Logbook 0.0077 Penyelia 0.00 0.00

33 Melakukan tindakan pemenuhan Catatan 0.001 Mahir 0.00 0.00


kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan Keperawatan/
suhu tubuh Logbook 0.002 Penyelia 0.00 0.00

34 Melakukan massage pada kulit tertekan Catatan 0.0015 Mahir 0.00 0.00
Keperawatan/
Logbook
35 Melakukan perawatan luka Catatan 0.0025 Terampil 0.00 0.00
Keperawatan/
Logbook 0.0063 Mahir 0.00 0.00

0.0126 Penyelia 0.00 0.00

36 Memberikan perawatan pada pasien Catatan 0.006 Penyelia 0.00 0.00


terminal Keperawatan/
Logbook

37 Melakukan isolasi pasien imunosupresi Catatan 0.002 Penyelia 0.00 0.00


pada pasien kasus cedera Keperawatan/
Logbook

C. Evaluasi keperawatan 38 Melakukan pemantauan perkembangan Catatan 0.004 Penyelia 0.00 0.00
pasien sesuai dengan kondisinya Keperawatan/
Logbook

D. Dokumentasi keperawatan 39 Melakukan dokumentasi tindakan Catatan 0.0008 Terampil 0.00 0.00
keperawatan Keperawatan/
Logbook 0.002 Mahir 0.00 0.00

0.004 Penyelia 0.00 0.00

0.00 0.00

II PENGEMBANGAN A. Perolehan ijazah/gelar Memperoleh ijasah sesuai dengan Ijazah/Gelar 25% AK Semua 0.00 0.00
PROFESI pendidikan formal sesuai bidang tugas Perawat kenaikan jenjang
dengan bidang tugas pangkat
Perawat
B. Pembuatan Karya Tulis / 1. Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian / pengkajian /survei / evaluasi 0.00 0.00
Karya Ilmiah di bidang di bidang Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan :
Pelayanan Keperawatan

a. dalam bentuk buku/majalah ilmiah Jurnal/buku 20.00 Semua 0.00 0.00


internasional yang diterbitkan jenjang
internasional yang terindek

b. dalam bentuk buku/majalah ilmiah Jurnal/buku 12.50 Semua 0.00 0.00


internasional jenjang
yang diterbitkan nasional

c. dalam bentuk buku/majalah ilmiah Jurnal/buku 6.00 Semua 0.00 0.00


internasional yang diterbitkan dan jenjang
diakui oleh organisasi profesi dan
Instansi Pembina

2. Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian / pengkajian /survei / evaluasi 0.00 0.00
di bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan :
PELAKSAN ANGKA KREDIT MENURUT
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL
KREDIT
A INS. PENGUSUL TIM PENILAI
KEGIATAN
Lama Baru JML Lama Baru JML
a. dalam bentuk buku Buku 8.00 Semua 0.00 0.00
jenjang

b. dalam bentuk makalah Makalah 4.00 Semua 0.00 0.00


jenjang

3. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil 0.00 0.00
gagasan sendiri di bidang Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan:

a. dalam bentuk buku yang Buku 8.00 Semua 0.00 0.00


diterbitkan dan diedarkan secara jenjang
nasional
b. dalam majalah ilmiah yang diakui Makalah 4.00 Semua 0.00 0.00
oleh organisasi profesi dan Instansi jenjang
Pembina

4. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil 0.00 0.00
gagasan sendiri di bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan:

a. dalam bentuk buku Buku 7.00 Semua 0.00 0.00


jenjang

b. dalam bentuk makalah Makalah 3.50 Semua 0.00 0.00


jenjang

5. Menyampaikan prasaran berupa Naskah 2.50 Semua 0.00 0.00


tinjauan,gagasan dan atau ulasan ilmiah jenjang
dalam pertemuan ilmiah

6. Membuat artikel di bidang Pelayanan Artikel 2.00 Semua 0.00 0.00


Keperawatan jenjang

C. Penerjemahan / 1. Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di bidang Pelayanan 0.00 0.00
Penyaduran Buku dan Keperawatan yang dipublikasikan :
Bahan-Bahan Lain
Dibidang Pelayanan a. dalam bentuk buku yang Buku 7.00 Semua 0.00 0.00
Keperawatan diterbitkan dan diedarkan secara jenjang
nasional
b. dalam majalah ilmiah yang diakui Makalah 3.50 Semua 0.00 0.00
oleh organisasi profesi dan Instansi jenjang
Pembina

2. Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di bidang Pelayanan 0.00 0.00
Keperawatan yang tidak dipublikasikan :

a. dalam bentuk buku Buku 3.00 Semua 0.00 0.00


jenjang

b. dalam bentuk makalah Makalah 1.50 Semua 0.00 0.00


jenjang

D. Pembuatan Buku Pedoman Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk Buku 3.00 Semua 0.00 0.00
/ Petunjuk Pelaksanaan / pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang jenjang
Petunjuk Teknis di bidang Pelayanan Keperawatan
Pelayanan Keperawatan

E. Pengembangan 1. Pelatihan fungsional Sertifikat 0.50 Semua 0.00 0.00


Kompetensi di bidang /Laporan jenjang
Pelayanan Keperawatan
2. seminar/lokakarya/konferensi/simposiu Sertifikat 3.00 Semua 0.00 0.00
m/studi banding-lapangan /Laporan jenjang

3. pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Keperawatan dan memperoleh 0.00 0.00


Sertifikat
a. Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat 15.00 Semua 0.00 0.00
/Laporan jenjang

b. Lamanya antara 641 - 960 jam Sertifikat 9.00 Semua 0.00 0.00
/Laporan jenjang

c. Lamanya antara 481 - 640 jam Sertifikat 6.00 Semua 0.00 0.00
/Laporan jenjang

d. Lamanya antara 161 - 480 jam Sertifikat 3.00 Semua 0.00 0.00
/Laporan jenjang

e. Lamanya antara 81 - 160 jam Sertifikat 2.00 Semua 0.00 0.00


/Laporan jenjang

f. Lamanya antara 30 - 80 jam Sertifikat 1.00 Semua 0.00 0.00


/Laporan jenjang

g. Lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat 0.50 Semua 0.00 0.00


/Laporan jenjang

4. Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas Jabatan Fungsional Perawat dan 0.00 0.00
memperoleh Sertifikat

a. Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat 7.50 Semua 0.00 0.00
/Laporan jenjang

b. Lamanya antara 641 - 960 jam Sertifikat 4.50 Semua 0.00 0.00
/Laporan jenjang

c. Lamanya antara 481 - 640 jam Sertifikat 3.00 Semua 0.00 0.00
/Laporan jenjang

d. Lamanya antara 161 - 480 jam Sertifikat 1.50 Semua 0.00 0.00
/Laporan jenjang

e. Lamanya antara 81 - 160 jam Sertifikat 1.00 Semua 0.00 0.00


/Laporan jenjang

f. Lamanya antara 30 - 80 jam Sertifikat 0.50 Semua 0.00 0.00


/Laporan jenjang

g. Lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat 0.25 Semua 0.00 0.00


/Laporan jenjang

5. maintain performance (pemeliharaan Sertifikat 0.50 Semua 0.00 0.00


kinerja dan target kinerja) /Laporan jenjang
PELAKSAN ANGKA KREDIT MENURUT
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL
KREDIT
A INS. PENGUSUL TIM PENILAI
KEGIATAN
Lama Baru JML Lama Baru JML
6. Kunjungan kerja Sertifikat 0.50 Semua 0.00 0.00
/Laporan jenjang

F. Kegiatan lain yang Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung Laporan 0.50 Semua 0.00 0.00
mendukung pengembangan profesi yang ditetapkan oleh jenjang
pengembangan profesi Instansi Pembina di bidang pelayanan
yang ditetapkan oleh keperawatan
Instansi Pembina di bidang
pelayanan keperawatan

0.00 0.00

III Penunjang Kegiatan A. Pengajar / Pelatih di Mengajar/ melatih / membimbing yang Sertifikat 0.40 Semua 0.00 0.00
Analisis dan bidang Pelayanan berkaitan dengan bidang Pelayanan /Laporan jenjang
Pelayanan Keperawatan Keperawatan
Keperawatan B. Keanggotaan dalam Tim Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Laporan 0.40 Semua 0.00 0.00
Penilai/ Tim Uji Kompetensi jenjang
Kompetensi
C. Tugas lain yang Melakukan kegiatan yang mendukung Laporan 0.40 Semua 0.00 0.00
mendukung pelaksanaan pelaksanaan tugas pelayanan keperawatan jenjang
tugas Jabatan
Fungsional Perawat
D. Perolehan Penghargaan 1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa 0.00 0.00
Satya Lencana Karya Satya :
a. 30 (tiga puluh) tahun Piagam 3.00 Semua 0.00 0.00
jenjang

b. 20 (dua puluh) tahun Piagam 2.00 Semua 0.00 0.00


jenjang

c. 10 (sepuluh) tahun Piagam 1.00 Semua 0.00 0.00


jenjang

2. Penghargaan/tanda jasa atas prestasi kerjanya 0.00 0.00

a. Tingkat Internasional Sertifikat / Piagam 35% AK Semua 0.00 0.00


kenaikan jenjang
pangkat

b. Tingkat Nasional Sertifikat / Piagam 25% AK Semua 0.00 0.00


kenaikan jenjang
pangkat

c. Tingkat Provinsi Sertifikat / Piagam 15% AK Semua 0.00 0.00


kenaikan jenjang
pangkat

E. Perolehan Gelar 1. Perawat Keterampilan: 0.00 0.00


Kesarjanaan Lainnya yang
tidak sesuai dengan tugas a. Sarjana Muda/Diploma III Ijazah 4.00 Semua 0.00 0.00
bidang Jabatan Fungsional jenjang
Perawat kategori
keterampil
b. Sarjana/Diploma IV Ijazah 5.00 an
Semua 0.00 0.00
jenjang
kategori
keterampil
2. Perawat Keahlian: an 0.00 0.00

a. Doktor ( S-3 ) Ijazah 15.00 Semua 0.00 0.00


jenjang
kategori
keahlian
b. Magister ( S-2 ) Ijazah 10.00 Semua 0.00 0.00
jenjang
kategori
keahlian
c. Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV Ijazah 5.00 Semua 0.00 0.00
jenjang
kategori
keahlian
JUMLAH TOTAL 5.48 5.48
III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK
1 Surat Pernyataan Telah Melakukan Pendidikan dan Pelatihan
Fungsional/Teknis Jabatan Fungsional Perawat
2 Surat Pernyataan Telah Melakukan Kegiatan Pelayanan
Keperawatan
3 Surat Pernyataan Telah Melakukan Kegiatan Pengembangan Profesi

4 Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Penunjang

Temanggung , 30 Juni 2021

NIKEN PRATIWI, AMK


NIP. 19820323 200312 2 003
IV Catatan Pejabat Pengusul :
1
2
2
4 dan seterusnya

Kepala Puskesmas Dharmarini

dr. ANIS MUSTAGHFIRIN

NIP. 19830617 201001 1 020


V Catatan Anggota Tim Penilai :
1
2
2
4 dan seterusnya

.......................... , ..................................

( nama Penilai I )

NIP.

.......................... , ..................................

( nama Penilai I )

NIP.
VI Catatan Ketua Tim Penilai :
1
2
2
4 dan seterusnya

Ketua Tim Penilai

(Nama)

NIP.
5460 0.1935484
5200
300
2130
3290
800
356
131
250
2480
84
960
300
231
400
1260
2000
25632
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : dr. Anis Mustaghfirin
NIP : 19830617 201001 1 020
Pangkat/Gol.Ruang/TMT : Penata Tk. 1 /IIID
Jabatan : Kepala Puskesmas Dharmarini
Unit Kerja : Puskesmas Dharmarini
Menyatakan bahwa:

Nama : Niken Pratiwi, AMK


NIP : 19820323 200312 2 003
Pangkat/Gol.Ruang/TMT : Penata/IIIc/24 September 2018
Jabatan : Perawat Penyelia
Unit Kerja : Puskesmas Dharmarini

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut:


No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Jumlah Angka Jumlah Keteranga
Hasil Volume Kredit Angka n/Bukti
Kegiatan Kredit Fisik
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Mlakukan komunikasi 1,2,3,4,5,6,8,17, Kegiat 109 00,042 04,578 Logbook
terapeutik dalam 18,19,22,24,25,2 an
pemberian asuhan 6,29,30 Maret
keperawatan 2021

2 Melaksanakan upaya 1,2,3,4,5,6,8,17, Kegiat 145 00,040 05,800 logbook


promotif pada individu 18,19,22,24,25,2 an
dalam pelayanan 6,29,30 Maret
keperawatan 2021

3 Melaksanakan upaya 12,13,15,16,20,2 Kegiat 6 00,060 00,360 Logbook


promotif pada kelompok 3,27,31 Maret an
dalam pelayanan 2021
keperawatan

4 Melaksanakan tindakan 1,3,6,8,17,19,22, Kegiat 0 00,213 00,000 Logbook


keperawatan pada situasi 25,29 Maret an
gawat darurat/bencana 2021

5 Melaksanakan intervensi 1,3,5,6,8,17,19,2 Kegiat 0 00,094 00,000 Logbook


keperawatan spesifik yang 9,30 Maret 2021 an
sederhana pada area
medikal bedah
6 Melaksanakan intervensi 19,22,25,29,30 Kegiat 0 00,080 00,000 Logbook
keperawatan spesifik yang Maret 2021 an
sederhana pada area anak

7 Melaksanakan intervensi 1,3,6,8,17 Maret Kegiat 0 0.0089 00,000 Logbook


keperawatan spesifik yang 2021 an
sederhana pada area
maternitas

8 Melaksanakan intervensi ,20,23 Maret Kegiat 0 00,131 00,000 Logbook


keperawatan spesifik yang 2021 an
sederhana pada area
komunitas

9 Melaksanakan intervensi 1,3,6,8,19,22 Kegiat 0 00,050 00,000 Logbook


keperawatan spesifik yang Maret 2021 an
sederhana pada area jiwa

10 Melaksanakan tindakan 1,2,3,4,5,6,8,17, Kegiat 0 00,062 00,000 Logbook


keperawatan kebutuhan 18,19,22,24,25,2 an
nutrisi 6,29,30 Maret
2021
11 Melaksanakan tindakan 17 Maret 2021 Kegiat 0 00,042 00,000 Logbook
keperawatan kebutuhan an
eleminasi

12 Melaksanakan tindakan 1,2,4,6,8,11,17,1 Kegiat 0 00,064 00,000 Logbook


keperawatan kebutuhan 8,19,25,27 an
mobilisasi Maret 2021

13 Melaksanakan tindakan 1,2,4,6,8,11,17,1 Kegiat 0 00,020 00,000 Logbook


keperawatan kebutuhan 8,19,25,27 an
istirahat tidur Maret 2021

14 Melaksanakan tindakan 1,18,22,26,30 Kegiat 0 00,077 00,000 Logbook


keperawatan kebutuhan Maret 2021 an
kebersihan diri

15 Melaksanakan tindakan 1,3,6,8,17,19,22, Kegiat 0 00,020 00,000 Logbook


keperawatan kebutuhan 26,29 Maret an
rasa nyaman dan 2021
pengaturan suhu tubuh

16 Melakukan perawatan luka 1,3,6,8,17,19,22, Kegiat 0 00,126 00,000 Logbook


26,29 Maret an
2021
17 Melakukan dokumentasi 1,2,3,6,7,9,17,18 Kegiat 0 00,040 00,000 Logbook
tindakan keperawatan ,19,25,29 Maret an
2021
Demikian penyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan semestinya.

Temanggung, 31 Juli 2021


Kepala Puskesmas Dharmarini

dr. Anis Mustaghfirin


19830617 201001 1 020
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : dr. Anis Mustaghfirin
NIP : 19830617 201001 1 020
Pangkat/Gol.Ruang/TMT : Penata Tk. 1 /IIID
Jabatan : Kepala Puskesmas Dharmarini
Unit Kerja : Puskesmas Dharmarini
Menyatakan bahwa:

Nama : Niken Pratiwi, AMK


NIP : 19820323 200312 2 003
Pangkat/Gol.Ruang/TMT : Penata/IIIc/24 September 2018
Jabatan : Perawat Penyelia
Unit Kerja : Puskesmas Dharmarini

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut:


No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Jumlah Angka Jumlah Keteranga
Hasil Volume Kredit Angka n/Bukti
Kegiatan Kredit Fisik
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Mlakukan komunikasi 1,2,3,4,5,6,8,17, Kegiat 80 00,042 03,360 Logbook
terapeutik dalam 18,19,22,24,25,2 an
pemberian asuhan 6,29,30 Maret
keperawatan 2021

2 Melaksanakan upaya 1,2,3,4,5,6,8,17, Kegiat 161 00,040 06,440 logbook


promotif pada individu 18,19,22,24,25,2 an
dalam pelayanan 6,29,30 Maret
keperawatan 2021

3 Melaksanakan upaya 12,13,15,16,20,2 Kegiat 5 00,060 00,300 Logbook


promotif pada kelompok 3,27,31 Maret an
dalam pelayanan 2021
keperawatan

4 Melaksanakan tindakan 1,3,6,8,17,19,22, Kegiat 0 00,213 00,000 Logbook


keperawatan pada situasi 25,29 Maret an
gawat darurat/bencana 2021

5 Melaksanakan intervensi 1,3,5,6,8,17,19,2 Kegiat 0 00,094 00,000 Logbook


keperawatan spesifik yang 9,30 Maret 2021 an
sederhana pada area
medikal bedah
6 Melaksanakan intervensi 19,22,25,29,30 Kegiat 0 00,080 00,000 Logbook
keperawatan spesifik yang Maret 2021 an
sederhana pada area anak

7 Melaksanakan intervensi 1,3,6,8,17 Maret Kegiat 0 0.0089 00,000 Logbook


keperawatan spesifik yang 2021 an
sederhana pada area
maternitas

8 Melaksanakan intervensi ,20,23 Maret Kegiat 0 00,131 00,000 Logbook


keperawatan spesifik yang 2021 an
sederhana pada area
komunitas

9 Melaksanakan intervensi 1,3,6,8,19,22 Kegiat 0 00,050 00,000 Logbook


keperawatan spesifik yang Maret 2021 an
sederhana pada area jiwa

10 Melaksanakan tindakan 1,2,3,4,5,6,8,17, Kegiat 0 00,062 00,000 Logbook


keperawatan kebutuhan 18,19,22,24,25,2 an
nutrisi 6,29,30 Maret
2021
11 Melaksanakan tindakan 17 Maret 2021 Kegiat 0 00,042 00,000 Logbook
keperawatan kebutuhan an
eleminasi

12 Melaksanakan tindakan 1,2,4,6,8,11,17,1 Kegiat 0 00,064 00,000 Logbook


keperawatan kebutuhan 8,19,25,27 an
mobilisasi Maret 2021

13 Melaksanakan tindakan 1,2,4,6,8,11,17,1 Kegiat 0 00,020 00,000 Logbook


keperawatan kebutuhan 8,19,25,27 an
istirahat tidur Maret 2021

14 Melaksanakan tindakan 1,18,22,26,30 Kegiat 0 00,077 00,000 Logbook


keperawatan kebutuhan Maret 2021 an
kebersihan diri

15 Melaksanakan tindakan 1,3,6,8,17,19,22, Kegiat 0 00,020 00,000 Logbook


keperawatan kebutuhan 26,29 Maret an
rasa nyaman dan 2021
pengaturan suhu tubuh

16 Melakukan perawatan luka 1,3,6,8,17,19,22, Kegiat 0 00,126 00,000 Logbook


26,29 Maret an
2021
17 Melakukan dokumentasi 1,2,3,6,7,9,17,18 Kegiat 0 00,040 00,000 Logbook
tindakan keperawatan ,19,25,29 Maret an
2021
Demikian penyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan semestinya.

Temanggung, 31 Agustus 2021


Kepala Puskesmas Dharmarini

dr. Anis Mustaghfirin


19830617 201001 1 020
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : dr. Anis Mustaghfirin
NIP : 19830617 201001 1 020
Pangkat/Gol.Ruang/TMT : Penata Tk. 1 /IIID
Jabatan : Kepala Puskesmas Dharmarini
Unit Kerja : Puskesmas Dharmarini
Menyatakan bahwa:

Nama : Niken Pratiwi, AMK


NIP : 19820323 200312 2 003
Pangkat/Gol.Ruang/TMT : Penata/IIIc/24 September 2018
Jabatan : Perawat Penyelia
Unit Kerja : Puskesmas Dharmarini

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut:


No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Jumlah Angka Jumlah Keteranga
Hasil Volume Kredit Angka n/Bukti
Kegiatan Kredit Fisik
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Mlakukan komunikasi 1,2,3,4,5,6,8,17, Kegiat 80 00,042 03,360 Logbook
terapeutik dalam 18,19,22,24,25,2 an
pemberian asuhan 6,29,30 Maret
keperawatan 2021

2 Melaksanakan upaya 1,2,3,4,5,6,8,17, Kegiat 153 00,040 06,120 logbook


promotif pada individu 18,19,22,24,25,2 an
dalam pelayanan 6,29,30 Maret
keperawatan 2021

3 Melaksanakan upaya 12,13,15,16,20,2 Kegiat 4 00,060 00,240 Logbook


promotif pada kelompok 3,27,31 Maret an
dalam pelayanan 2021
keperawatan

4 Melaksanakan tindakan 1,3,6,8,17,19,22, Kegiat 0 00,213 00,000 Logbook


keperawatan pada situasi 25,29 Maret an
gawat darurat/bencana 2021

5 Melaksanakan intervensi 1,3,5,6,8,17,19,2 Kegiat 0 00,094 00,000 Logbook


keperawatan spesifik yang 9,30 Maret 2021 an
sederhana pada area
medikal bedah
6 Melaksanakan intervensi 19,22,25,29,30 Kegiat 0 00,080 00,000 Logbook
keperawatan spesifik yang Maret 2021 an
sederhana pada area anak

7 Melaksanakan intervensi 1,3,6,8,17 Maret Kegiat 0 0.0089 00,000 Logbook


keperawatan spesifik yang 2021 an
sederhana pada area
maternitas

8 Melaksanakan intervensi ,20,23 Maret Kegiat 0 00,131 00,000 Logbook


keperawatan spesifik yang 2021 an
sederhana pada area
komunitas

9 Melaksanakan intervensi 1,3,6,8,19,22 Kegiat 0 00,050 00,000 Logbook


keperawatan spesifik yang Maret 2021 an
sederhana pada area jiwa

10 Melaksanakan tindakan 1,2,3,4,5,6,8,17, Kegiat 0 00,062 00,000 Logbook


keperawatan kebutuhan 18,19,22,24,25,2 an
nutrisi 6,29,30 Maret
2021
11 Melaksanakan tindakan 17 Maret 2021 Kegiat 0 00,042 00,000 Logbook
keperawatan kebutuhan an
eleminasi

12 Melaksanakan tindakan 1,2,4,6,8,11,17,1 Kegiat 0 00,064 00,000 Logbook


keperawatan kebutuhan 8,19,25,27 an
mobilisasi Maret 2021

13 Melaksanakan tindakan 1,2,4,6,8,11,17,1 Kegiat 0 00,020 00,000 Logbook


keperawatan kebutuhan 8,19,25,27 an
istirahat tidur Maret 2021

14 Melaksanakan tindakan 1,18,22,26,30 Kegiat 0 00,077 00,000 Logbook


keperawatan kebutuhan Maret 2021 an
kebersihan diri

15 Melaksanakan tindakan 1,3,6,8,17,19,22, Kegiat 0 00,020 00,000 Logbook


keperawatan kebutuhan 26,29 Maret an
rasa nyaman dan 2021
pengaturan suhu tubuh

16 Melakukan perawatan luka 1,3,6,8,17,19,22, Kegiat 0 00,126 00,000 Logbook


26,29 Maret an
2021
17 Melakukan dokumentasi 1,2,3,6,7,9,17,18 Kegiat 0 00,040 00,000 Logbook
tindakan keperawatan ,19,25,29 Maret an
2021
Demikian penyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan semestinya.

Temanggung, 30 September 2021


Kepala Puskesmas Dharmarini

dr. Anis Mustaghfirin


19830617 201001 1 020
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : dr. Anis Mustaghfirin
NIP : 19830617 201001 1 020
Pangkat/Gol.Ruang/TMT : Penata Tk. 1 /IIID
Jabatan : Kepala Puskesmas Dharmarini
Unit Kerja : Puskesmas Dharmarini
Menyatakan bahwa:

Nama : Niken Pratiwi, AMK


NIP : 19820323 200312 2 003
Pangkat/Gol.Ruang/TMT : Penata/IIIc/24 September 2018
Jabatan : Perawat Penyelia
Unit Kerja : Puskesmas Dharmarini

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut:


No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Jumlah Angka Jumlah Keteranga
Hasil Volume Kredit Angka n/Bukti
Kegiatan Kredit Fisik
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Mlakukan komunikasi 1,2,4,6,7,9,11,13,14,1 Kegiat 70 00,042 02,940 Logbook
terapeutik dalam 5,22,23,25,28,29 an
pemberian asuhan Oktober 2021
keperawatan

2 Melaksanakan upaya 1,2,4,6,7,9,11,13,14,1 Kegiat 89 00,040 03,560 logbook


promotif pada individu 5,22,23,25,28,29 an
dalam pelayanan Oktober 2021
keperawatan

3 Melaksanakan upaya 5,8,12,30 Oktober Kegiat 4 00,060 00,240 Logbook


promotif pada kelompok 2021 an
dalam pelayanan
keperawatan

4 Melaksanakan tindakan 2,7,9,14,22,28 Kegiat 0 00,213 00,000 Logbook


keperawatan pada situasi Oktober 2021 an
gawat darurat/bencana

5 Melaksanakan intervensi 1,2,6,7,9,13,14,15,22, Kegiat 0 00,094 00,000 Logbook


keperawatan spesifik yang 23,25,29 Oktober an
sederhana pada area 2021
medikal bedah
6 Melaksanakan intervensi 1,2,6,11,13,15,22,23, Kegiat 0 00,080 00,000 Logbook
keperawatan spesifik yang 28,29 Oktober 2021 an
sederhana pada area anak

7 Melaksanakan intervensi Kegiat 0 0.0089 00,000 Logbook


keperawatan spesifik yang an
sederhana pada area
maternitas

8 Melaksanakan intervensi Kegiat 0 00,131 00,000 Logbook


keperawatan spesifik yang an
sederhana pada area
komunitas

9 Melaksanakan intervensi Kegiat 0 00,050 00,000 Logbook


keperawatan spesifik yang an
sederhana pada area jiwa

10 Melaksanakan tindakan 1,2,4,6,7,9,11,13,14,1 Kegiat 0 00,062 00,000 Logbook


keperawatan kebutuhan 5,22,23,25,28,29 an
nutrisi Oktober 2021

11 Melaksanakan tindakan 2,6,15 Oktober 2021 Kegiat 0 00,042 00,000 Logbook


keperawatan kebutuhan an
eleminasi

12 Melaksanakan tindakan 6,11,14,22,23,25,28 Kegiat 0 00,064 00,000 Logbook


keperawatan kebutuhan Oktober 2021 an
mobilisasi

13 Melaksanakan tindakan 6,11,14,22,23,25,28 Kegiat 0 00,020 00,000 Logbook


keperawatan kebutuhan Oktober 2021 an
istirahat tidur

14 Melaksanakan tindakan Kegiat 0 00,077 00,000 Logbook


keperawatan kebutuhan an
kebersihan diri

15 Melaksanakan tindakan 1,2,4,6,7,9,11,13,14,1 Kegiat 0 00,020 00,000 Logbook


keperawatan kebutuhan 5,22,23,25,28,29 an
rasa nyaman dan Oktober 2021
pengaturan suhu tubuh

16 Melakukan perawatan luka 1,6,9,13,15,22 Kegiat 0 00,126 00,000 Logbook


Oktober 2021 an

17 Melakukan dokumentasi 1,2,4,6,7,9,11,13,14,1 Kegiat 0 00,040 00,000 Logbook


tindakan keperawatan 5,22,23,25,28,29 an
Oktober 2021
Demikian penyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan semestinya.

Temanggung, 30 Oktober 2021


Kepala Puskesmas Dharmarini

dr. Anis Mustaghfirin


19830617 201001 1 020
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : dr. Anis Mustaghfirin
NIP : 19830617 201001 1 020
Pangkat/Gol.Ruang/TMT : Penata Tk. 1 /IIID
Jabatan : Kepala Puskesmas Dharmarini
Unit Kerja : Puskesmas Dharmarini
Menyatakan bahwa:

Nama : Niken Pratiwi, AMK


NIP : 19820323 200312 2 003
Pangkat/Gol.Ruang/TMT : Penata/IIIc/24 September 2018
Jabatan : Perawat Penyelia
Unit Kerja : Puskesmas Dharmarini

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut:


No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Jumlah Angka Jumlah Keteranga
Hasil Volume Kredit Angka n/Bukti
Kegiatan Kredit Fisik
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Mlakukan komunikasi 1,2,3,4,8,9,11,12,15,16, Kegiat 86 00,042 03,612 Logbook
terapeutik dalam 17,18,19,22,23 an
pemberian asuhan Nopember 2021
keperawatan

2 Melaksanakan upaya 1,2,3,4,8,9,11,12,15,16, Kegiat 72 00,040 02,880 logbook


promotif pada individu 17,18,19,22,23 an
dalam pelayanan Nopember 2021
keperawatan

3 Melaksanakan upaya 2,8,9,15,22,28 Kegiat 10 00,060 00,600 Logbook


promotif pada kelompok Nopember 2021 an
dalam pelayanan
keperawatan

4 Melaksanakan tindakan 1 Nopember 2021 Kegiat 1 00,213 00,213 Logbook


keperawatan pada situasi an
gawat darurat/bencana

5 Melaksanakan intervensi Kegiat 0 00,094 00,000 Logbook


keperawatan spesifik yang an
sederhana pada area
medikal bedah
6 Melaksanakan intervensi Kegiat 0 00,080 00,000 Logbook
keperawatan spesifik yang an
sederhana pada area anak

7 Melaksanakan intervensi Kegiat 0 0.0089 00,000 Logbook


keperawatan spesifik yang an
sederhana pada area
maternitas

8 Melaksanakan intervensi Kegiat 0 00,131 00,000 Logbook


keperawatan spesifik yang an
sederhana pada area
komunitas

9 Melaksanakan intervensi Kegiat 0 00,050 00,000 Logbook


keperawatan spesifik yang an
sederhana pada area jiwa

10 Melaksanakan tindakan 2,3,9,11,16,17 Kegiat 0 00,062 00,000 Logbook


keperawatan kebutuhan Nopember 2021 an
nutrisi

11 Melaksanakan tindakan Kegiat 0 00,042 00,000 Logbook


keperawatan kebutuhan an
eleminasi

12 Melaksanakan tindakan 2,3,9,11,16,17,22,23 Kegiat 0 00,064 00,000 Logbook


keperawatan kebutuhan Nopember 2021 an
mobilisasi

13 Melaksanakan tindakan 9,16,23,27 Nopember Kegiat 0 00,020 00,000 Logbook


keperawatan kebutuhan 2021 an
istirahat tidur

14 Melaksanakan tindakan Kegiat 0 00,077 00,000 Logbook


keperawatan kebutuhan an
kebersihan diri

15 Melaksanakan tindakan 2,3,9,11,18,22,23 Kegiat 0 00,020 00,000 Logbook


keperawatan kebutuhan Nopember 2021 an
rasa nyaman dan
pengaturan suhu tubuh

16 Melakukan perawatan luka Kegiat 0 00,126 00,000 Logbook


an

17 Melakukan dokumentasi 1,2,3,4,8,9,11,12,15,16 Kegiat 0 00,040 00,000 Logbook


tindakan keperawatan Nopember 2021 an
Demikian penyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan semestinya.

Temanggung, 30 Nopember 2021


Kepala Puskesmas Dharmarini

dr. Anis Mustaghfirin


19830617 201001 1 020
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : dr. Anis Mustaghfirin
NIP : 19830617 201001 1 020
Pangkat/Gol.Ruang/TMT : Penata Tk. 1 /IIID
Jabatan : Kepala Puskesmas Dharmarini
Unit Kerja : Puskesmas Dharmarini
Menyatakan bahwa:

Nama : Niken Pratiwi, AMK


NIP : 19820323 200312 2 003
Pangkat/Gol.Ruang/TMT : Penata/IIIc/24 September 2018
Jabatan : Perawat Penyelia
Unit Kerja : Puskesmas Dharmarini

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut:


No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Jumlah Angka Jumlah Keteranga
Hasil Volume Kredit Angka n/Bukti
Kegiatan Kredit Fisik
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Mlakukan komunikasi 1,2,3,4,5,6,8,17, Kegiat 123 00,042 05,166 Logbook
terapeutik dalam 18,19,22,24,25,2 an
pemberian asuhan 6,29,30 Maret
keperawatan 2021

2 Melaksanakan upaya 1,2,3,4,5,6,8,17, Kegiat 123 00,040 04,920 logbook


promotif pada individu 18,19,22,24,25,2 an
dalam pelayanan 6,29,30 Maret
keperawatan 2021

3 Melaksanakan upaya 12,13,15,16,20,2 Kegiat 2 00,060 00,120 Logbook


promotif pada kelompok 3,27,31 Maret an
dalam pelayanan 2021
keperawatan

4 Melaksanakan tindakan 1,3,6,8,17,19,22, Kegiat 0 00,213 00,000 Logbook


keperawatan pada situasi 25,29 Maret an
gawat darurat/bencana 2021

5 Melaksanakan intervensi 1,3,5,6,8,17,19,2 Kegiat 0 00,094 00,000 Logbook


keperawatan spesifik yang 9,30 Maret 2021 an
sederhana pada area
medikal bedah
6 Melaksanakan intervensi 19,22,25,29,30 Kegiat 0 00,080 00,000 Logbook
keperawatan spesifik yang Maret 2021 an
sederhana pada area anak

7 Melaksanakan intervensi 1,3,6,8,17 Maret Kegiat 0 0.0089 00,000 Logbook


keperawatan spesifik yang 2021 an
sederhana pada area
maternitas

8 Melaksanakan intervensi ,20,23 Maret Kegiat 0 00,131 00,000 Logbook


keperawatan spesifik yang 2021 an
sederhana pada area
komunitas

9 Melaksanakan intervensi 1,3,6,8,19,22 Kegiat 0 00,050 00,000 Logbook


keperawatan spesifik yang Maret 2021 an
sederhana pada area jiwa

10 Melaksanakan tindakan 1,2,3,4,5,6,8,17, Kegiat 0 00,062 00,000 Logbook


keperawatan kebutuhan 18,19,22,24,25,2 an
nutrisi 6,29,30 Maret
2021
11 Melaksanakan tindakan 17 Maret 2021 Kegiat 0 00,042 00,000 Logbook
keperawatan kebutuhan an
eleminasi

12 Melaksanakan tindakan 1,2,4,6,8,11,17,1 Kegiat 0 00,064 00,000 Logbook


keperawatan kebutuhan 8,19,25,27 an
mobilisasi Maret 2021

13 Melaksanakan tindakan 1,2,4,6,8,11,17,1 Kegiat 0 00,020 00,000 Logbook


keperawatan kebutuhan 8,19,25,27 an
istirahat tidur Maret 2021

14 Melaksanakan tindakan 1,18,22,26,30 Kegiat 0 00,077 00,000 Logbook


keperawatan kebutuhan Maret 2021 an
kebersihan diri

15 Melaksanakan tindakan 1,3,6,8,17,19,22, Kegiat 0 00,020 00,000 Logbook


keperawatan kebutuhan 26,29 Maret an
rasa nyaman dan 2021
pengaturan suhu tubuh

16 Melakukan perawatan luka 1,3,6,8,17,19,22, Kegiat 0 00,126 00,000 Logbook


26,29 Maret an
2021
17 Melakukan dokumentasi 1,2,3,6,7,9,17,18 Kegiat 0 00,040 00,000 Logbook
tindakan keperawatan ,19,25,29 Maret an
2021
Demikian penyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan semestinya.

Temanggung, 30 Desember 2021


Kepala Puskesmas Dharmarini

dr. Anis Mustaghfirin


19830617 201001 1 020
Mlakukan komunikasi 425
terapeutik dalam pemberian
asuhan keperawatan
1500 1075
Melaksanakan upaya promotif 620
pada individu dalam pelayanan
keperawatan
1500 880
Melaksanakan upaya promotif 29
pada kelompok dalam
pelayanan keperawatan

50 21
Melaksanakan tindakan 36
keperawatan pada situasi gawat
darurat/bencana
100 64
Melaksanakan intervensi 98
keperawatan spesifik yang
sederhana pada area medikal
bedah 350 252
Melaksanakan intervensi 55
keperawatan spesifik yang
sederhana pada area anak
100 45
Melaksanakan intervensi 0
keperawatan spesifik yang
sederhana pada area maternitas
40 40
Melaksanakan intervensi 0
keperawatan spesifik yang
sederhana pada area komunitas
10 10
Melaksanakan intervensi 11
keperawatan spesifik yang
sederhana pada area jiwa
50 39
Melaksanakan tindakan 104
keperawatan kebutuhan nutrisi

400 296
Melaksanakan tindakan 6
keperawatan kebutuhan
eleminasi
20 14
Melaksanakan tindakan 95
keperawatan kebutuhan
mobilisasi
150 55
Melaksanakan tindakan 78
keperawatan kebutuhan istirahat
tidur
150 72
Melaksanakan tindakan 0
keperawatan kebutuhan
kebersihan diri
30 30
Melaksanakan tindakan 124
keperawatan kebutuhan rasa
nyaman dan pengaturan suhu
tubuh 200 76
Melakukan perawatan luka 31

100 69
Melakukan dokumentasi 177
tindakan keperawatan

500 323

Anda mungkin juga menyukai