SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

No. (Diisi nomor lembaga)

Nama Sekolah : (Diisi nama lembaga)

Kode Sekolah : (Diisi kode NPSN)
Nomer/Tanggal DPA-SKPD : 914/91.P/203.2/2021 - 29 Oktober 2021
Kegiatan Dana BOS : (1.01.02.1.03.52) Pengelolaan Dana BOS Sekolah Pendidikan Khusus

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa bertanggung jawab secara formal dan material atas
kebenaran realisasi penerimaan dan pengeluaran Dana BOS serta kebenaran perhitungan dan setoran pajak yang
telah dipungut atas penggunaan Dana BOS pada semester II tahun anggaran 2021 dengan rincian sebagai berikut
:

A. Penerimaan Dana BOS :

1.Tahap I : 0.00
2.Tahap II : 0.00
3.Tahap III : 0.00
Jumlah Penerimaan :

B. Pengeluaran Dana BOS : 1) Jenis Belanja Pegawai : 0.00

2) Jenis Belanja Barang Jasa : 0.00
3) Jenis Belanja Modal Peralatan dan Mesin : 0.00
4) Jenis Belanja Modal Aset Tetap Lainnya : 0.00
Jumlah :

C. Sisa Dana BOS : 1) Sisa Kas Tunai : 0.00

2) Sisa di Bank : 0.00
Jumlah :

Bukti-bukti atas belanja tersebut pada huruf B disimpan pada Satdik ….. untuk kelengkapan pemeriksaan sesuai
peraturan perundang-undangan. Apabila bukti - bukti tersebut tidak benar yang mengakibatkan kerugian
administrasi dan keperluan daerah, saya bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud sesuai
kewenangan saya berdasarkan peraturan perundang - undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya

Surabaya, 17 Desember 2021

Kepala Satdik …..

Materai
10,000
Materai
10,000

NIP.
NYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
No. (Diisi nomor lembaga)

1.03.52) Pengelolaan Dana BOS Sekolah Pendidikan Khusus

menyatakan bahwa bertanggung jawab secara formal dan material atas

eluaran Dana BOS serta kebenaran perhitungan dan setoran pajak yang
S pada semester II tahun anggaran 2021 dengan rincian sebagai berikut

0.00

0.00

0.00

uf B disimpan pada Satdik ….. untuk kelengkapan pemeriksaan sesuai

bukti - bukti tersebut tidak benar yang mengakibatkan kerugian
bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud sesuai
erundang - undangan.

gan sebenarnya
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
No. (Diisi nomor lembaga)

Nama Sekolah : (Diisi nama lembaga)

Kode Sekolah : (Diisi kode NPSN)
Nomer/Tanggal DPA-SKPD : 914/91.P/203.2/2021 - 29 Oktober 2021
Kegiatan Dana BOS : (1.01.02.1.01.53) Pengelolaan Dana BOS Sekolah Menengah Atas

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa bertanggung jawab secara formal dan material atas
kebenaran realisasi penerimaan dan pengeluaran Dana BOS serta kebenaran perhitungan dan setoran pajak
yang telah dipungut atas penggunaan Dana BOS pada semester II tahun anggaran 2021 dengan rincian sebagai
berikut :

A. Penerimaan Dana BOS :

1.Tahap I : 0.00
2.Tahap II : 0.00
3.Tahap III : 0.00
Jumlah Penerimaan : 0.00

B. Pengeluaran Dana BOS : 1) Jenis Belanja Pegawai : 0.00

2) Jenis Belanja Barang Jasa : 0.00
3) Jenis Belanja Modal Peralatan dan Mesin : 0.00
4) Jenis Belanja Modal Aset Tetap Lainnya : 0.00
Jumlah : 0.00

C. Sisa Dana BOS : 1) Sisa Kas Tunai : 0.00

2) Sisa di Bank : 0.00
Jumlah : 0.00

Bukti-bukti atas belanja tersebut pada huruf B disimpan pada Satdik ….. untuk kelengkapan pemeriksaan sesuai
peraturan perundang-undangan. Apabila bukti - bukti tersebut tidak benar yang mengakibatkan kerugian
administrasi dan keperluan daerah, saya bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud sesuai
kewenangan saya berdasarkan peraturan perundang - undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya

Surabaya, 17 Desember 2021

Kepala Satdik …..

Materai
10,000
Materai
10,000

NIP.
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
No. (Diisi nomor lembaga)

Nama Sekolah : (Diisi nama lembaga)

Kode Sekolah : (Diisi kode NPSN)
Nomer/Tanggal DPA-SKPD : 914/91.P/203.2/2021 - 29 Oktober 2021
Kegiatan Dana BOS : (1.01.02.1.02.46) Pengelolaan Dana BOS Sekolah Menengah Kejuruan

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa bertanggung jawab secara formal dan material atas
kebenaran realisasi penerimaan dan pengeluaran Dana BOS serta kebenaran perhitungan dan setoran pajak
yang telah dipungut atas penggunaan Dana BOS pada semester II tahun anggaran 2021 dengan rincian sebagai
berikut :

A. Penerimaan Dana BOS :

1.Tahap I : 0.00
2.Tahap II : 0.00
3.Tahap III : 0.00
Jumlah Penerimaan : 0.00

B. Pengeluaran Dana BOS : 1) Jenis Belanja Pegawai : 0.00

2) Jenis Belanja Barang Jasa : 0.00
3) Jenis Belanja Modal Peralatan dan Mesin : 0.00
4) Jenis Belanja Modal Aset Tetap Lainnya : 0.00
Jumlah : 0.00

C. Sisa Dana BOS : 1) Sisa Kas Tunai : 0.00

2) Sisa di Bank : 0.00
Jumlah : 0.00

Bukti-bukti atas belanja tersebut pada huruf B disimpan pada Satdik ….. untuk kelengkapan pemeriksaan
sesuai peraturan perundang-undangan. Apabila bukti - bukti tersebut tidak benar yang mengakibatkan kerugian
administrasi dan keperluan daerah, saya bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud sesuai
kewenangan saya berdasarkan peraturan perundang - undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya

Surabaya, 17 Desember 2021

Kepala Satdik …..

Materai
10,000
Materai
10,000

NIP.